хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / БРОНХОЛЕГЕНЕВ_ ДОБРОЯК_СН_ ПУХЛИНИ ЛЕГЕНЬ

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Бронхолегеневі доброякісні новоутворення»

­­­­­

Вінниця

2011

Бронхолегеневі доброякісні новоутворення

А.1.1 Діагноз – Бронхолегеневі доброякісні новоутворення

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10) D 14.3

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі)

Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу

Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування.

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Бронхолегеневі доброякісні новоутворення – доброякісні пухлини, які частіше виникають зі стінок бронхів і рідше – з елементів легеневої тканини.

Класифікація.

І. За походженням:

1. Епітеліальні (папілома бронха, аденома бронха);

2. Мезодермальні (судинні пухлини: кавернозні, капілярна гемангіома, судинна ендотеліома; інтрабронхіальні пухлини: фіброма, хондрома, ліпома, лейоміома, міобластома, плазмоцитома, лімфома; периферичні пухлини легень: нейрогенні, ксантома);

3. Вроджені пухлини (гамартома, тератома).

ІІ. За анатомічним принципом:

1. Центральні (пухлини з головних, дольових і сегментарних бронхів; ендобронхіальні і екстрабронхіальні);

2. Периферичні ( пухлини прикореневої, серединної і кортикальної зон легені)

ІІІ. За гістологічним принципом:

1. Пухлини епітеліального походження;

2. Нейроектодермальні пухлини;

3. Пухлини мезодермального походження;

4. Дизембріогенетичні пухлини.

V. Ускладнення: ателектаз, пневмофіброз, бронхоектази, пневмонія абсцедуюча, кровотечі, компресійний синдром, малігнізація пухлини, метастазування.

Етіологія і патогенез. Етіологія пухлин бронхо-легеневого апарату на даний час не може вважатися остаточно вивченою.

Вентильний стеноз бронха виникає, коли пухлина займає вже велику частину просвіту бронха, але еластичність його стінок ще зберігається. При клапанному стенозі відбувається часткове відкриття просвіту бронха на висоті вдиху і його закриття пухлиною під час видиху. У ділянці легені, що вентилюється ураженим бронхом, виникає експіраторна емфізема. У цей період може відбуватися і повна обтурація бронха за рахунок набряку слизової оболонки, мокроти крові. При цьому в легеневій тканині, розташованій до периферії від пухлини, виникають порушення вентиляції і запальні явища.

Клініка. Доброякісні бронхолегеневі пухлини спостерігаються однаково часто у чоловіків і жінок. Найчастіше їх розпізнають у осіб молодого віку до 30-35 років. Симтоми доброякісних пухлин легенів різноманітні. Вони залежать від розташування пухлини, спрямованості її розростання, міри порушення бронхіальної прохідності, наявності ускладнень.

Доброякісні пухлини легенів досить довго можуть не мати ніяких клінічних проявів захворювання. Особливо це характерно для периферичних пухлин. Тому відповідно до особливостей клінічного перебігу виділяють декілька стадій:

I стадія - безсимптомної течії;

II стадія - з початковими клінічними проявами;

III стадія – з вираженими клінічними проявами.

При центральних пухлинах швидкість і тяжкість розвитку клінічних проявів захворювання і ускладнень багато в чому визначаються мірою порушення бронхіальної прохідності. Розрізняють 3 ступеня порушення бронхіальної прохідності :

I - частковий бронхостеноз;

II - клапанний або вентильний бронхостеноз;

III - оклюзія бронха.

Відповідно до трьох ступенів порушення бронхіальної прохідності виділяють і три клінічні періоди перебігу захворювання.

Перший клінічний період відповідає частковому бронхостенозу, коли просвіт бронха ще істотно не звужений. Протікає він найчастіше безсимптомно. Хворі іноді відмічають кашель, появу невеликої кількості мокроти, рідко буває кровохаркання. Загальний стан залишається задовільним. Рентгенологічна картина частіше виявляється нормальною. Лише іноді є ознаки гіповентиляції ділянки легені. Другий клінічний період пов'язаний з виникненням так званого клапанного або Клінічні симптоми другого періоду вже виразно виражені: підвищується температура тіла, з'являється кашель із слизовою оболонкою або слизово-гнійною мокротою, задишка, може бути кровохаркання, з'являються болі в грудях, слабкість, стомлюваність.

При рентгенологічному дослідженні залежно від локалізації і розмірів пухлини, мірі прохідності бронха виявляються порушення вентиляції і запальні зміни в сегменті, декількох сегментах, довше легкого або в усій легені. Явища гіповентиляції і навіть ателектаза ділянки легені, в цей період, можуть змінюватися картиною розвитку його емфіземи і навпаки. В цілому другий період характеризується перебігом хвороби, що перемежається. Під впливом лікування набряк і запальні явища в області пухлини зменшуються, вентиляція легені відновлюється і симптоми захворювання на деякий періодможуть зникати.

Третій клінічний період і його клінічні прояви пов'язані з повною і стійкою обтурацією бронха пухлиною, з розвитком легеневого нагноєння в зоні ателектаза, безповоротних змін в легеневій тканині і її загибеллю. Тяжкість клінічної картини багато в чому залежить від калібру обтурованного бронха і об'єму ураженої легеневої тканини. Характерними є тривалі підвищення температури тіла, біль в грудях, задишка, іноді задуха, слабкість, підвищена пітливість, загальне погіршення здоров'я. Виникає кашель з гнійною або слизисто-гнійною мокротою, часто з домішками крові. При деяких видах пухлин може розвинутися легенева кровотеча.

У цей період рентгенологічно визначається частковий або повний ателектаз легені, долі, сегменту з можливою наявністю запальних гнійно-деструктивних змін, бронхоектазій. При лінійній томографії виявляється "кукса бронха". Найбільш точна оцінка самої внутрішньобронхіальної пухлини і стану легеневої тканини можлива за даними комп'ютерної томографії.

При центральних пухлинах легенів домінують сухі і вологі хрипи, послаблення або повна відсутність дихальних щумів, локальне притуплювання перкуторного звуку. У хворих з тривалою обтурацією головного бронха виявляються асиметрія грудної клітки, звуження міжреберних проміжків, поглиблення надключичної і підключичної ямок, відставання відповідної половини грудної клітки під час дихальних рухів.

Вираженість і швидкість розвитку порушень бронхіальної прохідності залежить від інтенсивності і характеру розростання пухлини. При пухлинах, зростаючих перибронхіально, клінічна симптоматика розвивається повільно, повна обтурація бронха настає рідко.

Периферичні доброякісні пухлини легенів в першому, безсимптомному періоді нічим себе не проявляють. У другому і третьому, тобто в період початкових і період виражених клінічних проявів симптоматика і клініка периферичних доброякісних пухлин визначається розмірами пухлини, глибиною її положення в легеневій тканині і взаємовідносинами з прилеглими бронхами, судинами, органами. Пухлина великих розмірів, досягаючи грудної стінки або діафрагми, може викликати болі в грудях, утруднення дихання; при локалізації в медіальних відділах легені - болі в ділянці серця. У разі, якщо пухлина викликає аррозію судини, з'являється кровохаркання або легенева кровотеча. При стисненні великого бронха виникає так звана " централізація" периферичної пухлини. Клінічна картина в цьому випадку обумовлена явищами порушення бронхіальної прохідності великого бронха і схожа з клінічною картиною центральної пухлини.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

• Рентгенографія органів грудної порожнини мінімум в 2 проекціях (краще виконувати поліпозиційні знімки в різних проекціях, хоча би в трьох),

• СКТ ОГК,

• ЕКГ,

• Загальні аналізи крові та сечі,

• Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

• Цукор крові,

• Спірографія,

• Пневмотахометрія,

• ФБС.

При потребі -

• Спеціальні рентгенологічні методики (рентгенографія на фоні діагностичного пневмотораксу, СКТ ОГК з в/в контрастуванням),

• УЗД плевральних порожнин,

• ФЕГДС,

• Бактеріологічне дослідження біологічних субстратів (мокротиння, пунктату, промивних вод тощо),

• Діагностична торакоскопія з біопсією і наступною морфологічною верифікацією утворення,

• Трансторакальна аспіраційна або пункція біопсія з наступною морфологічною, цитологічною верифікацією

• Бронхографія.

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії.

Виявляються периферичні доброякісні пухлини легенів шляхом звичайної рентгенографії, флюорографії, рентгеноскопії. При цьому вони відображаються у вигляді округлих тіней різної величини з чіткими, але не зовсім рівними контурами. Структура їх однорідна, але можуть бути щільні включення: звапніння, характерні для гамартом, кісткові фрагменти в тератомах. Детальна оцінка структури доброякісних пухлин можлива за даними СКТ. Цей метод дозволяє достовірно встановлювати, окрім щільних включень наявність жиру, властива ліпомам, гамартомам, фібромам, і рідина - в судинних пухлинах, дермоїдних кістах. Комп'ютерна томографія з використанням методики контрасного болюсного посилення дозволяє також по мірі денситометричних показників патологічних утворень досить надійно проводити диференціальну діагностику доброякісних пухлин з периферичним раком і метастазами, туберкуломами, судинними пухлинами.

Бронхоскопія є найважливішим методом діагностики центральних пухлин. При її виконанні проводиться біопсія пухлини, що дозволяє поставити точний морфологічний діагноз. Отримання матеріалу для цитологического і гістологічного досліджень можливо і при периферичних новоутвореннях легенів. Для цих цілей виконується трансторакальна аспіраційна або пункція біопсія, яка проводиться при необхідності під рентгенологічним контролем.

У жінок при аденомах бронха в період гормональних змін пов'язаних з оваріально-менструальними циклами, може спостерігатися кровохаркання. Карциноидный синдром зустрічається при карциноїду бронхів не часто, всього в 2-4% випадків, що в 4-5 разів рідше, ніж при карциноидных пухлинах травного тракту.

А.3.2. Алгоритм лікування

Лікування бронхолегеневих доброякісних пухлин лише оперативне, оскільки диференціювати навіть за допомогою біопсії злоякісність пухлини достовірно не завжди вдається. Вибір доступу і методики залежить від локалізації пухлини, її розміру.

При явно доброякісних і безсимптомних периферичних пухлинах все частіше застосовують методику відеоасистованої мініторакотомії, при якій огляд і оперативні можливості розширюються.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

Проводиться медикаментозна корекція супутньої патології, при наявності показів вирішується питання щодо антибіотикопрофілактики чи антибіотикотерапії.

В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

Інфузійна терапія післяопераційна:

– Глюкоза розчин 5% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

– Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл ввк 1-2 рази на день,

- Рінгера лактат розчин 200-400 мл ввк 1-2 р/д.

Профілактика венозного тромбоемболізму:

1) Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 4 р/д ) або НМГ протягом 7 діб, еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу; тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

При необхідності - антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1. оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2. оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3. оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника,

4. через трахеостому.

Доступ - торакотомія (відкрита або відеоторакоскопічно асистована).

При центральному розташуванні доброякісної пухлини показана резекція пухлини без видалення легеневої тканини. При вузькій основі пухлини це можливо здійснити методом бронхотомії. При необхідності виконують вікончасту або клиновидну резекцію ділянки стінки бронха в місці розташування основи пухлини і ушивають бронх.

При великих ураженнях стінки бронха виконують реконструктивно-пластичні операції на бронхах - циркулярну резекцію ділянки ураженого бронха з накладенням міжбронхіального анастомозу. У випадках пізньої діагностики і розвитку безповоротних патологічних змін в легеневій тканині пухлину треба видаляти не лише з ділянкою ураженого бронха, але і з легеневою тканиною. З цією метою виконують видалення долі легені, або циркулярну резекцію бронха з видаленням однієї-двох долей легені і накладанням анастомозу. У хворих з безповоротними змінами усієї легені єдино можливою операцією є пульмонектомія.

До операцій при периферичних пухлинах відносяться енуклеація пухлини, клиновидна, сегментарна резекція легені, лобектомія.

Остаточне вирішення питання про об'єм оперативного втручання повинне здійснюватися тільки після морфологічної верифікації діагнозу.

Операція завершується дренуванням плевральної порожнини за Бюлау.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

А.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

А.4.2. Ресурсне забезпечення

А.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.

А.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).