1. По этиологии:

1.1. Первичный панкреатит (алкогольный, ангиопатический, идиопатический и т.д.):

а) со стенозом большого дуоденального сосочка (БДС); б) без стеноза БДС.

1.2. Вторичный панкреатит (билиарный):

а) с механической желтухой (вклиненный камень БДС); б) со стенозом БДС, но без механической желтухи.

2. По фазам болезни:

2.1. Некротических изменений, гиперферментемии и эндотоксикоза (1—7-е сутки). 2.2. Инфильтративная (4—14-е сутки). 2.3. Гнойно-дегенеративных осложнений (с 14—28-х суток от начала заболевания и более).

3. По клинико-морфологическим формам:

3.1. Интерстициальный отек поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (часто с наличием микронекрозов).

3.2. Панкреонекроз (геморрагический, жировой, смешанный): а) локальный (одной анатомической области, например головки): мелкоочаговый; крупноочаговый; тотальный; б) диффузный, или распространенный (двух и более анатомических областей: тело и хвост; головка, тело и хвост): мелкоочаговый; крупноочаговый; тотальный; в) по глубине поражения: поверхностный (кортикальный); глубокий (более 1/2 толщины органа); тотальный; г) по течению: молниеносный; прогрессирующий; регрессирующий; абортивный; рецидивирующий;

Патанатомия

По характеру и степени изменений ПЖ различают 4 формы острого панкреатита: катаральный – острый отек ПЖ -78% геморрагический – гемморагическое пропитывание некротический – гнездный или тотальный некроз – 12% гнойный – абсцедирование или полное гнойное расплавление железы – 10%.

Первые 2 формы обычно соответствуют 1-ой фазе течения процесса, две вторые – второй фазе.

Поражается чаще вся железа, реже – изолированно головка, тело или хвост,

В окружающих тканях наблюдается: а/ отек и желчное пропитывание забрюшинной клетчатки, связок, сальника;тб/ пятна стеаринового некроза на брюшине, покрывающий саму железу и других участках брюшной полости; в/ перитонит – вначале асептический, затем гнойный.

2. Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы. Осложнения после операций.

Основным методом оценки функции ЩЖ является определение уровня ТТГ. Без определения уровня ТТГ по современным представлениям оценка функции ЩЖ в большинстве случаев некорректна. При обнаружении повышенного уровня ТТГ исследование дополняется определением уровня Т4, при сниженном уровня ТТГ — Т4 и Т3 (рис. 1). Часто практикуемое назначение сразу трех гормональных тестов (ТТГ, Т4 и Т3) для диагностики заболеваний ЩЖ (или контроля эффективности их лечения) является явно избыточным и значительно повышает стоимость обследования. 

Современные методы гормонального исследования позволяют определять общие фракции Т4 и Т3 (свободный гормон + связанный) и отдельно уровень свободных Т4 и Т3.

Определение уровня тиреоглобулина используется для мониторинга пациентов, получивших комплексную терапию (тиреоидэктомия + терапия ¹³¹I) по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ. У пациентов, которым была проведена полная аблация тиреоидной ткани, появление (повышение) уровня тиреоглобулина в крови может свидетельствовать о рецидиве опухоли. 

Для диагностики аутоиммунных заболеваний ЩЖ используется определение уровня различных аутоантител. К классическим антителам относятся антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Эти антитела являются суррогатным маркером любой аутоиммунной патологии ЩЖ, то есть определение их уровня не позволяет дифференцировать многочисленные аутоиммунные заболевания ЩЖ. Они определяются примерно у 70—90 % пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, у 75 % пациентов с болезнью Грейвса и не менее чем у 10 % здоровых людей без нарушения функции ЩЖ. Более специфичным исследованием является определение антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), которые определяются в большинстве случаев болезни Грейвса. 

Определение уровня кальцитонина используется для диагностики медуллярного рака ЩЖ (рак, происходящий из С-клеток), при этом может оцениваться его базальный уровень и его динамика после введения таких стимуляторов, как пентагастрин и глюконат кальция. 

Определение экскреции йода с мочой используется в рамках эпидемиологических исследований для оценки выраженности йодного дефицита в той или иной местности. В клинической практике, то есть для диагностики каких-либо заболеваний это исследование не используется.

Осложнения: Парез возвратного нерва. Он вызывает одно- и двусторонний парез гортанных мышц. В первом случае нарушается звучность голоса, порой пациент может говорить только шепотом. Во втором — полное исчезновение голоса и явное затруднение дыхания.

Послеоперационное кровотечение. В основном это последствия проведения операции пациентам с диффузным или узловым зобом. Ибо при токсическом зобе кровоток в ткани щитовидной железы существенно усилен.

Подкожная гематома. В области шва скапливается кровь или серозная жидкость, которую удаляют при помощи пункции полости раны.

Нагноение раны. Данная проблема возникает очень редко.

Послеоперационный гипопаратиреоз. Нарушается функция околощитовидных желез, продуцирующих паратгормон, который отвечает за повышение уровня кальция в крови.

3. Аномалии почек: аплазия, гипоплазия, удвоение, подковообразная почка.

Аплазия почки. Эта аномалия является результатом отсутствия или остановки в развитии вольфова протока на соответствующей половине мочевого тракта. В большинстве случаев аплазия почки сопровождается отсутствием мочеточника, его устья и соответствующей половины мочепузырного треугольника. При условии нормального развития контралатеральной почки эта аномалия клинически не проявляется. Диагностика. Диагностируют одностороннюю почечную аплазию с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии, пневморетроперитонеума, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек и ангиографии, выявляющей отсутствие почечных сосудов на стороне аномалии. Аплазия почки обычно сопровождается гипертрофией контралатеральной почки.

БИЛЕТ №11

1. Прободная язва желудка: классификация прободений. Клиника (по стадиям), диагностика.

Прободная язва является опасным, тяжелым осложнением ЯБЖ ДПК, способным вызвать перитонит. часто в обострения язвенной болезни – осенью и весной.  Перфорация язвы может возникнуть у больных любого возраста, но особенно характерна для людей пожилых. В более молодом возрасте чаще локализуется в двенадцатиперстной кишке. Прободение часто возникает вследствие язвенного кровотечения. Симптомы прободной язвы  1. сильную острую боль, кинжальная. В первые часы ощущается тошнота, рвотные позывы. Больной бледен, на лице выступает холодный пот, он ощущает сильную слабость, головокружение. лежит неподвижно, прижав ноги к животу. через 5-6 часов - мнимое улучшение состояния. 2 стадияю Острые симптомы проходят. в это время может развиться перитонит. - повышение температуры, вздутие живота, тахикардия. Очень часто прободную язву желудка бывает трудно отличить сразу от разнообразных острых заболеваний внутренних органов, например аппендицита, почечной колики.  Причины. способствует чаще всего неправильное питание. употребление алкоголя, эмоциональное, физическое перенапряжение. после процедуры зондирования желудка.  резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. -«доскообразный живот». «ладьевидная втянутость живота». Оно ослабевает с развитием перитонита, сменяясь паретическим вздутием кишечника. Выхождение воздуха через перфорационное отверстие-исчезновение печеночной тупости.

Диагностика прободной язвы желудка -внезапное появление резчайших болей в животе, сопровождающихся доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки и вынужденным неподвижным состоянием больного, служит основанием для диагностики .Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы, высокий лейкоцитоз и сдвиг формулы влево появляются только на стадии развития перитонита. Ro- скопление воздуха в виде «серпа», чаще под правым, реже – под обоими куполами диафрагмы.

2. Лечение рака ободочной кишки. Объем и виды операций. Особенности хирургического лечения при непроходимости. Принципы предоперационной подготовки.

Предоперационная подготовка. заключается в ликвидации нарушений белкового и водно-электролитного баланса, борьбе с гипохромной анемией, интоксикацией и достигается систематическими переливаниями крови, плазмы и различных белковых препаратов, растворов глюкозы с витаминами, электролитов. улучшение функции жизненно важных органов (сердце, печень, почки, легкие, надпочечники). Специальная подготовка направлена на удаление фекалий механическим путем (клизмы, слабительные) и ослабление или подавление патогенной флоры. схема специальной предоперационной подготовки кишечника За 5 дней - бесшлаковую диету с достаточным количеством белков и витаминов. За 2 сут до операции слабительное (вазелиновое масло но 25—30 г 2 раза в день и очистительная клизма утром и вечером). Вечером накануне и утром в день операции ставят сифонную клизму. За 1—2 дня до оперативного вмешательства больные получают антибиотики — иеомпции или канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки.

Внутрибрюшная резекция прямой кишки - иссечении участка кишки, пораженного опухолью, после чего концы кишки сшиваются – создается анастомоз. Создание анастомоза может быть выполнено как вручную, так и с помощью сшивающего аппарата. можно вывести один из концов иссеченного участка кишки на стенку живота- колостома.

Операция Гартмана удалении опухоли, после чего «верхний» конец кишечника выводится колостома, «нижний» конец кишки при этом ушивается. при высоком риске несостоятельности анастомоза. После этой операции колостома ушивается на повторной операции.

Брюшно-анальная резекция

участок пораженной опухолью кишки иссекается, после чего «верхний» конец кишки сшивается с «нижним», в последующем избыток протянутой в задний проход кишки иссекается.

Экстирпация прямой кишки

иссекает прямую кишку вместе с задним проходом, после чего создается колостома. колостома остается постоянно. Показанием - слишком близкая локализация опухоли к заднему проходу, в тех случаях, когда нет здоровой стенки кишки ниже опухоли для создания анастомоза.

Лучевая терапия при раке прямой кишки

может применяться как до оперативного вмешательства, так и после него.

Химиотерапия при раке толстой и прямой кишки

в лечении метастазов рака и для профилактики рецидивов,

5-фторурацил, обычно в сочетании с лейковарином или фолинатом кальция, а также химиопрепараты на основе платины

3. Поликистоз и простая киста почки.

Простая киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объёмное образование, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. шаровидную полость. одиночные кисты почек, диаметром до 3 см, располагающие субкапсулярно в паренхиме почки. не имеет типичных клинических признаков, случайно обнаруживают при обследовании

• симптомы: тупая боль в подреберье или пояснице, усиливающаяся после физической нагрузки;

• пальпируемое объемное образование в поясничной области;

• стойкий подъем артериального давления, не имеющий динамики;

• тотальная гематурия.

Поликистоз почки – это врожденное заболевание почек, которое, передается по наследству. Впервые заболевание проявляется уже в детстве или молодом возрасте, протекает постепенно с медленным нарастанием. В случае острого начала поликистоз почки проявляется резким подъемом АД и нарушением выделительной функции почек. При обследовании почки огромных размеров с перерожденной почечной тканью (паренхимой), которую сдавили множественные кисты. хирургическое лечение только в случаях нагноения кист. предпочтительно терапевтическое симптоматическое (паллиативное) лечение, чтобы ограничить рост кист, сохранить функцию почки и на максимально долгий срок отложить необходимость в проведении постоянного гемодиализа и в трансплантации почки.

кисты почки могут быть причиной развития злокачественной артериальной гипертонии, не поддающейся консервативному лечению.

Терапевтических методов лечения кисты почки не существует.

динамическое наблюдение с применением ультразвукового исследования 1 раз в 6-12 месяцев. 

Основные типы хирургического лечения кисты почки включают:

• биопсия; энуклеация кисты (вылущивание); резекция кисты; резекция почки; нефрэктомия.

• методы:

• чрескожная лечебно-диагностическая пункция кисты почки; тож самое со склерозированием; лапароскопическая эндовидеохирургическая операция; открытая операция на почке.

Чрескожная лечебно-диагностическая пункция кисты почки (cо склерозированием): первым этапом в лечении простых одиночных (солитарных) неосложненных кист почки диаметром до 3-5 см и располагающихся субкапсулярно в паренхиме почки. под контролем УЗИ.

Методика Введение в полость кисты склерозанта значительно уменьшает частоту рецидивов

К открытому оперативному лечению простых кист почки прибегают только при появлении осложнений, таких как нагноение или разрыв кисты, злокачественное перерождение её, при кистах, приведших к значительной или полной потере паренхимы почки и гипертензии. заключается в нефрэктомии, резекции почки, вылущивании кисты или иссечении её свободной стенки.

Показания к открытой хирургической операции при кисте почки:

• молодой или средний возраст пациента . сдавление кистой почки мочевыводящих путей

• сдавление кистой ткани паренхимы почки

• инфицирование полости кисты и формирование абсцесса

• разрыв кисты почки

• большие размеры кисты и/или быстрый рост кисты почки

• боли, вызываемые кистой

• гематурия из почки со стороны кисты

• артериальная гипертензия

• эритремия

• наличие крови в пунктате из кисты или кровоизлияние в кисту

• разрыв кисты или опасность такового

• рак в кисте (на основании радиорентгенологических, эхографических данных или исследования пункционной жидкости из кисты).

БИЛЕТ №12

1. Геморрой: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Геморрой - узловатые расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки. Пещеристые тела прямой кишки располагаются радиально, состоят из внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.

факторы возникновения геморроя:

1. Повышение внутрибрюшного давления в результате затруднения дефекации, мочеиспускания (гипертрофия простаты) или в результате подъема тяжестей;

2. Длительные периоды стояния;

3. Сдавление вен малого таза при ректальном раке, беременности, миоме матки;

4. Портальная гипертензия;

5. Диарея (например, при язвенном колите).

• врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одновременно с изменениями на голенях),

• сидячий или стоячий образ жизни,

• вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беременности, при эндокринных нарушениях.

Профилактика геморроя:

1. Необходимо избегать частых резких увеличений внутрибрюшного давления:

• подъемы тяжестей одномоментное опорожнение кишечника во время дефекации

• тщательный туалет перианальной области после дефекации

2. Избегать венозного застоя: не находится долго в одном положении (сидя или стоя);

• людям, предрасположенным к варикозной болезни меньше длительно стоять, часто носить тяжести.

Основные симптомы:

1. Перианальный зуд; Кровотечения из прямой кишки (особенно в малых количествах - на туалетной бумаге или несколькими каплями в унитазе); Боль и наличие пальпируемого образования в области ануса.

Наружный геморрой.

Геморроидальные узлы покрыты кожей. Связан с застоем в области v. Analis. Узлы располагаются в наружной части заднепроходного канала под кожей анальной и перианальной области. При острых аноректальных нарушениях, например при воспалении внутренних геморроидальных узлов, они гиперемируются: это застойный наружный геморрой - увеличенные узлы фиолетового цвета.

Частым осложнением - тромбоз, узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному перерождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода - анальные выпячивания (фиброзный или слепой геморрой).

Внутренний геморрой.

Представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales; располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.

Диагностика.

1. Наружный осмотр;

2. Пальцевое исследование;

3. Осмотр в зеркалах;

4. Ректороманоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе проявляющихся кровотечениями.

5. При тромбозе и воспалении геморроидальных узлов все виды внутренних осмотров выполняют после ликвидации острого процесса.

Лечение.

Консервативная терапия направлена на ликвидацию воспалительных изменений и регуляцию стула.

1. Щадящая диета. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия. Новокаиновые параректальные блокады по А.В. Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок- компрессов. Свечи и мазь с гепарином и протелитическими ферментами. Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского. Физиотерапия - УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.

2. оперативное лечение.

Склерозирующие инъекции. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов

1. Лигирование. Если общее состояние больного не позволяет выполнить хирургическое вмешательство, а воспалительные явления не дают возможности провести склерозирующую терапию, а также при выпадении внутренних узлов у соматически ослабленных больных производят лигирование отдельных узлов латексными кольцами с помощью специального аппарата.

2. При хроническом геморрое, осложненном выпадением узлов или кровотечениями, не поддающимися консервативному лечению, операция Миллигана-Моргана: удаление снаружи внутрь трех основных коллекторов кавернозной ткани и перевязкой сосудистых ножек.