анестезіологія4 / Марини. Медицина критических ситуаций

391

тивность и не защищают мозг. Поскольку эти средства затрудняют клиническую оценку приступа, нужно обеспечить непрерывный контроль ЭЭГ при их применении у пациентов, подверженных припадкам.

Высокие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и режимы венти- ляции с длительной фазой вдоха (например, с увеличенным отношением 1:Е или вентиля- ция сбросом давления в дыхательных путях) иногда вызывают активное противодействие пациентов. Практика "допустимой гиперкапнии" также возбуждает самостоятельное ды- хание. В этих условиях обычно достаточно одного седативного эффекта, чтобы обеспе- чить комфорт, вспомогательную вентиляцию и снизить максимальное давление в дыха- тельных путях. Однако в некоторых случаях для облегчения вентиляции можно пользо- ваться нервно-мышечными блокаторами. Миорелаксация также может уменьшить по- требление кислорода у больных с крайне низкой оксигенацией, но практически нет дока- зательств того, что в этой ситуации парализация предпочтительнее глубокого седативного эффекта.

Предосторожности Нервно-мышечная блокада создает опасностей, наиболее серьезным из которых яв-

ляется потенциальная опасность парализации пациентов с неадекватным седативным эффектом. Его недостаточность трудно распознать, и физиологически она проявляет- ся в гипертонии, тахикардии, потоотделении и слезотечении. Пациенты в состоянии миорелаксации беспомощны: нераспознанная экстубация, неисправность респиратора или отсоединение артериального катетера могут иметь фатальный исход. Парализация также предрасполагает к развитию у пациентов пролежней, синдромов прижатия нервов, эрозии роговицы, тромбозов глубоких вен и атрофии мышц. Делая невозможным обще-

пов и инсульта). По существу все данные о миорелаксантах получены на основании их кратковременного применения в операционной. Таким образом, их действие, взаимодей- ствия и побочные эффекты длительного применения у пациентов в критическом состоя- нии неизвестны. Прошло, например, немало времени, прежде чем появились сообщения о длительной мышечной слабости после применения нервно-мышечных блокаторов, произ- водных от кортикостероидов.

При непрерывном продолжительном применении любого миорелаксанта может раз- виться глубокая и длительная мышечная слабость. Однако особое беспокойство должно вызывать совместное применение больших доз кортикостероидов и не-деполяризующих нервно-мышечных блокаторов. Сообщалось о многочисленных случаях миопатии или нейромиопатии, часто связанной со значительным повышением креатинфосфокиназы, у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИНТЕНСИВНОСТЬ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ БЛОКАДЫ

Факторы, потенцирующие блокаду

Респираторный ацидоз Метаболический ацидоз Гипонатриемия Гипокальциемия Гипермагниемия Гипотермия

Нервно-мышечные заболевания:

миастения синдром Гийена—Барре

Лекарственные средства:

392

β-блокаторы

блокаторы кальциевых каналов циклоспорин аминогликозиды тетрациклин клиндамицин прокаинамид хинидин

Факторы, препятствующие блокаде

Отечные состояния Длительное использование миорелаксантов Ожоги Лекарственные средства:

метилксантины

фенитоин

литий

кортикостероиды

карбамазепин

Развитию этого синдрома способствуют такие факторы риска, как особенности дан- ного миорелаксанта, общая парализующая доза, длительность терапии, наличие почечной недостаточности, количество и длительность применения кортикостероидов.

На потенциал и длительность эффекта миорелаксанта воздействуют продолжитель- ность его предшествующего применения, наличие сопутствующей медикаментозной те- рапии и состояние пациента. Ожоги и использование метилксантинов, фенитоина, лития, кортикостероидов и карбазепина — все это снижает эффективность парализации или дей- ствует как ее антагонист (табл. 17.4). Отечность вызывает более сложные проблемы: уве- личивая объем распределения, отек затрудняет появление начальной парализации, однако большой резервуар лекарственных средств, которые аккумулируются в отечной жидкости, может задержать восстановление. g0 время длительного применения часто выявляется та- хифилаксия.

Нервно-мышечную блокаду потенцируют респираторный ацидоз, метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипермагниемия и гипотермия. Больные с "деиннервационной гиперчувствительностью", вызванной такими заболева- ниями, как острая миастения и синдром Гийена—Барре, особенно чувствительны к депо- ляризующим миорелаксантам. Блокаторы кальциевых каналов и β-блокаторы, циклоспо- рин, аминогликозиды, тетрациклин, клиндамицин, а также антиаритмические средства прокаинамид и хинидин тоже потенцируют нервно-мышечную блокаду.

Классификация миорелаксантов

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы

Сукцинилхолин является средством выбора при интубации трахеи, поскольку обла- дает очень быстрым началом действия (несколько секунд) и коротким действием (менее 10 мин). Поскольку он быстро разлагается холинэстеразой плазмы, большая часть введен- ной дозы никогда не достигает нервно-мышечного синапса (см. также главу 6 "Интубация дыхательных путей"). Сукцинилхолин вызывает мелкие подергивания (деполяризацию) скелетных мыши, но не воздействует на гладкие мышцы. Несмотря на свое короткое дей- ствие, применение сукцинилхолина не обходится без побочных эффектов. У большинства взрослых пациентов проявляется симпатомиметическая реакция, может развиться ги- потония, если этот препарат комбинируется с барбитуратами. Сукцинилхолин не подхо- дит для повторного или постоянного введения, так как в этих случаях он раздражает вагус

393

и вызывает брадикардию. Если требуется несколько доз препарата, перед повторным вве-

дением следует ввести атропин.

Деполяризация вызывает мышечное сокращение и, следовательно, выделение из мышц калия. Обычно содержание калия в плазме растет на 0,5—1 мэкв/л, но у больных с перитонитом, ожогами, множественной травмой или острым некрозом скелетных мышц гиперкалиемия может быть более значительной. Пациенты с увеличенным количеством ацетилхолиновых рецепторов из-за деиннервационной гиперчувствительности при нерв- но-мышечном заболевании особенно склонны к гиперкалиемии. Рвота, вызванная сокра- щением брюшных мышц и постпаралитическими мышечными болями, обычно является следствием применения сукцинилхолина и может быть ослаблена премедикацией субпа- рализующими дозами (10—15 % от обычной дозировки) недеполяризующего миорелак- санта. Сукцинилхолин увеличивает внутриглазное давление, и его следует избегать вво- дить пациентам с глаукомой или с повреждениями глаз.

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы предотвращают воздействие аце- тилхолина на его рецепторы. Такие средства удобно классифицировать по нескольким ос- новным свойствам: длительность действия, способ метаболизма и выделения, склонность к выделению гистамина и тенденция вызывать вагусную блокаду (табл. 17.5). Многие из этих препаратов (например, панкуроний, векуроний, пипекуроний) химически сходны с кортикостероидами. Любой недеполяризующий миорелаксант начинает действовать мед- леннее, чем сукцинилхолин, но вызывает расслабление мышц большей длительности. По- следняя изменяется в пределах от 20 мин для мивакуриума до более чем 1 ч для пи- пекурония, панкурония, доксакуриума, метокурина и тубокурарина.

Панкуроний — наименее дорогостоящее и наиболее длительно действующее неде- поляризующее средство. Он почти идеален для применения в отделении интенсивной те- рапии, поскольку, как и тубокурарин, доксакуриум, метокурин и пипекуроний, он выво- дится почками. Панкуроний также подвергается существенному (около 20 %) метаболиз- му в печени с образованием активных метаболитов, что затрудняет его применение в слу- чае печеночной недостаточности. Препарат имеет свойство умеренно выделять гистамин

инебольшое ваголитическое действие, которое может обусловить тахикардию и гипо- тонию. Векуроний применяется широко благодаря средней длительности своего действия

ивыраженному влиянию на сердечно-сосудистую систему. Поскольку он удаляется большей частью (примерно 80 %) с помощью печени и выводится с желчью, пациентам с

Атракуриум, цисатракуриум и мивакуриум теоретически предпочтительны для больных с печеночной или почечной недостаточностью, поскольку эти средства интен- сивно разлагаются плазмой. Мивакуриум разрушается псевдохолинэстеразой, в то время как атракуриум подвергается разложению эстеразой и спонтанному распаду при физиоло- гических значениях рН и температуры, что получило название "распад Гоффмана". Из-за этого на атракуриум, вероятно, меньше влияет наличие почечной недостаточности. В ре- зультате метаболизма атракуриума образуется лауданозин, выводимый почками третич- ный амин, который может провоцировать судорожные/ приступы. Его клиническое значе- ние не выяснено. Разложение атракуриума задерживается гипотермией и ацидозом, но в отличие от большинства других нервно-мышечных блокаторов на завершение его дейст- вия возраст не влияет.

394

Общие рекомендации Интубация

Быстрое начало и короткая продолжительность действия делают сукцинилхолин средством выбора для большинства интубаций в отделении интенсивной терапии, если нервно-мышечные заболевания или электролитные нарушения не вынуждают врачей применять другой препарат. Недеполяризующие свойства мивакуриума, краткосрочное действие и плазменный метаболизм позволяют использовать этот препарат в качестве аль- тернативы при противопоказаниях к применению сукцинилхолина.

Можно использовать и длительно действующие недеполяризующие миорелаксанты. Начало релаксации ускоряется введением больших или допарализующих "первичных доз" I несколько минут перед парализующей дозой. Для интубации с быстрой последователь- ностью применяют векуроний и мивакуриум, которые обладают первичным действием средней продолжительности, и даже большие их дозы имеют минимальные побочные эф- фекты. Хотя для интубации применяют атракуриум и векуроний, продолжительность их действия может создавать проблемы, если возникают трудности при введении эндотрахе- альной трубки.

Длительная миорелаксация

у больных с достаточными гемодинамическими резервами и близкими к нормальным функциями печени и почек миорелаксация более чем на 1 ч может быть выполнена безо- пасно и наиболее экономно с применением панкурония. Пациенты с выраженными изме-

нениями гемодинамики менее подвержены неблагоприятному влиянию релаксации на сердечно-сосудистую систему, если релаксация обеспечивалась атракуриумом или веку- ронием. Печеночная недостаточность должна быть дополнительным соображением в пользу атракуриума, а почечная недостаточность — в пользу векурония. Доксакуриум,

пипекуроний и векуроний не обладают никакими существенными преимуществами перед панкуронием в отношении стоимости, продолжительности действия, побочных эф- фектов или характера выведения. Тубокурарин и метокурин, по-видимому, не имеют сво- ей ниши в отделениях интенсивной терапии, так как выводятся из организма при условии неповрежденной функции почек и являются мощными пусковыми механизмами высво- бождения гистамина. Несмотря на некоторые ограничения панкурония, его можно Ус- пешно применять даже у больных со значительной печеночной или почечной недостаточ- ностью при условии тщательного клинического контроля, не допускающего значительной передозировки.

Осложнения миорелаксации Дефицит псевдохолинэстеразы

Псевдохолинэстераза — фермент плазмы, который метаболизирует ацетилхолин, сукцинилхолин и мивакуриум.

При использовании этих средств генетическое или приобретенное снижение уровня данного фермента увеличивает продолжительность релаксации.

До 5 % пациентов гетерозиготны для холинэстеразы плазмы, что вызывает продле- ние мышечного паралича на несколько минут. Приблизительно 1 из 2500 человек имеет дефицит гомозиготной псевдохолинэстеразы, что удлиняет продолжительность паралича до 6—8 ч. Поскольку в отделении интенсивной терапии в отличие от операционной обыч- но стремятся обеспечить миорелаксацию на несколько часов, ее продление чаще всего не влечет за собой серьезных последствий.

Дефицит псевдохолинэстеразы выявляется лишь из ясной истории предшествующей длительной миорелаксации; однако уровень холинэстеразы уменьшается у пациентов с заболеваниями печени, почечной недостаточностью, у пожилых людей, беременных жен-

395

щин, у больных с выраженной анемией и отравлениями фосфорорганическими веще- ствами.

Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия — генетическое нарушение метаболизма с участием кальция, которое изредка провоцируется нервно-мышечными блокаторами, обычно в ком- бинации с ингаляционными анестетиками (см. главу 28). Клинические признаки включа- ют быстрое развитие мышечной ригидности, высокую температуру и огромное увеличе- ние скорости метаболизма, приводящее к метаболическому ацидозу с чрезвычайно высо- ким потреблением О2 и продукцией СО2. При этом часто возникают ишемия сердца и же- лудочковые аритмии, которые в отсутствие надлежащего лечения заканчиваются смертью.

Лечение заключается в устранении провоцирующего агента (агентов) и внутривен- ного введения дантролена.

Оценка нервно-мышечной блокады Требуется занять приблизительно 75 % рецепторов, чтобы вызвать мышечную сла-

бость, а для полной релаксации мышц необходима 95 % блокада. Интересно отметить, что диафрагма — одна из мышц, наиболее устойчивая к парализующим средствам. Требуется заблокировать не менее 90 % рецепторов, чтобы развился ее паралич. В отделении интен- сивной терапии может быть трудно клинически оценить степень нервно-мышечной бло- кады, но в качестве практического правила можно руководствоваться способностью боль- ного в течение нескольких секунд держать голову приподнятой, что указывает на прекра- щение миорелаксации; такой тест более надежен, чем проверка отрицательного усилия вдохнуть, жизненной емкости, способности высунуть язык или сжать руку.

Стимулятор периферических нервов обеспечивает лучший объективный показатель интенсивности нервно-мышечной блокады, но обычно на практике эффективно не исполь- зуется. Применяя стимулятор периферических нервов, стремятся предотвратить полный пропуск "счетверенных" электрических импульсов. Если пациент способен произвести от

одного до трех мышечных сокращений в ответ на четыре электрических стимулирующих импульса, предполагается, что передозировки миорелаксанта не произошло и действие закончилось. К сожалению, подходящие для контроля участки не так легко найти и под- держивать,

реакция на "счетверенный" стимул может прекратиться, но при этом диафрагма будет продолжать функционировать. Практическое значение этого наблюдения состоит в том, что у больного может все еще сохраняться несинхронность с аппаратом ИВЛ, несмотря на глубокую блокаду периферических скелетных мышц, или желаемое прекращение функ- ционирования диафрагмы может потребовать чрезмерной периферической блокады.

Чаще, однако, используют другую стратегию контроля: последующие дозы миоре- лаксанта вводят после того, как закончится блокада.

Эта практика имеет несколько преимуществ: а) не требует специального оборудова- ния или обучения и не вызывает дискомфорта у пациента; б) позволяет своевременно об- наружить пациентов с неадекватным седативным эффектом; в) позволяет выявить новые сопутствующие состояния; г) часто указывает, что необходимость в продолжающейся миорелаксации отпала, тем самым сокращая продолжительность мышечного паралича и связанные с этим расходы.

Прекращение нервно-мышечной блокады Прерывающие блокаду средства (например, неостигмин, пиридостигмин и эдрофо-

ний) действуют, повышая в нервно-мышечном синапсе уровень ацетилхолина, и поэтому не прекращают полностью блокаду сукцинилхолина или глубокую (ионный канал) блока- ду, вызванную недеполяризующими блокаторами. В отделении интенсивной терапии не-

396

обходимость в искусственном прекращении эффекта мышечного паралича возникает ред- ко,

применение этих средств создает риск мускариноподобного эффекта (выраженная брадикардия, бронхорея и слюноотделение). Мускариноподобный эффект можно предот- вратить премедикацией антихолинергическим средством — атропином или гликопирро- латом.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ 1. Возбуждение — часто проявление дискомфорта или физиологического наруше-

ния, которое можно устранить без использования фармакологических средств. Подбор параметров ИВЛ, изменение положения больного, устранение вздутия желудка и ки- шечника и переполнения мочевого пузыря, разъяснительная беседа с больным — суще- ственные нефармакологические методы снятия возбуждения.

2. Когда фармакотерапию считают необходимой, выбор лекарственного средства должен основываться на желаемом действии, его продолжительности и стоимости препа- рата. В целом предпочтительны долго действующие препараты, которые не дают резких перепадов действия и уменьшают затраты.

3. Фармакодинамика у больных в отделениях интенсивной терапии часто сильно отличается от таковой у менее тяжелых пациентов. В первой группе многие препараты имеют большую продолжительность действия и большие объемы распределения.

4.Наркотик (морфин или фентанил) в сочетании с бензодиазепином (диазепам или лоразепам) образует безопасный, эффективный и экономичный комплекс седативных и анальгезирующих средств для большинства пациентов в отделениях интенсивной тера- пии.

5.Галоперидол (часто вводимый с бензодиазепином) предоставляет хорошие воз- можности для лечения чрезвычайно возбужденного или делириозного пациента, не испы- тывающего боли.

6.Миорелаксанты следует применять осторожно, поскольку их применение сопря- жено с риском развития паралича мышц при бодрствующем состоянии больного, гемоди-

намической неустойчивости, длительной слабости мышц, а также затруднение диагно-

397

ГЛАВА 18

Общая поддерживающая терапия

ВВЕДЕНИЕ

Некоторые аспекты лечения важно рассмотреть независимо от причины поступления пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и сложности контроля или лечения.

Внимание к деталям повседневного ухода и дыхательной поддержки во многих случаях определяет частоту осложнений и успех или неудачи тех или иных подходов к устране- нию первичных проблем. В данной главе рассматриваются основные элементы оценки состояния и терапии, которые применяются в отношении большинства больных в ОИТ.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КРИТИЧЕСКИ БОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА ОИТ НА МЕСТЕ Помещение больного в ОИТ подразумевает наличие у него неразрешенных проблем или сохраняющуюся угрозу сердечно-сосудистой и дыхательной системам. Поэтому, хотя

индивидуальные решения должны опираться на специфический для данного больного па- тогенез тяжелого заболевания, основные принципы ежедневной оценки состояния приме- нимы к большинству критически больных пациентов. Индивидуальные практические приемы не обязательно должны быть идентичными, чтобы быть равно эффективными.

Однако в этой сложной и рискованной обстановке элемент обязательности небесполезен для клинициста: неумение систематически анализировать доступную базу данных, отно- сящуюся к характеристикам жизненно важных органов и предписанной терапии, ведет к неверному истолкованию состояния, не соответствующим ситуации планам помощи или неэффективному общению лиц, ухаживающих за пациентом, что приводит к неблагопри- ятным исходам или продолжительному пребыванию больного в стационаре.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ Термин "интенсивная" терапия подразумевает, что в состоянии больного возможны

резкие перемены, поэтому за ним следует установить тщательный контроль, а оказы- вающие помощь лица должны иметь возможность контактировать между собой. Помощь больным, находящимся в наиболее тяжелом состоянии, предполагает наличие в пределах досягаемости хорошо осведомленного и отзывчивого врача, готового заново оценивать состояние пациента у его койки так часто и так долго, как только требуется.

Бесспорно, важны абсолютные значения различных параметров, но не менее важно проследить тенденции их изменения; для многих переменных в такой анализ следует включить добольничный период (каковы нормальное артериальное давление для данного пациента, масса его тела, ритм сердца, РаСО2 и т. д.).

Врач ОИТ должен вмешиваться быстро и решительно, когда очевидно, что надо дей- ствовать, чтобы предотвратить несчастье. В большинстве обстоятельств, однако, главная цель клинициста не сводится к тому, чтобы скорейшим образом восстановить "нормаль- ную физиологию", — он должен способствовать постепенному устранению патофизиоло- гических отклонений или адаптации к ним, необходимо четко сформулировать и сооб- щить персоналу рабочий диагноз и последний план действий. Поскольку клиницист не всегда предвидит последствия своего вмешательства, важно не сразу принимать на веру качество полученных данных: нужно допустить альтернативные объяснения, задумав- шись, что действительно известно определенно и что предстоит еще уточнить.

ЭЛЕМЕНТЫ ОЦЕНКИ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО Для максимальной эффективности своих действий врач ОИТ должен быстро органи-

зовать и анализировать обширную информацию, вытекающую из устных и письменных сообщений, результатов измерений лабораторных анализов и оценки внешнего вида боль- ного (табл. 18.1). Пользуясь имеющейся базой данных и собственными наблюдениями, врач составляет перечень текущих проблем, определяет приоритетность и вдумчиво раз- рабатывает план действий. Если положение обостряется, стоит потратить 5—10 мин на

398

пребывание вдали от пациента, чтобы в спокойной обстановке обдумать полученные дан- ные, установить для себя, какие проблемы надо решить, и выработать подход к ведению больного.

ТАБЛИЦА 18.1 ЭЛЕМЕНТЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО

Устное общение Медицинский персонал Пациент Семья

Врач или учреждение, направившие больного

Письменная информация Медицинская карта Заметки сестер Текущие предписания

Лист назначений медикаментозной терапии Прикроватный информационный лист Лабораторные анализы Оценка внешнего вида

Физикальное обследование: жизненные проявления обследование по системам

целенаправленное обследование Мониторирование Респиратор Гемодинамика Электрокардиограмма

Другие технические средств

Если оценка состояния больного на месте не дала определенных результатов, следует проявить осторожность. Ключевым элементом в «спешном ведении ослабленных па- циентов и больных в нестабильном состоянии служит хорошо организованное терапевти- ческое "мини-испытание", особенно когда врач не уверен в результате запланированного вмешательства. После того как оценка завершена и принято решение относительно курса действий, для пациента и врача полезно осуществить под контролем предложенное изме- нение в лечении на короткий период и только после этого формально приступить к вы- полнению предписаний. Такой подход особенно полезен при регулировании респиратора, изменении положения пациента, скорости введения инфузионных сред или быстродейст- вующих лекарственных препаратов, т. е. при мероприятиях, эффект которых можно про- верить непосредственным контролем (см. главу 2 "Мониторинг гемодинамики").

Устное общение Как хорошо представляют себе наиболее опытные врачи, ОИТ Функционирует луч-

ше всего, когда Работающие в нем сотрудники различных специальностей (врачи, медсе- стры, физиотерапевты) профессионально основательно подготовлены, уважают друг друга и одинаково преданы делу. Персонал всесторонне должен понимать, в чем состоит повсе- дневная работа отделения и какие задачи оно перед собой ставит. В идеале он должен быть Знаком с рабочими планами и приоритетами всех сотрудников. Несмотря на не- сомненную ценность "твердых данных", чрезмерное доверие к цифрам способствует не-

рошо обученная медсестра или физиотерапевт часто лучше других представляют себе связь событий и медикаментозной терапии с возникающими у больного проблемами, оце-

399

нивают переносимость применяемого лечения и вероятные результаты предполагае- мых вмешательств ("отлучение" от ИВЛ, расширение подвижности, транспортировка, ре- акция на медикаменты, психический статус, объем и характер секреции в дыхательных путях и т. п.). Квалифицированный врач привлекает этих работников к процессу пла- нирования и пользуется их советами. Чтобы работать с максимальной эффективностью, бригада, включая медсестру, физиотерапевта —- специалиста по дыханию и фармаколо- га отделения (если он имеется), должна участвовать в обходах врача, делиться своими наблюдениями и мнением и быть в курсе идей и планов врача. Определенные особенности терапии, состояния и их развитие, которые могут быть интересны врачу, должны быть ему сообщены ясно и четко. Если персоналу известны планы лечения и он располагает, когда

родственники могут стремиться к получению информации и совета у многих работников отделения, которые имеют различные знания и отношение к пациентам. Члены семьи должны обращаться непосредственно к одному или двум врачам. Естественно, нужно по- зволить родственникам посещать пациента, как только это будет признано полезным или

ного, разумнее ограничить посещения двумя или тремя заведомо "тихими" периодами ра- бочего дня (например, позднее утро, время после обеда, ранний вечер), особенно в сильно загруженных отделениях интенсивной терапии. Более частые контакты в конечном счете пугают и изматывают взволнованную семью, редко приносят пользу коматозному боль- ному или пациенту, находящемуся под действием седативных средств, и мешают оказы- вать ему помощь.

Какими бы ни были местные правила, полезно выделить определенное время, когда врач сообщает родственникам о том, как идет лечение, и получает жизненно важную "об- ратную связь" от членов семьи пациента. В некоторых успешно работающих отделениях ежедневно в установленные часы (например, 11.00— 12.00) можно записаться к врачу для обсуждения лечения и планов в отношении долго находящихся в отделении больных. Чтобы уменьшить эмоциональное напряжение как семьи, так и штата отделения в прису- щей ему нестабильной обстановке/ важно подчеркивать, что постоянное улучшение со- стояния (хотя и жел4-тельное) встречается редко, что неизбежны небольшие задержки и

осложнения и что часто более правильно рассматривать общую тенденцию не за минуты и часы, а за несколько дней и недель. Ясно изложенный вероятный диагноз и возможные альтернативы, бригадный подход, стратегия действий и планы в различных обстоятельст- вах помогают установить взаимное доверие.

Письменная информация и документация В дополнение к обсуждениям больных с другими сотрудниками, врач должен внима-

тельно изучать истории болезни, записи медицинских сестер, назначения, перечни ме- дикаментов и физиотерапии, данные, записанные в прикроватный лист, регистрацию, вы- полненную аппаратом ИВЛ, и лабораторные отчеты. Отчеты сестер являются ценным, за-

четы, которые нужны для получения целостного представления о клинической картине

400

и внесения изменений в план лечения (например, дефицит анионов, системное сосу- дистое сопротивление, растяжимость органов дыхания, сопротивление дыхательных пу- тей), должны быть автоматизированы или выполняться быстро.

Особое внимание следует уделить массе тела больного, выделению мочи и кала, питанию и получаемым лекарственным средствам (назначаемым регулярно и предостав- ляемым потребности). Прежде всего нужно поинтересоваться назначенными седативными средствами, антибиотиками, вазоактивными и мочегонными препаратами. Важно обра- тить внимание на объем и описание откашливаемого или аспирируемого секрета дыха- тельных путей и желудочного содержимого.

Лабораторные анализы В каждом конкретном случае нужно изучать наиболее свежие результаты анализов

газов артериальной крови, концентрации гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов, глюкозы в сыворотке, азота мочевины крови (АМК), креатинина и электролитов, а также анализ мочи. Иногда требуют изучения результаты исследований печеночных или сер- дечных ферментов, показатели коагуляции, уровень в плазме лекарственных средств, тес- ты функции почек и т. д. Как уже отмечалось, тенденции изменения таких данных часто более информативны, чем результаты отдельных исследований.

Физикальное обследование и контроль С тех пор, как улучшились технические возможности в области неинвазивного полу-

чения изображения, электронного контроля функций сердца и дыхания и использования лабораторных данных, роль физикальных исследований стала недооцениваться. Однако некоторые ключевые виды информации, которые невозможно быстро получить другими средствами, обеспечиваются Физикальным обследованием, которое производится один или несколько раз в день практически у каждого пациента с кардиореспираторными на- рушениями или нестабильностью. Хотя целенаправленное физикальное обследование представляет собой стандартную процедуру, хорошие клиницисты достаточно дис- циплинированны, чтобы быстро, но систематически проводить некоторые виды такого обследования каждый день, создавая таким образом точку отсчета, от которой будут из- меряться любые будущие изменения.

Жизненные проявления

Рассмотрение записи жизненных проявлений — частая отправная точка в прикро- ватной оценке состояния пациента, однако нередко пренебрегают соотношением их меж- ду собой. Например, частота сердечных сокращений может не соответствовать высокой температуре или может быть парадоксально медленной для состояния застойной недоста- точности, которую подозревают на основании несоответствия между ростом частоты сер- дечных сокращений и частоты дыхания.

Значительные изменения дыхания, отражающиеся на кривой артериального пульса, свидетельствуют о наличии парадоксального пульса, связанного с резкой обструкцией дыхательных путей, тяжелой левожелудочковой сердечной недостаточностью или пора- жением перикарда. Витальные симптомы могут быстро меняться во время сна или при изменении уровня бодрствования.

Психический статус и нервно-мышечная система

Категории по шкале комы "Глазго—Питтсбург" служат напоминанием о следующих укрупненных характеристиках, которые необходимо выявлять: лучшая устная или мотор- ная реакция и открытие глаз (и зрачковый рефлекс). Должны быть отмечены мышечный тонус и сила, внешний вид, движения глазных яблок, объем движений в конечностях, реф- лексы и асимметрия. Вовлекая больного в осмысленную и легкую беседу, нужно активно выявлять у него признаки страха, беспокойства, депрессии и бреда. (Хорошее чувство