анестезіологія4 / Корячкин В.А. - Спинномозговая и эпидуральная анестезия - 1998

Об авторах.

Корячкин Виктор Анатольевич - доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Санкт-Петербургекого Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова, кандидат медицинских наук. Является автором 47 научных работ, посвященных главным образом, проблемам региональной анесюзии.

Страшнов Виктор Иванович - заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Санкт-петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 400 научных трудов, посвящённых различным проблемам анестезиологии и реаниматологии.

Литература. стр.75-80

Авторы выражают свою признательность фирме"51М5 Portex L.td"/Великобритания/

за активную помощь в издании данного пособия.

Глава I. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК.

Сегодня трудно себе представить работу любого медицинского учреждения без инъекционного введения тех или иных лекарственных препаратов. С этой точки зрения невозможно переоценить то значение, которое имеет для широкой медицинской практики изобретение полой иглы и шприца, которые в 1853 году предложил английский учёный Alexander Wood. A.Wood первым начал вводить растворы морфина около нервных стволов и получил при этом положительный результат, связанный, вероятно, с общим действием морфина.

В1860 году Neimann и Lessen получили из листьев растения Erythroxylon Coca, привезённого из Южной Америки, кокаин. В 1879 году В.К. Анреп экспериментально, а затем в опытах на себе установил, что кокаин влияет на чувствительные нервные окончания и первым применил кокаин для обезболивания в глазной практике, при уретритах, плевритах /Анреп В.К., 1879/. Результаты исследования В.К.Анрепа привлекли внимание австрийского невропатолога Sigmund Freud, no совету которого К. Koller /1884/ стал широко использовать растворы кокаина для анестезии в глазной хирургии. Метод аппликационной анестезии затем был успешно применён в оториноларингологии и урологии.

В1891 году Schleich опубликовал результаты послойной кокаинизации тканей при 224 операциях, в том числе при лапоротомиях, при устранении грыж. И уже через 10 лет Miculicz на съезде хирургов докладывал о тысячах операций с обезболиванием по методу Schleich.

Нью-Йорский невропатолог J.I. Corning /1885/ был первым, кто ввёл раствор кокаина между остистыми отростками человека. В результате больной отмечал "одеревенение" в ногах со значительным снижением чувствительности во всей нижней половине тела и в лёгкой степени даже в руках. До 1894 года J.I. Coming опубликовал ещё шесть подобных клинических описаний, однако, результаты его наблюдений на получили дальнейшего распространения и остались неизвестными как в Америке, так и в Европе.

В1891 году H.I. Quincke* [*- Quincke H.I. не был первым, произведшим поясничный прокол у человека. Его предвосхитили в этом направлении Routier во Франции и Wynter в Англии. Но результаты работ этих авторов, также как и результаты J.I. Corning остались неизвестным и медицинскому миру/цит. По ТомашевскомуВ.Н.. 1906/.] произвёл люмбальную пункцию у ребёнка с острой гидроцефалией и показал новый путь введения

лекарственных препаратов в организм. Этим новым путём введения немедленно воспользовались: в спинномозговое пространство стали вводить растворы иодита калия, хлорагидрата, метиленовой синьки, противостолбнячную сыворотку и пр. /J. Sicard, 1898/.

Несмотря на отрицательный терапевтический результат, эти эксперименты позволили сделать несколько важных выводов. Они показали, что субарахноидальное пространство хорошо "переносит" даже значительное количество индифферентных растворов, что растворы эти достаточно быстро всасываются.

Основываясь на вышеуказанных опытах и исходя из мысли, что введение небольшого количества раствора кокаина в подпаутинное пространство может привести к достаточной анестезии, A. Bier приступил к своему первому, ставшему историческим, опыту на человеке. 16 августа 1898 года пользуясь поясничным проколом, A. Bier ввёл в подпаутинное пространство 1, 0 мл 0, 5% раствора кокаина и произвёл совершенно безболезненную резекцию поражённого туберкулёзом голеностопного сустава/А. Bier, 1898/.

Новый метод немедленно привлёк к себе внимание хирургов во многих странах: Tuffier и Le Filliatre во Франции, Babcock и Р. Matas в США, Зельдович Я.В. и Томашевский В.Н. в России, Decoud в Аргентине. Особые заслуги в развитии спинальной анестезии принадлежат Т. Jonnesco /Румыния/, который производил под этим видом обезболивания операции на любых частях человеческого тела, выполняя спинальные пункции, включая промежуток С2 - СЗ, и опубликовал описание 6000 случаев, причём без летальных исходов.

Основоположниками эпидуральной анестезии принято считать J.Sicard и F. Cathelin, которые независимо друг от друга опубликовали в 1901 году результаты введения растворов местных анестетиков через hiatus sacralis /каудальная анестезия/. Тогда же Tuffier попытался выполнить эпидуральную анестезию в поясничном отделе, но, к сожалению, неудачно. Это привело к ошибочному заключению, что люмбальный путь достижения эпидурального пространства труден и не может быть практически использован. Но в 1906 году G. Forestier, применив метод "утраты

сопротивления", описал срединный доступ к эпидуральному пространству в межостистых промежутках, a W. Stoekel /1909/ выполнил эпидуральное обезболивание при родах и гинекологических операциях.

В1920 году выходит работа F. Pages "Anesthesia metamerika", в которой описываются принцип действия, техника выполнения, показания и противопоказания, преимущества и недостатки эпидуральной анестезии.

Однако, как это часто бывает, работа осталась незамеченной.

Только энтузиазм и энергия итальянского хирурга Dogliotti и его школы /1931-1933/, опубликовавшего в центральных медицинских журналах Европы и Америки большое количество статей, способствовали широкой популяризации эпидуральной анестезии. После чего эпидуральную анестезию стали называть "методом Dogliotti".

ВРоссии эпидуральная анестезия была впервые выполнена при урологических операциях Б.Н. Кольцовым в 1933 году. В хирургии эпидуральную анестезию применяли М.Б. Абиев /1938/, Х.Д. Гаджиев /1938/, А.Я. Дамский /1939/, в гинекологии И.И. Фейгель и Я.С. Рабинович/1938/.

Несмотря на успешную демонстрацию эпидуральной анестезии, спинномозговая анестезия, тем не менее, доминировала в большинстве хирургических клиник мира. Это было связано с тем, что для спинальной анестезии достаточно токсичный кокаин использовался, в отличие от эпидуральной анестезии, в минимальных дозах. Эпидуральная анестезия была технически сложнее спинальной, которая к тому же вызывала прекрасную гарантированную миорелаксацию.

Спинномозговая анестезия использовалась как при операциях на голове, шее, груди /A.W. Morton, H. Koster, 1928/, так и в терапевтической практике, в частности, для лечения отёка лёгких /S.J. Sarnoff.H.W. Fan-, 1944/.

Однако, по мере распространения спинномозговой анестезии стали выявляться и её отрицательные стороны. Особенно отмечался рост тяжёлых неврологических осложнений /сильная головная боль, развитие парезов/. В Англии описан случай развития "тяжёлого паралича спинного мозга" после спинальной анестезии, который произошёл в один и тот же день 1947 года у двух больных в том же госпитале у одного и того же анестезиолога. /Kennedy, ! 950/. Значительной проблемой являлась и прогнозируемая гипотензия, которая развивалась после введения местного анестетика в спинномозговой канал, непродолжительность анестезии, а также проблема выключения сознания у больного во время операции.

Введение в клиническую практику катетеризации cпинномозгового канала/Е. Aburel, 1931/ и эпидурального пространства /W.L.Lemmon, 1940/ явилось качественно новым этапом в развитии этих методов.

Широкое применение длительной эпидуральной анестезии в хирургии выявило надёжное послеоперационное обезболивание, снижение послеоперационной летальности, уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре.

Активно разрабатывались новые местные анестетики. В 1943 году Lofgren синтезировал лидокаин, который стал стандартом для сравнения новых местноанестезирующих средств. В 1956 году синтезирован мепивакаин, в 1960 году - прилокаин /цитанест/. Предпринимались многочисленные попытки удлинить действие местных анестетиков, в том числе, путём создания так называемых "пломбированных" /декстраном, маслом, желатиной и пр./ растворов. Венцом всех этих усилий явилось создание в 1966 году F. Непп и R. Brattsand самого длительно действующего на сегодняшний день местного анестетика мар каина /бупивакаина/.

Важнейшим этапом в развитии регионарных методов анестезии стало открытие рецепторных зон спинного мозга, высокочувствительных к опиатам, а также их эндогенных лигандов и эндорфинов. Полученные данные позволили теоретически обосновать и широко внедрить в практике спинномозговую /J.Wang, 1977/ и эпидуральную /M.Behar, 1979/ анальгезию наркотическими анальгетиками.

Впоследние годы установлено значение адренергической системы в регуляции боли и получены клинические подтверждения болеутоляющих свойств центральных адренопозитивных препаратов /клофелин, гуанфацин/ при эпидуральном и спинномозговом введении /М.Джабери, 1991, А.ЭльАфеш, 1992, Ю.Д.Игнатов и др., 1994/.

Весьма перспективным направлением является совершенствование методов спинальной и эпидуральной анестезии путём комбинированного применения растворов местных анестетиков, наркотических анальгетиков и центральных адренопозивньк средств /В.И. Страшнов и др., 1997/.

Глава II. ПОНЯТИЕ О НЕИРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ БОЛИ.

В представлении об общих физиологических механизмах боли существуют две точки зрения.

Теория специфических болевых рецепторов /М.Фрей, 1894/ -имеются специфические болевые рецепторы, представленные свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, имеющими множество концевых разветвлений с мелкими аксонопла^матическими отростками. Отличительной особенностью этих окончаний является их высокая хемочувствительность. Любое повреждение тканей сопровождается высвобождением аллогенных химических веществ, которые подразделяются на три типа - тканевые /серотонин, гистамин, ацетилхолин и др./, плазменные /брадикинин, каллидин/ и выделяющиеся из нервных окончаний /субстанция Р/. Кроме того, к чктивациг свободных нервных окончаний приводят продукты разрушения тканей, образующиеся при воспалении, травме, гипоксии. Теория интенсивности А.Гольдшейдера /1894/ - боль возникает вследствие избыточной активации всех типов рецепторов /главенствующим является интенсивность воздействия/.

Основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являются тонкие миелиновые А-5 и безмиелиновые С-волокна. /табл. I/

Таблица 1. Типы нервных волокон.

Кратковременная активация С- волокон вызывает ощущение умеренной и плохо локализуемой боли. При длительном ноцицептивном воздействии в С - афферентах наблюдается феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время возникает сенситизация, проявляющаяся резким снижением порога раздражения С- волокон и возрастанием интенсивности болевого ощущения.

С импульсной активностью в А- 5 - волокнах связано ощущение острой колющей боли, которую испытывает человек сразу после сильного термического повреждения кожи /локальный ожог, прикосновение к горячему предмету/.

Следует подчеркнуть, что А- 5 и С- волокна не являются проводниками исключительно болевых сигналов. Эти волокна активируются повреждающими термическими /холодовыми и тепловыми/ и механическими /прикосновение, небольшое сдавливание/ воздействиями.

После входа в спиной мозг А- 5 и С- волокна в составе тракта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях и оканчиваются в дорзальной части заднего рога, где имеются три группы нейронов. Первая группа Я слой серого вещества спинного мозга/ активируется исключительно ноцицептивными стимулами или раздражениями А- 5 и С- волокон. Вторая группа /IV, V и, частично, VI слои/ отвечают на ноцицептивные и неноцицептивные воздействия. Третья группа, представленная нейронами желатинозной субстанции, образует систему контроля афферентного входа в спинной мозг и формирования восходящего ноцицептивного потока импульсов. Аксоны желатинозных нейронов оканчиваются в I, II, IV и V слоях серого вещества спинного мозга.

Желатинозная субстанция функционирует не только как релейная инстанция, но и модулирует эффективность синаптического воздействия афферентных входов на нейроны дорсального рога спинного мозга. Ей отводится ключевая роль в теории "входных ворот" Р. Мельзака и П. Уолла /1965/, которая объясняет формирование ноцицептивного потока на сегментарном уровне на основе центрального взаимодействия быстропроводящей миелиновой /неноцицептивной/ и медленнопроводящей безмиелиновой систем на первых релейных нейронах спинного мозга.

Вжелатинозной субстанции обнаружено большое количество опиатных рецепторов, которые расположены, как на наружной, так и на внутренней поверхностях клеточной мембраны. Типы опиатных рецепторов и их характеристики представлены в таблице 2.

Взонах задних рогов спинного мозга (преимущественно в желатинозной субстанции), через которые передаются ноцицептивные сигналы, выявлено наличие значительного количества адренорецепторов,

причём альфа-2 адренорецепторы преобладают в поверхностных участках. Экспериментально, с использованием интратекальных микроинъекций адренолитиков, имеющих разное сродство к альфа-1 и альфа-2 адренорецепторам, установлено, что болевые реакции на сегментарном уровне контролируются адренергической системой через альфа-2 адренорецепторы.

Таблица 2. Характеристика опиатных рецепторов.

Оценивая действие адренопозитивных соединений /прежде всего "эталонного" препарата - клофелина/ на сегментарные нейроны и ноцицептивные рефлексы установлено, что болеутоляющий эффект клофелина не блокируется налоксоном и устраняется адреноблокаторами альфа-2 рецепторов. Клофелин не вызывал существенных изменений моторных функций и неноцицептивных рефлексов. Всё это позволило опробировать введение клофелина в онкологической клинике, где был получен хороший обезболивающий эффект, причём на фоне толерантности к морфину /D. Coombs et al., 1986/. Выявление анальгетического эффекта адренопозитивных соединений ознаменовало собой новый этап в развитии неопиатной лекарственной анестезии. В настоящий момент имеются все основания полагать, что адренергическая система является самостоятельной системой регуляции боли, независимой от опиоидергических и других нейромедиаторных механизмов/Ю.Д. Игнатов и др., 1994/. Изучение эффектов совместного применения адренопозитивных соединений с наркотическими аналгетиками свидетельствует о достаточно выраженном синергизме агонистов адрено- и опиатных рецепторов. Взаимодействие адренергического и опиоидергического болеутоляющего механизмов имеет не метаболическую основу, а осуществляется либо на общем рецепторном субстрате, либо через разные рецепторы, но с последующим запуском общего анальгетического механизма. /А.А.Зайцев, Ю.Д.Игнатов, 1990, Ю.Д. Игнатов и др., 1994/.

Следует отметить, что в ЦНС не существует специализированных путей проведения болевой чувствительности. Интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложных взаимодействий лемнисковых и экстралемнисковых проекций.

Путь проведения так называемой первичной боли /быстрой, хорошо локализуемой/ представляется следующим образом. Боль активирует быстро проводящие миелинизированные волокна. Ноцицептивная информация передаётся по неоспиноталамическому тракту и, частично, по системе дорсолатеральных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролатеральный отдел таламуса достигает соматосенсорной коры. Быстрая передача информации через эту систему обеспечивает точную локализацию боли, оценку ее длительности и интенсивности.

11

Вторичная боль обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-волокнам, которая затем передаётся по спиноретйкулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому тракту, по проприоцептивнои системе. По мере прохождения ноцицептивных сигналов происходит активация ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопалидарной систем. Через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса ноцицептивный поток достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта система восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает труднодифференциированную по качеству и локализации боль и её висцеромоторные и эмоционально-аффектные проявления.

Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛЬГЕЗИИ.

Краткая характеристика местных анестетиков.

Большинство местных анестетиков состоят из ароматического кольца, соединённого при помощи углеродного мостика с аминогруппой. В зависимости от вида углеродной группы различают местные анестетики эфирного /новокаин, хлорпрокаин и др./ и амидного /лидокаин, мепивакаин, маркаин и др./ типов. Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизируются в организме псевдохолинэстеразой крови. Одним из продуктов их распада является парааминобензоат, с которым связывают аллергические реакции. Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, их биотрансформация происходит в печени путём диэтилирования с последующим расщеплением амидной группы. При повторном введении амидов следует строго соблюдать максимально допустимую дозу.

Втканях организма местные анестетики приобретают либо ионизированную, либо неионизированную форму, причём соотношение форм будет зависеть от рН раствора и рК конкретного препарата. Неионизированное основание затем диффундирует через оболочку нерва, периневральные ткани и нейрональную мембрану, достигая аксоплазмы, где частично ионизируется вновь. В ионизированной форме местные анестетики проходят /изнутри нервного волокна/ через натриевые каналы, образованные макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны, и либо блокируют их , либо соединяются с рецепторами, расположенными во внутреннем устье натриевого канала.

Учитывая, что для соединения с рецептором местному анестетику необходимо проникнуть в липидную фазу мембраны, то наиболее эффективным будет тот анестетик, который лучше растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах сила и продолжительность действия анестетика будет зависеть от сродства анестетика к рецептору. /Б.И.Ходоров, 1976/. Анестетики уменьшают скорость и степень деполяризации синаптической мембраны до такого уровня, что не достигается пороговый потенциал нервной передачи, и возбуждение не распространяется по нервному волокну.

Местные анестетики, представляющие собой основания, почти не растворимы в воде. Их растворимость увеличивается путём соединения с соляной кислотой и образованием гидрохлоридов. Растворы местных анестетиков имеют кислую реакцию /рН 4, 0-5, 5/ и содержат стабилизаторы /метабисульфит натрия, пиросульфит натрия и др./ и фунгицид.

Всвязи с тем, что анестетики вызывают вазодилятацию и быстро абсорбируются, для увеличения силы и продолжительности действия к ним часто добавляют вазоконстрикторы. Последние уменьшают системную токсичность, увеличивают безопасность, снижают скорость абсорбции, что зависит от местного кровотока в тканях.

Одним из наиболее часто используемых вазоконстрикторов является адреналин, который применяется в концентрации 1:200000 /5 мкг/мл/. Для доссижения необходимой концентрации 0, 1 мл /0, 1 мг/ адреналина добавляют к 20 мл раствора местного анестетика или одна капля из иглы для подкожного введения на 5 мл рас “вора местного анестетика.

Точность соблюдения дозировки адреналина должна быть обязательной, так как при увеличении его концентрации возможны гипертензивные реакции /вплоть до гипертонических кризов/, нарушения сердечного ритма, а также неврологические последствия, связанные с локальной ишемизацией нервных тканей /А.Ю. Пащук, 1987, М.И.Кузин, С.Ш.Харнас, 1993/.

Адреналин увеличивает продолжительность действия эпидуральной анестезии при добавлении его к

мепивакаину, лидокаину, тримекаину, но практически не изменяет продолжительность действия прилокаина, бупивакаина и этидокаина.

Удлинение анальгетического эффекта местных анестетиков при эпидуральной анестезии симпатомиметиком адреналином происходит не только за счёт уменьшения резорбции из эпидурального пространства путём локального спазма сосудов, но реализуется через активацию альфа-2 адренорецепторов спинного мозга.

Применение в качестве вазоконстриктора мезатона или эфедрина значительно менее эффективно, а норадреналин вызывает слишком интенсивное и генерализованное сужение сосудов /Ж.Адриани, 1978/.

Другой вазоконстриктор - фелипрессин /октапрессин/ добавляется к местным анестетикам /в частности, к прилокаину/ в концентрации 0, 003 ЕД\мл. Он химически сходен с гормоном задней доли гипофиза, но не является катехоламином. Растворы местных анестетиков с фелипрессином выпускаются официнально.

Увеличить продолжительность обезболивающего эффекта тримекаина при эпидуральной анестезии можно за счёт использования тримекаин-альбуминового комплекса, который состоит из равного количества 5% раствора тримекаина и 10% раствора донорского альбумина. Длительность действия 8- 1 Омл указанной смеси составляет от4до 13, 5 часов/В.А.Корячкин, 1994/.

Применение пломбированных аутокровью растворов местных анестетиков, ранее широко используемых в практике, в настоящее время признано нецелесообразным в виду возможности развития спаечных процессов в эпидуральном пространстве /P.G.Tarkkila et al., 1988/.

Современное состояние фармакологии местных анестетиков открывает широкие возможности для дифференцированного подхода к достижению анестезии и анальгезии. При минимальных концентрациях местных анестетиков развивается блокада симпатических волокон, увеличение концентрации препарата приводит к развитию сенсорного блока, а затем к блокаде моторной и проприоцептивной иннервации /табл.З/.

Таблица 3. Фармакологические основы и препараты выбора для дифференцированного проводникового блока /В.А.Светлов, С.П.Козлов, 1996/.

Для получения симпатической блокады с лечебно-диагностической целью используется раствор лидокаина в концентрации менее 0, 75%, для достижения анальгезии при острой и хронической боли применяют 1, 0-0, 75% раствора лидокаина, для анестезии во время оперативного вмешательства используются растворы лидокаина в концентрации 2-4%.

Местные анестетики эфирного типа.

Незакаин /хлорпрокаин/.

а. Очень быстрое начало действия, короткий обезболивающий эффект, низкая токсичность.

б. Быстрая гидролизация холинэстеразой обусловливает непродолжительность действия препарата и его низкую токсичность.

в. Пр -меняется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов и для эпидуральной анестезии.

г. Субарахноидальное введение препарата не показано, т.к. незакаин имеет низкую рН раствора, а в качестве стабилизатора используется метабисульфит натрия.

д. Незакаин является препаратом выбора, когда регионарная анестезия показана больному со склонностью к злокачественной гипертермии.

Тетракаин /дикаин, понтокаин/.

а. Длительный эффект, высокие силы действия и токсичность. б. Используется в основном для спинномозговой анестезии. в. По длительности и глубине моторный блок превышает сенсорный.

Местные анестетики амидного типа.

Лидокаин/лигнокаин, ксилокаин/.

а. Быстрое начало и относительно непродолжительный обезболивающий эффект, средние сила действия и токсичность. б. Используется для всех видов местной анестезии.

Мепивакаин/карбокаин, скандикаин/.

а. Средние сила действия и токсичность, обезболивающий эффект более длительный, чемулидокаина.

б. Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов, для эпидуральной анестезии.

Бупивакаин/маркаин, карбостезин, анекаин/.

а. Медленное начало и длительное обезболивающее действие, высокие силы действия и токсичность.

б. Используется для всех видов местной и регионарной анестезии. в. Сенсорная блокада более интенсивная и длительная, чем моторная.

г. Случайное внутривенное введение препарата может вызвать резистентную к терапии остановку сердечной деятельности. Особенно чувствительны к препарату беременные. Этидокаин /дуранест/.

а. Быстрое начало и длительный обезболивающий эффект, высокие сила действия и токсичность.

б. Применяется для блокады нервных стволов и для эпидуральной анестезии.

в. Моторная блокада более интенсивна, чем сенсорная.

Наркотические анальгетики.

Первое сообщение об эпидуральном введении морфина с целью обезболивания принадлежит M.Behar

и соавт. /1979/.

Наркотические анальгетики, введённые эпидурально быстро абсорбируются венозными сплетениями, оставшаяся часть /2, 0-3, 6% введённой дозы/ через твёрдую мозговую оболочку достаточно медленно проникает в спинномозговую жидкость. Пик концентрации морфина в ликворе достигается через 20120 минут, причём его концентрация в спинномозговой жидкости в 25 раз превышает концентрацию в плазме. Через 4 часа после введения в ликворе присутствует 80% введённой дозы, через 12 часов - около 50%.

Наркотические анальгетики путём диффузии проникают в желатинозную субстанцию задних рогов спинного мозга, где связываются с опиатными рецепторами и вызывают блокаду болевой чувствительности. Время наступления и продолжительность анальгезии зависят от сродства наркотического анальгетика к опиатным рецепторам спинного мозга и дозы используемого препарата. Для эпидурального обезболивания могут применяться любые