анестезіологія4 / Марини. Медицина критических ситуаций

271

Сравнение СППВЛ и ВПД

В самом начале процесса прекращения ИВЛ оба режима – СППВЛ и ВПД — под- держивают все дыхательные циклы и обеспечивают фактически идентичную рес- пираторную поддержку, если дыхательные объемы одинаковы.

При завершении "отлучения" больной должен в конечном счете дышать без помощи аппарата.

Бесспорно, однако, способы, которыми эти методы нагружают дыхательные мыш- цы, когда поддержка отключается, бывают различны, причем степень этих различий (рис. 10.7) неодинакова.

У большинства больных собственная дыхательная система при использовании чис- той ВПД включается позднее, чем при применении чистой СППВЛ.

Последняя обеспечивает некоторое количество дыхательных циклов в минуту с заданным дыхательным объемом и в традиционном режиме с объемным управлением и переключением по объему.

Количество энергии, обеспечиваемой в каждом цикле, максимально на самом высо- ком уровне аппаратной поддержки.

Когда пациент дышит более энергично, давление в дыхательных путях снижается и в дыхательном цикле меньше работы фактически выполняется респиратором.

Поэтому максимальная доступная вентиляционная мощность во время СППВЛ развивается, когда пациент делает наименьшее усилие, и не реагирует увеличением пото- ка, если частота принудительных вдохов уменьшается, а требуемая пациенту скорость по- тока растет.

Поскольку мощность потока наиболее высока в самом начале вдоха (когда и требования к скорости потока максимальны), его замедляющаяся форма может быть более благоприятной, чем постоянный поток, который обеспечивает те же VT и длительность вдоха.

Во время СППВЛ управление давлением предпочтительнее объемного управле- ния; управляемое давлением аппаратное дыхание не ограничивает скорость вдыхаемого

потока и поэтому может более адекватно реагировать на потребность больного во время энергичного дыхания.

Рис. 10.7. Величина нагрузки на дыхательные мышцы в процессе прекращения ИВЛ при помощи СППВЛ и ВПД. Когда частота дыхания снижается по сравнению с уровнем при искусственно-вспо- могательной ИВЛ (100 %), пациент, получающий СППВЛ, при урежении принудительных вдохов реагиру- ет, принимая на себя работу дыхания относительно рано. Сравнительно сильные больные имеют тенденцию нагружать дыхательную мускулатуру линейно, по мере того как поддержка давлением снижается, в то время как ослабленные пациенты стремятся отсрочить принятие нагрузки до относительно поздних стадий про- цесса отмены.

Вотличие от СППВЛ во время ВПД число дыхательных циклов в минуту зависит от пациента, обеспечивая лучшую реакцию на изменение его потребности.

Эффективность каждого проведенного дыхательного цикла, однако, варьируется при изменении общего сопротивления дыхательной системы.

Когда ВПД или СППВЛ применяются раздельно, ни одна из них не подходит иде- ально для всех больных.

Данные о сравнительных достоинствах этих режимов противоречивы.

Программа многоцентровой европейской оценки указала на явные преимущества ВПД, в то время как аналогичные испытания в ряде клиник Испании не смогли выявить различий между ВПД и СППВЛ.

Вдругом исследовании прямое сравнение этих способов (использованных раз- дельно) для одних и тех же больных при любом уровне поддержки не обнаружило ника- ких существенных различий в отношении таких явлений, как одышка и состояние тре- воги.

272

При ВПД во время процесса прекращения респираторной поддержки аппарат хоро- шо приспосабливается ритму дыхания больного.

При СППВЛ, однако, пациент и респиратор разъединены в том смысле, что пациент не реагирует на циклы аппарата сокращением собственных энергозатрат.

Такая независимость становится явной, когда частота принудительных вдохов опус- кается ниже примерно 50 % частоты искусственно-вспомогательной вентиляции легких.

Другие режимы вентиляции

Некоторые режимы, недавно введенные в клиническую практику (например, под- держка давлением с обеспечением заданного дыхательного объема — VAPS), в принципе способны преодолеть определенные недостатки ВПД и СППВЛ.

Имея целью поддерживать некоторый дыхательный объем и(или) VE, скорее, чем давление, такие способы теоретически могли бы помочь предотвратить гиповентиляцию,

однако их место в процессе прекращения респираторной поддержки в настоящее время оценить трудно; степенью, в которой больной позволяет аппарату помогать дыханию, управлять нельзя; и эти методы остаются непроверенными.

СТРАТЕГИЯ ЧАСТИЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ И "ОТЛУЧЕ- НИЕ"

Чтобы оценить физиологическую переносимость, каждый раз, когда это возможно, следует контролировать электрокардиограмму, SaO2 по пульсоксиметру, давление в дыха- тельных путях и скорость потока газа.

Ни один отдельно взятый способ вентиляционной поддержки не идеален для "отлу- чения" от респиратора всех больных.

Основные цели "отлучения" заключаются в следующем:

а) поддержать адекватный объем легких в конце выдоха, чтобы предотвратить ате- лектаз или задержку секрета;

б) обеспечить периодические глубокие вдохи, чтобы поддержать альвеолы в полно- стью раскрытом состоянии и помочь устранить ателектазы;

в) избежать дополнительной работы, связанной с сопротивлением дыхательного кон- тура или с несинхронным дыханием;

д) своевременно прекратить вентиляционную поддержку (табл. 10.5). СДППД низко- го уровня помогает как поддерживать соответствующий объем легких, так и ком- пенсировать аутоПДКВ.

Проведение нескольких принудительных циклов в минуту в режиме СППВЛ помога- ет гарантировать адекватный минутный объем.

Режим поддержки низким уровнем давления помогает преодолеть сопротивление вдоху эндотрахеальной трубки. (Заданный уровень ВПД следует изменять прямо пропор- ционально минутной вентиляции и обратно пропорционально диаметру трубки.)

С учетом выполнения этих требований как СППВЛ, так и ВПД могут служить глав- ным способом использования мощности аппарата (см. табл. 10.5).

Как уже отмечалось, в начале процесса "отлучения" целесообразно применять СППВЛ, а позднее — ВПД.

Поэтому есть смысл уделять этим конкретным стадиям особое внимание.

Убольных с неустойчивой компенсацией в первых и средних стадиях СППВЛ сле- дует отключать весьма осторожно, а при прекращении ВПД в средней и более поздней стадиях требуется особая бдительность.

Еще раз отметим, что для снижения работы дыхания и одышки могут быть показаны замедляющаяся форма кривой скорости вдувания, установка повышенной частоты венти- ляции и(или) режим с управляемым давлением.

Упациентов с выраженной обструкцией дыхательных путей или застойными явле-

ниями в легких любой уровень СДППД или поддержки давлением может значительно

273

уменьшить работу дыхания, поэтому, как правило, перед экстубацией необходимо наблю-

дать пациентов в маргинальном состоянии при переходе на полностью самостоятельное дыхание (уровни ВПД = 0 и СДППД = 0).

После экстубации из-за развивающихся в глотке отека, воспаления и задержки сек- рета сопротивление верхних дыхательных путей может на время увеличиться, а из-за это- го повысится вентиляционная потребность.

От правила полного отключения поддержки перед экстубацией иногда можно отсту- пить, если пациент, обладающий внешне хорошими резервами, впадает в панику при низ- ких уровнях аппаратной помощи или если сопротивление эндотрахеальной трубки не- обычно высоко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Общие рекомендации

1. Характер дыхания обеспечивает важную и своевременную информацию о пе- реносимости или непереносимости предполагаемого изменения. Частота и дыхательный объем за несколько секунд или минут приспосабливаются к изменениям нагрузки ды- хания.

2.Чтобы как можно раньше выявить независимость от респиратора и избежать из- лишне затянутого "отлучения", почти у всех больных во время СДППД следует один или два раза в день в течение 3—15 мин (в зависимости от переносимости) проверять характер самостоятельного дыхания.

3.Когда выбран режим ВПД или* СППВЛ, для компенсации потери объема вслед- ствие изменения положения тела и(или) возникновения аутоПДКВ достаточно использо- вать уровень СДППД 3—5 см вод. ст., чтобы преодолеть сопротивление эндотрахе-

альной трубки, принимая во внимание и минутную вентиляцию. Добавление неко- торого уровня ВПД также предоставляет определенный запас поддержки, даже когда из- бран режим СППВЛ (см. выше).

4.За исключением редких случаев, в последней стадии перед экстубацией от любого из этих режимов следует полностью отказаться, чтобы подтвердить адекватность дыха- тельного резерва.

5.При любом режиме поддержки нужно периодически обеспечить (по крайней мере

сперерывом от 30 с до 2 мин) относительно глубокие вдохи, используя режим СППВЛ с управлением по давлению или по объему.

6Никогда нельзя допускать раз-вития у больного стойкой одышки. Во время "отлу- чения", продолжающегося несколько дней, должна осуществляться адекватная поддержка

эффективен, следует испытать другой. В отдельных случаях лучшей альтернативой может быть "отлучение" в режиме периодической вентиляции с помощью Т-образной трубки.

Прекращение ИВЛ через режим вентиляции с поддержкой давлением

У больных, получающих достаточную для обеспечения комфорта ВПД с частотой дыхания меньше чем 20 в 1 мин и дыхательным объемом приблизительно 7—8 мл/кг, уро- вень давления снижают ступенями по 2—4 см вод. ст. каждые 30— 120 мин.

Переход к следующей ступени допускается, если частота дыхания не превышает 30—35 в 1 мин и дыхательный объем остается большим, чем ≈3,5 мл/кг.

Требуется особое внимание, когда давление под-Держки опускается до самого низ- кого уровня.

Указанные пределы — только общие ориентиры; страдающего одышкой больного "отлучать" нельзя, в то время как пробное отключение пациента с более хорошим само- чувствием может быть проведено при относительно низких уровнях ВПД, несмотря на отступление от этих пределов.

274

Прекращение ИВЛ через режим СППВЛ

Сначала респираторную поддержку больному проводят при VT не менее 7 мл/кг в режиме искусственно-вспомогательной вентиляции с низкой опорной частотой и регист- рируют частоту вспомогательных циклов.

Затем включают режим СППВЛ с теми же самыми значениями дыхательного объема и частоты, которые выдерживались при искусственно-вспомогательной вентиляции.

Далее уменьшают частоту приблизительно на 2 в минуту каждые 30—120 мин, в за- висимости от состояния пациента и стадии процесса "отлучения". (Более длительные ин- тервалы могут быть целесообразны в начале процесса "отключения", когда скорость во- зобновления нагрузки непропорционально высока.)

УДАЛЕНИЕ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ ТРУБКИ После того как прекращена респираторная поддержка, независимо от этого должна

быть оценена потребность в продолжении эндотрахеальной интубации.

Хотя фактически у всех больных после экстубации возникают временные нарушения глотания, не следует экстубировать тех пациентов, у которых можно предположить дли- тельные трудности с защитой дыхательных путей после удаления трубки (например, при глубокой коме).

Поскольку защитные рефлексы дыхательных путей (закрытие гортани и глотки) ут- рачиваются ранее, чем кашлевой рефлекс, возникающий в глубине дыхательных путей, больные, которые не в состоянии энергично кашлять в ответ на аспирацию из трахеи, вряд ли смогут эффективно защитить дыхательные пути, когда трубка будет удалена.

У больных с обильным секретом в бронхах и неэффективным откашливанием трубка должна быть сохранена, чтобы облегчить санацию дыхательных путей.

Присутствие эффективного кашля после экстубации можно прогнозировать у па- циентов с жизненной емкостью более 20 мл/кг, максимальным давлением вдоха более — 40 см вод. ст., энергичным откашливанием в ответ на раздражение трахеи (секрет откаш- ливается во внешний дыхательный контур), максимальной скоростью выдоха более 160 л/мин (т. е. у больных без выраженной обструкции дыхательных путей), а также с дав- лением выдоха, создающимся в перекрытых дыхательных путях, свыше +60 см вод. ст.

Способность пациента с трахеостомией к произнесению звуков и откашливанию, ко- гда манжета трубки частично спущена (после отсасывания из ротоглотки), в целом рас- сматривается как положительный прогностический признак.

Так как восстановление кашля и глотания после экстубации обычно зависит от про-

обходимо интубировать повторно.

ОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ "ОТЛУЧЕНИЯ" И ПОВТОРНАЯ ИНТУБАЦИЯ В течение 24—48 ч непосредственно после отсоединения респиратора состояние больного может неоднократно меняться, поскольку он должен приспособиться к само-

стоятельному дыханию и самостоятельно эвакуировать секрет из дыхательных путей. Причинами напряжения, возникающего вскоре после экстубации, могут быть

ишемия миокарда, застойные явления в легких, ателектазы, задержка секрета, ротоглоточ- ная аспирация или временный отек тканей глотки и подглоточного пространства.

Следует поощрять энергичные попытки глубоко дышать, кашлять и двигаться.

уменьшенный внесосудистый объем, потерю эритроцитов, электролитные нарушения, кальциевое истощение, нарушение гормонального баланса и истощение массы скелет- ной мускулатуры (см. главу 18).

У пациентов, непрерывно находящихся в постели, из-за снижения весовой нагруз- ки развивается атрофия нижних конечностей.

Восстановлению хорошо способствуют выполнение в постели упражнений для рук и ног, перевод больного в положение стоя и передвижение.

Пациенты, хронически зависящие от респиратора, не пользуются таким вниманием персонала, как другие больные отделения интенсивной терапии.

Обездвиженные и лишенные сенсорной стимуляции, они часто становятся пассив- ными, обескураженными и неспособными сотрудничать с врачом.

Обеспечение сенсорной нагрузки, восстановление естественного суточного ритма, нормальной активности и социальных взаимодействий, а также физическая нагрузка и трудотерапия улучшают их психологическое состояние, дают им силы и желание восста- новиться.

Тренировка мышц Как только острый период прошел, создаются физиологические предпосылки для то-

го, чтобы целенаправленно нагружать дыхательные мышцы по нескольку раз в день, крат- ковременно включая самостоятельное дыхание (СДППД или с помощью Т-образной трубки).

После полного покоя такой вентиляционный "спринт" помогает укреплению дыха- тельных мышц и поддержанию их в надлежащем состоянии подобно тому, как спортсме- ны тренируют мышцы конечностей.

Многие неослабленные пациенты, склонные, однако, к панике, лучше адаптируются, когда их экстубируют сразу, а не прибегают к снижению уровня аппаратной поддержки, особенно когда используется эндотрахеальная трубка с большим сопротивлением (на- пример, назотрахеальная трубка малого размера).

Хотя точная причина подобной реакции не установлена сопротивление выдоху (ко- торое может быть непропорционально высоким) не изменяется под влиянием вентиляции с поддержкой давлением.

Больным, которых нельзя экстубировать, может принести пользу трахеостомия — процедура, которая снижает сопротивление дыхательных путей и аппаратное мертвое про- странство, улучшает эвакуацию секрета и позволяет двигаться.

У пациентов, у которых основные проблемы связаны с вентиляционной механикой, а не нарушением центральной регуляции дыхания, вполне можно допустить медленное, в течение нескольких дней, повышение РаСО2, поддерживая приемлемую оксигенацию и рН артериальной крови.

Большее РаСО2 позволяет каждому дыхательному циклу эффективнее удалять СО,. Кроме того, более высокий уровень бикарбоната лучше выравнивает колебания Ра-СО2.

Улучшение общего состояния и увеличение уровня активности длительно венти- лируемых больных часто являются решающим лечебным воздействием. Важнейшая роль принадлежит подготовке пациента.

Программы реабилитации, которые включают физиотерапию и передвижение, мо- гут оказаться определяющим фактором успеха.

277

Необходимо поощрять больного к возобновлению по возможности нормальной ак- тивности: он должен двигаться ежедневно по 10—15 мин с помощью персонала.

Во время передвижения вентиляция обеспечивается вручную или респиратором с переключением по давлению или аппаратом, предназначенным для транспортирования.

Надежду на прекращение ИВЛ в кратчайший срок дает ответ на вопрос: "Что огра- ничивает отмену респираторной поддержки?" с учетом всего комплекса определяющих его факторов (см. табл. 10.4).

Полное информирование пациента и вовлечение его в процесс "отлучения" помогут обеспечить успешный результат.

Трахеостомия Время для трахеостомии следует выбирать индивидуально.

Некоторым больным с дыхательной недостаточностью (например, с медленно рег- рессирующими или необратимыми неврологическими проблемами или патологией верх- них дыхательных путей) трахеостомию нужно выполнять рано.

Для больных с острыми заболеваниями легких, которые, как ожидается, будут изле- чены, не существует "железного" правила.

Обычно ее рекомендуют произвести в любое время через 7—10 дней.

Решая вопрос о трахеостомии, необходимо учитывать, насколько быстро меняется состояние пациента; если есть вероятность, что он будет готов к экстубации в пределах от 3 до 5 дней, трахеостомию разумно отложить.

Нужно подчеркнуть, что у некоторых больных эндотрахеальные трубки сохраняются на месте более 3 нед, не вызывая постоянного повреждения гортани или трахеи.

Значение общения Пациенты с трахеостомией, которым все еще требуются респираторная поддержка,

часто бывают расстроены неудачными попытками общаться со своими семьями, друзьями и окружающим персоналом.

Важность установления надежных средств общения часто недооценивается.

Кроме обычно используемых, но громоздких подставок для письма, эффективные устройства для сохранения возможности говорить включают вибраторы, помещаемые по- верх гортани или щек, трубки с "окном", обратные клапаны вдоха (клапаны Passy-Muir) и специализированные трубки, которые позволяют вручную направить выдыхаемый газо- вый поток через голосовые связки (трубки "Pitt").

Отделение патологии речи часто в состоянии оказать полезную консультативную помощь.

Деканюляция Возможность удаления трахеостомической трубки нужно рассматривать, когда паци-

енту больше не требуются аспирация для удаления секрета, высокая концентрация вды- хаемого кислорода или периодическое подключение респиратора.

Замена стандартной трахеостомической трубки на канюлю с "окном" облегчает об- щение и оценку действительной эффективности откашливания, предпосылки которой рас- смотрены выше.

По существу, имеются три метода постепенного отказа от трахеостомии: использо- вание частичных пробок, использование трахеостомических трубок с постепенно умень- шающимся диаметром и использование введенных в рану распорок-обтураторов.

Можно использовать пробки, которые постепенно перекрывают имеющее стандарт- ный размер отверстие канюли (например, пробки от 1/2 До 3А), чтобы определить, сохра- няется ли потребность в интубации. (При такой процедуре манжета эндотрахеальной ка- нюли должна быть спущена).

Однако нужно помнить, что частично перекрытая трахеостомическая трубка резко сужает эффективный трахеальный просвет, тем самым увеличивая работу дыхания и тенденцию к задержке секрета.

279

24 ч. Для оптимального функционирования нервно-мышечного аппарата и для подготовки пациента к попытке прекращения респираторной поддержки важно наладить сон.

5.Вероятность успеха или неудачи при попытке отключения аппарата связана с кислородным обменом и мышечной выносливостью. Прогноз облегчают индивидуальные результаты измерения выносливости, газообмена и работы, но, по-видимому, физиоло- гически наиболее обоснованы комплексные показатели "отлучения" (например, отно-

шение f/VT, коэффициент усилия вдоха), определяемые во время коротких периодов само- стоятельного дыхания, а также проверка вентиляционного резерва (VT/VE, \/Е/МВЛ, отно- шение дыхательного объема к максимальному давлению вдоха). Характеристики выдоха особенно важны при задержке секрета.

6.Постоянные неудачи при попытках прекращения аппаратной поддержки, несмот- ря на адекватные параметры Дыхания, должны навести на мысль о наличии ишемии мио- карда, застойной сердечной недостаточности, психологической зависимости, ухудшении газообмена или другой причины, не связанной с дыханием.

7. После проведения оптимальной подготовки больного последовательность пре- кращения ИВЛ включает оценку вероятности успеха, попытку самостоятельного дыха- ния, постепенную отмену респираторной поддержки (когда отмена показана), краткий пе- риод наблюдения без приложения к дыхательным путям давления любого вида, экстуба- цию и внимательное наблюдение после отсоединения респиратора и экстубации.

8.Больные, испытывающие продолжительные трудности во время прекращения респираторной поддержки, должны получать адекватную помощь аппаратом ИВЛ ночью, чтобы обеспечить спокойный сон. Никогда не нужно вынуждать пациента совершать ра- боту дыхания, превышающую его возможности.

9.В процессе прекращения респираторной поддержки ставят три важнейшие задачи: минимизировать внешнюю работу дыхания, поддерживать адекватный объем легких (что- бы ограничить или предотвратить образование ателектаза, накопление секрета и неэффек- тивный газообмен) и обеспечить периодические глубокие вдохи (чтобы улучшить раскры- тие периферических участков легких).

10.Для прекращения ИВЛ широко используют три метода: периодическое непод- держиваемое (с помощью Т-образной трубки) дыхание, вентиляцию с поддержкой давле- нием (ВПД) и синхронизированную принудительную прерывистую вентиляцию (СППВЛ). Различные авторы — исследователи и клиницисты — предпочитают придер- живаться какого-либо одного из этих методов. Однако никакой из них не считается уни- версальным и наиболее пригодным для всех пациентов. Недавно предложенные "комби- нированные" способы частично исправляют отдельные недостатки ВПД и СПРВЛ.

11.В течение первых нескольких дней после экстубации иногда бывает необходимой повторная интубация. Эти поздние трудности "отлучения" обычно возникают из-за на- рушения акта глотания (что приводит к аспирации ротоглоточного содержимого), отека гортани, неспособности удалить бронхиальный секрет или вследствие застойной сердеч- ной недостаточности. Соответствующие меры предосторожности в указанный период по- зволяют справиться с такими проблемами, а неинвазивная вентиляция облегчает переход- ный этап.

12.Если больной не поддается "отлучению", в основе этого явления часто лежат скрытые психологические, сердечно-сосудистые или нервно-мышечные проблемы.

13.Возможность деканюляции после трахеостомии следует рассматривать, когда пациент больше не требует частой аспирации содержимого из дыхательных путей, высо-

кой вдыхаемой концентрации О2 или периодического ночного подключения к респирато- ру. Переход к неинвазивной вентиляции и(или) откашливанию с механической или ману- альной помощью помогает многим больным, которые ранее нуждались в постоянной тра- хеостоме.

280

ГЛАВА 11

Рентгенологические исследования в отделении интенсивной терапии

Обычные и специальные рентгенологические методы играют важную роль в лечении больных в критических состояниях. Например, компьютерная томография (КТ) и получе- ние магниторезонансного изображения незаменимы для оценки неврологических и абдо- минальных заболеваний, а также синуситов. Ультразвук облегчает диагностику болезней сердца, почек и желчного пузыря, а методы ядерной медицины помогают подтверждать эмболии, желудочно-кишечные кровотечения и свищи. Эти и другие специальные во- просы обсуждаются в других разделах данной книги, при рассмотрении конкретных забо- леваний. Эта глава сосредоточена на трех направлениях исследований, обычно встречаю- щихся при лечении критических заболеваний: рентгенографии грудной клетки, КТ груд- ной клетки и простой рентгенографии брюшной полости.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ТЕХНИКА СЪЕМКИ Полезность переднезадних рентгенограмм грудной клетки, выполненных передвиж-

ными аппаратами, в значительной степени определяется положением больного и экспози- цией. Важнейшее значение имеет ориентация пациента относительно рентгеновских лу- чей. От того, с каким наклоном и поворотом выполняется проекция, зависит не только вы- явление патологии, но и возможность определить размеры внутри-грудных структур. "Чувствительные к гравитации" рентгеноконтрастные метки в углу пленки позволяют уточнить позицию пациента, если на снимке нет надписи. Переднезаднее положение раз-

мывает и увеличивает переднее средостение и крупные сосуды в некоторых случаях на 20%. Когда снимки получены у лежащих на спине больных, сердечно-сосудистые струк- туры также кажутся увеличенными из-за повышенного венозного заполнения и уменьше- ния объема легких. Например, у лежащего на спине здорового человека непарная вена расширяется, но сжимается в вертикальном положении. Наоборот, снимки лежащего на спине человека часто не позволяют заметить пневмоторакс и плевральный выпот. Пе-

ремещение на бок создает на снимке артефакт в виде подъема половины диафрагмы на стороне поворота. При диффузных инфильтративных процессах положение лежа на бо- ку акцентирует асимметрию, и изображение зависимого легкого представляется более по- раженным. Обработка снимка может подчеркнуть или замаскировать паренхиматозные структуры легкого. Чтобы сопоставлять снимки, сделанные изо дня в день, очень важно обеспечить постоянство экспозиции. Должным образом экспонированный снимок должен показать позвоночные промежутки в области за сердцем. Снимки, на которых эти про-