анестезіологія4 / Марини. Медицина критических ситуаций

371

ТАБЛИЦА 16.2 ПРЕИМУЩЕСТВА ПИТАНИЯ ЧЕРЕЗ ТОНКУЮ КИШКУ

Поддерживает слизистую оболочку кишки Улучшает секрецию гормонов в тонкой кишке

Устраняет необходимость в центральном катетере, уменьшая риск сепсиса и ослож-

нений Нейтрализует кислоту желудочного сока в кишке

Снижает вероятность гипергликемии Обеспечивает введение уникальных и сложных питательных веществ без полного

парентерального питания:

глутамина

клетчатки низко- и среднемолекулярных жирных кислот

Резко уменьшает стоимость питания

Кроме того, стимуляция выделения холецистокинина и гастрина благодаря энте- ральному питанию сохраняет нормальные желудочно-кишечные гормональные реакции, поддерживая освобождение желчного пузыря и панкреатическую секрецию.

Введение питания в тонкую кишку также обеспечивает более эффективное, чем при парентеральном питании, поступление железа и микроэлементов.

Значение каждого из компонентов, поступающих первым из указанных способов, не установлено, однако ясно, что в растворах для парентерального питания нет нуклеиновых кислот, аминокислот с короткими и средними молекулярными цепями, клетчатки, глута- мина и неповрежденных протеинов.

От питания через желудочно-кишечный тракт часто отказываются в пользу паренте- рального пути, опасаясь, что перистальтика кишечника отсутствует.

Поскольку функция тонкой кишки во многих случаях сохраняется, даже при пре-

кращении перистальтики желудка воздух не может продвигаться из пустого желудка в тонкую кишку, но введенная в нее пища воспринимается хорошо, поэтому пациенты, у которых не прослушивается характерное энергичное бурление в кишечнике, обычно хо- рошо переносят введение питания в тонкую кишку.

Очевидно, больные, которым проводят непрерывную аспирацию содержимого же- лудка или вводят миорелаксанты, не глотают воздух или жидкость, участвующие в воз- никновении соответствующих звуков.

Ни умеренное вздутие живота, ни уменьшенные кишечные шумы не должны быть причиной отказа от попытки тонкокишечного питания.

Иногда перистальтические шумы возобновляются только после начала такого пита-

ния.

Если верхний отдел желудочно-кишечного тракта нужно обойти, мягкий зонд не- большого диаметра (размер 6—8) проводят через нос или же более широкий зонд вводят через рот — оба способа вполне приемлемы.

У больных с оротрахеальной интубацией риск нозокомиального синусита снижается при введении зонда через рот. (У таких пациентов не возникает никаких трудностей при проведении питающего зонда через рот.)

У большинства пациентов с кишечной непроходимостью перистальтика тонкой кишки восстанавливается до возобновления подвижности желудка и толстой кишки; по-

этому может быть целесообразно вводить питательные вещества непосредственно в тонкую кишку.

Для оптимального эффекта конец зонда должен находиться в конце двена- дцатиперстной кишки или за ним.

Для завершения этого процесса может потребоваться 12 ч или больше.

372

Продвижению зонда по двенадцатиперстной кишке у некоторых больных может способствовать кратковременное применение метоклопрамида, эритромицина или циса- прида.

Прежде чем начать питание через введенный назогастральный зонд, важно убе- диться с помощью рентгена в его надлежащем размещении.

Ни аспирация того, что представляется содержимым желудка, ни характерное бурле- ние при вдувании воздуха не подтверждают правильности положения зонда.

Ошибочное введение зонда в дыхательные пути тоже может производить подобные звуки.

Клинические признаки попадания зонда в трахею включают постоянный кашель у бодрствующего пациента или, в случае проведения ИВЛ, снижение выдыхаемого дыха- тельного объема, поскольку вдуваемый аппаратом газ выходит через зонд.

Если начать питание, не получив подтверждения, что зонд находится в желудочно- кишечном тракте, могут возникнуть роковые последствия.

У пациентов, которым требуется длительное энтеральное питание, может оказаться

целесообразным эндоскопическое введение чрескожной гастростомической трубки или еюностомия.

Непрерывное питание предпочтительнее периодического, потому что оно постоянно связывает желудочную кислоту, уменьшает риск аспирации, вызывает меньшее вздутие и производит меньшие остаточные объемы.

Остаточные объемы желудка можно проконтролировать, чтобы убедиться, что он не переполнен, но клиницист не должен заострять свое внимание на этом объеме, если все другие клинические показатели приемлемы.

Как правило, желудочный остаток приблизительно составляет 1—2-часовые дозы непрерывного питания через зонд и обычно не достигает 200 мл.

Большой (свыше 200 мл) желудочный остаток, существующий перед началом эн- терального питания, должен быть аргументом против (но не запретом) осторожной по- пытки такого питания.

Измеренный желудочный остаток, который увеличивается ежечасно точно на объем вводимого через зонд питания, — признак вероятной неудачи энтерального пита- ния.

Рвота содержимым зонда явно свидетельствует об отсутствии переносимости и должна побудить временно прервать такое питание, но простой рефлюкс не является для этого достаточным основанием.

Почти у всех больных, постоянно лежащих на спине, появляется некоторый рефлюкс при введении зонда через рот.

Чтобы побороть рефлюкс, головную часть койки следует поднять на 30°.

Даже когда зонд введен в двенадцатиперстную кишку, энтеральное питание стиму- лирует дополнительную желудочную секрецию иногда до 3-4 л в день).

Пациентов с угнетенной перистальтикой желудка нормальному продвижению пищи из желудка помогает метоклопрамид или цисаприд.

Выбор состава питания Для дополнительного питания через рот и энтерально имеется ряд модульных про-

дуктов.

Повышенную калорийность можно обеспечить сложными углеводами ("Poly-cose", 2 ккал/мл) или растительными маслами ("MCT-oil", "Microlipid", 4,5 ккал/мл).

Некоторая белковая поддержка может быть особенно полезной для пациентов, полу- чающих диету с ограничением жидкости или жира ("Citrotein" или "Promod", 5 г протеина в одной ложке).

Пудинги, приготовленные по полной форме питания, — идеальная пища для па- циентов, которых приходится ограничивать в жидкости.

373

Сбалансированное питание может быть получено или в полимерной форме, в кото- рой белки, жиры и углеводы представлены как сложные молекулы, или как элементная диета, в которой аминокислоты обеспечивают азот, а олигосахариды служат источником углеводов.

Полимерное питание полезно, когда жир и белок нормально перевариваются.

Наиболее часто используемые составы («lsocal», "Ensure", "Ultracal", "Osmolite , "Precision LR") могут обеспечить адекватное содержание белка, жира и калорийность 1—2 ккал/мл.

Высоте содержание жира в полимерных составах улучшает вкус, когда их дают пе- рорально.

Опасность диареи от полимерных составов невелика, так как в них содержится мало лактозы и они характеризуются низким остатком и низкой осмолярностью.

Составы, содержащие клетчатку (например, "Enrich", "Ultracal", "Jevity", "Complete

В"), помогают отрегулировать эвакуацию из кишечника.

Характеристики широко доступных энтеральных составов приведены в табл. 16.3. Элементы диеты, состоящие из олигосахаридов как источников углевода и амино-

кислот как источников азота ("Vivonex", "Vital-HN" и "Travasorb"), фактически не содер- жат жира или лактозы и имеют мало остаточного материала.

Поэтому они требуют минимального переваривания и идеальны для пациентов с син- дромом короткого кишечника, воспалительной болезнью кишки и панкреатической не- достаточностью.

Низкая вязкость этих составов делает их полезными для питания через еюностому и тонкий катетер-зонд.

К сожалению, такие средства очень дороги, а их высокая осмоляльность предраспо- лагает к диарее, несмотря на низкое остаточное содержание.

Должны быть также добавлены необходимые жирные кислоты.

Хотя специфические преимущества отдельных составов при конкретных забо- леваниях не были убедительно продемонстрированы, в табл. 16.4 приведен список средств энтерального питания с общими показаниями к их применению.

Применяя гипертоническое (550— 850 моем) зондовое питание, сначала вводят на- половину разбавленный раствор со скоростью от 25 до 50 мл/ч.

При этой скорости введения с дискомфортом, вздутием живота и диареей сталкива- ются редко.

Если отмечается диарея, предпочтительнее снизить скорость введения, чем далее разбавлять питание.

Однако длительное применение такого метода задерживает введение полного коли- чества калорий и протеина.

Изотонические смеси лучше начать вводить без разведения, но со сниженной вдвое скоростью.

Через 12—24 ч следует повысить скорость введения до обычных 100—150 мл/ч, тре- буемых для полной поддержки питания.

Типы зондов

Гастростомическим трубкам свойственны устойчивое положение и большой калибр. Их значительный просвет позволяет вводить измельченные составы, что дает им преимущество перед еюностомой или назогастральными зондами, которые часто забива-

ются.

Хотя гастростомические трубки проходят в желудок непосредственно через брюш- ную стенку, они не предотвращают регургитации и аспирации.

Недавно стали популярны чрескожные гастростомические трубки (зонды "PEG"), ко- торые вводят при помощи лапароскопической техники.

Это снижает риск "открытых операций" и расходы.

374

Питание через еюностому требует прямого хирургического введения катетера с не- большим просветом.

Еюностома предотвращает регургитацию и может быть впоследствии удалена (без повторной операции), после чего остается самостоятельно закрывающийся свищ.

Проблемы и осложнения энтерального питания Наиболее общая проблема, с которой сталкиваются при применении энтерального

питания, — предполагаемое "отсутствие переносимости".

Часто за этой оговоркой кроется нежелание начать попытку питания через зонд у па- циента с умеренным вздутием живота или ослабленными перистальтическими шумами.

Вдругих случаях на самом деле опасаются не столько непереносимости, сколько произвольного "желудочного остаточного объема" или вздутия живота вследствие слиш- ком высокой начальной скорости введения питания.

Иногда энтеральное питание прерывают при таком низком желудочном остатке, как 90 мл (6 столовых ложек).

Вцелом желудочному остатку нужно уделять меньше внимания.

Для него следует предусматривать более широкие пределы объема с акцентом не на абсолютную величину, а на тенденцию изменений.

Очевидно, что остаток, который увеличивается каждый час точно на количество вве- денного питания, наводит на мысль о вероятности регургитации.

Опасность аспирации, наиболее тяжелого и угрожающего жизни осложнения энте- рального питания, можно уменьшить с помощью непрерывного кормления с хорошо переносимой скоростью введения, расположения конца зонда в двенадцатиперстной киш- ке, предотвращения больших желудочных остатков и подъема головной части койки на

30°.

ТАБЛИЦА 16.5 ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ДИАРЕИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПИТАНИЕ

ЧЕРЕЗ ЗОНД

Медикаментозная терапия:

антибиотики антациды (особенно содержащие магний)

блокаторы гистамина средства, поддерживающие перистальтику (метоклопрамид, цизаприд)

холинергические средства (физостигмин)

пероральные препараты, содержащие сорбитол (KCI, метоклопрамид, эликсир тео- филлина)

хинидин альфа-метил-допа Кишечные инфекции: Clostridium difficile

Тонкокишечная патогенная флора (токсигенная Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter)

Гипоальбуминемия Ущемление, относящееся к ободочной и толстой кишке

Непереносимость лактозы Основное заболевание (гипертиреоз)

Диарея встречается у 30—40 % пациентов и является частой причиной прерывания питания через зонд. (Интересно отметить, что диарея встречается у такого же процента пациентов в отделениях интенсивной терапии, которые не получают зондового питания.)

375

Большинство случаев диареи вызвано не самим энтеральным питанием, а парал- лельным использованием других лекарственных препаратов, гипоальбуминемией, основ- ным заболеванием (например, гипертиреозом) или инфекцией тонкой кишки (табл. 16.5).

Если невозможно определить другую причину диареи, уменьшить частоту последней может снижение вводимого объема, осмолярности и содержания углеводов. (Посколь- ку часто встречается отсутствие толерантности к лактозе, клиницист должен удостове- риться, что вводимая пища не содержит лактозы.)

Вкачестве контрмеры к питательному раствору добавляют пектин.

Вотделениях интенсивной терапии причинами диареи нередко являются вызван- ный антибиотиками колит и инфицирование Clostridium difficile (см. главу 26 "Тяжелые инфекционные заболевания").

У больных, получающих питание через зонд, диарея может быть следствием бактериального инфицирования, поэтому препараты для питания через зонд должны хра- ниться при комнатной температуре не дольше нескольких часов.

Следует регулярно промывать чистой водой мешки, трубки и зонды для введения питания и использовать надежные методы мытья рук при подготовке и введении энте- рального питания, хотя нет доказательств того, что такие меры предупреждают диарею.

Назогастральные зонды часто закупориваются и требуют замены.

Этого можно избежать, если не вводить крупные фрагменты таблеток и промывать просвет зонда водой несколько раз в день.

Установки питательных зондов малого размера с использованием металлических проводников по возможности следует избегать, поскольку такие зонды опасны: осложне-

ниями являются перфорация желудка и трансларингеальное введение зонда в легкие или в плевральную полость.

Нейтрализующее воздействие энтерального питания на рН может стимулировать рост патогенных бактерий, вызывающих желудочно-кишечные и легочные инфекционные заболевания.

Как это ни парадоксально, смеси, содержащие клетчатку, иногда вызывают фекаль- ное ущемление из-за гипокинезии ободочной кишки и плохой перевариваемости волокон клетчатки.

Правильный диагноз затруднителен, так как у пациентов часто возникает обильная диарея, а ущемление наступает в поперечном или нисходящем отделе толстой кишки, не- досягаемом для ректального исследования.

После того как диагноз подтвержден рентгеновским исследованием брюшной полос- ти, с успехом применяют слабительные средства.

ПОЛНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Растворы для ППП можно вводить в периферические или центральные вены, и каж- дый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки.

ППП через периферические вены Одно ППП через периферические вены — само по себе дорогостоящий способ корм-

ления пациентов с минимальными потребностями; однако он неприемлем для больных,

376

находящихся в состоянии катаболизма, которым необходима продолжительная полная поддержка.

Сходные белковые растворы используются в составах и для центрального, и для пе- риферического ППП.

Но чтобы избегать флебита, вызванного повышенной осмоляльностью, концентрация глюкозы в составах для периферического ППП ниже, чем в растворах для центрального

ППП.

Следовательно, в данном вливаемом объеме составов первого типа содержится меньшее количество калорий.

Если в качестве главного источника калорий не используется жир, может быть необ- ходимо до 7 л в день периферического ППП, чтобы полностью удовлетворить белково- калориевые потребности.

Даже когда примерно 60 % калорий обеспечивают жировые эмульсии, необходимо 3—3,5 л жидкости, чтобы организм получил 2100 кал (3 л глюкозы плюс аминокислоты и 500 мл 20 % раствора липидов).

Таким образом, когда периферическое ППП используется как единственное средство парентерального питания, обычным явлением становится недоедание.

Раздражающие свойства растворов для ППП представляют другую главную пробле- му периферического воздействия.

Высокая осмолярность глюкозы и смесей аминокислот, а также высокое содержание калия в средствах для ППП вызывают флебит.

Примерно у половины пациентов, получающих стандартные растворы (600 моем), он развивается до истечения двух дней.

Поэтому места периферических внутривенных пункций следует изменять по крайней мере через день.

Параллельная инфузия низкоосмоляльного раствора липидов через Y-образный тройник уменьшает риск флебита химической этиологии.

Из-за многочисленных практических проблем периферическое ППП применяется редко.

ППП через центральные вены Центральному введению ППП присущи все опасности катетеризации крупных сосу-

дов.

Чтобы предотвратить случайную инфузию жидкостей в перикард или в плевральную полость, перед началом вливания следует проверить положение конца катетера.

Для снижения риска инфицирования в начале терапии следует использовать новую, специально предназначенную для этой цели систему.

Ясно, что приходится балансировать между риском повторных установок катетера и риском инфицирования, если участки зонда регулярно не заменяются.

Для катетеров многоразового использования, которые устанавливают и применяют для введения других жидкостей, а не ППП, замена зондов примерно через пятидневные интервалы, вероятно, лучше всего уравновешивает эти две опасности.

По-видимому, если при введении катетера соблюдены правила асептики и применя- ется специальная система, приемлем интервал между заменами от 10 до 14 дней.

Когда чрескожный катетер применяется исключительно для ППП, по-видимому, он вообще не нуждается в замене, если он не поврежден и не инфицирован.

Катетеры, предназначенные для ППП, не должны использоваться для медика- ментозной терапии или введения других растворов.

Многократное применение катетеров с тройным просветом нежелательно, потому что их повторные введения увеличивают риск инфекции.

Чтобы предотвратить бактериальный рост в растворах ППП, индивидуальные бу- тылки следует менять не реже чем один раз в сутки.

377

Оптимальное ведение пациента с катетером для ППП, у которого повысилась темпе- ратура по причине, не связанной с катетеризацией, вызывает споры.

Безопаснее всего в таких случаях удалить катетер, а затем установить его заново на чистом участке.

Замена зондов по проволочному проводнику — гораздо менее приемлемое решение вопроса.

После того как центральный катетер установлен должным образом, вводят высоко- концентрированный раствор (обычно 1400—1800 мосм/л) 5—10 % аминокислот, смешан- ных с 40—50 % глюкозы.

Как правило, 8,5 % раствор аминокислот смешивают с равным объемом D50W или D25W, чтобы получить раствор, содержащий 150—200 ккал/г N2.

Нормальный электролитный состав раствора для ППП включает натрий (40—50 мэкв/л), калий (30— 45 мэкв/л), хлорид (40—220 мэкв/л), фосфат (14—30 мэкв/л), магний (25 мэкв/л), кальций (20 мэкв/л) плюс анион (обычно ацетат), необходимый, чтобы элек- трически сбалансировать раствор.

Состав и концентрация электролитов могут быть изменены в широких пределах в соответствии с потребностями конкретного больного.

Определенные витамины и микроэлементы добавляют к стандартным растворам

ППП в разных больницах по-разному.

Смеси с соевым ("Intralipid") или подсолнечным ("Liposyn") маслом обеспечивают дополнительные калории и предотвращают дефицит необходимых жирных кислот.

Эти изоосмолярные растворы жира обеспечивают все необходимые жирные кислоты (линолеиновую, линолевую и олеиновую кислоты).

Всего 500 мл 10 % раствора липидов, вводимого еженедельно, предотвращает дефи- цит необходимых жирных кислот. Растворы жира также служат концентрированным ис- точником калорий, обеспечивая 1,1 ккал/мл 10 % раствора.

В большинстве случаев не более 60 % об. щей ежедневной калорийности нужно обеспечить жирами.

Липиды противопоказаны пациентам с глубокой гиперлипидемией.

Быстрое введение больших объемов липида может вызвать нарушение функции лег- ких или тромбоцитопению.

Добавление небольших количеств гепарина к растворам липида (до 1000 единиц на 1 л) может ускорять клиренс триглицеридов посредством активизации липопротеиновой ли- пазы.

Следует отметить, что растворитель, используемый для растворения седативного анестезиологического средства, пропофола, обеспечивает существенное добавление в ра- цион липидов и калорий.

Мониторинг ППП

Чтобы предотвратить осложнения и добиться цели, с которой вводится ППП, требу- ется тщательный контроль.

Для контроля жидкостного статуса следует ежедневно измерять массу тела больного. (Увеличение массы более чем на 350 г в день, вероятно, будет следствием задержки жид- кости.)

Приступив к ППП, необходимо часто брать пробу на глюкозу, чтобы избежать ги- пергликемии и гиперосмолярности.

Исследование плазмы на липемию через 3—6 ч после внутривенного или перораль- ного введения жиров может подтвердить гиперлипидемию, вызванную добавлением ли- пидов.

По крайней мере дважды в неделю следует проверять электролиты (включая магний, кальций, фосфор), функцию печени, креатинин, протеин и альбумин.

378

Еженедельное 24-часовое определение мочевины мочи помогает судить о балансе азота.

Осложнения ППП

Частота осложнений парентерального питания уменьшается, когда его применяет опытная бригада, знающая все аспекты ППП и умеющая обращаться с установленными катетерами.

При установке центрального зонда (катетера) для ППП возможны все осложнения, присущие катетеризации центральной вены (например, пневмоторакс или случайная кате- теризация артерии).

К счастью, осложнения, связанные с установкой зонда, встречаются статистически очень редко (менее 5 %).

Если приняты надлежащие меры предосторожности, связанный с катетером сепсис наблюдается менее чем у 3 % пациентов.

Метаболические осложнения характерны для голодавших и плохо питавшихся паци- ентов, у больных диабетом или с нарушенной функцией печени и почек.

Резкое усиление питания, особенно с концентрированной углеводной нагрузкой, мо- жет вызывать серьезный и иногда фатальный синдром переедания.

Вэтой ситуации декстроза стимулирует чрезмерную секрецию инсулина, который в свою очередь уменьшает выделение натрия и воды почечными канальцами.

Глубокая гиперинсулинемия поддерживает внутриклеточное перемещение фосфата, калия и магния, что иногда приводит к резким нарушениям мышечной функции и сердеч- ной проводимости.

Некоторые свободные жирные кислоты (линолевая, линолеиновая и арахидоновая) считаются незаменимыми, потому что они не могут синтезироваться в организме.

Потребить в незаменимых жирных кислотах легко удовлетворяется 500 мл эмульсии жира (10 %), вводимой -2 раза в неделю.

Дефицита незаменимых жирных кислот также можно избежать, вводя перорально 15—30 мл кукурузного масла каждую неделю.

При использовании ППП нередко возникает дефицит витаминов, так как во многих

больницах в парентеральные растворы не включают витамины К, В12 или фолиевую ки- слоту.

Вцелом этого легко избежать: достаточно делать один раз в месяц инъекции вита-

мина В12, а витамин К вводить еженедельно.

Потребность в фолиевой кислоте не превышает 1 мг/день, если больному не прово- дят диализ.

Во время длительного применения последнего дефицит микроэлементов, включая цинк, железо, кобальт, йод, медь, селен и хром, может стать причиной повреждения кожи, нарушения иммунитета и других метаболических проблем.

При длительном использовании ППП могут появиться боли в костях и увеличиться уровень щелочной фосфатазы, но механизм этих нарушений неизвестен. (Обе ситуации наблюдаются при нормальном уровне витамина D и уменьшенном содержании фосфора в сыворотке.)

Гипофосфатемия встречается приблизительно у i/з пациентов, которым начали вво- дить ППП, и особенно вероятна, когда значительное повышение уровня глюкозы в плазме стимулирует осмотический диурез.

Гипофосфатемия смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает гликолиз, но не вызывает очевидной слабости до падения содержания фосфатов ниже 1 мг/дл.

Гемолиз, ухудшенный фагоцитоз и острый некроз скелетных мышц — все это может развиться при сильном снижении уровня фосфата.

379

Гипомагниемия может проявляться в виде устойчивой гипокальциемии, гипока- лиемии или в виде обоих этих состояний.

Гипомагниемия особенно часто встречается у пациентов с панкреатитом и хрони- ческим алкоголизмом.

Умеренное увеличение концентрации глюкозы в плазме (менее чем до 250 мг/дл) желательно, так как оно влияет на накапливание протеина.

Более глубокая гипергликемия, однако, вызывает гиперосмоляльность (вплоть до комы), осмотический диурез и угнетает иммунитет.

Гиперосмоляльность — частое осложнение ППП, когда глюкозу вводят со скоростью выше 0,5 мг/кг/ч, особенно обезвоженным больным.

Выраженная гипергликемия встречается чаще всего у младенцев, больных диабетом или циррозом, у пожилых пациентов и у больных, получающих кортикостероиды.

Чтобы избежать гипергликемии, введение глюкозы должно быть ограничено 5 г/кг в сутки.

Если это окажется неэффективным, к ППП должен быть добавлен инсулин, при уровне глюкозы в плазме выше 250 мг/дл в течение более чем одного дня.

Лучше всего добавить инсулин непосредственно в сосуд с питательной смесью, что- бы согласовать дозировку инсулина со скоростью инфузии раствора. (Гипогликемия более вероятна, когда вводят отдельно инсулин и питательный раствор.)

Чтобы предотвратить гипогликемию, когда ППП прекращено, скорость введения можно сначала медленно снижать примерно до 1 л в сутки.

В следующие 24 ч можно заменить D10W другой инфузионной средой. (Необходи- мость в постепенном снижении ППП, однако, спорна.)

Все чаще у получающих ППП пациентов отмечаются, вероятно, бескаменный холе- цистит и холелитиаз, связанные с уменьшением продукции и выведения желчи.

Симптомы воспаления желчного пузыря возникают у 1/4 пациентов, получающих

ППП дольше чем 12 нед, особенно часто возникают у пациентов с нарушением всасыва- ния в тонкой кишке (например, при болезни Крона).

Введение липида усиливает холестаз, препятствуя выделению билирубина печенью. Ограничение введения липидов менее чем до 2 г/кг в день и поддержание количества

калорий и белка в соотношении 200:1 помогают предотвратить эту проблему.

Быстрое вливание аминокислот (особенно гистидина, аланина и глицина) иногда влечет за собой гиперхлоремический ацидоз.

Добавление ацетата к раствору для ППП может предотвратить эти нарушения. Введение аминокислот также поддерживает желудочную и панкреатическую секре-

цию и стимулирует дыхательный центр.

У пациентов, получающих ППП дольше 10 дней, почти всегда отмечается умеренное повышение некоторых печеночных ферментов.

Приблизительно у половины всех пациентов происходит повышение на 50 % содер- жания щелочной фосфатазы и глутаминщавелевоуксусной трансаминазы.

Реже отмечается влияние на уровень глутаминпировиноградной трансаминазы. Предполагаемая причина — жировая инфильтрация печени.

Высокий уровень инсулина, обусловленный непрерывным вливанием глюкозы, мо- жет нарушить липолиз и усилить синтез триглицеридов, что корригируется уменьшением скорости введения глюкозы.

Нарушение функций печени устраняют (или предотвращают) введением с глюкозой менее 60 д небелковых калорий.

Эти нарушения редко развиваются у больных при отсутствии гипергликемии.

Даже если введение растворов для ППП продолжается, печеночные ферменты через 3 нед обычно возвращаются к норме.

380

ПИТАТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Рак

ППП повышает массу тела и улучшает параметры питания многих больных раком; однако, как это сказывается на выживании, еще предстоит продемонстрировать.

Катаболические медиаторы (например, фактор некроза опухоли), выделяемые в от- вет на многие опухоли, часто притупляют анаболические результаты ППП.

Увеличение содержания белка у онкологических больных происходит не так быстро, как у других пациентов, получающих ППП, но темпы увеличения количества жиров у них примерно одинаковы.

Унекоторых пациентов ППП может улучшить переносимость химиотерапии; в од- ном из исследований показано, что при применении ППП ближайшие и отдаленные ре- зультаты трансплантации костного мозга были более благоприятными.

Упациентов с новообразованиями, получающих химиотерапию, энтерального пита- ния порой избегают из-за частых случаев воспаления слизистой оболочки и отсюда — эн- терита.

Однако представление о безуспешности энтерального питания у таких больных оста- ется неподтвержденным.

Хронические обструктивные заболевания легких У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лег- (ХОЗЛ) часто от-

мечается недостаточность питания из-за редуцированного рациона и увеличения расхода калорий.

Потребности большинства пациентов с ХОЗЛ, которым требуется питательная под- держка, могут быть удовлетворены с помощью энтерального доступа.

Одна из специфических проблем, которые усложняют энтеральное питание, — это слишком высокая скорость введения.

Поскольку у пациентов с ХОЗЛ угнетена функция диафрагмы из-за перераздувания легких, для них типичны раннее насыщение и растяжение желудка.

Простое снижение скорости введения обычно несколько уменьшает жалобы на рас- тяжение желудка.

Больные с ХОЗЛ с дыхательной недостаточностью расходуют слишком много энер- гии на вентиляцию.

Даже после начала ИВЛ энергетические потребности остаются повышенными в среднем на 10 %.

Бывают случаи, когда дыхательная недостаточность усиливается или продлевается перееданием или чрезмерным введением углеводов.

Чрезмерное питание вызывает повышенную продукцию СО2, усугубляя снижение способности легких выделять СО2.

Переедание с большой вероятностью приводит к гиперкапнии, когда преобладаю- щим источником энергии являются углеводы, так как при окислении сахара производится на 30 % больше СО2, чем при сжигании такого количества жира, которое необходимо для образования равного количества калорий.

Чтобы исключить проблему чрезмерного введения углеводов, они должны со- ставлять не более 50 % общей калорической нагрузки и вводиться не быстрее, чем 4 мг/кг в 1 мин.

Коммерческие препараты, в которых уменьшена доля калорий, обеспечиваемая угле- водами, и повышено содержание жиров, имеют недостатки: высокое содержание жиров часто стимулирует диарею.

После длительного периода голодания пациенты с заболеваниями легких особенно склонны к синдрому переедания.

Когда питательная поддержка возобновляется после длительного перерыва, могут возникнуть глубокая гипофосфатемия, гипокалиемия и гипомагниемия, приводящие к не-