2. Диффузно-инфильтративные формы рака молочной железы: клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма встречается наиболее часто. проявляется наличием плотного узла в том или ином квадранте молочной железы. Чаше опухоль встречается в верхненаружном квадранте .

К диффузным формам рака: инфильтративно-отечная форма, болезнь Педжета. мастнтоподобный рак, эризипелоидиый рак, панцирный рак. Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы встречается преимущественно в молодом возрасте. диффузио уплотнена, кожа имеет вид лимонной корки. Болевой синдром чаще отсутствует. Рано развиваются метастазы. Характерны быстрое течение и плохой прогноз. Болезнь Педжета Заболевание начинается с покраснения и уплотнения соска. Встречается чаще у пожилых женщин. В процесс вовлекается ареола. При слущивании сухих корочек появляется мокнущая поверхность, принимаемая иногда за экзему. Процесс распространяется одновременно и в глубину молочной железы. В подмышечных лимфатических узлах появляются метастазы. Диагностика- цитологическое исследование мазка с изъязвленной поверхности. Маститоподобный рак -диффузным уплотнением всей, молочной железы с гиперемией кожи. Молочная железа увеличена, болезненна при пальпации; рано выявляются регионарные метастазы. у молодых женщин, чаще в период беременности или лактации. Отмечается лихорадочное состояние. Прогноз плохой. Эризипелондный (рожеподобный) рак - покраснением кожи с распространением на грудную стенку с неровными, фестончатыми краями. Молочная железа умеренно уплотнена, отмечаются местное повышение температуры, небольшая, болезненность. Панцирный рак молочной железы -Опухоль проникает в толщу лимфатических сосудов молочной железы, распространяется' на грудную стенку, подмышечную впадину, конечность, приводя к резкой, местной инфильтрации, которая подобно панцирю сковывает больную, затрудняя при этом дыхание. при определении стадии заболевания рака молочной железы учитываются степень распространения процесса, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

3. Аномалии мочеточников и мочевого пузыря.

Агенезия (или аплазия) мочеточника отсутствие мочеточника. Двусторонняя патология сочетается в основном с двусторонней агенезией почек. несовместима с жизнью. Диагностика экскреторной урографии, При цистоскопии недоразвитие или отсутствие половины мочепузырного треугольника, на вершинах которого обычно располагаются устья мочеточников.

Удвоение мочеточника

Удвоение может быть как полным, таки неполным. экскреторная урография.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Врожденные и приобретенные аномалии мочевого пузыря

• экстрофию мочевого пузыря,аномалии урахуса,агенезию,удвоение мочевого пузыря,дивертикулы мочевого пузыря, врожденную контрактуру шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона).

Экстрофия мочевого пузыря – это врожденная аномалию -отсутствии передней стенки мочевого пузыря и соответствующей ей передней брюшной стенки. Моча изливается наружу. сочетается и с расщеплением костей лонного сочленения, ( «утиной» походкой.) инфекционного воспаления в почках – пиелонефрита.

УДВОЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ в полости мочевого пузыря имеется перегородка, которая разделяет его на две части. В каждую из этих частей мочевого пузыря открывается устье мочеточника.

АГЕНЕЗИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ полное отсутствие мочевого пузыря.

ДИВЕРТИКУЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ это мешковидное выпячивание стенки любого полого органа наружу. причины: нарушение (и затруднение) оттока мочи из мочевого пузыря. Аденома простаты или хронический простатит, Стриктуры уретры, Камни уретры и мочевого пузыря.

КОНТРАКТУРА ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ в области шейки пузыря образуется избыточное количество соединительной ткани (так называемый фиброз). При небольшой степени отмечается некоторое затруднение мочеиспускания. В случае значительного фиброза - выраженное нарушение оттока мочи из него, что может проявляться пузырно-мочеточниковым рефлюксом, инфицированием мочевыводящих путей и развитием воспаления (от цистита до пиелонефрита), а также нарушением функции почек (в виде гидронефроза).

БИЛЕТ №13

1. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от возраста больных и у беременных.

Особенности течения острого аппендицита у детей:

- Острый аппендицит у детей встречается редко в связи с тем, что аппендикс до 7-летнего возраста имеет воронкообразные форму и недоразвитый лимфоидный аппарат;

- Боль выраженной интенсивности, постоянная, нечетко локализованная, преимущественно распространяется по всему животу;

- Наиболее выраженный и постоянный диспептический синдром: тошнота, рвота, жидкий стул;

- Быстрее появляются признаки общей интоксикации: повышение температуры тела до 38-40 ° С, общая слабость, адинамия, дегидратация, лейкоцитоз до 12-16-109 со сдвигом формулы влево;

- Быстро прогрессирует воспалительный деструктивный процесс в аппендиксе и распространяется по брюшной полости (недоразвитый большой сальник);

- Дифференциальную диагностику часто приходится проводить с миокардитами, глистной инвазией, острым мезаденитом, гематогенным пневмококковым перитонитом, капилляротоксикозом.

У лиц пожилого и старческого возраста - пониженной реактивностью организма и склонностью к быстрым деструктивным изменениям в аппендиксе.

Субъективные (боль в животе, диспептический синдром) и объективные (повышение температуры тела, локальная боль, напряжение мышц брюшной стенки, раздражения брюшины)признаки острого аппендицита выражены умеренно или слабо, Лейкоцитоз в периферической крови менее выражен или даже в пределах нормы при выраженном смещении лейкоцитарной формулы влево.

У беременных особенности течения острого аппендицита  Первый триместр - течение острого аппендицита при неосложненной беременности в большинстве случаев типичный. Дифференцировать приходится с такими осложнениями: ранним токсикозом беременной, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью. Второй триместр - течение острого аппендицита, типовой.

Третий триместр - смещением слепой кишки с аппендиксом беременной маткой вверх, растяжением передней брюшной стенки, возможны диспозиция боли в животе при остром аппендиците, затруднения в определении напряжения брюшных мышц, признаков раздражения брюшины. Наиболее достоверную информацию можно получить при пальпации пациентки в положении лежа на левом боку.

2. Методы обследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря и желчных протоков.

двухмерная ультразвуковая эхография, внутривенная инфузионная, ретроградная, эндоскопическая и чрескожная чреспеченочная холангиография, фистулохолангиография, Высокоинформативны интраоперационные контрастная холангиография и ультразвуковое исследование.

Трактовка данных эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ): размеры внутрипеченочных желчных протоков, гепатикохоледоха, наличие конкрементов в желчном пузыре, холедохе, сужение дистального отдела холедоха, контрастирование вирсунгова протока и т. д.

Техника интраоперационной холангиографии:

б) пункционно или через пузырный проток вводится контрастное водорастворимое вещество (билигност, билиграфин и др.), после введения контрастного вещества на операционном столе выполняется снимок.

Оценивается морфологическое состояние желчных путей — форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее («немой пузырь»), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; поступление контраста в 12 -перстную кишку.

Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей. Печени — состояние внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли, кисты, абсцесса, а также размеры печени. Желчного пузыря — размеры, толщина стенки, наличие конкрементов (количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки острого воспаления при остром холецистите — увеличение желчного пузыря, утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента блокирующего шейку желчного пузыря. Холедоха — диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.

3. Дистопия почек и нефроптоз.

Дистопия почки – врожденное нарушение топографии почки, при котором орган может быть расположен низко, смещен в полость таза, крестцово-подвздошную область, грудную клетку и т. д. боли в пояснице или животе, дизурические и пищеварительные расстройства, а также развиваться мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гидронефроз. диагностируется с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии. Лечение дистопии почки (консервативное, хирургическое) требуется при развитии осложнений.

Виды дистопии почки

двусторонним или односторонним. Если отсутствует смещение почки на противоположную сторону, то говорят о гомолатеральной дистопии. перекрестная (гетеролатеральная) аномалия- миграцией одной или двух дистопированных почек на противоположную сторону.

видов дистопии – поясничную, тазовую, подвздошную, субдиафрагмальную (торакальную). В основе классификации лежит уровень отхождения почечных артерий от ствола аорты, который в норме должен соответствовать I поясничному позвонку.

При поясничной дистопии почки (66,8 %) наблюдается отхождение почечных артерий на участке от II-III поясничных позвонков до бифуркации аорты.

Подвздошная дистопия (11,9%) отхождением аномального количества почечных артерий от общей подвздошной и расположением почки в подвздошной ямке.

тазовой дистопии (21,3 %) почечные артерии ответвляются от внутренней подвздошной, в связи с чем почка оказывается расположенной между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин или прямой кишкой и маткой у женщин.

Субдиафрагмальная (торакальная, внутригрудная) дистопия почки отмечается при отхождении почечных артерий на уровне тела XII грудного позвонка.

Поясничная дистопия почки может быть бессимптомной и незначительными тупыми болями в пояснице.

При подвздошной дистопии почки - боли в животе и подвздошной области, развитие уродинамических нарушений – затруднение оттока мочи. При сдавлении какого-либо отдела кишечника могут отмечаться метеоризм, запоры, тошнота, гастралгия, рвота.

Тазовая дистопия почки сопровождается болями в прямой кишке и в области придатков у женщин, альгодисменореей, диспареунией.

Перекрестная дистопия почек сопровождается развитием хронической почечной недостаточности, а в случае сужения почечных сосудов – стойкой нефрогенной артериальной гипертензией уже в молодом возрасте.

Дистопированные почки подвержены развитию заболеваний (гидронефроза, нефролитиаза, пиелонефрита, туберкулеза),

Диагностика дистопии почки

 рентгенографии грудной клетки. УЗИ почек, ретроградная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография (сцинтиграфия), почечная ангиография, МРТ, МСКТ почек.

Лечение дистопии почек

Лечение дистопии почки по возможности консервативное, направленное на ликвидацию инфекционного процесса, профилактику образования конкрементов или их выведение.

хирургического удаления камней из почек(пиелолитотомии, нефролитотомии, нефролитотрипсии и др.). При гибели аномально расположенной почки показана нефрэктомия.

Нефроптоз - это патологическое состояние, при котором почка имеет большую, чем в норме, подвижность. За счет нарушения хода сосудов (они растягиваются и сужаются) и возможного перегиба мочеточника при нефроптозе ухудшается кровоснабжение почечной ткани, а также создаются условия для задержки мочи в почке и развития воспалительных заболеваний. причины: - резкое похудание за короткий промежуток времени (например, после инфекционного заболевания);

- травма поясничной области или живота могут быть повреждены связки, удерживающие почку в почечном ложе, или образоваться околопочечная гематома, смещающая почку с ее обычного места);

- после беременности и родов (это связано с конституциональными изменениями и ослаблением брюшной стенки после родов).

Симптомы нефроптоза

На 1 стадии опущенную почку можно прощупать через переднюю брюшную стенку на вдохе, на выдохе почка уходит в подреберье

На 2 стадии в вертикальном положении пациента уже вся почка выходит из подреберья, но в положении лежа возвращается в подреберье, или же ее можно безболезненно вправить рукой. Боли в поясничной области становятся сильнее, могут распространяться на весь живот.

На 3 стадии почка полностью выходит из подреберья в любом положении тела и может сместиться в малый таз. Больные отмечают постоянные боли в животе, отдающие в поясницу. Боли не проходят в положении лежа, усиливаются при физическом напряжении. В моче после физических нагрузок может появляться кровь.

БИЛЕТ №14

1. Острая кишечная непроходимость: классификация, этиопатогенез.

частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику.

Этиология:

1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и других отделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко снижено количество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики. Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдают длительными запорами. Приобретенный характер.

Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.

Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.

I Динамическая кишечная непроходимость

1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.

2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.

Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать.

1. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок.

2. Обтурационная КН - сужение просвета происходит изнутри. Брыжейка не вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. Обтурационная КН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурировать камни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - при образовании свищей.

III Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящий отдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечная непроходимость.

IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.

Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах: сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).

Патогенез.

Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода - потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочного равновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора. В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный, панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечной непроходимости реабсорбции нет.

2. Тактика и лечение гастродуоденальных кровотечений. Виды операций.

1). Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением, не поддающимся эндоскопическому гемостазу и больные с ранним рецидивным кровотечением

экстренное оперативное вмешательство показано:

1). В первые 2 часа от поступления при продолжающемся кровотечении и неудавшейся попытке его эндоскопического гемостаза;

2). В первые 2-5 часов от поступления, когда а) имелась массивная кровопотеря плюс нестабильный гемостаз; б) массивная кровопотеря плюс эндоскопически достигнутый временный гемостаз при артериальном кровотечении. 3). При рецидиве кровотечения в стационаре — независимо от времени начала предыдущего кровотечения. По жизненным показаниям:

1. Недостаточность кровообращения III степени.

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения.

4. Гипертоническая болезнь III ст. с нарушением кровообращения 11Б-Ш степени.

5. Легочно-сердечная недостаточность с недостаточностью кровообращения 11Б- III ст.

6. Декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярную недостаточность тяжелой степени.

7. Поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности III степени.

8. Сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации с кетоацидозом, диабетическая кома.

Показания для планового оперативного лечения при язвенной болезни желудка:

1. Пенетрация язвы в соседние органы без образования внутренних свищей.

2. Рецидив язвы после ее ушивания.

3. Кровотечение в анамнезе.

4. Безуспешность консервативной терапии в течение 3 месяцев с момента выявления язвы.

5. Сочетания язвы желудка и язвы 12пк(2 тип по Johnson).

6. Язвы пилорического канала(3 тип по Johnson).

Показания для планового оперативного лечения при язвенной болезни 12п. кишки:

+ 5. Длительный язвенный анамнез и безуспешность консервативной терапии в течение 2лет (периодически в стационаре).

6. Язвенная болезнь с непрерывным типом кислотопродукции, декомпенсированной кислотонейтрализующей функцией антрального отдела, а также при компенсации последней, но отрицательной реакции на атропин.

Рекомендуемая интраоперационная тактика. При кровоточащей язве желудка:

Для 1 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Б-1.

Для 2 типа: операция выбора – резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру–Финстереру.

Для 3 типа: операции выбора – пилоросохраняющие резекции по Шалимову – Маки или по Саенко – Горбашко, или выполняется резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.

Для 4 типа: операции выбора – проксимальная резекция желудка, лестничная резекция желудка, субтотальная резекция желудка, гастрэтомия (выбор этих операций зависит от расстояния локализации язвы от пищевода).

Рекомендуемая интраоперационная тактика при кровоточащей язве 12п.к.:

Операция выбора – иссечение кровоточащей язвы с дуоденопластикой и СПВ. А если язва 12 п. к-ки локализована на задней стенке и удалима свободно – то резекция 2/3 желудка по Б-1; если низкая язва 12 п. к-ки – то резекция 2/3 желудка на выключение по Гофмейстеру – Финстереру.

Три степени объема кровопотери:

1 ст. Легкая кровопотеря (объем кровопотери до 1000 мл): дефицит ОЦК до 20%, состояние больного удовлетворительное.

2 ст. Средняя кровопотеря (объем кровопотери до 2000 мл): дефицит ОЦК от 20 до 30%, состояние больного средней ст тяжести, компенсированный метаболический ацидоз.

3 ст. Тяжелая кровопотеря (объем кровопотери свыше 2000 мл): дефицит ОЦК более 30%, состояние больного тяжелое, метаболический и дыхательный ацидоз.

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Соотношение колойдов к кристалойдам, как 1:1.

Показание к переливанию Эr массы:

1). При 2 ст острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения.

2). При 3 ст острой кровопотери.

Схема консервативного лечения:

Sol. Acidi ascorbinici 5% - 3,0 ml Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки (

Антисекреторные средства (если больного решено вести консервативно, то назначать с момента поступления):А). М-холинолитики: -Sol. Atropini 0,1% - 1,0 ml п/к по 0,5-1,0 ml 2-3 раза в сутки.

В). Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

С). Блокаторы протоновой помпы: -Омепрозол (лосек, тимопразол, омез) т. по 0,02

Гастроцитопротекторы: -Сукралфат (вентер) т. 1,0; назначать по 1,0 за 40 минут до еды 3 раза в день и перед сном. -Де-нол т. по 0,12; назначать по 1т. за 30 минут перед завтраком, обедом, ужином и перед сном (т.е. 4 раза в

3. Гипоспадия и стриктура уретры.

гипоспадия - порок развития мочеиспускательного канала, при котором отверстие мочеиспускательного канала – уретра - открывается на нижней поверхности полового члена, мошонке или промежности. При гипоспадии наблюдается искривление полового члена, препунциальный мешок – полость крайней плоти - недоразвит, головка полового члена открыта, кожа крайней плоти ее не прикрывает. Иногда гипоспадия – это просто искривление полового члена, имеющего короткий мочеиспускательный канал, который открывается в обычном месте.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОСПАДИИ

По расположению выходного отверстия мочеиспускательного канала различают следующие формы гипоспадии:

Головчатая форма (отверстие находится на головке полового члена, но не там, где должно быть в норме). Стволовая форма (отверстие находится на нижней поверхности тела полового члена), степень искривления при стволовой форме гипоспадии зависит от места расположения отверстия мочеиспускательного канала). Промежностная форма (отверстие мочеиспускательного канала открывается в области промежности).

Лечение гипоспадии только оперативное. Операция может быть произведена как одномоментно, так и в два этапа. Операцией достигается выпрямление полового члена и пластика недостающего участка мочеиспускательного канала.

Стриктура уретры – сужение просвета мочеиспускательного канала в результате рубцово-склеротического процесса. для мужчин, перенесших венерическое заболевание, травму промежности или половых органов, либо подвергавшихся ранее инструментальным манипуляциям на уретре. Стриктура мочеиспускательного канала у женщин встречается редко и возникает вследствие травмы во время полового акта или родов, а так же после гинекологических операций, выполняемых влагалищным доступом.

БИЛЕТ №15

1. Стеноз привратника: этиология, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Под стенозом привратника - патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

обычно после многолетней язвенной болезни.

В компенсированной стадии чувство тяжести и полноты в подложечной области, преимущественно после обильного приема пищи. отрыжки кислым, а иногда и рвота. гиперсекреция. В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в желудке усиливается. Приступообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, становятся более резкими. Появляются неприятные отрыжки с запахом «тухлых яиц» вследствие длительной задержки пищи в желудке. Временами бывает обильная рвота, приносящая облегчение, натощак «шум плеска» в желудке и видимая перистальтика. Для этой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, исхудание, пониженная усвояемость пищи, рвота, нарушение водно-солевого обмена. Рентгенологически отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, спустя 6– 12 ч остатки ее еще находятся в желудке, При декомпенсированном Желудок растягивается, гастроэктазии. чувство тяжести и полноты в подложечной области - постоянным, падает аппетит, появляются отрыжки кислым, в некоторых случаях имеющие зловонный запах. Иногда развивается мучительная жажда в связи с резко уменьшенным поступлением жидкости в кишечник. Переполненный желудок начинает опорожняться путем рвот, при этом в рвотных массах содержатся остатки пищи, съеденной накануне или за несколько дней.

2. Рак ободочной кишки: классификация стадии, пути метастазирования.

К факторам повышенного риска развития рака толстой кишки относят диету с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлозы), возраст старше 40 лет, аденомы и рак толстой кишки в анамнезе, наличие прямых родственников с колоректальным раком, по¬липы и полипозные синдромы (Гарднера, Пейтца-Егерса-Турена, семейный ювенильный полипоз), болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.

Патологоанатомтеская картина.  Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, затем прорастает все слои кишечной стенки и выходит за ее пределы, инфильтрирует окружающие органы и ткани. Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине ободочной кишки, бывают узловыми, полипообразными и ворсинчато-папиллярными; опухоль растет в просвет кишки. Эндофитные опухоли встречаются чаще в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными,

особенностью рака - длительное местное распространение опухоли при отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы,

Международная классификация рака ободочной кишки

• Т - первичная опухоль

• ТО - нет данных за наличие первичной опухоли

• Tis - рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки

• Т1 - опухоль прорастает под слизистую основу

• Т2 - опухоль прорастает в мышечный слой

• ТЗ - опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или окружающие ткани неперитонизированных участков кишки

• Т4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяется на соседние органы и анатомические структуры

• N - регионарные лимфатические узлы

• N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

• N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

• N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

• К регионарным относят параколические и параректальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior, a. гесtalis superior, a. iliaca interna.

• М - отдаленные метастазы

• МО - нет отдаленных метастазов

• Ml - имеются отдаленные метастазы

Клиническая группировка по стадиям

• Стадия 0 - интраэпителиальная опухоль, поражена только слизистая оболочка без признаков инфильтративного роста (Tis carcinoma in situ), без метастазов.

• Стадия I - небольшая опухоль (Tl, T2), локализующаяся в толще слизистой и подслизистой оболочек без регионарных и отдаленных метастазов (N0, МО).

• Стадия II - опухоль, занимающая не более полуокружности кишечной стенки (ТЗ, Т4), не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы (N0, МО) (возможны единичные метастазы в лимфатические узлы).

• Стадия III - опухоль занимает более полуокружности стенки кишки, прорастает всю толщу стенки, распространяется на брюшину соседних органов (любое Т (без метастазов) N0) или любое Т с множественными метастазами в лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО).

• Стадия IV - большая опухоль (любое Т), прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами (любое N), с отдаленными метастазами (Ml).

3. Крипторхизм: диагностика, оперативное лечение.

Крипторхизм - это аномалия развития, при которой при рождении одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. Причины возникновения - механическое препятствие и задержки яичка на пути миграции (тяжи, сращение брюшины, недоразвитие сосудистой ножки) и дисфункция эндокринных желёз матери и плода, регулирующих развитие гонад.  Диагноз ставится на основании пальпации и ультразвукового обследования. Поскольку крипторхизм бывает разной локализации (паховый, брюшной), а также односторонний, двусторонний, ложный, истинный и эктопию яичка, нужно различать эти состояния.  Ложный крипторхизм. Нередко при осмотре яичко в мошонке отсутствует. Однако под воздействием тепла, в спокойном, расслабленном состоянии яичко самостоятельно опускается в мошонку. Это так называемое мигрирующее яичко Истинный крипторхизм - это задержка яичка в брюшной полости или паховом канале, при осмотре хорошо заметна недоразвитая половина мошонки, где должно располагаться яичко. При паховом крипторхизме яичко находится высоко или низко по отношению наружного пахового кольца. В раннем возрасте (до 5 лет), возможно консервативное лечение. При отсутствии эффекта нужно оперативное лечение.  При брюшном крипторхизме определить яичко невозможно. УЗИ. Брюшной крипторхизм может сопровождаться болевым синдромом в области неопушенного яичка, вызванным ростом яичка или нарушением пассажа по семявыносящему протоку. Лечение должно быть только оперативным.  Эктопия яичка - это опущение яичка не в обычное место (под кожу промежности, внутренней поверхности бедра, в подкожную клетчатку паховой области). Основной причиной отклонения являются механические препятствия. Лечение должно быть только оперативным.  Осложнения:1. Постоянные или периодические боли в связи травматизацией яичка, из-за необычной локализации.  2. Ущемление или перекрут яичка- нарушение кровоснабжения яичка, резкие боли и в течение ближайших часов яичко погибает. 3. сочетается с врожденными аномалиями: грыжами, гипоспадией или аномалиями других органов.  4. Бесплодие и нарушение сперматогенеза. 5. у 80% больных раком яичка в анамнезе выявляются разной формы крипторхизма. Лечение крипторхизма  Консервативное лечение в основном проводят в раннем детском возрасте. При отсутствии эффекта от консервативной терапии нужно прибегнуть к оперативному лечению. Консервативное лечение заключается в назначении витаминотерапии, специальных гормональных препаратов, которые могут стимулировать опущение яичка в мошонку.  Оперативное лечение при паховом крипторхизме. мобилизации неопушенного яичка, семенного канатика, кровеносных сосудов. Затем яичко опускают, и фиксирует в мошонке одним или двумя этапами.  Оперативное лечение при брюшном крипторхизме. Открытая операция. Вскрывают живот, и после обнаружения яичка мобилизуют и низводят его в мошонку одним или двумя этапами.  Лапароскопическая. При этом с помощью небольших проколов выделяют и низводят яичко в мошонку или в пах.

БИЛЕТ № 16

1. Заворот кишки: локализация, причины, клиника, диагностика, лечение.

Заворот кишок - один из видов кишечной непроходимости, при котором происходит поворот кишечника вокруг своей оси в неестественное положение. При этом нарушается движение по кишечнику его содержимого, что и приводит к развитию кишечной непроходимости.

Механическая – причиной нарушения является физический фактор, который препятствует продвижению пищи (например, спайки, полипы, опухоли);

динамическая – возникает вследствие неподвижности кишечника, т.е. из-за отсутствия перистальтики.

По месту локализации выделяют тонкокишечную и толстокишечную непроходимости.

Причины

спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций или в результате осложнений воспалительных процессов, при употреблении большого количества еды после длительного голодания или недоедания, продолжительных запорах, травмах живота, переломах позвоночника или тазовых костей, глистных инвазиях.

Для заболевания характерно возникновение резкой боли в области живота, отмечается тошнота и рвота, значительное вздутие, длительная задержка стула, появление следов крови в испражнениях, высокая температура тела (до 38-39 градусов).

формирование опасных осложнений: перитонита, перфорации органа, гангрены.

Диагностика

рентгенографию органов и УЗИ органов брюшной полости, проводят ректороманоскопию, исследование с помощью эндоскопа, лапароскопическое обследование кишечника.

Лечение

хирургическое вмешательство (резекция кишок, раскручивание петель кишечника);

назначение спазмолитиков, анальгетиков;

применение желудочного зонда;

постановка сифонных клизм.

2. Лечение рака молочной железы в зависимости от стадии. Современные принципы оперативного лечения. Лучевая, гормональная терапия. Химиотерапия.

Лечение рака молочной железы

Лечение рака молочной железы начинается сразу после установления диагноза.

Хирургическое лечение рака молочной железы

органосохраняющие (удаление только части молочной железы, в которой расположена опухоль) и мастэктомию (полное удаление молочной железы, в которой развился рак). сочетают с удалением лимфатических узлов в подмышечной области,

Хирургическое лечение рака молочной железы

Дс: пальпация осмотр выделения пункция мамография

1. сектор резекция, 2) мастэктомии 3) расширенная радикальная мастэктомия.

мастэктомии по-Холстеду удаляется молочная железа с подмышечной клетчаткой и грудными мышцами (как большой, так и малой).

Мастэктомия по Пейти-Дайсону, сохраняют обе грудные мышцы или большую грудную мышцу, что позволяет выполнить восстановление груди.

Мастэктомия по Маддену, при которой сохраняется большая и малая грудные мышцы, которая является самой щадящей, поэтому при прочих равных, хирурги стараются прибегать именно к этому вмешательству.

Мастэктомия с сохранением кожи является самой подходящей, если в дальнейшем планируется операция по восстановлению молочной железы. Во время этого хирургического вмешательства кожа удаляется только в области ареолы, соска, и разреза биопсии

Подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса и реконструкцией собственными тканями или имплантатом.

Мастэктомия по-Маддену или по-Пейти-Дайсону с одномоментной реконструкцией молочной железы.

Органосохраняющая операция или онко-пластическая операция в объеме квадрантэктомии, лампэктомии и лимфодиссекции с одномоментной коррекцией формы молочной железы (мастопексия или редукционная маммопластика)

Лимфаденэктомия.

Гемимастэктомия – при наруж располож. О при отсуствии пораж л уз если есть противопоказ к простой мастэктомии. сохр ареола с соском.

Лучевая терапия при раке молочной железы

после операции по удалению опухоли. облучение места, в котором была обнаружена опухоль, а также лимфатических узлов, в которых могут оставаться раковые клетки рентгеновским излучением.

Лекарства для лечения рака молочной железы. Химиотерапия

Химиотерапия представляет собой метод лечения рака молочной железы, который позволяет убить быстро размножающиеся раковые клетки, либо замедлить их размножение. Циклофосфамид, Доксорубицин, Фторурацил, Метотрексат, Эпирубицин и дрОсновные побочные эффекты химиотерапии (рвота, тошнота, выпадение волос, слабость и др.), полностью проходят после окончания курса химиотерапии. Реже после химиотерапии развивается бесплодие и ранняя менопауза (прекращение менструации).  Подробное описание возможных побочных реакций от химиотерапии и способов их преодоления изложено в статье

Лечение рака молочных желез в зависимости от стадии и типа рака.

Рак «на месте» (0 стадия рака), расположенный в молочном протоке (дуктальная форма). Удаление молочной железы (мастэктомия).

Широкое иссечение опухоли и прилегающих тканей молочной железы с или без последующей радиотерапии.

Рак «на месте» (0 стадия рака), расположенный в железистой ткани (лобулярная форма). Наблюдение, регулярные обследования и мамограммы (рентгенография молочных желез).

Прием Тамоксифена (или Ралоксифена для женщин в менопаузе), чтобы снизить риск развития инвазивных форм рака.

Двухстороннее удаление обеих молочных желез (билатеральная мастэктомия) – применяется редко.

1 и 2 стадии рака молочных желез. Если опухоль более 5 см в диаметре, перед операцией проводят химиотерапию. Органосохраняющая операция (удаление опухоли и окружающих тканей) с последующей радиотерапией. Удаление молочной железы (мастэктомия).

После операции – радиотерпия, химиотерапия, блокаторы гормонов (Герцептин) или их сочетание.

3 стадия рака молочных желез. Химиотерапия или блокаторы гормонов (Герцептин) перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли.Удаление молочной железы (мастэктомия).Радиотерапия после операции.

Химиотерапия, и/или блокаторы гормонов после операции.

4 стадия рака молочных желез (с метастазами). Если имеются выраженные симптомы рака, назначают блокаторы гормонов, или подавление работы яичников (которые вырабатывают женские половые гормоны (эстрогены), способствующие росту опухоли). Радиотерапия, если имеются метастазы в мозг, кожу или кости.

Болезнь Педжета Лечение зависит от стадии рака и осуществляется по принципам, описанным выше.

Рак грудной  железы у мужчин.

гинекомастия (увеличение размеров грудных желез за счет разрастания ткани молочной железы), радиация, прием женских половых гормонов, цирроз печени и некоторые други. Основные симптомы: наличие уплотнения в груди, изменение контуров грудных желез (втянутость соска, смещение соска, сморщенность кожи и др.), выделения из соска, увеличение подмышечных лимфатических узлов и др.

3. Закрытые повреждения почек: классификация, симптоматика, диагностика, лечение.

Закрытые повреждения почек происходят вследствие тупой травмы поясничной области, падения с высоты, сдавления меж­ду двумя предметами. При этом могут наблюдаться как небольшие субкапсулярные повреждения, так и тяже­лые, до полного разрыва почки и отрыва ее от мочеточника. Клиническая картина. Больной предъявляет жалобы на боли в соответствующей половине поясничной области, при­пухлость. В моче появляется примесь крови. цистоскопия, при которой из соответст­вующего мочеточника выделяется кровь или сгустки крови в виде слепка с мочеточника. При отрыве мочеточника моча из послед­него не выделяется. При внутривенной урографии контрастное вещество распространяется в клетчатке, окружающей участок поврежденной почки или мочеточника. Лечение. При небольших травмах применяется консерва­тивная терапия: покой, холод на поясничную область, антибио­тики для профилактики инфекции. Показана гемостатическая терапия: хлорид кальция, викасол, эпсилон, аминокапроновая кислота и т.д. При больших повреждениях почки прибегают к оперативному лечению — наложению швов на разорванный участок почки или мочеточника. В случае значительной травмы почку удаляют (нефрэктомия).

БИЛЕТ №17

1. Болезнь Гиршпрунга: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Болезнь Гиршпрунга –врожденного нарушения развития обеспечивающих иннервацию толстого кишечника нервных сплетений.

Заболевание проявляется запорами и нарушением всасывания в толстом кишечнике.

Причины развития болезни Гиршпрунга 

В период вынашивания с пятой по двенадцатую неделю происходит формирование нервных скоплений, в дальнейшем обеспечивающих иннервацию пищеварительной системы. Формирование начинается от нервных сплетений в ротовой полости и спускается по пищеводу к желудку, кишечнику и анальному отверстию.

В некоторых случаях по невыясненным причинам данный процесс прерывается, что ведет к отсутствию нервных сплетений на участке толстой кишки.

Симптомы болезни Гиршпрунга 

у новорожденных: в первые дни после рождения не отходит меконий (первородный кал), возникает рвота (иногда с желчью), запоры или диарея, повышенное газообразование.

У детей более старшего возраста - упорным запорам, увеличенный в объеме живот, отставание в росте и развитии, связанное с нарушенным всасыванием и развитием синдромамальабсорбции. Нередко отмечается анемия вследствие постоянных потерь крови с калом, кроме того, возможно присоединение инфекции и развитие энтероколита, что проявляется повышением температуры тела, диареей и рвотой.

Диагностика болезни Гиршпрунга 

При рентгеноскопии брюшной полости выявляются участки расширения толстого кишечника, и обнаруживается отсутствие в нем кала выше анального отверстия. Еслиирригоскопию произвести после клизмы с контрастным веществом, можно хорошо визуализировать стенки кишечника и обнаружить суженные и расширенные участки.

Болезнь Гиршпрунга характеризуется отсутствием рефлекса ослабления внутреннего сфинктера при растяжении ампулы прямой кишки. Отсутствие этого рефлекса можно выявить с помощью аноректальной манометрии (исследования, позволяющего измерить давление в толстом кишечника и внутреннем сфинктере). Для подтверждения отсутствия нервных клеток в стенке толстой кишки проводят колоноскопию, в ходе которой берут биопсию, а затем производят гистологическое исследование.

Лечение болезни Гиршпрунга 

Операция заключается в иссечении пораженного участка толстой кишки и соединении здорового отдела с терминальным участком прямой кишки.

Первый этап удаление пораженного участка кишечника (резекция) и выведение оконечности здоровой кишки через операционный разрез на живот (колостомия). второй этап оперативного лечения - реконструктивную операцию, в ходе которой свободный конец здорового кишечника соединяют с прямой кишкой, а отверстие на животе ушивают (закрытие колостомы).

2. Хирургическая тактика при остром холецистите. Виды операций.

неотложные, срочные, отсроченные и плановые. 1.Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом. осложнен-ным перитонитом. При подозрении на холангит, когда в клиниче-ской картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом под-реберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (+ артериальная гипертен-зия и нарушение сознания) вследствие септического шока, срочная операция должна быть выполнена в первые сутки. 2. Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с момента госпитализа-ции пациента, которым по тем или иным причинам не была выполнена срочная операция. 3. Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца после купирова-ния приступа острого холецистита. До операции - постельный режим; - холод на область правого подреберья; - интенсивную инфузионную дезиткосикационную терапию 2-3 л электролитных и коллоидных растворов с введенеием спазмолитических, антигистаминных средств; - антибактериальную терапию; - при наличии холецистопанкреатита - необходимы ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, сандостатин и др.). Перед операцией производится опорожнение желудка через зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области операционного вме-шательства. За 30-40 минут до операции вводятся антибиотики. эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.

холецистэктомия -. срединный лапаротомный доступ. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение досутпа для адекватной санации и дрени-рования брюшной полости. 6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр подже-лудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудке, 12-ти перстной кишки на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, го-ловки поджелудочной железы. 7. При простом (катаральном0 или флегмонозном холецистите с наличием мест-ного реактивного выпота или без него выполняется типичная холецистэктомия. 8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного пузыря проводит-ся его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого. 9. Пузырная артерия и пузырный проток раздельно перевязываются и пересека-ются. 10. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из доба-вочных желчных ходов.11. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря через отдельный прокол перед-ней брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2-3 сутки.

Лапароскопическая холецистэктомия - оперативное удаление желчного пузыря, щадящим методом, через несколько небольших (около 1см) проколов в передней брюшной стенке специальными инструментам.

под общим наркозом. Послеоперационный период, который занимает 2-3 дня, пациент проводит в комфортабельном стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. После операции

3. Закрытые повреждения мочевого пузыря.

Открытые повреждения мочевого пузыря требуют оперативного лечения, носящего как лечебный, так и эксплоративно-диагностический характер. Закрытые повреждения мочевого пузыря по локализации разрыва делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные.

Внебрюшинные разрывы - повреждения экстраперитонеальной стенки мочевого пузыря с затеканием мочи в околопузырную клетчатку. Они сопровождаются резкой болью в надлобковой области, частыми позывами на мочеиспускание, выделением небольшого количества мочи, окрашенной кровью. Дыхательная экскурсия живота снижена.

Внутрибрюшинный разрыв  Тяжесть симптоматики обусловлена агрессивным воздействием мочи на брюшину. Позывы на мочеиспускание обычно отсутствуют или слабо выражены. Больной выделяет небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Иногда акт мочеиспускания может быть сохранен вследствие тампонады разрыва петлей кишки или сальником.

Наличие ссадин, ушибов и других признаков травмы в области живота и таза, оценка состояния больного и степени наполнения мочевого пузыря .Пальпацией через прямую кишку определяют наличие или отсутствие ее повреждения, наличие гематомы и мочевого затека, переломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки.

контрастная ретроградная цистография, позволяющая выявить нарушение целостности мочевого пузыря, провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным разрывами, установить формирование и локализацию затеков. Проведение -совместить с приемом Зельдовича, состоящим в учете количества вводимой и выводимой катетером жидкости. По катетеру в мочевой пузырь вводят не менее 250-300 мл 10-15% рентгеноконтрастного вещества на 1-2% растворе новокаина с антибиотиком широкого спектра действия. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Обязателен снимок после опорожнения мочевого пузыря для уточнения локализации и характера распространения затеков в околопузырной и забрюшинной клетчатке.

Для выявления крови и мочи в брюшной полости в последние годы широко используют ультразвуковое исследование, лапароцентез и лапароскопию.

Лечение.  Изолированные ушибы и неполные разрывы пузырной стенки лечат консервативно: назначают постельный режим, гемостатические, обезболивающие и противовоспалительные средства. Для предупреждения двухэтапного разрыва в мочевой пузырь на 7-10 дней устанавливают постоянный катетер. Лечение полных закрытых повреждений мочевого пузыря должно быть всегда оперативным.

Операция -восстановлении целостности мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренировании мочевых затеков. При внутрибрюшинном повреждении производят срединную лапаротомию. Брюшную полость тщательно осушают. Рану мочевого пузыря ушивают одно- или двухрядным швом. Операцию завершают наложением эпицистостомы и дренированием брюшной полости.

БИЛЕТ №18

1. Динамическая кишечная непроходимость: виды, этиология, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

I Динамическая кишечная непроходимость

Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др.

Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии.

Тяжесть состояния при паралитической форме непроходимости обусловлена не только большой потерей солей и жидкости с рвотными массами и выделением калия почками, голоданием и гипопротеинемией, но и воздействием бактериальных и токсических факторов. Спастическую форму кишечной непроходимости в самостоятельном виде не наблюдают, но - пилороспазм, связанный с родовой травмой, или глистную инвазию, - спазм кишки в развитии кишечной непроходимости. Клиника и диагностика  На фоне основного заболевания состояние больного ухудшается. Боли, как правило, постоянные, носят разлитой характер, но не достигают такой интенсивности, как при механической непроходимости. Повторная рвота с примесью зелени. Быстро нарастают симптомы токсикоза, эксикоза и сердечно-сосудистой слабости. Живот вздут. Через переднюю брюшную стенку могут контурироваться увеличенные в объеме петли неперистальтирующих кишок. При отсутствии перитонеальных явлений живот мягкий. В поздние сроки при перкуссии в отлогих местах определяют притупление перкуторного звука, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При выслушивании перистальтических шумов нет, но в брюшной полости прослушивают сердечные тоны. Задержано отхождение стула и газов. Мочеиспускание редкое. Ro - при котором характерно расширение всех кишечных петель, отсутствие перистальтики с неподвижными уровнями жидкости, преобладание газа над жидкостью. Чаши Клойбера контурируются нечетко и число их невелико. Петли кишок развернуты, уровни жидкости в арках располагаются на одной высоте. В динамике рентгенологические признаки стабильные.

ирригоскопии с бариевой взвесью. Наличие спавшейся толстой кишки свидетельствует о механической непроходимости; нормальный или увеличенный диаметр толстой кишки — о паралитической непроходимости. Комплекс консервативных мероприятий, направленных на борьбу с паралитической непроходимостью, при положительном результате также позволяет подтвердить диагноз динамической кишечной непроходимости. Лечение -устранением основной причины, вызвавшей ее развитие (перитонит, эмпиема плевры, пневмония, кишечная инфекция и пр.). ликвидацию причины, вызвавшей непроходимость, с одновременным возбуждением перистальтики кишок путем внутривенного введения гипертонических растворов глюкозы и натрия хлорида, калия хлорида, при явлениях гипокалиемии; производства пресакральной или паранефральной новокаиновой блокады по Вишневскому, промывания желудка, клизмы и пр. Хороший эффект оказывает следующая схема борьбы с паралитической непроходимостью: промывание желудка до чистых вод 1 % раствором хлористоводородной кислоты ежечасно, паранефральная или пресакральная новокаиновая блокада и после этого внутривенное введение прозерина, по разовой дозе 3 раза подряд каждый час. Через 15 мин после последнего введения раствора прозерина внутривенно вводят коктейль, состоящий из 20—40 % раствора глюкозы (10—15 мл), 10% раствора хлорида кальция (5—7 мл) и 0,25 % раствора новокаина (около 10 мл). И еще через 15 мин после введения коктейля делают сифонную клизму. Если реализация подобной схемы эффекта не дала, ее можно повторить через 12 ч. На переднюю брюшную стенку накладывают компресс с мазью Вишневского со спиртом. 2. Острый тиреоидит. Зоб Риделя, зоб Хашимото: эиология, клиника, диагностика, лечение.

Тиреоидит - воспаление неизмененной щитовидной железы. Причины, вызывающие тиреоидит

Различают острый, подострый и хронический тиреоидит.

Острый, в свою очередь, может быть гнойным и негнойным.

Подострый также носит название тиреоидит де Кервена.

Хронический может быть фиброзным (зоб Риделя) и аутоиммунным (тиреоидит Хашимото). Острый гнойный тиреоидит развивается на фоне острого или хронического инфекционного процесса (тонзиллит, пневмония, сепсис и др.).

Острый негнойный тиреоидит может развиться после травмы, кровоизлияния в щитовидную железу, лучевой терапии.

Подострый тиреоидит развивается после вирусных инфекций (ОРВИ, Коксаки, инфекционный паротит и др.). Заболевают чаще женщины в возрасте 30-50 лет.

Аутоиммунный хронический тиреоидит - аутоиммунное поражение щитовидной железы, образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы (в норме антитела в организме человека вырабатываются только на чужеродное вещество).

Проявления тиреоидита

Острый гнойный тиреоидит: боль в области передней поверхности шеи, отдающая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры тела, озноб.

Острый негнойный тиреоидит: проявления менее выражены, чем при остром гнойном воспалении щитовидной железы.

Подострый тиреоидит: боль в области шеи, отдающая в затылочную область, нижнюю челюсть, уши, височную область, головная боль, слабость, снижение двигательной активности, повышение температуры тела. симптомы тиреотоксикоза: учащение ЧСС, потливость, похудание, тремор рук. В крови - повышенные уровни гормонов щитовидной железы. При длительном течении могут развиться симптомы гипотиреоза (гипотиреоидная стадия), сонливость, вялость, заторможенность, зябкость, отечность лица, сухость кожи, урежение сердечных сокращений, запоры. Щитовидная железа увеличена (часто только правая доля), плотная, болезненная. В крови - низкое содержание гормонов щитовидной железы.  Хронический фиброзный тиреоидит: диффузное (распространенное), реже очаговое увеличение щитовидной железы. Железа очень плотная, неподвижная, не смещается при глотании.

Аутоиммунный хронический тиреоидит:, диффузное, иногда неравномерное увеличение щитовидной железы, плотная, подвижная. При больших размерах железы появляются симптомы сдавления органов шеи. По мере развития - гипертиреоза -- - к гипотиреозу. Содержание тиреоидных гормонов в крови снижено. титра антитиреоидных антител Осложнения

гнойника, который способен прорваться, и хорошо, если наружу. Но если гной попадет в окружающие ткани, он может затекать в околосердечное пространство; прогрессирующее гнойное воспаление в тканях шеи способно привести к повреждению сосудов, заносу гнойной инфекции к мозговым оболочкам и тканям мозга и даже к развитию общего заражения крови инфекцией (сепсису).

Прогноз

При своевременно начатом и полноценном лечении острый тиреоидит заканчивается выздоровлением, и ничем больше о себе не напоминает.

аутоиммунным тиреоидитом с течением времени функция щитовидной железы снижается и развивается гипотиреоз, который требует лечения тиреоидными гормонами. Закрытая травма уретры: симптоматика, диагностика, лечение.

Причинами закрытой травмы уретры являются: перелом полового члена, травма промежности или инструментальное обследование (эндоскопия или катетеризация

Симптомы при закрытых травмах мочеиспускательного канала:

•    Кровяные выделения из уретры, вне акта мочеиспускания

•    Подтекание мочи

•    Гематома промежности

•    Задержка мочеиспускания

•    Непроизвольное мочеиспускание

•    Никтурия

болевой шок. Кожа промежности и мошонки, при повреждениях, становится сине-багрового цвета, появляется сильный отек. При глубоких ранениях, могут одновременно повреждаться мочевой пузырь, половой член и прямая кишка. Происходит нарушение мочеиспускания и попавшая на поврежденные участки моча, вызывает нагноение. Кровотечения приводят к возникновению гематом.

 Таврма уретры диагностируется

•    Ретроградная уретрография•    Эндоскопические методы•    Магнитно-резонансная томография•    УЗИ

 Травма уретры лечение.

 При частичном разрыве уретры применяют цистостомию При полном разрыве мочеиспускательного канала проводится: •    Открытая уретропластика (восстановление целостности уретры осуществляют при сопровождающих повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки) •    Эндоскопическое восстановление проходимости уретры •    Отсроченная уретропластика •    Отсроченная эндоскопическая инцизия

БИЛЕТ №19

1. Эндемический зоб: этиология, классификация, клиника, лечение.

Эндемический зоб - увеличение щитовидной железы» развивающееся вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в эндемичной по зобу местности).  Хронический дефицит иода приводит к разрастанию тканей железы и изменению её функциональных возможностей.

Симптомы Эндемического зоба:

Классификация  1. Степень увеличения щитовидной железы.  0 - Зоба нет  l - Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден  II - Зоб пальпируется и виден на глаз.  Согласно рекомендациям ВОЗ «щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента».  2. Форма эндемического зоба (морфологическая).  2.1.Диффузный. 2.2.Узловой. 2.3.Смешанный (диффузно-узловой).  3. Функциональное состояние щитовидной железы.  3.1.Эутиреоидный зоб. 2. 4. Локализация зоба: 4.1.Обычно расположенный. 4.2.Частично загрудинный. 4.3.Кольцевой. 4.4.Дистопировашшй зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы). Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. По мере увеличения зоба - жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа, на затрудненное дыхание, иногда глотание, при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Увеличенная щитовидная железа умеренно плотна.  Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба.  Диффузный зоб -равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений. Для узлового зоба характерно опухолевидное разрастание ткани щитовидной железы в виде узла,. При смешанном - диффузной гиперплазии и узла.  В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают эутиреоидный и гипотиреоидный зоб. У 70-80% больных имеется эутиреоидное состояние.  Одним из наиболее тяжелых проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе является кретинизм, клинические симптомы которого начинаются с детства. Характерные признаки кретинизма - резко выраженный гипотиреоз, выраженное отставание в физическом, психическом, умственном, интеллектуальном развитии, малый рост, косноязычие, иногда глухонемота, замедленное созревание костей.  Осложнения эндемического зоба - сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов;  - развитие «зобного сердца» - т. е. гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов;  - кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением;  - струмит (воспаление зобно измененной щитовидной железы, клинически сходное с подострым тиреоидитом);  - злокачественное перерождение зобно измененной щитовидной железы (обычно узловых форм).

Причины Эндемического зоба:

недостаточное поступление йода в организм.

абсолютную йодную недостаточность (т. е. дефицит поступления йода с пищей и водой) и относительную йодную недостаточность, обусловленную заболеваниями желудочнокишечного тракта и нарушением всасывания йода в кишечнике, блокадой захвата йода щитовидной железой некоторыми лекарственными средствами (кордароном, калия перхлоратом, нитратами, лития карбонатом, сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками), врожденным дефектом биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе.

Факторы, предрасполагающие к развитию эндемического зоба:

- наследственность, отягощенная по зобу;

- генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;

- загрязненность воды урохромом, нитратами, высокое содержание в ней кальция, гуминовых веществ, что затрудняет всасывание йода;

Лечение Эндемического зоба:

Йодида калия, обязательно прерывистым курсом, продуктов богатых йодом.  При наличии снижения функции щитовидной железы назначаются синтетические аналоги тироидных гормонов или комбинированных препаратов (тиреотом, левотироксин), под контролем содержания гормонов щитовидной железы в крови. Если форма зоба узловая, узлы большие или быстрорастущие, приводящие к сдавлению окружающих органов, проводится хирургическое лечение зоба. После операции назначаются гормоны щитовидной железы, для предупреждения повторного развития зоба.

2. Методы исследования больных с острой кишечной непроходимостью.

Квадрат симптомов при КН.

• Боль в животе. приступообразный, схваткообразный характер.

• Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом.

• Вздутие живота, асимметрия живота

• Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптом обуховской больницы.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастное исследование - появление чаш Клойбера.

3. Открытые повреждения почек, мочевых путей и мужских половых органов.

Открытые повреждения мочеточника — огнестрельные, ножевые, а также ятрогенные. Повреждения мочеточника в результате лигирования его или пересечения определяют во время операции. Экзогенные повреждения распознаются с большим трудом и в поздние сроки, так как симптомы в первые дни обычно отсутствуют. Специальное урологическое обследование дает возможность поставить правильный диагноз.

Повреждение мочеточников одно- или двустороннее требует незамедлительного дренирования верхних отделов мочевых путей чрескожной пункционной нефростомией или открытой пиелонефростомией. Такого рода вмешательство создает наиболее благоприятные условия для восстановления функции мочеточника.

Повреждения мочевого пузыря закрытые и открытые. Закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы. Закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают: от натяжения связок, фиксирующих мочевой пузырь к стенкам таза, и вследствие ранения его отломками костей при переломах костей таза. Наиболее часто повреждается заднебоковая стенка мочевого пузыря.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают вследствие удара или сдавления области наполненного мочевого пузыря из-за повышения в нем гидростатического давления. При перерастянутом мочевом пузыре верхушка его, покрытая брюшиной и не имеющая костной защиты, имеет наименее прочную стенку, и поэтому разрыв происходит именно в этом месте, а моча изливается в брюшную полость.

Клиническая картина. боли, нарушение мочеиспускания и кровотечение.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря боли локализуются внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член.

невозможности самостоятельного мочеиспускания, его затруднении и учащении. бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выделением небольшого количества мочи, окрашенной кровью, или чистой крови. При внутрибрюшинном разрыве сам акт мочеиспускания может отсутствовать, как и позывы на мочеиспускание.

Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. Наиболее часто наблюдается терминальная гематурия, но может быть и тотальная.

Диагностика. Осмотр больного, катетеризацию мочевого пузыря, цистографию, экскреторную урографию.

БИЛЕТ № 20

1. Перитонит: этиология, патогенез, классификация, патофизиологические изменения.

Перитонит — воспаление висцеральной и париетальной брюшины, сопровождающееся выраженной интоксикацией и нарушениями гомеостаза;

Первичный П. встречается редко (чаще у детей) и обусловлен поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем или через маточные (фаллопиевы) трубы.

Вторичный П. распространения инфекции из различных органов брюшной полости при их воспалении, перфорации или повреждении.

По клиническому течению острый и хронический перитонит. Хронический П., как правило, имеет специфическую этиологию (например, при туберкулезе)

По распространенности воспалительного процесса отграниченный и неотграниченный местный П., диффузный и разлитой (общий) перитонит. Местный П. локализуется лишь в непосредственной близости от его источника. Иногда наблюдается полная изоляция очага воспаления спайками или сращениями с образованием инфильтрата или абсцесса (поддиафрагмального, подпеченочного, межкишечного и др.). Диффузный перитонит распространяется на две и более анатомические области живота. Поражение всех отделов брюшины называют разлитым (общим) перитонитом.

Этиология. Развитие П. вызывают различные микроорганизмы. Это могут быть кишечная палочка, аэробы (энтерококки) и анаэробы стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, протей, представители рода Klebsiella и Clostridium, а также гонококки пневмококки, микобактерии туберкулеза. Особенно часто - кишечная палочка. ассоциация 2—3 возбудителей.

Выделяют асептический токсико-химический П., возникающий после попадания в брюшную полость крови, хилезной жидкости, желчи, панкреатического сока, мочи. Как правило, асептический П. уже через 4—6 ч становится бактериальным вследствие проникновения в брюшную полость микроорганизмов из кишечника. Ведущая причина П. — острый деструктивный аппендицит. Другими причинами П. могут быть перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки), острый холецистит, острый панкреатит, разрывы и ранения желудка, тонкой и толстой кишки, печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря, перфорация опухолей, язв и дивертикулов кишечника, острые гинекологические заболевания, острые воспалительные процессы, развивающиеся в передней брюшной стенке, забрюшинной или тазовой клетчатке.

Послеоперационный П. возникает чаще из-за несостоятельности швов анастомозов полых органов,

ПатогенезПервая фаза — реактивная (первые 24 ч), характеризуется реакцией на местный воспалительный процесс, складывающейся из местных и общих механизмов защиты и неспецифического ответа системы гипофиз — кора надпочечников на стрессорное воздействие. Вторая фаза (до 3 суток от начала заболевания) — комплекс реакций организма на поступление в кровь бактериальных токсинов и продуктов распада белка. Наиболее характерная особенность этой фазы — развитие эндотоксического шока. Третья фаза (спустя 3 сутки и более) характеризуется декомпенсацией функций жизненно важных органов (печени, почек, сердца), возникающей на фоне клинической симптоматики септического шока

нарушения функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем - нарастающей интоксикации - гиповолемии, гипоксии и нарушению микроциркуляции. - снижаются сердечный выброс, АД, объем циркулирующей крови, увеличивается гематокрит. -функция печени и почек, возникает острая печеночно-почечная недостаточность. -развитию острой дыхательной недостаточности.

В зависимости от характера экссудата различают П. серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный и др.В начальном периоде воспаления экссудат чаще имеет серозный или серозно-фибринозный характер. Постепенно серозный выпот становится гнойным с примесью фибрина.

2. Рак прямой кишки: клиника, классификация, причины запущенности.

Классификация рака прямой кишки

I. По локализации: в анальном отделе кишки (10%), нижнеампулярном, среднеампулярном и верхнеампулярном отделах (60%), ректосигмоидном отделе (30%).

II. По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

III. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солид¬ный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

IV. По стадии процесса: по системе TNM (I—IV стадии).

Международная классификация по системе TNM (1997)

Т — первичная опухоль

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО — нет данных за наличие первичной опухоли

Tis — рак in situ: интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией собственной пластинки

Т1 — опухоль прорастает подслизистую основу Т2 — опухоль прорастает в мышечный слой

ТЗ — опухоль прорастает мышечный слой и подсерозную основу или ок¬ружающие ткани неперитонизированных участков кишки Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину и/или распространяет¬ся на соседние органы и анатомические структуры

N — регионарные лимфатические узлы

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз¬лов

N0 — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

М — отдаленные метастазы

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО — нет отдаленных метастазов

Ml — имеются отдаленные метастазы

Гистопатологическая классификация (G):

G — степень дифференцировки не может быть определена

G1 — хорошо дифференцированная опухоль

G2 — умеренно дифференцированная опухоль

G3 — малодифференцированная опухоль

G4 — недифференцированная опухоль

Метастазирование рака прямой кишки может идти лимфогенным (в регионарные и отдаленные лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями (карциноматоз брюшины, рас¬пространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки).

Клиническая картина. Боль возникают в начале заболевания лишь при раке, локали¬зующемся в анальном канале,. При других локализациях опухоли появление бо¬лей свидетельствует о распространении ее за пределы кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения схват-кообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непро¬ходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке пря¬мой кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области, в области заднего прохода, могут быть в области пояс¬ницы.

Патологические выделения Кро¬вотечение из прямой кишки при раке вызвано изъязвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. темного, реже алого цвета крови в кале.

воспаление, проявляющееся выделением из прямой кишки зловонного гноя и слизи в начале дефекации. Наличие гноя и слизи является признаком далеко зашедшего процесса. Выделение крови, гноя и слизи при экзофитных опухолях начинается раньше, чем при эндофитных.

Нарушения функции кишечника проявляются поносом, запором, тенезмами.

тупая постоянная боль в области заднего прохода, ко¬торая усиливается при дефекации.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про¬грессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимо¬стью.

Общими симптомами рака прямой кишки являются анемия, общая сла¬бость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболева¬ния.

3. Острый пиелонефрит: классификация, этиопатогенез, клиника, лечебная тактика, консервативное лечение.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

I. ОСТРЫЙ СЕРОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

II. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ . Варианты:

1) апостоматозный нефрит;2) карбункул почки;3) абсцесс почки.

Формы:1) острейшая - заболевание протекает тяжело, с общей карти­ной сепсиса и скудными местными проявления­ми болезни; 2) острая -характеризуется преобладанием местных симпто­мов на фоне общей интоксикации и лихорадки с ознобом;

3) подострая или очаговая - на первый план выступают мест­ные проявления -заболевания; признаки общей интоксикации выражены незначительно; 4) латентная - при которой общие и местные проявления не­значительны, однако эта форма опасна своими отдаленными последствиями.

III. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАПИЛЛИТ,

IV. ПИЕЛОНБФРИТ БЕРЕМЕННЫХ

Осложнения острого пиелонефрита:1) бактериемический шок;2) паранефрит;3) поддиафрагмальный абсцесс;4) некроз сосочков почки с развитием острой почечной недостаточности и др.

микробновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и в меньшей мере — интерстициальной ткани паренхимы и канальцев почек.

микробы, обитающие в кишечнике: кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, реже золотистый или кожный стафилококки, палочка синезеленого гноя.

Повышенная уропатогенность этих штаммов обусловлена наличием у них ресничек, позволяющих бактериям успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей, а также способностью выделять эндотоксин (липополисахарид А), оказывающий выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей с нарушением уродинамики.

патогенез. пути уриногенным, лимфогенным и гематогенным путями.

1) нарушения уродинамики — затруднения или нарушения естественного тока мочи (аномалии мочевых путей, рефлюксы);

2) повреждение интерстициальной ткани почек — вирусные и микоплаз-менные инфекции, лекарственные поражения (например, гипервитаминоз D), дизметаболическая нефропатия, ксантоматоз и др.; 3) бактериемии и бактериурии при заболеваниях половых органов (вуль-виты, вульвовагиниты и др.), при наличии очагов инфекции (кариес зубов, хронический колит, хронический тонзиллит и др.), при нарушениях желудочно-кишечного тракта (запорах, дисбактериозе);4) нарушения реактивности организма, в частности снижение иммунологической реактивности.

мозговой слой почки — ту часть, которая включает собирательные трубочки и часть дистальных канальцев. Гибель этих отрезков нефрона нарушает функциональное состояние и отделов канальцев, расположенных в корковом слое почки

1) болевым синдромом; 2) мочевым синдромом; 3) дизурическими расстройствами; 4) симптомами интоксикации. Боль локализована в области живота и в пояснице. Боль не острая, скорее это чувство напряжения и натяжения. Боль усиливается при резкой перемене положения тела, уменьшается при согревании области поясницы. Мога часто бывает мутной, с неприятным запахом. Характерна нейтро-фильная лейкоцитурия, бактериурия, большое количество почечного эпителия. Иногда возможна протеинурия (до 1%), микрогематурия. Цилиндрурия у большинства больных отсутствует.

Диурез нередко увеличен, возможны императивные («пустые») позывы, поллакиурия, никтурия, энурез. Признаки интоксикации (повышение температуры с ознобом, головная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с легким желтушным оттенком и др.)

Необходимы:

1. Анализы моги в динамике (1 раз в 7—10 дней). концентрационных проб (пробы Нечипоренко

2. Посевы моги из «средней» струи (не менее 3 раз) с определением вида и степени бактериурии

3. Определение функционального состояния погек:

а) проба Зимницкого 1 раз в 7—10 дней.При поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, гипоизостенурия;

б) определение клиренса креатинина и коэффициента реабсорбции (проба Реберга). Фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции при пиелонефрите предшествует нарушению фильтрации;

в) определение почечного кровотока и секреторной функции почек (изотопная ренография, ангиография). Почечный кровоток при пиелонефрите снижен.

4. Биохимигеский анализ к. диспротеинемия (с увеличением уровня а2-глобулина).

5.УЗИ и мочевыводящей системы

.Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Лечение-в стационаре, режим-постельный.диета, обильное питьё, в/в инфузия глюкозы, физ р-р, р-р Рингрера, детоксикационная терапия. АБ-терапия: 1.Защищённые аминопенициллины: амоксиклав, сульбоктан.2. Цефалоспорины 3-4 поколения:цефотаксим, цефтриаксон.3. Альтернативные препараты: аминогликозиды, карбопенемы. Длительность-14 дней, терапия непрерывная. Критерии эффективности: -нормализация t;-ликвидация бактериурии на 4й день;-нормализация общего анализа мочи на 5й день и крови на 10й. Курс противорецидивной Абтерапии(нитрофураны), фитотерапия, физиотерапия, лфк.

БИЛЕТ № 21

1. Острый гнойный мастит:

- Серозный (начинающийся) мастит- Инфильтративный мастит- Гнойный мастит- Инфильтративно-гнойный диффузный узловой- Абсцедирующий

фурункулез ареолы -абсцесс ареолы -абсцесс в толще железы-абсцесс позади железы (ретромаммарный)

- Флегмонозный-гнойно-некротический-- Гангренозный

возбудителем лактационного мастита золотистый стафилококк

Проникновение возбудителя лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы.

способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко,

состояние организма родильницы, особенностям его защитных сил.

Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. +отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита

в виде абсцедирующей формы. являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой.

флегмонозная форма. большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура достигает 40° С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная.

применение антибиотиков.

При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

+уменьшение лактостаза в пораженной железе-

Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию.

2. Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений.

1). Кровотечения из распадающего рака желудка. Редко бывает профузным. Не сопровождается болевыми ощущениями. Диагноз ставится с помощью ФГДС и рентгенологического исследования.

2). Синдром Маллори-Вейсса. Характеризуется разрывом слизистой оболочки кардиоэзофагальной зоны. Разрывы располагаются продольно и их может быть несколько. Чаще возникает в молодом возрасте. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. Диагноз уточняется с пмощью ФГДС.

3). Геморрагический эрозивный гастрит. Развитию эрозивного гастрита способствует ожоговая болезнь, приём ЛС (НПВС, ГКС), инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма.

4). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Также имеются другие признаки портальной гипертензии - асцит, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки. Нередко кровотечение возникает после приёма обильного количества пищи и во время сна.

5). Болезнь Рандю-Вебера-Ослера - наследственное забоелвание, характеризующееся телеангиэктазиями. Также имеются телеангиэктазии на коже.

6). Кровотечение при лейкозах. Причина - повышение проницаемости сосудистой стенки, тромбоцитопения.

7). Гемофилия.

8). Болезнь Вергольфа - помимо желудочного кровотечения имеются повышенная кровоточивость из дёсен, маточные и почечные кровотечения. В крови - тромбоцитопения, увеличение времени свёртывания крови.

9). Синдром Дьелафуа. Встречается чаще у мужчин до 50 лет без язвенного анамнеза. Характеризуется массивным кровотением из единичных эрозий. Причина такого сильного кровотечения - нарушение формирования сосудов в процессе эмбрионального развития. В большинствне случаев источник кровотечения располагается в верхней трети желудка, по задней стенке. Диаметр эрозии составляет 0,5-0,8 см. На дне эрозии имеется артерия. При гистологическом исследовании сосуда выявляют пролиферацию и склероз интимы, дегенерацию среднего слоя, исчезновение эластических волокон.

10). Кровотечение при уремии.

3. Апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки: этиопатогенез, диагностика,

процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки.

Этиология и патогенез. Независимо от расположения первичного гнойного очага в организме в почку инфекция проникает гематогенным путем. Воспалительные инфильтраты распространяются по межуточной перивенозной ткани, выходя на поверхность почки в субкапсулярное пространство. Это приводит к появлению гнойничков на поверхности почки.

Клиника. Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая гектическая температура тела (до 39 – 40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия).

Диагностика. Диагноз обосновывается лабораторными и рентгенологическими данными: высоким лейкоцитозом крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, бактериурией, лейкоцитурией.

На обзорной урограмме обнаруживается искривление позвоночника в сторону заболевания и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. Размеры почек увеличены. При поражении верхнего сегмента почки определяется выпот в плевральную полость. Экскреторная урография при дыхании больного или на высоте вдоха и выдоха определяет ограничение подвижности пораженной почки, функция ее снижена.

Хирургическое лечение заключается в декапсуляции почки, вскрытии гнойников, дренировании паранефрального пространства, а при нарушенном пассаже мочи — почечной лоханки посредством наложения пиело- или нефростомии.

Карбункул почки - гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки. возникает вследствие проникновения гематогенным путём инфекции в корковое вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме. Показана экстренная операция. Её начинают с люмботомии, освобождения и осмотра почки. вскрытие и дренирование карбункула. Зону карбункула рассекают крестообразным разрезом до появления в глубине раны свежей крови. В случаях разрушения большого участка почки или при множественном поражении проводят нефрэктомию.

Абсцесс почки представляет собой ограниченное воспаление с расплавлением почечной ткани и образованием гнойной полости, окружённой грануляционным валом, который отграничивает гнойный очаг от окружающих здоровых тканей. следствием слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, абсцедировании карбункула. Абсцесс почки может быть прямым следствием конкремента в лоханке или мочеточнике или образовываться после операции на почечной ткани по поводу мочекаменной болезни. Лечение абсцесса почки заключается в декапсуляции почки, вскрытии абсцесса, обработке гнойной полости антисептическим раствором, широком дренировании этой полости и забрюшинного пространства.

БИЛЕТ №22

1. Узлообразование: причины, особенности патогенеза, клиника, диагностика, лечение.

Узлообразование кишечника (nodulus) - один из наиболее редких и наиболее тяжелых видов странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме происходит сдавление брыжейки обеих петель кишечника, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.

Различают между сигмовидной тонкой кишками;между двумя различными петлями тонких кишок;между тонкой кишкой и илеоцекальным углом;между сигмовиднойкишкой и илеоцекальным углом.

Узлообразование чаще всего возникает ночью и проявляется тяжелым постоянным болевым синдромом. согнутое или коленно-локтевое положение. Боли чаще локализуются в пупочной или подложечной области, носят постоянный характер с периодическими усилениями. У большинства больных наблюдается начальная рвота и рано появляется мучительная икота. Большей частью газы не отходят, стула также нет, хотя он может и быть в первые часы. Лицо и кожные покровы быстро приобретают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз, язык становится сухим. Вследствие быстро развивающегося пареза кишечника перистальтика не прослушивается и петли кишечника не контурируются через переднюю стенку. В брюшной полости скапливается обильный выпот, в дальнейшем по мере омертвения петель кишечника развивается картина перитонита.

Рентгеноскопически в ущемленных петлях кишечника наблюдается наличие газа и горизонтальных уровней жидкости

оперативное вмешательство. Даже при неопределяемом артериальном давлении и непальпируемом пульсе оно может спасти жизнь больного. попытку развязать узел и при уверенности в жизнеспособности кишечника операцию этим ограничить. В случае подозрения на нежизнеспособность кишечника показана его резекция., следует удалить скопившуюся в брюшной полости жидкость, ввести в полость антибиотики и оставить здесь дренажные трубки для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Ведение больных в послеоперационном периоде такое же, как и при других видах тяжелой странгуляционной непроходимости.

2. Дифференциальная диагностика паховых грыж. Современные способы оперативного лечения.

при осмотре косую от прямой грыжи можно отличить по их локализации, форме, отношением к мошонке. Кроме того, исследование пахового канала введенным в наружное отверстие пальцем позволяет выявить пульсацию нижней эпигастральной артерии снаружи грыжевого мешка при прямой грыже и кнутри от него - при косой грыжи.

Отличие паховой грыжи от бедренной легко обнаружить, потому что первая размещается над паховой связкой, а вторая - под ней.

Среди других заболеваний, от которых следует отличать паховую грыжу, является липома, опухоли и воспаления паховых лимфатических узлов, водянка оболочек яичка и семенного канатика, натечный абсцесс. Липома по своей консистенции хотя и похожа на грыжу, но, как правило, лежит латеральнее от подкожного пахового кольца, не продолжается в брюшную полость, ибо исходит из подкожной жировой ткани.

Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их наличием инфекционного очага как причины лимфаденита.

Водянка оболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала, эта опухоль не вправляется в брюшную полость, не увеличивается при надувании живота и кашле. При пахово-калитковий грыже яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи, а при водянке оболочек яичка оно не пальпируется.

Для натечного абсцесса характерны более латеральное его размещения относительно наружного отверстия пахового канала, тупой звук при перкуссии, флуктуация и безболезненность опухоли, отсутствие изменений размеров его при кашле.

Водянка семенного канатика нередко распространяется и на паховый канал и этим напоминает паховую грыжу. Однако водянка канатика не меняет своей величины при повышении внутрибрюшного давления, не вправляется в брюшную полость.

3. Хронический пиелонефрит: классификация, диагностика, лечение.

1. По наличию предшествующих органических причин

1.1. Пиелонефрит первично-хронический — нет органических причин для нарушения уродинамики, воспалительный процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер.

1.2. Пиелонефрит вторичный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей. 2. По месту возникновения

2.1. Внебольничный (амбулаторный) пиелонефрит.2.2. Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит. не менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре. 3. По локализации

3.1. Пиелонефрит односторонний (редко).3.2. Пиелонефрит двусторонний (чаще).

4. По фазам воспалительного процесса

4.1. Фаза активного воспаления: симптомы пиелонефрита + лабораторные отклонения.

4.2. Фаза латентного воспаления: реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют. Может наблюдаться повышенная утомляемость, зябкость, познабливание, субфебрилитет по вечерам. В 50-60% случаев хронический пиелонефрит не имеет клинических проявлений.

4.3. Фаза ремиссии. Если в течение 5-ти лет хронический пиелонефрит не имел обострений, то можно говорить о выздоровлении.

5. По тяжести

5.1. Неосложнённый пиелонефрит (обычно первично-хронический пиелонефрит у амбулаторных больных).

5.2. Осложнённый пиелонефрит. нозокомиальная инфекция; вторичный хронический пиелонефрит (то есть когда есть анатомически изменённый фон — мочекаменная болезнь, опухоли, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, врождённые аномалии); хронический пиелонефрит, развившийся после урологических манипуляций (катетеры, дренажи); на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН); на фоне иммунодефицитных состояний (нейтропения, ВИЧ-инфекция) и др.

6. По наличию экстраренальных проявлений

6.1. Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония.

6.2. Анемия.

7. По степени нарушения функции почек (стадия хронической почечной недостаточности).

Диагностика пиелонефрита

Общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко-Посев мочи-УЗИ почек-Экскреторная урография-КТ и МРТ-Общий анализ мочи

1. Лейкоцитурия (нейтрофильная)

2. Бактериурия

В норме моча в мочевом пузыре стерильна.

Микроскопия. Без посева мочи бактериурия предполагается, если в поле зрения микроскопа при увеличении х400 обнаруживается 1 и более бактерий. Чувствительность теста составляет 61-88%, специфичность — 65-94%.Нитритный тест. Основан на превращении нитратов в нитриты под действием в основном грам-отрицательных микроорганизмов.

3. Снижение удельного веса

В норме утренняя порция мочи должна иметь удельный вес не менее 1,018. Хронический пиелонефрит поражает главным образом канальцевый аппарат, что приводит к снижению концентрационной способности почек. менее 1,018 на ранних стадиях заболевания

4. Щелочная реакция мочи (повышение рН мочи)

норме реакция мочи кислая.

Анализ мочи по Нечипоренко

норма: лейкоцитов до 2000 в 1 мл, эритроцитов до 1000 в 1 мл, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более 20 в 1 мл.

Бактериологическое исследование мочи (посев)

УЗИ является скрининговым методом,

Экскреторная урография: визуализация мочевыводящих путей, выявление обструктивной уропатии и др. Признаки хронического пиелонефрита:

запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования;

неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки;

симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса. Симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части;

1. Увеличить потребление жидкости с целью дезинтоксикации и механической санации мочевыводящих путей

2. Антимикробная терапия —3. Лечение пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками, антикоагулянтами (гепарин) и дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).

4. Фитотерапия является дополнительным, но не самостоятельным методом лечения. Применяется в период ремиссии 2 раза в год, как профилактический курс (весна, осень). 5. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение пиелонефрита.

Антимикробное лечение пиелонефрита

14 дней. Далее на 2-4 недели целесообразно назначить отвары уросептических трав Критериями эффективности терапии являются общее самочувствие больного, температура тела, степень лейкоцитурии, бактериурии, функциональное состояние почек.

Фторхинолоны I поколения:

Офлоксацин по 400 мг 2 раза в день или 800 мг 1 раз в сутки.

Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день.

Ломефлоксацин 400 мг 2 раза в день.Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день.

БИЛЕТ № 23

1.Абсцессы брюшной полости, причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.

К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс малого таза, периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные).

1. Поддиафрагмальный абсцесс лок-ся в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, о. холецистита, перфоративной язвы желудка и ДПК, острого панкреатита и др.

Клиника и диагностика. постоянные боли, в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ознобы. Пульс 100-110 ударов в минуту. одышки.

При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет выпячивания нижних ребер и межреберий. Поколачивание по реберной дуге резко болезненно. "френикус-симптом". увеличение верхней границы печени; В ОАК выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилию и ускорение СОЭ.

Рентген. - высокое стояние правого купола диафрагмы, утрата его куполообразной формы, уплощение и резкое ограничение подвижности. наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

Лечение - хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Оперативное лечение представляет значительные трудности в связи с опасностью вскрытия свободной полости плевры или брюшины и инфицированию их. 2 доступа к поддиафрагмальному пространству: чрезбрюшинный; внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией ребер. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. При использовании этого метода разрез производится по ходу XI-XII ребер от паравертебральной до средне-подмышечной линии. Переходная складка плевры тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник.

Межкишечные абсцессы развиваются на ограниченном участке брюшины, замкнутом петлями кишечника (чаще тонкой кишки), его брыжейкой, иногда сальником. Они развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота. По вечерам возникает повышение температуры тела до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.

Лечение хирургическое: вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют строго в месте проекции абсцесса на брюшную стенку.

2. Вводно-электролитные нарушения при стенозе выходного отдела желудка. Подготовка к операции. Виды операций. Патофизиология: следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).

В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпривная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека. Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти. Основным методом лечения является операция по рассечению суженного привратника и его пластика, с формированием отверстия нормальных размеров.

Предварительно больного подготавливают к операции за 1-3 дня, вводя внутривенно растворы глюкозы и электролитов для коррекции обезвоживания и голодания.

У взрослых пациентов с язвенными поражениями или опухолями, могут сделать частичную резекцию желудка с пластикой выходного отверстия.

Во все остальных случаях и у детей стараются полностью сохранять желудок, только рассекая суженный привратник и формируя его нормальное отверстие.

После операции проводится ребилитация с постепенным кормлением сначала небольшими объемами, увеличивая их до физиологических.

У детей после операции обычно не остается последствий, они развиваются нормально. У взрослых прогнозы зависят от того, какая причина вызвала пилоростеноз.