Раздел: «Объективный осмотр (Status praesens)»

Физикальные данные, правила проведения исследования по органам и системам подробно изложены в учебниках по пропедевтике внутренних болезней: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Общий осмотр(Inspectio)

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

Телосложение: конституциональный тип (нормостеник, гиперстеник, астеник), рост, масса тела. Индекс Кетле (кг/м²), осанка, походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Температура тела.

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, утомлённое, возбуждённое и т. д. лицо Корвизара, facies febris, facies nefritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и т.д.

Кожные покровы: цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеолоа, папула, эритема, пустула, везикула, пятно, herpes); локализация высыпаний; единичные, множественные, сливные высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звёздочки», локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, размеры, цвет, болезненность, подвижность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, локализация, размер, характер поверхности и т.п.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация и размер.

Влажность кожи. Тургор. Тип оволосения.

Видимые слизистые: цвет - розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный; высыпания на слизистых – энантема, их выраженность и локализация; влажность слизистых.

Ногти: форма (часовые стёкла, койлонихии и др.), цвет (розовые, синюшные, бледные), исчерченность – поперечная или продольная, ломкость ногтей.

Подкожная клетчатка: развитие умеренное, слабое, чрезмерное; места наибольшего отложения (руки, бёдра, живот); отёки и их локализация: конечности, поясница, живот; распространённость (местные, общие), выраженность – пастозность, умеренные или резко выраженные отёки; консистенция отёков.

Болезненность при пальпации клетчатки, крепитация при её эмфиземе.

Лимфоузлы: локализация пальпируемых узлов; величина. Форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая; атрофии и гипертрофии). Тонус: сохранён, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила, болезненность, уплотнения при ощупывании.

Кости: форма, деформации, болезненность ощупывания, концевые фаланги рук и ног (состояние; симптом «барабанных пальцев»).

Суставы: конфигурация, припухлость. Болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объём активных и пассивных движений в блоке.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: «пляска каротид», набухание шейных вен.

Надчревная пульсация.

Осмотр и пальпация артерий в различных областях: височных, сонных, нижних конечностей. Осмотр вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены («шум волчка»). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

Определение артериального давления по методу Короткова: максимального и минимального, на обеих руках.

Пульс: характеристики сосудистой стенки, симметричность, ритмичность (при возможности указать тип аритмии – количество экстрасистол в минуту, фибрилляция предсердий), наполнение, напряжение, скорость, высота. Дефицит пульса.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца; видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

Пальпация: верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии); сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).

Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь.

Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты, сердца, печени); сила; распространенность (ограниченная или разлитая).

Дрожание в области сердца: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). Определение пальпаторной болезненности и зон гиперестезии.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя, левая. Границы абсолютной тупости: правая, верхняя, левая. Ширина сосудистого пучка: его правая и левая границы.

Аускультация: ритм сердечных сокращений: правильный, аритмия (указать вид аритмии). Число сердечных сокращений. Соотношение тонов, их характеристика (ослабленные, усиленные, хлопающий, расщепленный, раздвоенный). Наличие патологических 3-го и 4-го тонов (ритм «перепела»; ритм галопа). Маятникообразный ритм. Шумы: систолический, диастолический, характер и тембр шума, нарастающий или убывающий, место выслушивания шума и его проведение. Изменение характера шумов в зависимости от фазы дыхания, перемены положения больного. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

Аускультация крупных сосудов (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина - Куковерова).

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, затруднённое; отделяемое из носовых ходов (характер, количество).

Гортань: деформация, припухлость. Голос громкий, тихий, чистый, сиплый; афония.

Грудная клетка. Форма нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая. Патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок (выпячены, втянуты, запавшие); ширина межрёберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчётливо, крыловидные лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия на вдохе и выдохе.

Дыхание: тип (грудной, брюшной, смешанный; симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания: поверхностное, глубокое (в т.ч. дыхание Куссмауля); ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (в т.ч. дыхание Чейн-Стокса, Биота); объективные признаки затруднения вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Пальпация. Определение болезненных участков. Их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны)

Перкуссия лёгких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный лёгочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический) с точным определением границ каждого звука по рёбрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия (верхняя: высота стояния верхушек спереди и сзади, по линиям: нижняя граница лёгких и дыхательная экскурсия нижнего края лёгких).

Аускультация. Основные дыхательные шумы: характер над симметричными отделами лёгких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жёсткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.

Бронхофония: определение над симметричными участками (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налёты, трещины, язвы); зубы; десны, мягкое и твёрдое нёбо (окраска, рыхлость, геморрагии, кровоточивость, изъязвление). Зев: окраска, краснота, припухлость, налёты.

Живот: форма (уплощённый, втянутый, увеличенный, «лягушачий» с увеличением только в отлогих местах, симметричность), участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка. Расширенные подкожные вены. Грыжевые выпячивания. Окружность живота в см.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная по методу Образцова - Стражеско: определяется состояние кожи и подкожной клетчатки, зон гиперчувствительности Захарьина-Геда и болезненные области. Состояние мышц (симптом мышечной «защиты», симптом раздражения брюшины Щёткина- Блюмберга; симптом флюктуации); наличие грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

Перкуссия живота: определяется характер перкуторного звука, наличие свободной жидкости (асцит)

Аускультация живота: перистальтика кишечника, шум трения брюшины, сосудистые шумы.

Печень. Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение её участия в дыхании. Пульсация в правом подреберье. Перкуссия. Границы печени по Курлову, указать все верхнюю и нижние относительно линий и рёбер. Симптом Ортнера – поколачивание по правой рёберной дуге.

Пальпация по методу Образцова-Стражеско. Характеристики края печени: острый или закруглённый, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный. Характеристика поверхности печени: при её увеличении: гладкая, зернистая, бугристая. Размер печени: после пальпации печени и уточнения нижней границы определяют размеры по Курлову.

Желчный пузырь. Характеристика: прощупываемость, болезненность, наличие френикус-симптома и симптома Курвуазье

Селезёнка. Осмотр: выпячивание в левом подреберье, ограничение области при дыхании. Перкуссия. Определение продольного и поперечного размеров. Пальпация. Прощупываемость в положении лёжа на боку и на спине, при этом - болезненная или нет. При значительной спленомегалии отметить свойства поверхности: гладкая или бугристая.

Поджелудочная железа. Пальпация по Гроту.

Органы мочеотделения

Осмотр: наличие припухлости, сглаживания контуров, покраснения и отёчности поясничной области, а также выбухания в надлонной области.

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях больного (степень подвижности, поверхность, консистенция, конфигурация, болезненность – при наличии их увеличения). Пальпирование по ходу мочеточника болевых точек, мочевого пузыря при его увеличении, болезненность и уровень дна.

Перкуссия почек: определение симптома поколачивания.

Нервная и эндокринная система

Описываются кратко в принятом для данных систем порядке при наличии у больного явных симптомов и заболеваний, свойственных поражению органа этих систем.