анестезіологія4 / Марини. Медицина критических ситуаций

451

дует пользоваться осторожно, но из-за опасности усилить брадикардию и с еще большими предосторожностями у больных с инфарктом правого желудочка, при котором даже не- большое снижение венозного возврата может вызвать глубокую гипотонию. Вначале име- ет смысл дать нитроглицерин под язык, потому что он действует быстро, легко дозируется и помогает облегчить боли в ожидании тромболитической терапии. Если временное уст- ранение боли достигнуто сублингвальным нитроглицерином, закреплению эффекта часто способствует длительная непрерывная внутривенная инфузия препарата. Применения пе- роральных нитратов длительного действия следует избегать из-за невозможности "титро- вать" их дозу и быстро прекратить их действие. Часто возникающая головная боль легко устраняется ацетаминофеном. Редкими осложнениями внутривенного введения спиртово- го раствора нитроглицерина являются алкогольное опьянение и метгемоглобинемия.

Аналгезия и устранение возбуждения Устранение боли и возбуждения — важное направление в терапии острого ИМ.

В идеале ишемическая боль исчезает, когда достигается восстановление перфузии гипоксичного миокарда, однако непосредственно обезболивание может быть необходимо. Средством выбора является морфин, введенный в тщательно подобранной дозе. Кроме обеспечения аналгезии, морфин снижает преднагрузку и в меньшей степени пост- нагрузку, что улучшает баланс между потребностью миокарда в кислороде и его снабже- нием. Кроме того, морфин подавляет выброс катехоламинов в ответ на возбуждение, что также уменьшает потребление миокардом кислорода. Несмотря на опасения некоторых врачей, вызванные морфином брадикардия и гипотония встречаются редко, они обычно легко поддаются устранению с помощью инфузии растворов и(или) введения атропина. Если анальгезирующие дозы морфина (2—10 мг) вводят медленно, риск угнетения дыха- ния или любого другого осложнения сводится к минимуму. На резко возбужденного больного, особенно при ИМ, связанном с кокаином, в качестве транквилизаторов хорошо воздействуют бензодиазепины.

β-Блокаторы Внутривенное введение β-блокаторов вскоре после возникновения ИМ уменьшает

размеры инфаркта и снижает опасность остановки сердца, развития повторного инфаркта и смерти. Это достигается в первую очередь понижением потребления миокардом кисло- рода путем уменьшения ЧСС, артериального давления и сократимости. Кроме того, β- блокаторы также обладают антиаритмическим действием. В дополнение к ранним защит- ным эффектам продолжительная терапия одновременно снижает риск отдаленной внезап- ной сердечной смерти в течение 1 — 2 лет. При наличии столь явных преимуществ тера- пии β-блокаторами Приходится удивляться, что ее полуют так мало больных с ИМ.

Возможно, все дело в боязни побочных эффектов и отсутствии энтузиазма 0 отноше- нию к "низкотехнологич-НЬ1м" методам лечения.

Наиболее эффективная мера — быстрое применение метопролола, атенолола, тимо- лола или карведилола сначала внутривенно, а затем перорально.

ТАБЛИЦА 21.2 ПРИМЕНЕНИЕ β-БЛОКАТОРОВ

Атенолол внутривенно: 5 мг с однократным повторным введением через 10 мин, если ЧСС > 60 в 1 мин Пероральная поддержка: 50 мг два раза в день или 100 мг в день

Метопролол внутривенно: 5 мг каждые 5 мин до общей дозы 15 мг Пероральная поддержка: 50—100 мг два раза в день Тимолол внутривенно: 1 мг болюсно, затем инфузионно 0,6 мг/ч в течение 24 ч Пероральная поддержка: 10 мг два раза в день Карведилол внутривенно: 2,5 мг Пероральная поддержка 12,5—25 мг два раза в день

452

Пропранолол внутривенно: 0,1 мг/кг три раза с интервалом по 15 мин (прекратить введение, если ЧСС < 50—60 в 1 мин) Пероральная поддержка: 10—80 мг каждые 6 ч

(Предлагаемые дозировки представлены в табл. 21.2.) Абсолютные противопоказа- ния к применению β-блокаторов — сведения об аллергии на данный препарат, тяжелый бронхоспазм, атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени I или 11 типа, полная поперечная блокада, синусовая брадикардия (пульс < 60 в 1 мин), гипотония (систоличе- ское артериальное давление < 100 мм рт. ст.) или явная левожелудочковая недос- таточность (т. е. кардиогенный шок или отек легких).

Относительные противопоказания включают инсулинозависимый сахарный диабет, параллельное использование антагонистов кальция, хроническое обструктивное заболева- ние легких в анамнезе, хрипы в нижних отделах обоих легких, ЧСС приблизительно 60 ударов в 1 мин, систолическое артериальное давление примерно 100 мм рт. ст. и давле- ние заклинивания выше 20 мм рт. ст. Если анамнез или физикальное обследование дают основания считать, что больной склонен к осложнениям при применении β-блокаторов, можно попробовать такой препарат короткого действия, как эсмолол (сначала вводят внутривенно 0,5 мг/кг, затем продолжают инфузию со скоростью 0,05 мг/кг в минуту). Ес- ли возникают побочные эффекты, действие препарата можно быстро остановить, прекра- тив инфузию. При всех преимуществах β-блокаторов многие больные плохо переносят их введение. Наиболее частые побочные эффекты — бронхоспазм, сердечная недостаточ- ность и нарушения в проводящей системе сердца. Поэтому необходим тщательный мо- ниторинг, и в случае появления осложнений введение препарата следует прекратить.

Тромболитическая терапия Механизм действия Если коронарография выполнена быстро, у большинства (примерно у 85 %) больных

с острым ИМ обнаруживают коронарный тромбоз. Показано, что введение стрептокиназы, антистрептолазы, урокиназы и активатора тканевого плазминогена сокращает зону ин- фаркта, улучшает функцию ЛЖ и уменьшает смертность в группе больных с острым ИМ, растворяя тромб в коронарной артерии и восстанавливая кровоток в миокарде. Все четыре агента ускоряют преобразование плазминогена в плазмин — фермент, который воз- действует на фибрин. Этот ускоренный тромболизис обычно вызывает состояние гипо- коагуляции, уменьшая концентрацию большинства циркулирующих белковых факторов

свертывания (особенно фибриногена). К сожалению, ни один из этих препаратов не может различать "полезные" и "вредные" сгустки — следовательно, все они сопровожда-

ются повышенным риском кровотечения Хотя в отдельных исследованиях приводятся данные о "превосходстве" одного препарата над другими клиническое применение этих

четырех лекарственных средств не свидетельствует о наличии убедительных различий в их эффективности или безопасности. Несмотря на явный протективный эффект в группах пациентов, которым вводили указанные препараты, только у половины больных с острым ИМ применяют тромболизис, и среди них восстановление перфузии отмечают только у

50-75 %.

Отбор больных

Тромболитические средства показаны при всех локализациях инфаркта миокарда; наибольшую пользу они приносят в случаях наиболее высокого риска, т. е. при крупно- очаговых и передних инфарктах. В целом тромболитическая терапия уменьшает смерт- ность на 20—50 % по сравнению с консервативной терапией, и можно предполагать, что оптимальные результаты бывают получены при ее применении через 1—3 ч после начала болевого приступа. Польза от терапии, примененной больше чем через 6 ч после того, как начались боли, спорна, во всяком случае приступать к тромболизису через 24 ч или боль- ше после начала образования инфаркта бессмысленно.

Получение максимального эффекта во многом зависит от времени. Теоретически

прямое введение тромболитика в коронарную артерию должно позволить уменьшить дозу препарата, снизить число геморрагических осложнений, предотвращая общий тромболи-

453

зис, и дать возможность немедленно определить проходимость коронарной артерии. Од- нако на практике обычные задержки с выполнением катетеризации сердца и существен- ный риск этой процедуры сводят на нет ее указанные преимущества. Поэтому при невоз-

можности оперативно выполнить катетеризацию сердца стандартная методика лечения заключается во внутривенном введении тромболитиков. Если тромболитическая терапия не дает быстрого улучшения или остается высокой степень коронарной обструкции, мето- дом выбора может стать "спасительная" ангиопластика (см. обсуждение этой процедуры ниже).

Противопоказания

Все больные с ИМ, у которых нет противопоказаний к тромболитической терапии или чрезмерной задержки в оказании врачебной помощи, должны получать Тромболити- ческие препараты. (К сожалению, в эту группу входит меньше половины всех пациентов с ИМ.) Абсолютные и относительные противопоказания < тромболитической терапии пред- ставлены в табл. 21.3.

К абсолютным противопоказаниям относятся: а) интенсивное кровотечение;

б) заболевания ЦНС в течение последних мес (инсульт, артериовенозная аневриз- ма, операция, опухоль или черепно-мозговая травма);

в) предшествующая коагулопатия, включая тромбоцитопению; г) тяжелая артериальная гипертония (диастолическое давление >110 мм рт. ст.); д) недавняя (2—4 нед) травма, глубокая гипоксия или операция); е) беременность.

Относительные противопоказания к тромболитической терапии: а) систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.с т.;

б) инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в отдаленном анамнезе;

в) недавняя длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация; г) пункция иглой не спадающегося сосуда; д) внутрисердечный тромб.

Некоторые состояния, ранее рассматривавшиеся как противопоказания, например старческий возраст или диабетическая ретинопатия, в настоящее время таковыми не счи- таются.

ТАБЛИЦА 21.3 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Абсолютные противопоказания

Активное кровотечение Заболевания ЦНС в последние 6 мес (инсульт, артериовенозная аневризма, операция,

опухоль и черепно-мозговая травма)

Предшествующая коагулопатия, включая тромбоцитопению Тяжелая артериальная гипертония (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.) Недавняя (2—4 нед) травма, глубокая биопсия или операция)

Беременность

Относительные противопоказания

Систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.ст.

Инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в отдаленном анамнезе

Недавняя длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация

Пункция иглой не спадающегося сосуда Внутрисердечный тромб

454

Специфические препараты

Стрептокиназа — естественный активатор плазминогена, извлеченный из стрепто- кокка. Стандартная доза для взрослого человека 1,5 млн ЕД вводится внутривенно за 30— 60 мин и вызывает тромболизис у большинства больных. Главное преимущество стрепто- киназы — ее невысокая стоимость (примерно в 10 раз ниже, чем у активатора тканевого плазминогена). Анафилаксия является чрезвычайно редким осложнением, но при- близительно у 5 % больных после введения стрептокиназы или антистрептолазы возника- ют умеренные аллергические реакции, по-видимому, вызванные ранее имевшимися в ор- ганизме антистрептококковыми антителами. Антистрептолаза — изолированный ком- плексный активатор плазминогена-стрептокиназы, обладает такими же действием и по- бочными эффектами, как стрептокиназа. Обычная доза для взрослого больного 30 ЕД внутривенно в течение 5—10 мин.

Урокиназа — естественный, полученный от человека тромболитический агент, кото- рый, подобно стрептокиназе и антистрептолазе, активирует и циркулирующий, и связан- ный плазминоген. Стандартная доза — от 2 до 3 млн ЕД внутривенно в течение 45—90 мин.

Активатор тканевого плазминогена активирует только плазминоген, связанный с фибрином, обеспечивая, таким образом, "специфичность" действия. Хотя короткий пери- од полувыведения циркулирующего препарата и местный механизм его действия приво- дят к менее заметному снижению фибриногена в плазме по сравнению со стрептокиназой, урокиназой или антистрептолазой, это его свойство не повышает его эффективности и не снижает частоты геморрагических осложнений. Начальную дозу 15 мг вводят внутри- венно болюсно, продолжают введение инфузионно со скоростью 0,75 мг/кг более 30 мин, а затем со скоростью 0,5 мг/кг в течение следующего часа. Общая максимальная доза не должна превышать 100 мг.

Почти всегда выбор определенного тромболитического средства не столь важен, как его своевременное применение. Следует ожидать дальнейших клинических испытаний с применением ускоренной тромболитической терапии или введением препаратов с высо-

кой начальной дозой с целью оптимально способствовать восстановлению миокарда и увеличению выживаемости после инфаркта.

Осложнения

Несмотря на то что тромболизис приводит к восстановлению кровотока в закупорен- ной коронарной артерии у 50—75 % больных, тромболитическая терапия не свободна от недостатков. Стрептокиназа и антистрептолаза — инородные белки, которые иногда вы- зывают аллергическую или анафилактическую реакцию. Из-за риска аллергической реак-

ции противопоказанием к этим препаратам служит недавно перенесенная стрептококковая инфекция. При использовании активатора тканевого плазминогена и урокиназы риск ал- лергии значительно меньше. Все четыре тромболитических средства способны вызвать кровотечение. Чаще всего оно возникает у больных, длительно получающих высокие дозы тромболитиков, и у пациентов со сниженным числом тромбоцитов и нарушением их функции, а также с нарушенной целостностью сосудов. Риск кровотечения составляет в среднем от 4 до 5 %, но тромбоцитопения (менее 100 000 в 1 мм3) может повысить его в 8—10 раз. Наиболее грозное осложнение — внутричерепное кровоизлияние — встречает- ся приблизительно у 0,5 % больных, получающих тромболитики. Этот риск несколько выше у пациентов, полГ чающих комбинацию активатор тканевого плазминогена и по сравнению с последствиями применения других тромболитических средств.

В заключение укажем, что тромболитические препараты по существу не различаются между собой по эффективности. Активатор тканевого плазминогена и урокиназа ассоции- руются с меньшей опасностью аллергических реакций, однако они дорого стоят. Актива- тор тканевого плазминогена несколько чаще вызывает кровоизлияние в мозг, чем другие препараты. Поскольку эффективность и безопасность этих средств примерно одинаковы,

455

выбор определенного агента должен быть основан на оценке риска побочных эффектов и стоимости.

Гепарин Даже после успешного восстановления перфузии тромболитической терапией у 5—

10 % больных в течение ближайших 7 дней возникает повторный тромбоз коронарной ар- терии. Аспирин существенно уменьшает этот риск, но в некоторых случаях дополнитель- ную защиту обеспечивает гепарин. Крупные клинические исследования показали, что ге- парин, введенный подкожно или внутривенно, не улучшает выживаемости больных или проходимости артерии, если его добавляют к комбинации стрептокиназы и аспирина, под-

кожное введение гепарина не улучшало также проходимости коронарных артерий или выживания при ИМ у больных, получавших активаторы тканевого плазминогена и аспи- рин.

Однако внутривенное введение способствовало поддержанию проходимости арте- рий, если его осуществляли после успешной терапии активатором тканевого плазминоге- на "зависимо от того, применялся ли аспирин. К сожалению, не было получено свиде- тельств того, что благоприятное действие введенного внутривенно гепарина на коронар-

ные артерии после терапии активатором тканевого плазминогена сказалось на выживании больных. (Смертность была ниже у гепаринизированных пациентов.) Добавление гепари- на к активатору тканевого плазминогена, вероятно, увеличивает риск кровотечения, вклю- чая и внутричерепное, однако в большинстве случаев преимущества этой терапии пере- вешивают ее риск. Гепарин приносит также дополнительную пользу, уменьшая опасность тромбоза глубоких вен и системной эмболии при формировании пристеночного тромба.

На основании полученных данных гепарин не показан после стрептокиназы, но дол- жен применяться после введения активатора тканевого плазминогена. Его следует вводить внутривенно в дозах, достаточных, чтобы увеличить частичное тромбопластиновое время в 1,5—2 раза по сравнению с исходным (обычно до 60— 70 с) и продолжать введение от 24 до 48 ч. Введение гепарина может быть начато до, во время и в конце инфузии тромбо- литика, но оно должно быть прекращено, если возникло значительное или угрожающее жизни кровотечение. Решение использовать гепарин следует особенно тщательно взве- сить, если у больного повышен риск геморрагии (например, у пациентов пожилого воз- раста, женщин, страдающих гипертонией, почечной недостаточностью или нарушением гемокоагуляции).

Чрескожная коронарная ангиопластика Поскольку тромбоз обычно возникает в той части коронарного кровотока, которая

ранее была сужена атеросклерозом, чтобы обеспечить проходимость коронарных артерий в отдаленном периоде даже после успешного тромболизиса, часто требуются специальные ("механические") мероприятия, например чрескожная ангиопластика или аортокоронар- ное шунтирование.

Ангиопластику применяют в четырех основных модификациях: "первичная ангио- пластика", при которой баллонную дилатацию используют до или без тромболитической терапии; "немедленная ангиопластика", когда дилатацию предпринимают как можно ско- рее после введения тромболитиков; "спасающая ангиопластика", которую проводят после неудачной тромболитической терапии, и "поздняя ангиопластика", при которой катете- ризацию и дилатацию осуществляют в течение первой недели после ишемического эпизо- да. По безопасности и эффективности эти процедуры различаются и требуют обсуждения.

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика, вероятно, наиболее быстродейст- вующий и надежный метод восстановления кровотока через доступный участок коронар- ной окклюзии (нераспространенной и проксимальной). Успешное восстановление коро- нарного кровотока при этом весьма вероятно (более 90 %), а летальность достаточно низ- ка.

456

После успешной дилатации острая повторная окклюзия случается в 10—15 %, одна- ко результаты долгосрочных наблюдений за пациентами, перенесшими удачную ангио- пластику, свидетельствуют об отличных показателях выживаемости. К сожалению, не- многие больные поступают достаточно быстро (менее чем через 6 ч), чтобы можно было успешно применить первичную ангиопластику. Поскольку больные часто откладывают свою госпитализацию и немногие больницы имеют достаточно опытную группу специа- листов и мо-гут быстро организовать ангиопластику, пациенты страдают в течение дня, пока не поступят в больницу где им могут восстановить коронарное кровообращение. Любопытно что частота кровотечений после первичной ангиопластики такая же, как после тромболитической терапии примерно 15 % больным требуются переливания крови. Это, по-видимому, объясняется тем, что за ангиопластикой следует системная антикоагулянт- ная терапия.

Первичная ангиопластика подходит больным, которым по каким-либо причинам не показана тромболитическая терапия, или пациентам с анамнезом, который дает основания предполагать прогрессирующую ишемию.

Имеются данные, что среди больных с кардиогенным шоком, вызванным ИМ, кото- рым в течение первых 12 ч после начала болевого приступа провели успешную первич- ную ангиопластику, выживаемость улучшается. Напротив, первичная ангиопластика ред- ко показана после 12 ч с момента возникновения болей или при поражении коронарных артерий, не сопровождающемся признаками ишемии. Данных, позволяющих судить о преимуществе первичной ангиопластики у больных, У которых после начала болей про- шло от 6 до 12 ч, недостаточно.

Немедленная ангиопластика была задумана как процедура, позволяющая предотвра- тить повторную окклюзию коронарной артерии, проходимость которой недавно восста- новлена тромболитической терапией. Результаты немедленной ангиопластики анализиро- вали в нескольку крупных клинических исследованиях. Поскольку оказалось, что это про- цедура не сопровождалась улучшением функции левого желудочка, но вдвое-втрое повы- сила число осложнений, а также была связана с •тенденцией к увеличению непосред- ственной и отдаленной летальности, немедленная ангиопластика не нашла места в лече- нии больных, у которых коронарная перфузия была восстановлена тромболитическими препаратами.

"Спасающая" ангиопластика — попытка восстановить кровоток в артерии, которую не удалось реканализировать тромболитической терапией. Если "спасающая" ангиопла- стика удается, летальность снижается примерно до 10 %, но если она оказывается неспо- собной восстановить кровоток, этот показатель приближается к 40 %. Высокая леталь- ность при неудачных попытках объясняется скорее характером основного процесса (ише- мической болезни), чем тяжестью и болезненностью самой процедуры ангиопластики. Самая большая проблема использования "спасающей" ангиопластики состоит в установ- лении точных показаний. Хотя исчезновение симптомов и нормализация сегмента ST и зубца Т на ЭКГ предполагают восстановление перфузии, такие клинические результаты не являются ни чувствительными, ни специфичными. Следовательно, чтобы точно иденти- фицировать сохраняющуюся окклюзию после тромболитической терапии, всем больным требовалась бы коронарография, однако, по имеющимся данным, такая практика нежела- тельна.

"Спасающая" ангиопластика, вероятно, должна быть показана только больным с чет- ко установленной неэффективностью тромболитической терапии, продолжающимися болями и классическими изменениями на ЭКГ, а также пациентам с кардиогенным шоком, вызванным ишемией.

Поздняя ангиопластика была размотана, чтобы установить и устранить остаточный

коронарный стеноз в течение первой недели после ИМ с целью предотвратить повторный тромбоз. Имеющиеся данные показывают, что "стандартной" поздней ангиопластике со- путствуют увеличенный риск экстренного аортокоронарного шунтирования, такая же час-

457

тота инфаркта и нарушения функции ЛЖ и та же непосредственная и отдаленная леталь- ность, как в группе больных, подвергнувшихся более консервативной терапии, при кото-

рой катетеризацию и чрескожную ангиопластику выполняли у пациентов с признаками повторной ишемии.

Независимо от времени проведения, имеются технические проблемы выполнения ан- гиопластики. Кроме того, процедура связана с риском повторной окклюзии, кровотечения и разрывом коронарной артерии, так же как с существенным удорожанием стоимости ле- чения. Все это делает предпочтительным выбором для большинства больных внутривен- ную тромболитическую терапию. Кроме того, нет убедительных данных, показывающих,

что чрескожная ангиопластика в большей степени улучшает функцию ЛЖ или снижает смертность, чем успешная тромболитическая терапия. Несмотря на свои недостатки, экс- тренная ангиопластика играет определенную роль у пациентов, которым не могли провес- ти тромболитическую терапию, у которых она оказалась безуспешной, или у больных с кардиогенным шоком. Кроме того, ангиопластикой нередко устраняют повторную коро- нарную окклюзию, возникающую после первоначально успешной тромболитической те- рапии. У больных с развивающимся трансмуральным инфарктом ангиопластика все еще может быть методом выбора, если ее можно качественно выполнить в те же сроки, что и тромболитическую терапию (через 1—3 ч).

Аортокоронарное шунтирование Трудно делать заключения относительно ценности аортокоронарного шунтирования

(АКШ) при остром инфаркте миокарда, потому что не было проведено рандомизирован- ных исследований по его сравнению с другими методами лечения. Однако можно сказать, что, подобно другим методам обеспечения реперфузии, операция при максимальном эф- фекте должна восстановить коронарный кровоток в пределах 6 ч после появления призна- ков инфаркта. Поскольку АКШ требует предоперационной коронарографии, у многих больных реперфузия может быть достигнута за это время чрескожной ангиопластикой, что устраняет необходимость в экстренной операции. Однако для пациентов с установлен- ным множественным стенозом высокой степени АКШ часто является лучшим выбором, а

также подходит больным с кардиогенным шоком в результате окклюзии проксимальной части артерии (обычно левой главной или левой передней нисходящей), которым требует- ся внутриаортальная баллонная контрапульсация. Следовательно, среди пациентов с окк- люзией одной артерии экстренное АКШ обычно показано тем, у кого и тромболизис, и чрескожная ангиопластика невозможны или оказались неэффективны, и в тех случаях, ко- гда остается достаточно времени для реваскуляризации ишемической области. При таком положении АКШ может быть осложнено лекарственной коагулопатией в результате по- пытки тромболитической терапии. После 4—6 ч АКШ вряд ли спасет миокард, но будет сопровождаться ухудшением состояния больного увеличением летальности.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Уменьшая преднагрузку и постнагрузку, ингибиторы АПФ благоприятно влияют на

восстановление функции левого желудочка после острого ИМ, тем самым уменьшая риск развития застойной сердечной недостаточности. Наиболее выраженное улучшение было получено у больных, принадлежащих к группе самого высокого риска (в частности, у па- циентов с обширным передним инфарктом, у больных старше 70 лет и у женщин). В идеа- ле пероральный прием ингибитора АПФ следует начать в пределах 24—48 ч после разви- тия инфаркта. Внутривенное введение с использованием "нагрузочной дозы" не только не нужно, но может оказаться вредным. Несколько возможных режимов приема ингибиторов АПФ представлено в табл. 21.4.

Противопоказаниями к терапии ингибиторами АПФ являются аллергия на препарат, кардиогенный шок и стеноз почечной артерии.

458

Продолжительность терапии ингибиторами АПФ должна быть выбрана индиви- дуально.

ТАБЛИЦА 21.4 ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕТА

Каптоприл (калотен)

6,25 мг per os, через 2 ч еще 12,5 мг per os, че рез 12 ч еще 25 мг per os, затем по 50 мг per os 2 раза в день

Лизиноприл

5 мг per os в день в течение 2 дней, затем 10 мг per os вдень Эналаприл (энап, ренитек)

2,5 мг per os 2 раза в день, затем постепенно прибавлять до 10 мг 2 раза в день, если

2,5 мг per os 2 раза в день в течение затем 5 мг 2 раза в день

Пациентам с низким риском целесообразно применять эти препараты в течение не- скольких первых недель, и вскоре после выписки из стационара они могут прекратить их прием. Напротив, больным с высоким риском (например, при фракции изгнания ниже 40 %, при явной сердечной недостаточности или признаках обширного инфаркта) приносит пользу длительная (возможно, постоянная) терапия. Обширные исследования не подтвер- дили опасений относительно того, что ингибиторы АПФ могут ухудшать результаты ле- чения, вызывая гипотонию.

Блокаторы кальциевых каналов Будучи эффективными при острой артериальной гипертонии и устраняя коронарос-

пазм и боль при тромбозе коронарных артерий, блокаторы кальциевых каналов, как было показано в нескольких клинических исследованиях, не улучшают выживаемости; а по крайней мере в одном исследовании был сделан вывод, что они ее ухудшают. Сле- довательно, стандартное применение антагонистов кальция рекомендовать нельзя. Одна- ко если инфаркт миокарда или стабильную стенокардию осложняет выраженная артери- альная гипертония, применение внутривенно блокатора каналов кальция коротко действия (например, никардипина) может быть целесообразно.

Общая поддержка Все больные перенесшие острый ИМ нуждаются в тщательном КОНтроле за общим

состоянием, признаками возобновления болей, мониторинге ЭКГ и функции сердца.

ТАБЛИЦА 21.5

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОКАЗАННОЙ ЭФ-ФЕКТИВНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Антиаритмические агенты Блокаторы кальциевых каналов Введение сульфата магнезии

Впервые 24 ч после инфаркта назначается жидкая диета и противопоказана горячая

иочень холодная пища во избежание аритмии. Седативные препараты и мягкие слаби- тельные, уменьшающие беспокойство и физическое напряжение, также снижают опас- ность возникновения аритмий. Для профилактики тромбоза глубоких вен больным с ИМ, находящимся на строгом постельном режиме, показано подкожное введение гепарина, ес- ли им не проводят внутривенной антикоагулянтной терапии. Несмотря на многочислен-

459

ные обширные клинические испытания, не доказана польза некоторых других методов терапии, широко распространенных в клинической практике (табл. 21.5).

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Общая летальность при ИМ колеблется от 10 до 20 %. Большинство смертных случа-

ев на догоспитальном этапе — результат развития аритмий, которые в значительной сте- пени не могут быть предотвращены. Большинство смертных случаев у госпи-

тализированных больных наступает в связи с недостаточностью нагнетательной функции миокарда, не поддающейся терапии. Следовательно, выживание больных можно повы- сить, ограничивая размер инфаркта и быстро устраняя сердечную недостаточность и на- рушения ритма. Прогноз лучше всего определяется возрастом пациента и степенью повре- ждения левого желудочка (объемом выключенного из сокращения миокарда).

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У половины всех больных с ИМ существенных осложнений не развивается. Наибо-

лее тяжелые из возникающих осложнений появляются в течение первых пяти дней. Во- обще все осложнения можно разделить на две категории: нарушения электрической ста- бильности сердца и нарушения механических свойств и функций сердца. С появлением специализированных отделений кардиореанимации ("coronary care units"), способных не- медленно устранять нарушения ритма, на первый план вышел второй тип осложнений.

Электрическая нестабильность Детальное обсуждение аритмий, сердечной блокады и использования кардиостиму-

ляции приведено в главе 4 "Аритмии, кардиостимуляция и кардиоверсия". Тахиаритмии очень часто возникают в первые трое суток после ИМ в результате электрической неста- бильности, обусловленной ишемизированными или погибающими клетками. К счастью, в большинстве случаев ранние тахиаритмии проходят сами и не имеют большого прогно- стического значения при соответствующем лечении. В общих подходах к терапии пациен- тов с ИМ произошли большие изменения, касающиеся лечения нарушений ритма.

Если раньше практически всем больным с ИМ назначали профилактическое средство (лидокаин), чтобы подавить желудочковую аритмию, то теперь к профилактике аритмии как стандартному приему прибегают редко. Проведенные в последнее десятилетие испы- тания по подавлению нарушений ритма сердца привели к резкому сокращению использо- вания антиаритмической терапии после выписки больного из стационара.

Желудочковые экстрасистолы Желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) встречаются почти у всех больных с ИМ, но их

частота со временем быстро снижается. (Исходный уровень обычно восстанавливается в течение 24—72 ч.) Возникновение единичных ЖЭ не имеет большого значения, однако

при лечении острой ишемии миокарда необходимо уделить особое внимание устранению ЖЭ, если они носят частый, политопный, групповой характер или явно усиливают стено- кардию. "Профилактическое" введение лидокаина редко показано больным без аритмии, поскольку оно не приводит к снижению смертности от ИМ, но связано с частыми ослож- нениями. Профилактика лидокаином, если она применяется, вероятно, должна быть пред-

назначена для больных с высоким риском желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, у которых не так велика опасность токсических проявлений (например, для более молодых пациентов с хорошей насосной функцией сердца). У больных с заболева- ниями печени или АВ-блокадой высокой степени и у пожилых пациентов риск профилак- тического применения лидокаина обычно превышает его преимущества. В хорошо орга-

низованном отделении интенсивной терапии развитие ранней желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков не представляет большой угрозы, потому что их можно бы- стро ликвидировать с помощью электрической кардиоверсии.

460

Желудочковая тахикардия

У больных с острой ишемией миокарда желудочковая тахикардия (ЖТ) встреча- ется часто и, как правило, должна быть подавлена. Средством выбора является лидокаин. Первоначально вводят 1 мг/кг болюсно, а затем применяют поддерживающие дозы по 0,5 мг/кг (с 10— 15-минутными интервалами) до максимальной общей дозы 4 мг/кг. Лидока- ин быстро достигает терапевтической концентрации (важно точно знать массу тела, что-

буждения и сонливости, судорожные приступы, подергивания мышц), или в виде сердеч- но-сосудистых нарушении (гипотония, брадикардия, слабость синусового узла). Уровень содержания лидокаина в плазме у больных, особенно подверженных токсическому дейст- вию препарата, следует, вероятно, проверять ежедневно, и о необходимо сделать немед- ленно случае появления описанных неврологических симптомов. Больным, которые про- являют устойчивость к введению лидокаина в терапевтических дозах, может быть показа- но введение прокаинамида (1,0 г внутривенно в качестве нагрузочной дозы, а затем 1—2 мг/кг каждые 5— 10 мин).

Одна из специфических форм ЖТ, идиовентрикулярный ритм, заслуживает специ- ального упоминания. Обычно прекращающийся самопроизвольно идиовентрикулярный ритм представляет собой серию расширенных комплексов QRS желудочкового происхож- дения. Если этот ритм возникает с частотой 60—100 ударов в минуту, его называют "ус- коренным". Такой ритм чаще всего встречается после реперфузии ишемизированного миокарда или как механизм компенсации АВ-блокады высокой степени. Если перфузия при этом адекватна, никакого лечения не требуется, а подавление идиовентрикулярного ритма может вызвать асистолию.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков встречается примерно у 10 % больных с ИМ и является причиной смерти в 65 % всех летальных случаев. Большинство смертей от фибрилляции случается на догоспитальном этапе, обычно в течение первого часа ишемии миокарда. Дополнительно от 15 до 20 % больных переносят фибрилляцию желудочков после госпи- тализации. Если электрическую кардиоверсию применяют быстро, более 50 % эпизодов фибрилляции при ИМ удается устранить. Фибрилляция желудочков не имеет большого прогностического значения, если дефибрилляция прошла успешна и если этот вид на-

рушения ритма является единственным видом электрической нестабильности в раннем периоде небольшого инфаркта. Однако фибрилляция, возникающая в результате об- ширного инфаркта или при кардиогенном шоке, обусловливает неблагоприятный прогноз. Обратимые факторы, повышающие риск фибрилляции, должны быть устранены. К ним относятся нарушения электролитного баланса, анемия, гипоксемия, чрезмерная стимуля- ция катехоламинами, а также наличие катетера в легочной артерии или водителя ритма в сердце. Лидокаин, введенный в дозах, способных устранить ЖТ, может подавить и желу- дочковую фибрилляцию. В качестве безопасного профилактического антиаритмического средства рекомендуют сернокислую магнезию. Она действительно не приносит вреда больным с нормальной почечной функцией, однако эффективность обычно применяемых доз (2—4 г внутривенно в течение 1—2 ч) сомнительна.

Брадикардия