1. Гемодинамічні проби.

Вимірювання артеріального тиску (АТ) на обох верхніх кінцівках та темпорального тиску. Найбільш важлива різниця між допологовим тиском: підвищення його на 10-15% розглядається як патологія. Найбільш точно характеризує стан судинного тонусу діастолічний тиск, тому підвищення його потребує особливої уваги. Важливим симптомом діагностики пізнього гестозу є наявність різниці показників АТ (наявність при нормальному його рівні) на правій та лівій верхніх кінцівках (судинна асиметрія більше 10-15 мм. рт. ст).

Співвідношення темпорального тиску та плечового (темпорально-плечовий коефіцієнт) у нормі не повинно бути більше 0,5, в іншому випадку це може бути свідченням порушення мозкового кровообігу. В групах ризику вимірюється також тиск при різних положеннях тіла. Систолічний тиск у нормі може змінюватись не більше ніж на 10-15 мм. рт. ст., а діастолічний - на 5-10 мм. рт. ст. Більша різниця свідчить про лабільність гемодинаміки.

2. Виявлення прихованих набряків.

Для виявлення прихованих набряків на протязі трьох діб вимірюють добовий діурез з окремим урахуванням нічного діурезу при однаковому фізичному і водному навантаженні. Підвищення нічного діурезу на 75 мл свідчить про схильність організму до набряків, а зменшення більше, ніж на 150 мл - про наявність прихованих набряків.

Схильність до набряків визначають пробою Мак-Клюра-Олдріча: В передпліччя вводять 0,2 мл ізотонічного розчину. NaCl в/ш. Введений розчин розсмоктується за 1 годину. При схильності до набряків розсмоктування розчину відбувається менш, ніж за 40 хв.

При набряках стає тісною обручка.

Необхідно регулярно зважувати вагітних. За тиждень прибавка в масі тіла не повинна перевищувати 350-400 г.

3. Діагностика порушень гемостазу.

Ще до появи клінічних ознак, на ранніх стадіях пізнього гестозу, має місце гіперкоагуляція периферичної крові. Але кількість тромбоцитів зменшується за 2 тижні до клінічних проявів гестозу – менше, ніж 180х10⁹/л.

1. Визначення продуктів деградації фібрину та фібриногену.

2. Визначення в крові сечової кислоти; рівень її підвищується за 2-3 тижні до появи білка в сечі (N – 320 мкмоль/л).

3. Зниження показників фібриногену на 20% від початкового рівня.

4. Визначення Нt та Hb в динаміці – підвищення на 15-20%.

5. Гіперкоагуляція периферичної крові, що виявляється скороченням часу згортання крові за Лі-Уайтом (норма-6-8 хв).

4. Оцінка стану гемомікроциркуляторного русла.

Порушення стану мікрогемоциркуляції свідчить про важкість гестозу. З метою діагностики проводять капіляроскопію судин нігтьового ложа та біомікроскопію судин кон’юнктиви ока. Проводять ці дослідження за допомогою приладу М-70 А.

Такі обстеження у групі ризику необхідно проводити не рідше, ніж 1 раз на місяць, а за необхідністю – 1 раз у два тижні.

4. Проба на гіперальдостеронемію.

Внутрішньовенно вводять 4 мл 7% розчину натрію гідрокарбонату. У нормі через 12-20 хв. реакція сечі стає більш лужною, що виявляється за допомогою індикаторного лакмусового паперу. Вже на доклінічній стадії гестозу секреція альдостерону внаслідок гіповолемії підвищена. Альдостерон стимулює реабсорбцію натрію шляхом обміну з іонами водню, які виділяючись із сечею підвищують її кислотність. Тому, при гестозі після введеня натрію гідрокарбонату реакція сечі стає більш кислою. Цей тест є досить інформативним і успішно може застосовуватись, як тест ефективності лікування гестозу.

В групі вагітних з ризиком розвитку гестозу або при найменших його ознаках проведення вище згаданих тестів для виявлення доклінічних проявів гестозу є обов’язковим тому що, чим раніше встановлено діагноз, тим ефективніше лікування і кращий прогноз.

Пізній гестоз має шкідливий вплив на плід, що призводить до розвитку хронічної гіпоксії, зменшення середньої маси тіла, зниження тонусу м’язів, змін серцевої і дихальної систем. Чим довше перебіг гестозу і більше важкість його проявів, тим більш виражена гіпотрофія плода.

Щоб встановити діагноз, а також контролювати ефективність лікування і стан плода, жінки повинні бути детально обстежені. Найбільше значення мають такі обстеження: загальний аналіз сечі, білок у разовій та добовій кількості сечі, дослідження сечі за Нечипоренко, вміст електролітів (калію, кальцію, натрію хлориду) в сечі, рН сечі, добовий діурез з підрахунком нічної кількості сечі. При важких формах гестозу вимірюють погодинний діурез.

Важливе значення має дослідження крові: загальний аналіз крові, коагулограма, резус-належність, вміст креатиніну, сечовини, електролітів в плазмі крові, загальний білок і білкові фракції в сироватці крові, гематокритне число, ОЦК, ОЦП, ОЦЕ.

При відсутності гестозу у вагітних в плазмі крові визначається натрію до 142 ммоль/л, калію - 4,4 ммоль/л, кальцію - 2-3 ммоль/л, хлору - 103 ммоль/л. Від концентрації іонів електролітів залежить осмотичний тиск плазми крові. При гестозі спостерігається затримка електролітів, особливо натрію, зменшення їх виділення з сечею.

Необхідно знати, що зменшення рівня загального білка крові до 70г/л та вмісту альбуміну менше ніж 50% - загроза виникнення гестозу . Чим важчий ступінь гестозу, тим більше виражені гіпо- та диспротеїнемія. При важких формах гестозу спостерігається гіпопротеїнемія до 60 г/л і менше, зменшується кількість альбумінів, альбуміно-глобуліновий коефіцієнт - 0,5 і нижче.

При пізніх гестозах з метою оцінки стану матері і плода проводять інструментальні дослідження: капіляроскопію, електрокардіографію матері і плода, ультразвукове дослідження.

Надзвичайно важливо своєчасно поставити діагноз гестозу і оцінити ступінь важкості його клінічної форми. За основу приймається тріада Цангемейстера (набряки, підвищення АТ, білок у сечі) з урахуванням всіх лабораторних та інструментальних методів обстеження.

Клініка

№ п/п	Клінічний параметр	Прееклампсія легкого ст.	Прееклампсія середнього ст.	Прееклампсія важкого ст.
1.	Рівень АТ	130-150/80-90	150-170/90-100	170 і вище/ 110 і вище
2.	Протеїнурія однор. (добов.) порції сечі	1 г/л (2 г/л)	5 г/л (3 г/л)	Більше 5 г/л (більше 3 г/л)
3.	Погодинний діурез	Не менше 50 мл/год.	Не менше 40 мл/год.	Менше 40 мл/год.
4.	Набряки	Нижні кінцівки	Нижні кінцівки, передня черевна стінка	генералізовані
5.	Тромбоцити (*10 ^9)	≥ 180	150-180	120-150
6.	Гематокрит	0,36-0,38	0,39-0,42	Більше 0,42
7.	Тест на фібриноген	Негатив.	Слабо позит.	Позит. чи різко позит.
8.	Креатинін крові	100 мкмоль/л	100-300	300 і більше
9.	Суб'єктивні відчуття	відсутні	Головний біль, пелена перед очима	,,Мерехтіння'' мушок перед очима, біль в епігастрії.

Слід відзначити, що для визначення ступеня важкості гестозу не всі описані вище показники мають бути в позначених межах. Цілком достатньо для встановлення того чи іншого ступеня гестозу співпадання в наведених межах двох із показників. Враховують також і захворювання, на фоні яких виник гестоз. При наявності захворювань серцево-судинної, ниркової, ендокринної та інших систем необхідно оцінювати гестоз на ступінь важче.

Для прееклампсії важкого ступеня характерно:

На фоні гестозу патологічні прояви посилюються і до них приєднуються нові ознаки, пов’язані з порушенням мозкового кровообігу, підвищенням внутрішньочерепного тиску і набряком мозку, що проявляється: головними болями, відчуттям важкості в лобній та потиличній ділянках, порушенням зору, болями в підчеревній ділянці, відчуттям закладеності носа.

Високий ризик прееклампсії для матері і плода визначається загрозою розвитку ускладнень:

З боку матері: відшарування плаценти, крововилив в мозок, ниркова недостатність, серцева недостатність, ДВЗ-синдром; печінкова недостатність, наднирникова недостатність, еклампсія.

З боку плода: затримка розвитку плода, загибель плода, захворювання і смерть новонароджених.

Еклампсія- це надзвичайно важкий ступінь пізнього гестозу, який супроводжується комплексом складних симптомів, що вказують на порушення всіх систем та органів. Еклампсія може виникати під час пологів (48-50%), під час вагітності (2-29%) та після пологів (22-23%).

Клінічна картина характеризується приступами судом, які нашаровуються на прееклампсію. Кожний приступ продовжується 1-2 хвилини та складається з періодів, що послідовно змінюються:

1. Передсудомий період - з’являються мілкі посмикування м’язів обличчя, закриваються вії, кути роту опускаються. Цей період продовжується 20-30 сек. На початку цього періоду хвора ще дихає.

2. Період тонічних судом - характерно тетанічне скорочення м’язів всього тіла. Тіло витягується і напружується, обличчя блідніє, щелепи щільно змикаються, погляд стає фіксованим, нерухомим. Хвора під час цього періоду не дихає. Пульс не пальпується, тривалість періоду 10-20 сек. Цей період найбільш небезпечний для плода та матері.

3. Період клонічних судом - жінка, що нерухомо лежала, починає битися в клонічних судомах, які безперервно слідують одна за другою і розповсюджуються по тілу зверху донизу, внаслідок чого жінка підскакує в ліжку, різко рухаючи руками та ногами. Хвора не дихає. Пульс не визначається. Обличчя стає багрово-синім, напружуються яремні вени. Поступово судоми слабшають і призупиняються. Хвора робить глибокий вдих, який супроводжується хрипом, з рота виділяється піна. Цей період триває 20-30 сек.

4. Період завершення приступу - хвора починає дихати повільно і глибоко, з рота виділяється піна забарвлена кров’ю, як наслідок прикушування язика, обличчя поступово розовіє. Починає визначатися пульс. Зіниці поступово звужуються. Після приступу хвора знаходиться в коматозному стані і про те, що сталось, нічого не пам’ятає. Цей період триває в кожному випадку індивідуальну кількість часу. Інколи, після першого приступу, розпочинається другий і т. д. Може спостерігатись також безсудома форма еклампсії, коли без судом жінка впадає в коматозний стан. Ця форма зустрічається рідко, але прогноз при ній ще більш небезпечний.

У літературі наводяться дані ще про одну клінічну форму гестозу- НЕLLP–синдром.

HELLР–синдром – це hemolysis (Н) – мікроангіопатична гемолітична анемія, elevated liver fermehts (ЕL) – підвищена концентрація ферментів печінки в плазмі крові; low platelet quantity (LP) – зниження рівня тромбоцитів.

Частота захворювання в перинатальних центрах становить 1 випадок на 150-300 пологів. При цьому материнська смертність досягає 3,5%, а перинатальна -79‰.

Патофізіологічні зміни при НЕLLP–синдромі відбуваються переважно в печінці. Сегментний вазоспазм призводить до порушення кровотоку в печінці і розтягнення глісонової капсули (біль у верхній ділянці живота). Гепатоцелюлярний некроз обумовлює підвищення трансаміназ. Тромбоцитопенія і гемоліз виникають внаслідок пошкодження ендотелію в обструктивно змінених судинах. Якщо це порочне коло, що складається з пошкодження ендотелію та внутрішньосудинної активізації системи зсідання, не переривається, то протягом декількох годин розвивається ДВЗ – синдром із смертельною кровотечею.

Захворювання частіше (59%) виникає під час вагітності і в терміні 35 тиж. В 10% випадків в терміні менше 27 тиж., а в 31% - протягом першого тижня після пологів.

Клінічний перебіг HELLP–синдрому непередбачений і проявляється головним болем, нудотою, блювотою, дифузним або локалізованим у правому підребер’ї чи епігастрії болем в животі. Характерна жовтяниця, кривава блювота, крововиливи в місцях ін’єкцій, прогресуюча печінкова недостатність, судоми і кома. Трапляються поодинокі випадки зворотнього розвитку симптоматики при консервативному лікуванні. Проте, у більшості хворих швидко розвивається загострення захворювання, що резистентне до терапії і призводить до важких ускладнень: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (15-22%), гостра ниркова недостатність (8%), набряк легень (4,5%), внутрішньомозковий крововилив (5%), розрив печінки (1,5%), ДВЗ-синдром (38%).

При підозрі на HELLP-синдром необхідне негайне проведення лабораторних досліджень. Синдром характеризується появою зазначених ознак, особливо вираженому рості активності лактатдегідрогенази, тромбоцитопенією на фоні часто стертих невиразних симптомів гестозу. Характерні болі в епігастральній ділянці, напруга і болючість при пальпації в правому верхньому квадранті живота, дискомфорт, нудота, блювота. Печінка може бути збільшена, за консистенцією як м’якою, так і надзвичайно щільною, часто з субкапсулярними крововиливами. Різко до 500 ОД замість 35 ОД збільшуються амінотрансферази (АLT, АST), у 3-10 разів підвищується активність лактатдегідрогенази, число тромбоцитів знижується до 15-100х10⁹/л, концентрація гемоглобіну падає до 90 г/л і нижче, гематокрит знижується до 0,25-0,3 г/л, збільшується рівень білірубіну, можливий гемоліз. Порушуються показники системи гемостазу: зменшується рівень антитромбіну ІІІ, збільшується протитромбіновий час і частково тромбопластиновий час, рівень фібриногену становить нижче від потрібного під час вагітності. Одночасно відмічають нерізку артеріальну гіпертензію (150/100 мм рт. ст.), збільшення в плазмі сечової кислоти, азотистих речовин, зниження цукру крові до гіпоглікемії в важких випадках.

Лікування складається з корекції порушень коагуляції, переливання плазми, збагаченої тромбоцитами, або тромбоцитарної маси при рівні тромбоцитів менше 40х10⁹/л, стабілізації кардіоваскулярної системи і швидкого родорозрішення.

Метод родорозрішення залежить від акушерської ситуації: при зрілій шийці матки і відсутності протипоказань до самостійних пологів екстрене родорозрішення проводиться через природні пологові шляхи, при неготовності пологових шляхів проводять кесарський розтин.

Далі пацієнтки потребують інтенсивної терапії, яка складається із введення глюкокортикоїдних препаратів (не менше 1 г преднізолону на добу), введення імуноглобулінів, гепатопротекторних речовин. Доцільне застосування альтернативних методів лікування (наприклад, плазмоферезу).

Т А К Т И К А В Е Д Е Н Н Я І Л І К У В А Н Н Я

П І З Н І Х Г Е С Т О З І В

Вагітним з групи ризику виникнення пізнього гестозу рекомендується проводити поряд з постійним диспансерним наглядом і обстеженням превентивну корекцію субклінічних порушень. Це може бути: фітотерапія (препарати валеріани, пустирника, шипшини, м’яти), дієтотерапія, необхідні зміни умов праці та відпочинку, комплекс фізичних вправ. При відсутності ефекту від перерахованих методів протягом 5-7 днів, або якщо виникнуть хоч незначні клінічні прояви пізнього гестозу, необхідна госпіталізація до відділення патології вагітних. Транспортування вагітних з вираженими формами гестозу необхідно проводити каретою швидкої допомоги, після введення їм дроперидолу, седуксену, при необхідності (судомній готовності) – барбітурати.

В стаціонарі лікування починається з приймального відділення. Враховуючи патогенез пізніх гестозів терапія повинна відповідати ряду принципових положень. До них відносяться: лікувально-охоронний режим, дієтотерапія, підвищення комплексно-захисних реакцій в системі гемодинаміки, ліквідація периферичної вазоконстрикції, покращення і стабілізація капілярної проникливості судин, нормалізація реологічних і коагуляційних властивостей крові, боротьба з гіпоксією, корекція гіповолемії і метаболічних порушень, покращення стану плода.

Лікування повинно бути комплексним, індивідуальним, регламентованим за годинами, при важких формах - спільно з анестезіологом-реаніматологом. Обов’язковим при лікуванні всіх форм гестозів є лікувально-охоронний режим, відповідна дієта, повноцінний відпочинок, сон, медикаментозна терапія, в залежності від ступеня важкості захворювання. Лікувально-охоронний режим попереджує виділення вазоактивних амінів (норадреналіну, адреналіну, серотоніну) і зберігає компенсаторні механізми адаптації. Для того, щоб досягти цієї мети, призначають нейротропні препарати з вираженим нейролептичним (дроперидол) та транквілізуючо-седативним (аміназін, седуксен) механізмом дії, що нормалізує вплив на центральну та периферичну гемодинаміку. Дози нейротропних препаратів повинні бути терапевтичними, тому що великі дози цих препаратів пригнічують дихання, газообмін, можуть призвести до розвитку гіпоксії плода, слабкості пологової діяльності, збільшують частоту патологічної крововтрати при пологах та в післяпологовому періоді.

При пізньому гестозі в зв’язку з підвищеною вазоконстрикцією виділяється велика кількість норадреналіну і серотоніну. Для боротьби з гіперадренергічною стимуляцією рекомендується призначення допегіду, адельфану, α-адреноблокаторів (1мл 1% розчину піроксану п/ш, 1мл 2% розчину тропафену в/м або в/в). Для посилення дії та пролонгування ефекту дроперидолу і седуксену в/м вводять 1-2 мл 1% розчину промедолу. Безпосередньо діють на гладкі м’язи судинної стінки спазмолітичні препарати, що мають гіпотензивну дію: 1-2мл 1-2% розчину папаверину гідрохлориду, 2-4мл 0,5-2% розчину дібазолу в/м або в/в, 2мл 1% розчину апрофену в/м, 2-4мл 2% розчину но-шпи в/м, 10мл 2,4% розчину еуфіліну в/в.

Для зменшення судинного спазму призначається новокаїн, що одночасно з адренолітичною дією знижує збудженість моторних зон кори головного мозку. 200мл 0,5% розчину новокаїну вводять в/в крапельно разом із 300 мл 20% розчину глюкози та 15 ОД інсуліну. Ця суміш одночасно зменшує дегідратацію та інтоксикацію.

В комплексне лікування пізніх гестозів необхідно також включати магнія сульфат (якщо жінка не в пологах і планується самостійне родорозрішення). Сульфат магнія має спазмолітичну, гіпотензивну, протисудомну, діуретичну дію, покращує мікроциркуляцію. При гестозі І-ІІ ступенів важкості розчин магнію сульфату 10 мл 25% вводять в/м 2 рази на добу, при гестозі ІІІ ступеня вводять 200-250 мл 6-8% розчину магнію сульфату в/в (12-16 г/добу).

Гангліоблокатори (пентамін, арфонад, бензогексоній, орнід та ін.) призначають дуже обережно, за ”життєвими” показаннями, так як при гіповолемії, яка має місце при гестозі це може призвести до невідповідності судинного русла та ОЦК з подальшим збільшенням важкості метаболічних порушень матері та плода. Вони переважно призначаються в кінці першого періоду пологів, в другому та післяпологовому періоді.

Так як в крові жінок з гестозом високий рівень катехоломінів і серотоніну, необхідно призначати препарати, які пригнічують синтез вазоактивних амінів: допегід 250 мл, адельфан по 1 табл. 2 рази на добу. Допегід блокує синтез серотоніну, норадреналіну, а адельфан сприяє розпаду цих амінів.

При гестозі ІІІ ступеня важкості призначають аміназин в/в крапельно титровано, під контролем артеріального тиску, з розрахунку 25 мг на 200 мл інфузійного розчину 1-2 рази на добу. Дроперидол вводять в/в з розрахунку 12,5 мл в 200 мл інфузійного розчину 1-2 рази на добу. Аміназін і дроперидол поєднують з в/в введенням 10 мг діазепама, посилює дію тропафен 2мл 1% розчину струйно в/в.

Тільки на фоні седативної адреноблокуючої терапії можна призначити при важкій формі гестозу додатково в/в струйно папаверину гідрохлорид, дібазол, еуфілін, в/в крапельно глюкозо-новокаїнову суміш у терапевтичних дозах. Враховуючи при пізніх гестозах гіперкоагуляцію і підвищення агрегації формених елементів крові, показано введення дезагрегантних препаратів, призначення низькомолекулярних декстранів: реополіглюкіну 400 мл, гемодезу 200 мл в/в. Декстрани мають і дегідратаційні властивості, так як створюють в судинному руслі високу транзиторну концентрацію коллоїдів, які відволікають воду із тканин в кров’не русло, що зменшує гіповолемію. В певних випадках в комплексній терапії може проводитись гемодилюція.

Рекомендується з метою дезагрегації призначати компламін 300 мл в/в 20 крапель за 1 хв або трентал під контролем АТ до 150 мг в розчині реополіглюкіну або гіпертонічному розчині глюкози. Одночасно призначати ці препарати неприспустимо.

Ефективне введення курантилу і солкосерилу в/в крапельно. При вираженому ДВЗ-синдромі показано призначати гепарин під контролем коагулограми. Гепарин також покращує матково-плацентарний кровообіг, являється антагоністом серотоніну і альдостерону.

Лікування гіпопротеінемії з одночасним поповненням гіповолемії досягається введення білкових препаратів: розчину альбуміну, свіжозамороженої плазми. Інфузійну терапію у хворих з гестозом необхідно проводити індивідуально під контролем ОЦК, гематокритного числа, ЦВТ, гемодинаміки і диурезу. При виражених набряках після ліквідації гіповолемії показано з обережністю призначення осмодиуретиків.

В комплексну терапію гестозів рекомендується включати есенціале 1 капс. 3 рази на добу або 5 мл в 200 мл 10% розчину глюкози в/в крапельно, вобензим по 5 драже 3 рази на день 2-3 тижні.

П Р И К Л А Д С Х Е М И Л І К У В А Н Н Я П Р Е Е К Л А М П С І Ї

Л Е Г К О Г О Т А С Е Р Е Д Н Ь О Г О С Т У П Е Н І В

В А Ж К О С Т І

1. Дроперидол 5 мг в/м 1 раз на добу.

2. Реланіум 5 мг в/м 1 раз на добу.

3. Через день суміш: глюкоза 10% 300 мл (а при виражених набряках 400 мл реополіглюкіну), 10 ОД інсуліну, кокарбоксилаза 100 мл. Окремо аскорбінову кислоту 5% розчин 5 мл в/в.

4. Солкосерил 5 мл в/в крапельно на 300 мл 10% глюкози 1 раз на добу, чередувати через день з попередньою сумішшю.

5. Дібазол 2 мл 1% розчину в/м, папаверина гідрохлорид 2 мл 1% розчину в окремих шприцях 1 раз на добу.

6. Еуфілін 2,4% розчин 10 мл в/в 1 раз на добу з 10 мл 40% розчином глюкози.

7. Адельфан 1 табл. 2 рази на день

8. Курантил 0,02 або теонікол 0,15 3 рази на день.

9. Трентал 150 мг 3 рази на день.

10. Аскорутин 1 табл. 3 рази на день.

11. Глютамінова кислота 2 мг 3 рази на добу.

12. Верошпирон (при виражених набряках) 25 мг 2 рази на день.

13. При гіпопротеінурії - альбумін 100 мл 20% розчину в/в 1 раз на тиждень.

14. Есенціале 1 капс. 3 рази на день.

15. Ентеросорбенти (ентеросгель 15-20 гр 3 рази на день).

16. Полівітаміни по1 драже 3 рази на день.

17. Вобензим 5 драже 3 рази на день.

П Р И К Л А Д С Х Е М И К О М П Л Е К С Н О Г О

Л І К У В А Н Н Я П Р Е Е К Л А М П С І Ї

В А Ж К О Г О С Т У П Е Н Я

1. Дроперидол 10 мг в/м 2 рази на добу через 12 годин.

2. Реланіум 10 мг в/м 2 рази на добу через 12 годин.

3. Аміназін 25 мг в/м 1 раз на добу.

4. Реополіглюкін 400 мл в/в.

5. Курантил 2 мл 0,5% розчину на 400 мл 5% розчину глюкози, аскорбінова кислота 5 мл 5% розчину окремо в трубку крапельника 1 раз на добу.

6. Магнія сульфат 6% розчину 200 мл в/в крапельно. Дібазол 2 мл 1% розчину в трубку крапельника 1 раз на добу, папаверин 2 мл 2% розчину в трубку крапельника 1 раз на добу.

7. Свіжозаморожена плазма 200 мл в/в.

8. Есенціале 10-15мл в/в на 200 мл 5-10% розчину глюкози крапельно 1 раз на добу.

9. Трентал 300 мг в/в крапельно 1 раз на добу.

10. Еуфілін 10 мл 2,4% розчину з 10 мл 40% розчину глюкози 2 рази на добу.

11. Тропафен 1 мл 1% розчину в/м через 8 годин.

12. Гепарин 5000 ОД п/ш через 6 годин.

13. Дімедрол 1% розчин 1 мл в крапельнику через 12 годин.

14. Гемодез 200 мл в/в крапельно 1 раз на добу.

15. При великих набряках маніт 200 мл в/в крапельно 1 раз на добу.

16. Стугерон 25 мг 3 рази на добу.

17. При наявності гіпопротеінемії 10% розчин альбуміну 100 мл або плазми 100 мл 2 рази на тиждень.

18. Ентеросорбенти (ентеросгель по 15-20 гр 3-4 рази на добу).

19. Плазмофорез 300-500 мл 3 рази на тиждень.

З а г а л ь н і в и м о г и д о в е д е н н я х в о р и х з в а ж к и м и

ф о р м а м и п і з н і х г е с т о з і в

1. Індивідуальна палата з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу в умовах ІТ або ВР та ІТ.

2. Дотримання принципу трьох катетерів:

• обов’язкова катетеризація центральних судин (переважно підключичної вени) для тривалої інфузійної терапії і контролю ЦВТ;

• катетеризація сечового міхура для контролю за погодинним діурезом;

• трансназальна катетеризація шлунку для евакуації його секрету та профілактики синдрому Мендельсона під час інтенсивної терапії та кесарева розтину.

3. Наявність дихальної апаратури для інгаляції закису азоту і кисню чи проведення ШВЛ.

4. Кардіомоніторне спостереження.

5. Клініко-біохімічний контроль основних показників.

А Л Г О Р И Т М Д І Й Л І К А Р Я П Р И Е К Л А М П С І Ї

1. Під час приступу еклампсії необхідно захистити жінку від додаткового травмування (хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи ушкоджень, і повертають її голову убік, обкладають подушками, тощо) та зовнішніх подразників (яскраве світло, шум, тощо).

2. Одразу після приступу, при необхідності, звільняють дихальні шляхи. Відкривають рот за допомогою ложки або шпателя, витягають уперед язик і, по можливості, аспірують вміст порожнини рота.

3. Після відновлення спонтанного дихання після нападу дають кисень, при необхідності застосовують додаткову вентиляцію, з поступовим переходом на інгаляцію фторотану, закису азоту тощо.

4. При припиненні серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця й усі прийоми серцево-судинної реанімації.

5. Під фторотановим поверхневим знеболюванням в/в вводять протисудомні засоби та препарати для нейролептанальгезії – крім в/в 20 мл 25% розчину сірчастого магнію вводять 0,02 г (2 мл) сибазону (седуксену, діазепаму), 2-3 мл 0,5% розчину дроперидолу, 1-2 мл 2% розчину промедолу, 1мл 2,5% розчину піпольфену (діпразину).

Зняття високого артеріального тиску проводять за допомогою гангліоблокаторів короткої або середньої дії в/в: арфонад, гігроній, пентамін, бензогексоній титровано.

В подальшому після оцінки стану вагітної та плода, стану пологових шляхів, терміну вагітності, паритету вирішується питання про термін та ведення пологів.

Т е р м і н и л і к у в а н н я п р е е к л а м п с і ї

Питання про час і метод родорозрішення має вирішуватись суворо індивідуально. При появі клінічної симптоматики пізнього гестозу будь-якого ступеня важкості при терміні вагітності 37 і більше тижнів поряд з лікуванням гестозу слід розпочати підготовку організму вагітної до пологів з наступним їх завершенням.

Складніші питання виникають при розвиненні гестозу на фоні недоношеної вагітності, коли плід ще недостатньо зрілий і у лікаря виникає зрозуміле бажання пролонгувати вагітність в інтересах плода. Проте, в саме в цій ситуації і виникають найчастіше важкі ускладнення для матері і плода. Гемоциркуляторні порушення, властиві пізньому гестозу, а в ряді випадків і інтенсивна фармакотерапія можуть призводити до більш виражених патологічних змін функціонального стану плода, достроковому завершенню вагітності на фоні профілактики дистрес-синдрому і гіпоксії плода.

Тривале малоефективне лікування гестозу може також призвести до порушення адаптаційних механізмів материнського організму з наступним розвиненням еклампсії, ниркової чи дихальної недостатності, геморагічних чи ішемічних інсультів, до цілої низки інших надзвичайно важких ускладнень.

Акушерська практика показала, що при відсутності ефекту від лікування прееклампсії легкого і середнього ступеню протягом 7-10 днів при стабільних параметрах інструментальних та лабораторних тестів (відсутність поліпшення чи погіршення) слід ставити питання про завершення вагітності.

Відсутність позитивного ефекту при лікуванні прееклампсії важкого ступеню протягом 24-28 год є показанням для завершення пологів.

Інтенсивна терапія еклампсії без повторних нападів при відсутності вираженого ефекту має проводитись не більше 5-6 год. Повторний напад еклампсії та екламптична кома вимагають негайного родорозрішення.

Готовність організму вагітної до пологів багато в чому визначається морфо-функціональним станом шийки матки. ,,Зріла” шийка матки є запорукою успішного активного ведення пологів у призначений день родорозрішення. Ефективну передіндукційну підготовку шийки матки забезпечує використання препіділу у формі гелю.

П о к а з а н н я д о р о д о р о з р і ш е н н я

п р и п р е е к л а м п с і ї в а г і т н и х

Лабораторні дані:

- протеінурія більше 1г/24 години;

- збільшення сироваткового креатиніну;

- порушення функції печінки;

- тромбоцитопенія.

Порушення стану плода:

- дистрес плода;

- аномальний НСГ, КСТ, біофізичний профіль;

- затримка розвитку плода і зменшення темпів його росту при щотижневій ультрасонографії.

Показники артеріального тиску:

- діастолічний тиск більше 100 мм рт. ст. протягом доби;

- збільшення діастолічного тиску більше 110 мм рт. ст.

Ускладнення з боку матері:

- HELLP-синдром;

- еклампсія;

- набряк легенів;

- декомпенсація серцевої діяльності;

- коагулопатія;

- порушення функції нирок;

- біль в епігастрії;

- мозкові симптоми.

При прееклампсії легкого і середнього ступенів важкості слід завершувати пологи через природні пологові шляхи із застосуванням адекватного знеболювання. Через природні пологові шляхи родорозрішення проводиться при підготовленій шийці матки шляхом родозбудження з розтином плодового міхура, за 30 хв до амніотомії вводять спазмолітики з наступним введенням утеротонічних засобів. Препаратами вибору мають бути простагландини (простенон, ензапрост). За 30 хв. до початку інфузії з метою профілактики емболії навколоплідними водами доцільне в/м введення промедолу, піпольфену, но-шпи. При призначенні окситоцину в дозах більше 2,5–5 ОД у хворих з важкою формою гестозу можливі випадки водяної інтоксикації та енцефалопатії, оскільки окситоцин має антидіуретичну дію. В пологах необхідний ретельний моніторний контроль за життєво важливими функціями матері і плода, продовження інтенсивної комплексної терапії, присутність індивідуального поста. Пологи слід проводити разом з анестезіологом-реаніматологом.

Інфузійну терапію слід звести до мінімуму, тобто не більше 400-500 мл реополіглюкіну чи глюкозо-новокаїнової суміші. При добрій пологовій діяльності за показаннями можливо в/в крапельне введення сірчанокислої магнезії. Продовжувати седативну і гіпотензивну терапію. Обов’язкове адекватне знеболювання як частина патогенетичної терапії. Широко використовується промедол у поєднанні зі спазмолітиками і седативними препаратами. Необхідно пам’ятати, що небезпека розвинення ускладнень особливо велика наприкінці І-го періоду, тому максимальний обсяг терапії має бути спрямований на цей проміжок часу. У ІІ періоді пологів при підвищенні АТ вище 160/100 мм рт. ст. застосовують керовану артеріальну гіпотонію гангліоблокаторами (пентамін, гігроній, бензогексоній тощо). Необхідно пам’ятати, що дія цих препаратів триває 3-4 год., після чого до них настає несприйняття, тому застосування їх в І періоді пологів недоцільне. При неефективності керованої гіпотонії або погіршенні стану матері і плода необхідно виключити потужний період накладанням акушерських щипців.

Одразу після пологів АТ часто підвищується внаслідок перерозподілу обсягу крові і збільшення загального периферичного судинного опору. Отже, у ІІІ періоді пологів необхідний ретельний контроль відповідних параметрів: пульс, АТ, діурез. Має проводитись ретельна профілактика кровотечі, тому що в цій групі жінок знижена толерантність до крововтрати і остання швидко стає декомпенсованою.

Важкі форми пізнього гестозу вимагають оперативного завершення пологів: при наявності умов і живому плоді – акушерських щипців, при мертвому плоді – плодоруйнівної операції, при відсутності умов для завершення пологів через природні пологові шляхи – кесаревого розтину, який є одним з найдбайливіших методів для матері та дитини при важких формах пізнього гестозу.

П о к а з а н н я д о о п е р а ц і ї к е с а р е в а р о з т и н у:

• напади, що не припиняються і не знімаються терапією;

• амавроз;

• відшарування сітківки;

• анурія, загроза крововиливу в мозок;

• коматозний стан;

• тяжкий гестоз, який не піддається консервативному лікуванню (при непідготовлених пологових шляхах);

• еклампсія при наявності акушерської (тазове передлежання, вузький таз, великий плід, гостра жовта атрофія печінки, ускладнення в пологах, ознаки ДВЗ-синдрому, обтяжений акушерський анамнез) або екстрагенітальної патології.

При кесаревому розтині рекомендується кюретаж стінок порожнини матки для видалення тканини з джерела спазмогенних речовин. Обов’язкове повне відновлення крововтрати, яка при кесаревому розтині становить не менше 700 мл.

Р е а б і л і т а ц і я, ж і н о к я к і п е р е н е с л и п і з н і й г е с т о з:

Після виписки із стаціонару необхідно:

1. Диспансерний нагляд з необхідним лабораторним обстеженням та відповідною терапією.

2. Питання про можливість наступної вагітності вирішується акушером-гінекологом та терапевтом.

3. При повторній вагітності ці жінки відносяться до групи підвищеного ризику.

4. Діти, від матерів, які перенесли пізній гестоз, повинні бути на диспансерному спостереженні.