хирургия 5 курс / локальн_ протоколи вчити / СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС

„Погоджено” „Затверджую”

Начальник управління Головний лікар ВОКЛ

охорони здоров’я та курортів ім. М.І. Пирогова

Вінницької ОДА

______________ Діденко Л.О. __________ Жупанов О.Б.

„____”_________20____ „____”_________20____

Локальний клінічний протокол медичної допомоги

«Спонтанний пневмоторакс»

Вінниця

2011

Спонтанний пневмоторакс

А.1.1 Діагноз – Спонтанний пневмоторакс

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10)

J93 Пневмоторакс

J93.0 Спонтанний пневмоторакс напруги

J93.1 Інший спонтанний пневмоторакс

J93.8 Інший пневмоторакс

J93.9 Пневмоторакс неуточнений

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі) Лікарський персонал хірургічного торакального відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

A.1.4 Мета протоколу. Організація та проведення діагностично-лікувального процесу при даній нозології на рівні, що дозволяє досягнути результатів, передбаченими критеріями якості лікування.

A.1.5 Дата складання протоколу 07.10.2011

A.1.6 Дата перегляду протоколу

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Кривецький В.Ф., головний спеціаліст УОЗ та К з фаху „Торакальна хірургія”

Поліщук В.І., завідувач торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім. М.І. Пирогова

Процик О.І., лікар-ординатор торакального хірургічного відділення ВОКЛ ім.

М.І. Пирогова

Рецензент: головний хірург УОЗ та К Вінницької ОДА Камінський О.А.

А.2. Загальна частина

Визначення. Спонтанний пневмоторакс - скопичення вільного повітря в плевральній порожнині.

Класифікація.

1. За поширеністю

1) дифузний (тотальний)

2)парціальний

2. За характером сполучення з атмосферою

1. відкритий,

2. закритий,

3. клапанний

3. За клінічним перебігом

1)бурхливий,

2) помірний,

3) латентний

4. За способом поступлення повітря

1. внутрішній

2. зовнішній

5. За походженням:

1) Первинний: немає даних за патологію легень

2) Вторинний: ускладнення вже діагностованого захворювання легень

6. Ускладнення спонтанного пневмотораксу:

1. Внутрішньоплевральні кровотечі внаслідок надриву легеневої тканини;

2. Напружений спонтанний пневмоторакс (розвиваються прогресуюча дихальна недостатність, медіастінальна підшкірна емфізема);

3. Серозно-фібринозний пневмоплеврит.

Етіологія і патогенез. Найчастіше цей синдром зустрічається у молодому віці. Причинами спонтанного пневмотораксу є розрив вісцеральної плеври на тлі різних хронічних захворювань дихальної системи, раніше не діагностованих: бульозна хвороба легень, рідше - абсцес легені і украй рідко - пухлина легені або стравоходу, що розпадається. Серед причин вторинного спонтанного пневмотораксу виділяють патологію дихальних шляхів (хронічна обструктивная хвороба легень, муковісцедоз, астматичний статус), інфекційні захворювання (пневмоцистна пневмонія, некротизиуючий пневмоніт (викликаний анаеробною, грамнегативною флорою чи стафілококами), туберкульоз), інтерстиційні хвороби легень (саркоїдоз, ідіопатичний пневмосклероз, гранулематоз Вегенера, лімфангіолейоміоматоз, туберозний склероз), захворювання сполучної тканини (ревматоїдний артрит (частіше призводить до піопневмотораксу), анкілозуючий спондиліт, поліміозит і дерматоміозит, склеродермія, синдром Марфана), злоякісні новоутворення (саркома, рак легень),грудний ендометріоз.

В патогенезі відкритого пневмотораксу вирішальне значення мають парадоксальне дихання (гіпоксія) і балотування середостіння, клапанного - зміщення середостіння зі стисканням порожнистих вен та вентиляційна гіпоксія. Найбільшу небезпеку для життя потерпілого складає клапанний пневмоторакс, котрий характеризується однонаправленим поступленням повітря в плевральну порожнину із дефекту в легені, інколи – бронхах чи грудній стінці та створенням градієнту тисків між плевральними порожнинами. В результаті наступає зміщення середостіння із стисканням порожнистих вен, порушенням притоку крові до камер серця та прогресуючим згасанням сили серцевих скорочень.

Клініка. Компресійний синдром при клапанному пневмотораксі. У випадку відкритого пневмотораксу внаслідок нерівномірного розправлення контралатеральних легень спостерігається парадоксальне дихання.

Клініка пневмотораксу залежить від варіанту перебігу. При бурхливому початок гострий, супроводжується болем в грудях‚ наростаючою задишкою‚ ціанозом‚ набуханням шийних вен‚ відставанням гемітораксу у диханні‚ ортопное‚ тахіпное‚ ослабленням голосового тремтіння‚ дихальних шумів чи їх відсутністю‚ коробковим перкуторним звуком. Помірний та латентний варіанти перебігу пневмотораксу характеризуються поступовим наростанням симптоматики.

А.3 Етапи діагностики і лікування.

А.3.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Діагностична програма:

1) Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

2) Загальні аналізи крові та сечі,

3) Біохімічне дослідження крові (коагулограма, білкові фракції),

4) Спірографія,

5) Пневмотахометрія,

6) Плевральна пункція,

7) Цукор крові.

При потребі -

5) Спеціальні рентгенологічні методики (СКТ, СКТ з в/в контрастуванням),

6) Відео торакоскопія ,

7) УЗД плевральної порожнини.

Діагностичні та диференційно-діагностичні критерії наступні.

Гомогенне просвітлення з контуруванням краю колабованої легені‚ зміщення тіні середостіння в здоровий бік‚ розширення міжреберних проміжків. При плевральній пункції, яка проводиться в ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії, можна отримати повітря. Характер пошкоджень легень виявляється з допомогою торакоскопії.

Диференціальний діагноз слід проводити із захворюваннями, що викликають раптові болі в грудній клітці і задишку : гострий інфаркт міокарду, ТЕЛА, масивні пневмонії, астматичний статус, масивний ексудативний плеврит і т. д.

А.3.2. Алгоритм лікування. Невідкладна допомога полягає у переведенні пневмотораксу у відкритий при клапанному та накладанні оклюзійної пов’язки при відкритому.

А.3.3. Схема медикаментозного лікування

1.Антибіотикопрофілактика протягом 3-7 діб : ІІ покоління цефалоспоринів – цефуроксім натрію 1.5 г 3 р/д в/в, в/м., цефамандол 0.5-1 г в/в, в/м 4 р/д або антибіотики ІІІ покоління цефалоспоринів – цефотаксім 1 г 3 р/д в/в, в/м, цефтріаксон 2 г 1 р/д, іноді 1 г 2 р/д, цефадізім 1 г 2 р/д в/в, в/м, цефоперазон в/в, в/м 1 г 2-3 р/д, цефтазідім (фортум) в/в, в/м 0.5 г 2-3 р/д, добре поєднується в 1 інєкції з метрагілом: 0.5 г фортума + 100 мл 0.5% р-ну метрагілу.

З метою попередження розвитку анаеробної інфекції використовують метранідазол 0.5 г 1-2 р/д.

2. Корекція супутніх захворювань.

3. В післяопераційному періоді та при вираженому больовому синдромі і в доопераційному – знеболююча терапія: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, кеторолаку трометаміну 30 мг 1 мл в/м при болях, кетопрофен (кетонал) 100 мг в 2 мл 1-2 р/д, діклофенак натрію 75 мг в 3 мл 1-2 р/д.

4. Профілактика венозного тромбоемболізму:

1. Низький ризик – еластична компресія нижніх кінцівок перед і після операції;

2. Середній ризик – застосування у низьких дозах НФГ (гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш) або НМГ , еластична компресія ніг;

3. Високий ризик – НМГ і періодична пневматична компресія ніг або застосування компресійного трикотажу.

Пацієнтам усіх категорій ризику виникнення ВТЕ необхідна також рання активізація після операції і адекватна гідратація.

Тривалість профілактичного прийому антикоагулянтів становить в середньому 28 діб.

Серед НМГ використовуються далтепарин 100 МО/кг п/ш 2 р/д або 200 МО/кг п/ш 1 р/д; еноксапарин 1 мг/кг п/ш 2 р/д або 1.5 мг/кг п/ш 1 р/д; надропарин 0.1 мл/10 кг п/ш 2 р/д; беміпарин 115 МО/кг п/ш 1 р/д.

А.3.3.1 Хірургічне лікування

1) Невідкладне оперативне втручання - дренування плевральної порожнини (ІІ міжребер’я по середньоключичній лінії або ІV міжреберї по середньопахвовій лінії) за Бюлау чи з використанням аспіраційних систем під місцевою анестезією.

2) При неефективності дренування (нерозправлення легені‚ рецидив пневмотораксу виконується торакотомія.

Знеболення – комбінований наркоз з інтубацією трахеї і ШВЛ

Варіанти інтубації трахеї:

1. оротрахеальна з допомогою ларингоскопа,

2. оротрахеальна з допомогою бронхоскопа,

3. оротрахеальна з допомогою ретроградного провідника,

4. через трахеостому.

Об’єм: торакотомія (відкрита або відеоторакоскопічно асистована), усунення пошкодження легені (герметизація дефектів повітроносних органів механічним або апаратним швом).

3) У неоперабельних хворих виконується плевродез чи (і) оклюзія бронха з активною аспірацією повітря з плевральної порожнини.

А.3.4. Алгоритм виписки зі стаціонару

Нормалізація показників рентгенологічного дослідження, серцево-судинної системи та дихання, клінічних та біохімічних показників крові.

Клінічний результат: одужання, покращання

.3.5. Алгоритм реабілітації

Медична реабілітація: застосування препаратів, що сприяють розсмоктуванню залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія); фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна гімнастика, стіл №15.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями, переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження, раціональне харчування.

A.4 Ресурсне забезпечення

A.4.2.1 Кадрове забезпечення відділення в межах штатного розорядку станом на 01.08.11р.

A.4.2.2 Обладнання, лікарські засоби, інші матеріально-технічні ресурси: у відповідності до табеля оснащення (паспорт відділення торакального хірургічного).