анестезіологія4 / Марини. Медицина критических ситуаций

411

ры могут передаваться через уборщиц, сотрудников отделения, посетителей или при по- следующем контакте с пациентами без использования перчаток.

"Строгая изоляция" требует педантичной смены халатов, перчаток и масок при входе в палату пациента и снятия их перед выходом.

"Дыхательная изоляция" соблюдается в случаях, когда есть опасность воздушно- капельной передачи инфекции. В большинстве больниц при таких инфекциях, как тубер- кулез, обязательны или рекомендуются хорошо подогнанные маски, строгие стандарты фильтрации ("НЕРА"). Для больных с такой инфекцией предназначены изоляторы с одно- сторонней (приточной или вытяжной) вентиляцией, чтобы предотвратить распростране- ние воздушно-капельной инфекции в коридоры и общие помещения.

"Контактная изоляция" требует, чтобы лечащий врач принимал соответствующие меры предосторожности (перчатки, маска и (или) халат) когда он имеет дело с инфициро- ванным участком. Сняв перчатки, он должен вымыть руки.

"Обратная изоляция" применяется в отношении пациентов с нарушенным иммуните- том или во всех случаях, когда врач может передать патогенную микрофлору больному.

УСЛОВИЯ ПРЕБЫВАНИЯ В ОИТ В современных ОИТ знают, что больные в критическом состоянии должны нахо-

диться в благоприятных условиях в помещении с регулируемой температурой, что спо- собствует нормализации цикла сна и бодрствования. Нужно много помещений, обес- печивающих больному визуальный доступ к открытому внешнему пространству и соот- ветственное вентиляционное и температурное кондиционирование палат. Однако спе- циальное оборудование и внешняя температура в течение самого жаркого летнего време- ни могут обусловить перегрев даже в хорошо устроенных палатах. Смягчить дискомфорт помогают такие простые меры, как наличие задергивающихся штор и вентиляторов для улучшения циркуляции воздуха.

Уровни шума нужно уменьшать всегда, когда это возможно; спокойная музыка, пе- редаваемая через наушники или прикроватное радио, могут успокоить пациента, находя- щегося в сознании. В необычно шумных (например, многоместных) палатах следует пре- дусматривать на время сна затычки для ушей. Во многих случаях громкость некоторых сигнализаторов, расположенных у кровати, можно безопасно приглушить или перенести их к сестринскому посту. Чтобы наладить нормальный цикл сна и бодрствования, важ-н0

правильно организовать ночное и дневное освещение и попытаться совместить обычное мониторное наблюдение и манипуляции с пациентами в определенное время, а также при

необходимости систематически применять снотворные и анальгезирующие средства и транквилизаторы. Невозможно переоценить значение достаточно глубокого и долгого ес- тественного сна. Это заметно уменьшает вероятность возникновения дезориентации и бреда.

МЕРЫ УЛУЧШЕНИЯ КОМФОРТА В ОИТ почти всегда сталкиваются с такими явлениями, как тревога и боль. Квали-

фицированный персонал сочетает применение транквилизаторов с психотропными и анальгезирующими средствами, с физическими приемами и попытками общения с боль- ным. Необходимо предотвращать или устранять переполнение мочевого пузыря и кишеч- ника, дискомфорт скелетной мускулатуры и боль, возникающую в результате введения ряда лекарственных средств (например, калия, амфотерицина, Диазепама, бикарбоната, эритромицина). Чтобы снизить локальную боль, можно замедлять скорость введения, од- новременно вводить более быстро действующий разбавитель, местно применять лидокаин, гидрокортизон (например, для амфотерицина примерно 1 мг на 1 мг лекарственного сред- ства) или гепарин (примерно 0,5—1,0 ЕД/мл), а также вводить вызывающую боль жид- кость через центральную вену. При назначении некоторых препаратов, например амфоте-

412

рицина, премедикация антипиретиком и антигистамином (например, дифенгидрамином) может уменьшить озноб и лихорадку, которые, как известно, сопровождают введение.

Для уменьшения продолжающегося дискомфорта повсеместно применяют бензодиа- зепины и опиаты, однако в качестве хорошего дополнительного средства признается и га- лоперидол. Тревога и боль усиливают друг друга, своевременное введение указанных средств может принести большую пользу, прерывая развивающийся по спирали цикл "тревога—боль" (см. главу 17 "Аналгезия, седация и лечебная миорелаксация"). Заметное облегчение приносят изменение положения тела, растирание спины и применение согре- вающих прокладок. Было показано, что поток воздуха от вентилятора, направленный на лицо пациента, может уменьшить одышку даже у интубированных пациентов, которым проводят ИВЛ.

Уход за желудочно-кишечным трактом Даже в отсутствие первичного желудочно-кишечного заболевания у больных в кри-

тическом состоянии часто встречается ухудшение перистальтики желудочно-кишечного тракта. Длительная невозможность питания через рот, дегидратация, аспирация содержи- мого желудка, постельный режим, опиаты и седация — все это замедляет желудочно- кишечную моторику, особенно у пожилых пациентов. Одновременно заглатываемый воз-

дух и энтеральное питание с фиксированной скоростью подачи вызывает вздутие живота и затрудняет экскурсию диафрагмы. С другой стороны, атрофия слизистой оболочки, отек стенок кишечника, антибиотики и изменения нормальной флоры кишечника приво- дят к нарушению всасывания и диарее. Методы устранения этих расстройств включают поощрение подвижности больного и введение перорального питания, как только оно ста- новится возможным. Энтеральное питание, если оно осуществляется с хорошо переноси- мой скоростью, вообще предпочтительнее парентерального. Многие пациенты предпо- читают прикроватные устройства подкладным суднам: последние часто становятся причиной произвольной задержки стула и наклонности к запору. Соответствующая гидра- тация, смягчители стула, формирующие кал средства, мягкие клизмы, легкие слабитель- ные средства, стимуляторы перистальтики (например, метоклопрамид, цисаприд) и ручное удаление затвердевших каловых масс из прямой кишки — таковы меры помощи пациентам с соответствующими проблемами.

Обильный понос затрудняет ведение больного, так как может вызвать пищевое ис- тощение, водно-электролитные расстройства и мацерацию кожи (см. главу 16 "Оценка и поддержка питания"). Когда неизбежно повреждение кожи, применяют мази и изоли- рующие пленки. Хотя фекальные мешки теоретически устроены хорошо, они редко эф- фективно работают, обычно пропускают жидкий кал, и их часто бывает трудно удалить.

ректоскоп следует удалять в каждую сестринскую смену (8 ч). Раздувание воздушного баллона, как правило, нецелесообразно.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеры Фолея, хотя они и неоценимы как средство для точного контроля выделе- ния мочи, не следует считать безвредными или вводить просто для удобства. Вместо них можно применять периодический дренаж мочевого пузыря через катетер и внешний мо- чеприемник, если они технически применимы и нет необходимости постоянно измерять скорость выделения мочи.

Перевязки и санация ран

Повязки и наклейки вокруг введенных центральных магистралей и артериальных ка- тетеров следует заменять не реже чем через день. Эти процедуры обычно выполняются утром одновременно с другими гигиеническими мерами. (Нельзя оставлять на ране повяз-

413

ки, пропитанные отделяемым — кровью, сывороткой, гноем.) Договорившись с медсест- рами, врач сможет осмотреть рану во время смены повязок, что устранит необходимость дополнительных перевязок.

ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТИРОВКИ Транспортировка больного в критическом состоянии в место, расположенное вне

ОИТ, обычно становится сложным и до некоторой степени опасным процессом, который требует координации деятельности различных сотрудников. За пациентами, которым нужны исследования вне ОИТ (чаще всего в центральном рентгенологическом отделении) должен быть установлен тщательный контроль, и все системы жизнеобеспечения должны быть готовы к работе.

Экстренные лекарственные и другие средства должны постоянно Находиться с больным. Вместе с патентом нужно перевозить и портативные мониторы, контролирую- щие все важные показатели состояния больного.

Как правило, необходима по крайней мере одна медсестра ОИТ, чтобы наблюдать за больным, контролировать кардиореспираторную функцию и быстро вмешаться, если воз- никают трудности. Чтобы поддерживать нужную вентиляцию, перемещать кровать, насо- сы и вспомогательное оборудование, обычно требуется не менее двух дополнительных сотрудников. Следовательно, штат медсестер должен знать как можно раньше о необхо- димости и времени предстоящей транспортировки.

Из-за значительного риска и для сбережения ресурсов целесообразно по возможно- сти объединить исследования и процедуры, которые выполняются вне ОИТ. Например, компьютерная томография (КТ) с целью поиска абсцесса или осумкованного выпота од-

новременно должна использоваться рентгенологом или находящимся рядом и готовым к вмешательству врачом как средство, облегчающее установку дренажа. Все процедуры ди-

агностической визуализации должны по возможности выполняться во время одного и того же посещения каждый раз, когда это возможно. Когда пациент находится в критическом состоянии и нужно выбирать из нескольких диагностических возможностей, будет благо-

разумно провести КТ в заранее определенной диагностической последовательности в ходе одного посещения. На месте должен быть врач, которому предстоит судить об обоснован- ности перехода к следующему шагу и принять продуманное решение продолжить, расши- рить или прервать запланированные исследования.

Пациенты в нестабильном состоянии плохо переносят транспортировку, особенно когда требуется использовать множество лифтов и коридоров. Если состояние стабильно,

можно с успехом осуществлять вентиляцию вручную с использованием оксиметрии и сердечно-сосудистого мониторинга. Прежде чем начать транспортировку, следует в тече- ние нескольких минут провести предварительную "мини-попытку" ручной вентиляции, пока пациент находится в своей постели. Тяжелым механически вентилируемым пациен- там может потребоваться специализированный транспортный респиратор, способный поддержать требуемый режим вентиляции.

Современные системы дренажных трубок не создают больших трудностей при транспортировке больного, если для поддержания адекватно раздутых легких не требует- ся постоянной аспирации. Если нет надежной транспортной системы отсасывания, для па- циентов, остро нуждающихся в аспирации (например, с большой бронхоплевральной фис- тулой), до "мини-попытки" ручной или автоматической ИВЛ у постели следует оп- робовать водную изоляцию с продолжительностью, равной предполагаемой длительности транспортировки. Следует позаботиться о том, чтобы была возможность восстановить по- ложение дренажа в нужном участке плевральной полости, если впоследствии возникнет такая необходимость.

ОБЩЕНИЕ

414

Проведение интенсивной терапии одновременно изолирует, пугает и дезориентирует пациента. Интубированные больные не могут устно выражать свои потребности, ощуще- ния или эмоции. Семейные фотографии, часы, хорошо видимые пациенту, и удобочитае- мый календарь помогают поддержать правильную ориентацию. Хотя никакая стратегия не может быть одинаково эффективной для всех пациентов, оказывающие помощь лица должны быть готовыми к возможности ухудшения слуха или зрения больных. Тот факт, что пациент обычно носит слуховой аппарат или использует очки, может быть забыт в на- пряженной и наполненной техникой обстановке ОИТ.

Бодрствующие больные часто могут выразить свои основные потребности или задать вопрос письменно или читая по губам, отмечая нужные буквы на доске или на графиках. Близкие друзья и члены семьи могут интерпретировать жесты правильнее, чем меди- цинский персонал, особенно если пациент и ранее был хроническим больным. У боль-

ных с трахеостомией спущенная манжета или специальная трахеостомическая трубка могут позволить получить необходимый поток воздуха через голосовые связки. Вибрирующие устройства, которые можно наложить на подъязычную область, по- зволяют активному пациенту эффективно общаться, но эти аппараты обычно требуют определенного уровня концентрации и умения, которые невозможны для больного в ост- рой стадии заболевания. Контакты с родственниками обсуждались в этой главе.

ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА До распространения гистаминных блокаторов желудочной секреции, агрессивного

энтерального питания и сукральфата желудочно-кишечное кровотечение, вызванное об- разованием острой стрессовой язвы, часто/ являлось тревожной проблемой и иногда уг- рожало жизни (см. главу $ "Желудочно-кишечное кровотечение"). К счастью, с этим ос- ложнением в настоящее время сталкиваются намного реже. Пациенты, получающие эф- фективное энтеральное питание, редко страдают от эрозивных стрессорных язв, и им обычно не требуется специальных мер для предупреждения изъязвления слизистых обо- лочек. Остается нерешенным и горячо обсуждается вопрос о том, способствует ли сниже- ние кислотности росту бактерий в желудке, предрасполагая пациентов к аспирационной пневмонии.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Травма, недавняя операция, сепсис, дегидратация, неподвижность, венозный застой,

прокоагулянтная терапия, угнетение факторов свертывающей системы крови и другие разнообразные предрасполагающие условия усугубляют тенденцию к образованию тром- бов в нижних конечностях. Профилактические меры — и механические, и фармаколо- гические — для предотвращения тромбоза вен нижних конечностей показаны большинст- ву больных, находящихся в ОИТ на постельном режиме.

Передвигающиеся пациенты используют поддерживающие чулки.

Больным, относящимся к группе высокого риска, при отсутствии абсолютных проти- вопоказаний можно вводить подкожно гепарин или низкомолекулярный гепарин (напри- мер, продолжающаяся потеря крови или риск осложнения, вызываюшег0

кровотечение) (см. главу 23 "Венозный тромбоз и легочная эмболия"). Сжимающие ноги "пневматические сапоги" являются более эффективным средством, чем поддержи- вающие чулки, и не привносят риска нарушений коагуляции. Однако в них может быть слишком жарко, а у отечных, плохо питающихся пациентов с циркуляторной недостаточ- ностью они иногда вызывают повреждение кожи.

РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ Среди применяемых в больницах методик есть мало таких, которые были бы столь

же ценны для лечения больных, как респираторная терапия (РТ). Однако РТ часто приме- няют беспорядочно, с существенным дискомфортом для больного, болезненностью и

415

большими финансовыми затратами. От служб РТ в настоящее время настоятельно требу- ют оптимальной и экономической эффективности, поскольку больницы сталкиваются с ограничениями по предполагаемой оплате лечения и организации помощи. Поскольку тип и интенсивность терапии определяет врач, очень важно понимание всех показаний и про- тивопоказаний для различных методик РТ (табл. 18.5).

ТАБЛИЦА 18.5 МЕТОДИКИ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ

Индуцированный кашель Глубокое дыхание Побудительная спирометрия СДППД/В1-РАР/ВДПД

Перкуссия грудной клетки и постуральный дренаж Гигиена дыхательных путей и аспирация '

Применение бронхолитических агентов Кислородная терапия

Методики Индуцированный кашель

Содействие продуктивному кашлю у отказывающегося от усилий больного —- один из наиболее эффективных терапевтических приемов. Кашель можно стимулировать осто- рожным внешним массажем перстневидного хряща, а также просто, заставив пациента с дыхательными путями, раздраженными отеком или воспалением, сделать несколько глу- боких вдохов. Ультразвуковые аэрозоли дистиллированной воды или гипертонического солевого раствора часто эффективны, когда другие методы оказываются бесполезными, но должны применяться осторожно, и их вдыхание следует предварять приемом брон- холитических средств, чтобы предотвратить бронхоспазм.

У сотрудничающих пациентов со специальными (окончатыми) трахеостомическими трубками и нераздутой манжетой можно вызвать эффективный кашель, на мгновение пе- рекрывая отверстие трубки, в то время как больной делает естественное усилие выдохнуть против закрытой голосовой щели. Тогда в альвеолах может создаться давление, достаточ- ное для удаления секрета через глотку и открытую голосовую щель. Многим пациентам можно помочь, накладывая подушку на болезненные области брюшной полости или груд- ной клетки. У пациентов с тетраплегией давление выдоха может быть увеличено сжатием брюшной полости, скоординированным с самопроизвольными усилиями пациента. Име- ются и механические устройства, которые облегчают эффективный кашель, повышая, а затем сбрасывая давление воздушного столба.

Глубокое дыхание

Здоровые люди несколько раз в час спонтанно делают вдохи, по объему в два—три раза превышающие средний дыхательный объем ("вздохи"). Вздохи с объемами, прибли- жающимися к общей емкости легких (ОЕЛ), встречаются реже, но ни в коем случае не яв- ляются чем-то необычным. Оживленная непрерывная речь также требует глубокого дыха- ния. Многие воздействия, включая седативные средства, кому и торакоабдоминальные операции, изменяют этот режим дыхания, способствуя развитию ателектазов и задержке секрета. Главная цель глубокого дыхания ("гиперинфляция") состоит в том, чтобы профи- лактически восстанавливать воздушность легких, но у некоторых пациентов оно до- полнительно стимулирует эффективный кашель. Полезное глубокое дыхание начинается от ФОЕ, кончается на уровне ОЕЛ и на несколько секунд поддерживает легкие в раздутом высоким объемом состоянии. Методики, которые скорее поощряют выдох, чем вдох, фак- тически могут иметь обратное действие.

416

Лучше всего поддерживать более высокий объем легких у неинтубированного боль- ного, придавая соответствующее положение его телу. Переход от положения лежа на спи- не к вертикальному может увеличить объем здоровых легких на 500—1000 мл, что экви- валентно применению ПДКВ величиной 5—10 см вод. ст. Изменение позиции с односто- ронним легочным заболеванием может заметно воздействовать и на газообмен, и на уда- ление секрета. Этот прием особенно важен для больных, неподвижных из-за травмы, се- дации или паралича.

Побудительная спирометрия, ДППД, СДППД и двухфазное давление в дыхательных путях

У неинтубированных больных стимулируют глубокое дыхание по-ра3-ному. Побуди- тельный спирометр - устройство, которое визуально показывает, позволяет ли усилие вдо- ха достичь заданного объема и дает ли возможность увидеть частоту глубокого дыхания. В отличие от дыхания с перемежающимся положительным давлением (ДППД), описанно- го ниже, побудительный спирометр может использоваться активным пациентом самостоя- тельно. Кроме того, при его применении распределение воздуха в легких обычно более равномерно, чем при ДППД. Хотя некоторые устройства измеряют скорость потока на вдохе, лучше оценивать вдыхаемый объем. Значения, которые отражают поток, дают не- точную информацию, потому что высокая скорость потока на вдохе может быть достиг- нута при слабом усилии, начатом от низкого объема легких.

Дыхание с перемежающимся положительным давлением (intermittent positive pressure breathing — IPPB -ДППД) помогает сделать глубокий вдох, причем положительное давле- ние прикладывается через маску или загубник (с носовым зажимом). Хотя этот метод до- рогостоящ и раньше применялся излишне часто, он может принести пользу при кратко- временном использовании у хорошо отобранных пациентов.

Эта методика, в частности, дает возможность многократно глубоко вдохнуть со- трудничающему с врачом пациенту, слишком слабому, чтобы самостоятельно вдохнуть подобный объем. ( У не сотрудничающего пациента эффективное ДППД наладить труд- но.) Однако положительное давление само по себе мало что дает для предупреждения или полного устранения ателектазов, если оно не сопровождается заметным увеличением объ- ема легких. Недавно ДППД уступило свое место неинвазивной вентиляции легких, в ча- стности вентиляции с двухфазным (двухуровневым) положительным давлением (Bi-PAP) и самостоятельному дыханию с постоянно положительным давлением в дыхательных пу- тях (СДППД) (см. главу 7 "Показания к искусственной вентиляции легких и выбор режи- мов и параметров").

Периодическое СДППД через хорошо подогнанную маску часто улучшает газооб- мен. Основные преимущества этого метода состоят в том, что он не требует активного участия самого пациента и затрат времени персонала, а также в том, что он поддерживает увеличение объема легких. К сожалению, многие пациенты, более других нуждающиеся в СДППД и Bi-PAP, не переносят их. В этих случаях заслуживает внимания возможность использования ДППД обученной медсестрой или врачом.

Введение бронхолитических средств

Другое разумное использование ДППД заключается во введении неспособному глу- боко дышать неинтубированному пациенту бронхолитических средств в виде аэрозолей. Для более сильных, сотрудничающих больных более эффективный метод обеспечивается распылителем с приводом от компрессора. В крайнем случае можно прибегнуть к распы- лению в дыхательные пути небольшого количества лекарственного средства Через загуб- ник или простую маску. Определение дозы с помощью мерного сосуда неточно, если рас- пыление не синхронизируется с дыхательным циклом больного или не используется дози- рующая камера. Последняя необходима, если пациент малоактивен или неловок, и может быть сопоставима по эффективности с компрессорным методом, когда вдувания произво-

417

дятся в достаточном количестве через дозирующую ингаляционную камеру. Если боль- ному проводят ИВЛ, подача лекарственного средства обеспечивается распылением в ли- нию вдоха дыхательного контура респиратора. У пациентов с выраженной обструкцией дыхательных путей непрерывное распыление может оказаться более эффективным, чем эпизодическое введение той же общей дозы за одинаковое время.

Перкуссия грудной клетки и постуральный дренаж

Цели перкуссии грудной клетки и постурального дренажа (физиотерапия грудной клетки — ФГК) состоят в том, чтобы переместить секрет из периферических дыхательных путей и помочь эвакуировать мокроту, накопившуюся в центральных дыхательных путях.

Вибрационная или ручная перкуссия нужной области выполняется в течение 5—15 мин в оптимальном положении для гравитационного дренажа вовлеченной доли (долей) и

спостуральной позицией для дренажа, поддерживаемой затем еще 5—15 мин.

Утщательно отобранных пациентов с распространенным заболеванием дыхательных путей и обильной секрецией (например, при кистозном фиброзе или бронхоэктазах) от- кашливанию хорошо помогает вибрационный надувной жилет, приводимый в действие компрессором. ФГК должно предшествовать введение бронхолитика, а глубокое дыхание и кашель следует стимулировать до процедуры, во время нее и в течение 10—15 мин по- сле нее.

Такое интенсивное вмешательство лучше осуществлять по отношению к больным с чрезмерно обильной секрецией, которые могут благополучно переносить ФГК и которым она приносит несомненную пользу, т. е. те, у кого бронхиальный секрет накапливается из- за ухудшающейся механики кашля (например, обструкция дыхательных путей, нервно- мышечная слабость или послеоперационные боли). ФГК приносит пользу пациентам с острым долевым ателектазом, хотя энергично кашляющим больным она практически не нужна, а также показана при пневмонии, когда пациент неспособен вывести секрет, нака- пливающийся в центральных дыхательных путях. Физиотерапия грудной клетки соответ- ствует лечению, проводимому в ОИТ, при условии, что артериальная гипотония, аритмии сердца или ишемия миокарда, раны грудной стенки, катетеры и зонды, ограничение по- ложения, переломы ребер или другие механические препятствия не представляют проти- вопоказаний для ее применения.

Во время физиотерапии грудной клетки многие больные испытывают одышку, воз- можно, из-за увеличения венозного возврата, позиционной гипоксемии, увеличения рабо- ты дыхания или уменьшенной мышечной эффективности в положениях с опущенной го- ловой. Имеющиеся данные доказывают целесообразность профилактического добавления кислорода и оксиметрического контроля в течение и вскоре после процедуры.

Аспирация из дыхательных путей

Назотрахеальное отсасывание преследует две цели: 1) стимулирование кашлевых усилий, которые переводят секрет из дистальных в проксимальные дыха-

тельные пути; 2) аспирацию секрета, накапливающегося- в главных бронхах.

Из-за травматичности и неприятных ощущений для больного аспирацию из дыха-

тельных путей следует выполнять осторожно особенно у пациентов с заболеваниями сердца: сопутствующее раздражение вагуса и гипоксемия могут вызвать аритмию. Трахе-

тельных путей, только если кашель продвигает мокроту вперед. Мягкие носовые ходы об- легчают санацию заглоточного пространства и действуют как направляющие к глоточно-

418

му отверстию (см. главу 6 "Интубация дыхательных путей"). Специально изогнутые ка-

При аспирации полная стерильность невозможна, но правила гигиены должны быть соблюдены непременно. Предварительная оксигенация сначала достигается несколькими глубокими вдохами чистого кислорода. После того как катетер введен в трахею, его про- двигают на Ю— 13 см и затем извлекают, проводя прерывистое отсасывание не больше чем по 5 с. Перед возобновлением обычного режима дыхания дается несколько глубоких вдохов кислорода.

Методы ингаляции кислорода Большинству больных, поступивших в ОИТ, требуется добавление во вдыхаемый газ

кислорода. Чтобы наиболее эффективно применить это жизненно важное лечение, врач должен знать преимущества, недостатки и ограничения каждой из имеющихся методик

(табл. 18.6).

Носовые канюли и катетеры

Носовые канюли, по-видимому, больше всего подходят в тех случаях, когда требует- ся умеренное количество кислорода. Непрерывный поток кислорода заполняет носоглотку и ротоглотку, из которых кислород поступает в легкие во время каждого дыхательного цикла, даже когда больной дышит через широко открытый рот.

Одну из двух канюль можно зажать (или отрезать и изолировать отверстие) без за- метного изменения FiO2, что позволяет кислороду поступать, несмотря на введение в дру- гой носовой ход назогастрального зонда, назотрахеального дренажного катетера или брон- хоскопа. Носовые канюли позволяют не прерывать подачу кислорода во время еды или откашливания, а также в ходе процедур, вовлекающих ротоглотку (таких, как аспирация и оротрахеальная интубация). Конические канюли обеспечивают надежную подачу кисло- рода даже пациентам, которые стремятся снять лицевую маску.

Скорость введения кислорода через нос варьирует от 0,5 до 8 л/мин в зависимости от клинической ситуации, продолжительности применения, проходимости носовых ходов и роста больного.

ТАБЛИЦА18.6 МЕТОДЫ ИНГАЛЯЦИИ КИСЛОРОДА

Носовые канюли и катетеры Маски открытые закрытые простые

частично реверсивные нереверсивные инжекционные купольные (для трахеостомии)

Герметизированные воздуховоды (интубационная трубка или трахеостомия)

При фиксированной скорости потока кислорода достигнутая Р,О2 зависит от минут- ной вентиляции. Поэтому низкая скорость 2 л/мин может обеспечить низкую или умерен- но высокую FiO2 в зависимости оттого, насколько кислород разбавляется окружающим воздухом. Для среднего пациента этим методом достигается верхний предел F,O2 — при- близительно 0,40.

Струя кислорода при высоких скоростях потока сушит слизистую оболочку носа, может вызвать поверхностное кровотечение и боли в носовых пазухах. Кислород должен быть увлажнен, когда вводится со скоростью, превышающей 4 л/мин при введении через

419

две канюли или 2 л/мин при использовании одной канюли. Полезной профилактической мерой против местного раздражения является смазывание каждого носового хода мазью, приготовленной на не нефтяной основе.

Носовой катетер — одиночная перфорированная пластиковая трубка, проведенная через носовой ход до мягкого неба. Несколько более надежные, чем носовые конические канюли, катетеры обеспечивают сходные концентрации кислорода. Они менее популярны, чем конические канюли, поскольку первые больше раздражают слизистую оболочку но- совых ходов, а также из-за того, что нужно проверить местоположение катетеров и чере- дования их в носовых ходах каждые 8 ч.

В амбулаторной практике начали успешно применять экономящие кислород устрой- ства, которые вводят газ только в течение вдоха. Однако еще предстоит выяснить, будут ли они достаточно экономичными в больничных условиях.

Лицевые маски

Маски могут обеспечивать более высокие концентрации кислорода, чем открытые палатки и носовые канюли (катетеры), но они всегда менее удобны и хуже удерживаются на месте, чем другие устройства, которые доставляют такие же концентрfции кислорода во вдыхаемом газе (рис. 18.2).

Носовые канюли

Маски нужно удалять на время еды и откашливания, из-за чего концентрация кисло- рода во время этих действий падает. Неспокойные пациенты часто смещают маски, когда взволнованы, страдают одышкой или спят.

Маски бывают пяти типов: простые, частично реверсивные, нереверсивные, инжек- ционные и "палатки". В основании простых масок имеется входное отверстие для ки- слорода, а по бокам — отверстия диаметром 1,5 см, позволяющие пациенту беспрепятст- венно выдыхать. Поскольку пиковая скорость потока вдыхаемого газа обычно превышает установленную скорость подачи кислорода, окружающий воздух проникает в маску через боковые отверстия.

420

Маска с резервуаром Простая маска с инжектором

Таким образом, фактическая с о зависит не только от скорости потока кислорода, но также и от дыхательного объема больного и характера потока вдоха. У "среднего" па- циента процент кислорода, обеспечиваемый простой маской, меняется приблизительно от 35 % при подаче кислорода 6 л/мин до 55 % при 10 л/мин. Добавление к каждому от- верстию маски коротких дыхательных шлангов, имеющих вид "клыков", создает резер- вуары для кислорода. При низких скоростях потока в маске может собираться СО2, замет- но увеличивая мертвое пространство и работу дыхания.

Конструкция частично реверсивной (резервуарной) маски фактически идентична простой маске, но здесь поток кислорода непрерывно течет в мешок-резервуар, присоеди- ненный к основанию маски. Если маска хорошо прилегает к лицу, пациент вдыхает из мешка, когда скорость вдоха превышает постоянную подачу кислорода. Пиковые усилия вдоха засасывают меньшее количество окружающего воздуха, и достигается более высо- кая FiO2. Мешок-резервуар должен оставаться хорошо заполненным; если он полностью спадается, частично реверсивная маска приближается к простой. Хотя маски описанного типа позволяют более эффективно использовать кислород, самая высокая FiO2 при их применении составляет приблизительно 0,65.

Нереверсивные маски идентичны частично реверсивным, но включают два обратных клапана. Один клапан Размещен между мешком-резервуаром и дыхательной камерой, так что выдыхаемый газ не попадает в мешок, а выходит через боковые отверстия или вокруг маски. Второй клапан изолирует одно или оба боковых отверстия во время вдоха, и почти весь выдыхаемый газ поступает прямо из кислородного резервуара. При хорошо по- догнанной маске может быть обеспечена концентрация кислорода во вдыхаемом газе бо- лее 80 %. Подача кислорода должна быть достаточно большой, чтобы предотвратить спа- дение мешка-резервуара. Если оно все-таки происходит, скорость подачи кислорода будет недостаточна, чтобы соответствовать требованиям вентиляции. В этой ситуации пациент должен преодолевать сопротивление обратных клапанов, чтобы дополнительно вдохнуть окружающий воздух. Маски без механизма безопасности (клапан подсоса атмосферного воздуха) могут, очевидно, привести к тому, что ослабленный больной или пациент с по- давленным дыханием начнет задыхаться. Поэтому больные, использующие нереверсив-

ные маски, должны находиться под постоянным прямым наблюдением.

"Палатки", которые оставляют лицо пациента открытым, могут подавать кислород или аэрозоль и подходят больным, которые не переносят плотно прижатые маски или но- совые канюли. Они позволяют больному легко общаться и откашливаться, но препятст- вуют процессу еды. FiO2 изменяется в широком диапазоне в зависимости от установлен-