Рекомендации по оформлению академической истории болезни

История болезни – основной документ, в котором врач отражает и анализирует все события, связанные с пациентом: его здоровьем, социальным и материальным статусом, вырабатывает концепцию диагностического представления и лечения. Это документ, в котором вы должны самостоятельно обосновать умозаключения, руководствуясь всеми знаниями, полученными до сих пор, и информацией о больном (опрос, осмотр, сопроводительный лист врача скорой помощи, амбулаторная карта, беседа с родственниками или свидетелями и т.д.).

Схема истории строится из следующих основных разделов:

1. Титульный лист, паспортные данные

2. Жалобы

3. Анамнез (история настоящего заболевания)

4. Анамнез жизни

5. Объективный статус (настоящее состояние)

6. Предварительный диагноз

7. План обследования

8. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

9. Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование

10. Дифференциальный диагноз

11. Лечение

12. Рекомендации

13. Список литературы

Правила оформления истории болезни: используется бумага формата А4, допускается написание вручную или набор текста на компьютере, обязательны поля по периметру каждого листа, каждый раздел с новой страницы. Не допускаются исправления, использование собственных сокращений в диагнозах, названиях препаратов и единицах измерения.

Оформление титульного листа

Вверху

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины

Правый верхний угол:

Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор Болотнова Т.В.

Преподаватель: должность, звание, ученая степень ФИО

По центру листа:

ФИО больного

Клинический диагноз:

Основное заболевание

Осложнения основного заболевания

Сопутствующие заболевания (1-2 заболевания, непосредственно влияющие на течение основного заболевания)

Правый нижний угол:

Куратор: студент ФИО

Группа: 435

Сроки курации: с 14.09. по 24.09.2009

Оформление паспортной части

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст

Семейное положение

Образование

Должность

Место работы, учёбы

Домашний адрес

Поступление плановое или экстренное

Время поступления в стационар (год, месяц, дата, час)

Профиль отделения

Раздел «Жалобы»

Вначале больному после вопроса «что беспокоит» необходимо дать высказаться о том, что он считает главным среди недомоганий. Возможно, то, что вы услышите, будет иметь путаный и нелогичный характер изложения. Это зависит от образования, возраста, характерологических особенностей пациента, профессии, самого заболевания и тяжести состояния. Поэтому в дальнейшем структурируйте жалобы (последовательно и целенаправленно), т.к. это первый и очень важный путь к диагнозу. Именно следующие ваши вопросы, заданные больному в отношении предъявляемых жалоб, позволят найти в них отражение клинической картины:

• время и условия появления описываемых ощущений

• точная локализация ощущений

• их характер

• зона иррадиации

• длительность

• непрерывность

• купируемость (спонтанная, сменой положения тела, рефлекторно, в случае приема лекарств для купирования данных ощущений, важно спросить какими конкретно препаратами, в каких дозах).

В расспросе не пропустите выяснение жалоб со стороны всех органов: кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной, эндокринной, репродуктивной систем.

Если вы не построили схему беседы, то, как правило, больной задаёт встречные вопросы, ссылается на мнение других врачей и прочитанную литературу, одновременно «решая» ваши проблемы трактовки жалоб и постановки диагноза. Сформировать своё мнение об этом лучше самому. Завершая этап, ещё раз напомните, правильно ли вы поняли пациента, прочтя ему записанное вами в такой форме:

• жалобы в начале болезни

• жалобы при первом обращении к врачу

• жалобы – повод вызова скорой помощи

• жалобы при поступлении в стационар

• жалобы на момент Вашего осмотра (принятие на курацию).

Жалобы, полученные при внимательном расспросе, помогают формированию предварительного представления о диагнозе.

Пример 1: больной Н ., 45 лет впервые почувствовал боль за грудиной давящего характера, появилась она в покое, иррадиировала в IV и V пальцы левой руки и шею, длилась около получаса, принятый валидол эффекта не оказал, но после приема нитроглицерина боль прошла в течение 10 минут. Вероятный диагноз: «стенокардия»

Пример 2: больная М., 56 лет, заболела остро с внезапной лихорадки до 38.5, не проходящей от приема жаропонижающих, с ознобом, кашлем с гнойной мокротой, спустя два дня – присоединились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, одышка при разговоре. Последнее стало поводом для вызова участкового врача. Вероятный диагноз «пневмония, внебольничная».

Пример 3: больной 34 лет, стал просыпаться в предутренние часы, ночью из-за одышки преимущественно на выдохе в виде приступов с дистантными хрипами. В течение месяца в командировке проявления стихли. Настоящее ухудшение – вечером, перед сном после кормления рыбок (в спальне стоит аквариум) – снова приступ нехватки воздуха, длительный, в связи с чем вызвал скорую помощь. Вероятный диагноз: «атопическая бронхиальная астма».

Жалобы описываются максимально подробно: Например:

Жалобы на интенсивные боли за грудиной, продолжительностью около 10 мин., преимущественно возникают при подъеме на лестницу, на 2-ой этаж, иррадиируют в левое плечо, купируются «остановкой» или приемом 2 таб. нитроглицерина. Если жалоб нет – пишем: «Жалобы отсутствуют».