анестезіологія4 / Марини. Медицина критических ситуаций

381

переносимости глюкозы, что ухудшает функции дыхательных мышц и сократимость мио- карда.

Для больных с легочными заболеваниями в условиях эксперимента были испытаны специальные пищевые составы, богатые омега-3 жирными кислотами или аминокислота- ми с разветвленными молекулами, но преимущества таких составов остаются недоказан- ными.

Почечная недостаточность Исследования показывают, что сама по себе острая почечная недостаточность мало

сказывается на степени расхода энергии в покое.

В отличие от точки зрения авторов ранних работ в настоящее время остаются сомне-

ния относительно благоприятного влияния парентерального питания на результат лечения при острой почечной недостаточности.

Цели парентерального питания (независимо от способа введения) при острой по- чечной недостаточности состоят в том, чтобы ежедневно обеспечивать больного 20003000 кал и 0,6— 1,5 г/кг белка с высокой биологической ценностью. (Требования к ко- личеству белка должны обосновываться его потерями с мочой.)

Для этого нужно вводить достаточное количество жидкости, натрия и протеина, что в свою очередь требует раньше начинать поддерживающий диализ, чем бывает необходи- мо в со стоянии голодания.

Если применяется ППП, для уменьшения вводимого объема используют высокие концентраций глюкозы.

Некоторые исследователи предполагают, что, хотя ППП не ускоряет восстановление функции почек, оно может уменьшить симптомы уремии за счет ограничения катаболиз- ма.

Использование незаменимых аминокислот и гистидина как источников белка может стимулировать у таких пациентов его синтез в печени и анаболизм более эффективно, чем стандартные составы для ППП.

Рециркуляция азота при синтезе не незаменимых аминокислот теоретически умень- шает продукцию мочевины, сокращая тем самым потребность в диализе.

Некоторые аминокислоты, такие как глутамин, могут быть условно необходимыми для пациентов с выраженным катаболизмом.

Если нет снижения ОЦК или вымывания натрия, для ППП используются растворы с низким содержанием натрия и калия.

Содержание натрия в моче помогает выбрать его концентрацию в растворах для

ППП.

При хронической почечной недостаточности цель состоит в том, чтобы обеспечить в день от 0,5 до 1,0 г/кг высококачественного белка; введение редко можно ограничить ме- нее 20 г в день.

Так как при нефрозе потери белка могут быть массивными, при такой патологии введение белка ограничивать не следует.

У пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности диализ должен про- ходить с» скоростью, достаточной, чтобы обеспечить почти нормальное поступление про- теина. Истощение витаминов — потенциальная проблема для пациентов с почечной дос- таточностью, потому что почти все низкобелковые диеты отличаются дефицитом витами- нов, а водорастворимые витамины во время диализа утрачиваются.

Печеночная недостаточность При печеночной недостаточности пищевой рацион должен быть радикально изме-

нен. Поскольку метаболизм жиров ухудшен (триглицериды с длинной молекулярной це- почкой метаболизируются печенью), может развиться гиперлипидемия, когда большая доля небелковых калорий обеспечивается липидами.

382

Нередко возникает непереносимость углеводов, и высокая углеводная нагрузка мо- жет привести к жировой дистрофии печени.

Усиленная секреция альдостерона и сниженное выведение свободной воды требуют при ППП уменьшения содержания натрия и снижения общего объема пищи.

Большая белковая нагрузка может ускорить развитие энцефалопатии, особенно когда ароматические аминокислоты (например, фенилаланин, тирозин и триптофан) являются главными источниками азота.

Хотя это и спорно, замена внутривенных аминокислот с разветвленной мо- лекулярной цепочкой на их ароматические дубликаты, вероятно, уменьшает образование аммиака и улучшает состояние сознания при печеночной энцефалопатии, но не обладает никакими преимуществами у больных с заболеваниями печени без энцефалопатии.

Таким образом, соображения эффективности и стоимости ограничивают примене- ние препаратов аминокислот с разветвленными цепями только лечением энцефалопатии.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.Больным с ранее существовавшим дефицитом питания, выраженным ги- перметаболизмом, а также при длительном пребывании в отделении интенсивной терапии поддержка питания важна и, вероятно, должна быть начата, как только достигнута гемо- динамическая стабильность. Напротив, Для пациентов с нормальным пищевым статусом,

атакже при краткосрочном пребывании в отделении поддержка питания имеет гораздо

меньшее значение.

2- Детальная лабораторная оценка питания и метаболизма стоит дорого и имеет мало преимуществ перед пробой клинической оценкой у большинства больных отделения ин- тенсивной терапии.

3.И энтеральное, и парентеральное питание может вызвать серьезные осложнения:

опасность аспирации в первом случае и риск метаболических и септических осложнений во втором.

4.Если функция кишечника сохранена, энтеральное питание через назогастральный или орогастральный зонды небольшого диаметра предпочтительнее парентерального пи- тания по существу при всех обстоятельствах. Даже у пациентов с растяжением желудка, диареей и отсутствием перистальтических шумов энтеральное питание может быть ус- пешным.

5.Если требуется внутривенное парентеральное питание, лучше всего проводить

его через заново установленный в центральную вену специальный катетер. Предпи- санное ППП должно обеспечить потребности больного с учетом ограничений, вытекаю- щих из основной органной патологии.

383

ГЛАВА 17

Аналгезия, седация и лечебная миорелаксация

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

В то время как усилия медицинского персонала сосредоточены на лечении, направ- ленном на спасение жизни больного, задачу облегчения боли и снятия возбуждения часто упускают из виду. Возрастающее понимание природы стресса, вызываемого пребыванием в отделении интенсивной терапии, и увеличивающаяся популярность некоторых способов ИВЛ, которые плохо переносятся без применения седативных средств, выдвинули на пер- вый план потребность в эффективной фармакотерапии. Ее цель состоит в том, чтобы обеспечить аналгезию и снятие возбуждения без неблагоприятного воздействия на сер- дечно-легочную функцию, — цель, которая лучше всего достигается сбалансированным использованием комплекса лекарственных средств. Нереализованные пациенты должны быть спокойны, но достаточно активны, чтобы иметь возможность сообщать о своих нуждах и сотрудничать в лечении. При миорелаксации седативный эффект вплоть до пол- ного выключения сознания обязателен, кроме чрезвычайных обстоятельств. Однако чрез- мерный седативный эффект вызывает угнетение дыхания, гипотонию, желудочно- кишечную гипокинезию и маскирует наличие сопутствующих заболеваний. К сожалению, обеспокоенность этими побочными эффектами часто приводит к тому, что врачи не обес- печивают достаточной аналгезии и полного седативного эффекта. Отказ от применения последнего у неинтубированных пациентов понятен, но может иметь неблагоприятные последствия: не исключено, что это приводит к невыносимой боли и тревоге, вызывая беспокойство, образование ателектазов и увеличение потребления О2, препятствует ак- тивности пациента, усиливает венозный тромбоз и ухудшение физического состояния и неблагоприятно воздействует на иммунитет.

КОРРИГИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ Возбуждение не должно расцениваться исключительно как "дефицит спокойствия",

но скорее как возможный признак невыносимой боли или физиологического бедствия. Следовательно, прежде чем использовать седативные средства или миорелаксанты у воз- бужденных пациентов, особенно у находящихся на ИВЛ, очень важно исключить распро- страненные проблемы, которые поддаются коррекции (табл. 17.1). Часто увеличить ком- форт пациента способны нефармакологические средства. Трудность взаимодействия с респиратором вскоре после интубации нередко исключается изменением режима вентиля- ции, дыхательного объема, скорости потока и чувствительности триггера (см. главы 7 и 8 "Искусственная вентиляция легких").

ВЫБОР ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

384

Выбор анальгезирующего, седативного или миорелаксирующего лекарственного средства, его дозировки ц способа введения должен основываться на свойствах фармако- логического препарата и индивидуальных потребностях больного.

ТАБЛИЦА 17.1 УСТРАНИМЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ

Неправильное положение или обструкция эндотрахеальной трубки Гипоксемия Пневмоторакс

Неисправность аппарата ИВЛ Растяжение желудка или мочевого пузыря Боль Невозможность общения

Наиболее частые ошибки в выборе успокаивающих и анальгезирующих средств — их недостаточные дозы, вводимые слишком редко, и применение препаратов короткого действия, когда желателен длительный седативный эффект. Агенты короткого действия теоретически предоставляют возможность "титровать" их эффект. Однако необходимость быстро его прервать возникает редко. Кроме того, недостаточное обезболивание обу- словливает длительную инфузию, что часто вызывает накопление и продление действия препарата. Наконец, применение средств краткосрочного действия для длительного седа- тивного эффекта стоит очень дорого (иногда тысячи долларов в день.)

АНАЛЬГЕТИКИ Препараты опия

Препараты опия (наркотики) -мощные, предсказуемые и обратимые анальгезирую- щие средства, обладающие, однако, слабыми амнестическими свойствами (слабые гипно- тики). Если используют только опиаты в анальгезирующих дозах, нарушений гемодина- мики или угнетения дыхания, как правило, не происходит; однако если применяют боль- шие "анестезирующие" дозы (часто в 10 раз больше анальгезирующих) или если наркоти- ки сочетают с миорелаксантами или другими седативными средствами, опасность сердеч- но-легочной нестабильности сильно увеличивается.

Осложнения, возникающие вследствие введения опиатов, снижают следующими ме- рами:

а) обеспечением адекватного внутрисосудистого объема; б) применением самой низкой эффективной дозы; в) медленным введением.

Способность наркотиков высвобождать сосудорасширяющий гистамин очень мала, если не прибегать к быстрому внутривенному введению больших доз (больше всего про- блем возникает из-за меперидина и морфина). Влияние гистамина может быть уменьшено профилактическим введением Н,- и Н2-блокаторов. Всем наркотикам присуще свойство снижать чувствительность дыхательного центра к гиперкапнии и гипоксии. Это снижение обычно рассматривается как негативное последствие, однако оно часто приносит пользу больным, которым проводят ИВЛ, уменьшая их ощущение одышки и позволяя снизить минутную вентиляцию.

К. сожалению, опиаты и их метаболиты накапливаются у пациентов с печеночной и(или) почечной недостаточностью, как и у больных, длительно получающих эти медика- менты. Печеночная биотрансформация обычно предшествует почечному выделению ис- ходных лекарственных средств и их метаболитов. Первоначально синтетические хорошо растворимые в жирах опиаты (например, фентанил, суфентанил, альфентанил) прекра- щают свое действие из-за перераспределения, а не по причинам метаболического ха-

385

рактеру Однако при длительном постоянном использовании пациенты "насыщаются" ле- карственным средством и У них включается метаболизм для завершения его действия. Наркотики осложняют попытки энтерального питания, снижая перистальтику желудоч- но-кишечного тракта и провоцируя тошноту и рвоту. Изредка использование опиатов мо- жет вызвать желчный стаз. Опасения, что наркотики, применяемые для длительного об- легчения боли, могут вызвать привыкание и зависимость, необоснованны: больные, дей- ствительно испытывающие боль, у которых в анамнезе отсутствует подобная зависимость, не склонны к привыканию. Эпидуральное введение наркотика и управляемая пациентом аналгезия существенно облегчают контроль боли, успешно ее уменьшая при низкой об- щей дозе наркотика и малом риске передозировки седативных средств.

Морфин — недорогой быстродействующий препарат с периодом полураспада 1—3

ч.

Болюсные дозы 2— 10 мг внутримышечно или внутривенно или же постоянная ин- фузия 1-3 мг/ч (от 0,03 до 0,15 мл/кг/ч) обычно снимают умеренную боль у среднего взрослого пациента. Внутривенное введение со скоростью менее 10 мг/мин снижает риск гипотонии. Хотя морфин — превосходное анальгезирующее средство, чтобы вызвать бес- сознательное состояние, требуются высокие его дозы или добавление бензодиазепинов. Действие морфина продлевается при недостаточности как почек, так и печени, потому что часть каждой его дозы непосредственно без изменений выводится почками, но наиболь- шая доля сначала метаболизируется печенью.

Меперидин не обладает никакими существенными преимуществами перед другими опиатами, а его угнетающее действие на миокард, а также ваголитические и высвобож- дающие гистамин свойства часто вызывают тахикардию и гипотонию. Предполагаемые преимущества меперидина перед морфином для пациентов с мочеточниковыми или желч- ными коликами сомнительны. Главный метаболит меперидина — нормеперидин является активным, накапливается при почечной недостаточности и вызывает судороги, если обра- зуется в высоких концентрациях.

Фентанил — мощный, хорошо растворимый в жирах синтетический опиат, об- ладающий очень быстрым и коротким действием, по крайней мере в начале применения. При повторных введениях или непрерывной инфузии большие запасы этого препарата мо- гут накапливаться в липофильных тканях и тогда должны быть метаболизированы, чтобы прекратить свое действие. Из-за этого накопления эффективный период полувыведения

фентанила после длительного применения иногда превышает период полувыведения морфина. Начальные анальгезирующие дозы от 0,5 до 10 мкг/кг внутривенно можно по мере необходимости постепенно увеличивать. Интересно отметить, что, поскольку

При длительном использовании для введения анальгезирующей дозы этого средства не- редко требуется ежедневное вливание нескольких сотен миллилитров жидкости. Предполагаемое главное преимущество фентанила — минимальное влияние на гемодина-

когда большие внутривенные дозы быстро вводят пожилым пациентам). Ригидность мышц грудной клетки может быть настолько устойчивой, что приходится прибегать к ин- тубации, миорелаксации или ИВЛ. Чрескожное введение позволяет обойти существенный начальный клиренс фентанила печенью, наблюдаемый при внутривенном введении. К со- жалению, всасывание препарата через кожу происходит медленно и между приложением соответствующего пластыря и началом аналгезии проходит много времени, а удаление пластыря не позволяет быстро прекратить влияние фентанила, так как кожа служит его резервуаром. Особенно пригодно применение фентанилового пластыря у пациентов с умеренными потребностями в аналгезии, для которых неприемлем объем вводимой с фен- танилом жидкости.

386

Однако сообщалось об очень высокой вероятности тошноты при чрескожном введе-

нии.

Альфентанил является неионизированным жирорастворимым синтетическим опиа- том короткого действия. По своей активности он сильнее морфина, но слабее фентанила. Быстрое восстановление сознания после высокой дозы альфентанила делает это лекарст- венное средство удобным для выполнения коротких, но болезненных процедур. Отсутст- вие активных метаболитов приводит к минимальному накоплению этого средства, если отсутствует печеночная недостаточность. Суфентанил в 400—1000 раз мощнее, чем мор- фин, но если нет особой необходимости снизить объем вводимой жидкости, он не дает никаких существенных преимуществ по сравнению с фентанилом. Применение альфента- нила и суфентанила привносит существенные финансовые трудности, не повышая тера- певтического результата применения.

Прекращение действия наркотиков

В случае непреднамеренной передозировки наркотика антагонист налоксон быстро и полностью снимает чрезмерный седативный эффект.

Внутривенных доз от 0,4 до 2 мг обычно достаточно, по крайней мере временно. Продолжительность действия налоксона не так велика, как у многих широко распростра- ненных наркотиков, что требует внимательного наблюдения и иногда повторного введе- ния; в противном случае седативный эффект может повториться.

Нестероидные противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства редко применяются в отделениях

интенсивной терапии из-за их антитромбоцитарной активности и свойства способствовать кровотечениям и развитию почечной недостаточности. Однако частота и тяжесть этих по- бочных явлений многими клиницистами завышена.

Хотя циклооксигеназная и антитромбоцитарная активность делает такие средства далеко не идеальным выбором для пациентов с ухудшенной функцией почек, нарушения- ми коагуляции или активным кровотечением, антитромбоцитарные свойства нестероид- ных противовоспалительных средств приносят пользу пациентам с коронарной или моз- говой ишемией. Эти простые, мощные и недорогие препараты (например, аспирин и ибу- профен) часто сами по себе облегчают боли и усиливают Действие наркотиков. Их глав- ный недостаток состоит в том, что большинство препаратов этого типа можно вводить лишь через пищеварительный тракт. Только кеторолак (торадол) в настоящее время дос- тупен в парентеральной форме, но это не оправдывает его высокой стоимости.

СЕДАТИВНО-ТРАНКВИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Бензодиазепины Бензодиазепины — нейролептики с широким терапевтическим диапазоном. По-

скольку боль и возбуждение являются синергетиками и часто не различаются пациентами и медицинским персоналом, бензодиазепины часто позволяют уменьшить требуемое ко- личество анальгетиков, несмотря на то что сами они анальгезирующих свойств не имеют.

Бензодиазепины также вызывают амнезию и служат миорелаксантами и противосу- дорожными средствами. Хотя не так сильно, как барбитураты, бензодиазепины уменьша- ют потребление О2 мозгом, внутричерепное давление и мозговой кровоток. Хотя они и могут вызывать полную утрату сознания, обусловленный ими сон неэквивалентен нор- мальной дремоте. Фрагментация сна происходит без полного диапазона и глубины нор- мальных стадий сна. Когда сон является первичной целью, снотворное средство (напри- мер, золпидем или триазолам) предпочтительнее бензодиазепина, предназначенного ока- зывать седативный эффект (например, мидазолам или диазепам). Как это ни парадоксаль- но, бензодиазепины также могут вызывать возбуждение больных, "растормаживая" их по- веденческий контроль. Аналогичным образом амнестический и диссоциативный эффекты могут продолжаться после возвращения сознания, что приводит пациента к мечтательно-

387

взволнованному состоянию, побуждая дать ему дополнительные дозы тех самых медика- ментов, которые произвели это состояние.

Таким образом, создается порочный круг. Наиболее успешно разрывает его галоперидол.

Бензодиазепины мало влияют на сердечно-сосудистую систему, если они не исполь- зуются в больших дозах или совместно с наркотиками, или с миорелаксантами. Хотя они и не являются прямыми депрессантами функции гладкой желудочно-кишечной мускула- туры, перистальтика желудочно-кишечного тракта может замедлиться, если больной за- снул. Умеренная тахикардия и минимальное снижение артериального давления чаще все- го наблюдаются у пожилых людей, обезвоженных больных, пациентов, принимающих β- блокаторы, и у пациентов с заболеваниями сердца. Бензодиазепины умеренно, в зависи- мости от дозы, угнетают дыхание, но редко вызывают его остановку. (Апноэ чаще всего

отмечается после быстрого внутривенного введения большой дозы хронически больным пациентам, пожилым или больным, одновременно получающим наркотики.)

Хорошо растворимые в жире бензодиазепины (например, мидазолам) накапливаются в жировой ткани после того, как их используют повторно или длительно, что приводит к затянувшемуся восстановлению. Энергичный захват всех бензодиазепинов белком ведет к частым взаимодействиям с другими накапливаемыми/ протеинами лекарственными средств вами и подвергает пациентов с гипопротеинемией действию высоких концентра- ций свободных (активных) средств. Большинство бензодиазепинов требует печеночного метаболизма и(или) выведения; поэтому заболевание печени может продлевать действие этих препаратов (лоразепам и оксазепам составляют исключение). И наоборот, для полу- чения терапевтического эффекта j пациентов с высокоактивизированными ферментными системами печени (например, алкоголики) иногда приходится применять огромные дозы. Свойства трех наиболее часто парентерально используемых бензодиазепинов сопоставле- ны в табл. 17.2.

Диазепам — недорогое седативно-транквилизирующее и амнезическое средство дли- тельного действия, которое выпускается для перорального и парентерального введения. Непредсказуемое поглощение мышцами обычно ограничивает его применение внутри- венным введением. К сожалению, после введения в периферические вены часто наблюда- ется флебит (мидазоламу это свойственно в меньшей степени). Высокая растворимость диазепама в липидах и большой объем распределения вызывают быстрое начало и дли- тельное действие. Для начала терапии подходят дозы от 2 до 10 мг (0,04—0,2 мг/кг внут- ривенно), вводимые каждые 5-10 мин.

Из-за своей растворимости и высокого сродства к рецепторам лоразепам начинает действовать медленнее и действует дольше, чем мидазолам или диазепам. Как правило, для отделения интенсивной терапии длительное действие — желательная характеристика седативного препарата.

Минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и превосходные с амнести-

ческие свойства делают лоразепам средством выбора для выполнения интубации трахеи при сохранении сознания и для премедикации при различных процедурах. Начальные внутривенные дозы от 1,0 до 2 0 мг (0,03—0,04 мг/кг) можно повторять через каждые не- сколько минут, пока не будет достигнут желательный седативный эффект. Предсказуемое

поглощение при пероральном или внутримышечном введении позволяет легко уйти от внутривенных инъекций, что невозможно в случае использования мидазолама. Почасовая стоимость лоразепама сопоставима со стоимостью диазепама при одинаковом результате.

Мидазолам — дорогостоящий и активный бензодиазепин короткого действия. Высо-

кая растворимость в липидах и способность преодолевать гематоэнцефалический барьер обусловливают быстрое начало его действия (2—3 мин). Кривая "разовая доза — реакция" демонстрирует, что вначале показаны низкие дозы мидазолама и внимательное наблюде- ние во избежание чрезмерного седативного эффекта. Общепринята стартовая Доза от 0,5 до 1,0 мг (0,01-0,1 мг/кг) внутривенно с 5—15-минутными интервалами.

388

Принимая во внимание, что отдельные дозы мидазолама быстро выводятся печенью и метаболизируются, период полувыведения этого лекарственного средства после внутри- венного введения продлевается, так как препарат накапливается в мировой ткани. Это на- копление может сделать продолжительность действия мидазолама большей, чем у диазе- пама или лоразепама. При совместном введении с местными анестетиками мидазолам

— хорошее средство для обеспечения седативного эффекта и подавления беспокойства во время кратких процедур. Применению мидазолама в качестве длительного седативного средства часто препятствует его высокая стоимость.

Применение хлордиапоксида ограничено пероральным введением, но он очень попу- лярен как средство для профилактики алкогольного бреда. Несмотря на это, хлордиапок- сид не имеет никаких уникальных свойств, отличающих его от других доступных бензо- диазепинов.

Антагонист бензодиазепинов

Флумазенил — дорогостоящий рецепторно-конкурирующий антагонист, способ-

ный прекратить дыхательное и центральное угнетающее воздействие бензодиазепинов приблизительно у 80 % пациентов. Длительное применение бензодиазепинов или их вве- дение в высоких дозах тормозит прекращение их действия. Флумазенил не имеет ни- какого влияния на этанол, барбитураты, наркотики или на депрессию нервной систе- мы, вызванную трициклическими антидепрессантами. Поскольку флумазенил быстро выводится печенью, продолжительность его действия существенно ниже, чем у большин- ства препаратов, которым он противодействует. Как и в случае комбинации налоксона с опиатами, до 10 % пациентов, получавших флумазенил, снова впадают в состояние седа- ции, что вызывает необходимость тщательного наблюдения. Обычно используют дозы 0,2 мг с одноминутным интервалом (общая доза до 1 мг). Флумазенил должен ис- пользоваться осторожно, так как он может провоцировать синдром абстиненции (возбуж- дение, рвоту и судороги), особенно у пациентов, хронически принимающих бензодиазе- пины. У больных с подозреваемой объединенной (бензодиазепин и трициклический анти- депрессант) передозировкой лекарственных средств флумазенил может провоцировать су- дороги, возможно, в результате снятия влияния трициклического антидепрессанта. Флу- мазенил практически не требуется в отделениях интенсивной терапии. Хотя он может подтверждать диагноз передозировки бензодиазепина, это редко меняет ведение пациента.

Барбитураты Наиболее растворимые в липидах барбитураты (например, тиопентал, тиамалил и

метогекситал) имеют быстрое начало действия, потому что после введения этих средств хорошо кровоснабжаемый и содержащий много жировой ткани мозг быстро ими на- сыщается. Достигая высоких концентраций в головном мозге, барбитураты угнетают ретикулярную формацию. Почти также быстро, как начинается действие, происходит пе-

более длительным периодом восстановления. Почти немедленное начало эффекта барби- туратов с ультракоротким действием делает их удобными для экстренной интубации у от- дельных тщательно отобранных больных. В отделениях интенсивной терапии барби- тураты имеют ограниченное применение из-за их узкого терапевтического диапазона и свойства вызывать гиповентиляцию, угнетение сердечной деятельности и расширение сосудов. Артериальная гипотония чаще всего отмечается у больных, страдающих сердеч- но-сосудистыми заболеваниями, у пожилых и у пациентов со сниженные ОЦК. Барбиту- раты не расслаблял мышцы, не вызывают аналгезию Фактически они могут, как это Нй парадоксально, увеличивать ощущение боли. Быстро развиваются Переносимость и фи- зиологическая зависимость, часто отмечается и синдром абстиненции. Так как большин- ство барбитуратов прочно связано с протеином и изменяет печеночный метаболизм дру-

389

гих препаратов, часто проявляется взаимодействие с другими лекарственными средства- ми. Заболевания, которые уменьшают концентрацию белка в плазме (например, сепсис, нефроз, цирроз), могут потенцировать действие барбитуратов, увеличивая их свободную долю в плазме. После метаболических реакций в печени барбитураты выводятся почками, поэтому дисфункция печени или почек потенцирует действие барбитуратов. Умень- шение внутричерепного давления и потребления О2 мозгом объясняет нейрозащитное действие барбитуратов, однако почти всегда требуется инфузионная и вазопрессорная терапия, чтобы поддержать артериальное давление. В отделениях интенсивной терапии использование барбитуратов должно быть, вероятно, ограничено следующими задачами: а) противосудорожной терапией второй линии; б) выключением сознания для предохра- нения мозга; в) интубацией трахеи с быстрой последовательностью.

ПРОЧИЕ СРЕДСТВА Фенотиазины

Фенотиазины (например, фенерган) — успокаивающие противорвотные средства, которые можно использовать, чтобы усилить действие анальгетиков и седативный эффект наркотиков. За исключением их противорвотного действия, комбинация фенотиазинов и наркотиков не предоставляет никаких существенных преимуществ по сравнению с обыч- но используемым сочетанием бензодиазепинов с наркотиками. Недостаток фенотиазинов

— стимуляция экстрапирамидных реакций у небольшого числа больных.

Галоперидол Галоперидол, бутирофеноновый транквилизатор, получил широкое распространение

в отделениях интенсивной терапии как средство контроля за сильно возбужденными па- циентами, особенно когда у них возникает психоз или бред. Начальную внутривенную до- зу 1—2 мг обычно удваивают каждые 15—30 мин, пока не будет восстановлен поведенче- ский контроль. Для пациентов с возбужденным бредом действие комбинации бензодиазе- пина и галоперидола превосходит эффект каждого из этих средств в отдельности. Случаи побочного действия галоперидола, судя по сообщениям, немногочисленны, однако он имеет свойства α-блокатора и антихолинергического агента. Он также понижает порог ин- сульта и может провоцировать беспорядочную желудочковую тахикардию, "нейро- лептический злокачественный синдром", преходящие экстрапирамидные реакции и, воз- можно, постоянную позднюю дискинезию. Таким образом, этот препарат следует приме- нять с осторожностью.

Пропофол Пропофол — предназначенный для внутривенного введения анестетик — смесь ал-

килфенола с яичным белком и эмульсией соевого масла. (Из-за содержания жира препарат обеспечивает 1,1 кал/мл.) Начальные дозы 1—2 мг/кг вызывают глубокий седативный эф- фект (но не аналгезию), который можно поддерживать, используя такие же почасовые до- зы. У некоторых больных, однако, потребность в данном препарате бывает значительно более высокой. Пропофол удобен в применении, так как может легко титроваться и не ме- таболизируется ни печенью, ни почками, он имеет свои ограничения. Его мощный, угне- тающий сердечно-сосудистый эффект вызывает гипотонию у 1/3 пациентов, особенно ко- гда применяется нагрузочная доза. Пропофол также имеет свойство вызывать инсульты. Носитель этого средства может также вызвать аллергические реакции, и не следует удив- ляться появлению в моче зеленого оттенка, что объясняется выделением фенолов. Состав носителя поддерживает рост бактерий, и эпидемии нозокомиальных бактериемии связы- вают с вливаниями загрязненных растворов. По этой причине, когда вводят пропофол,

должны применяться строгие меры стерильности и продолжительность инфузии из одной упаковки должна быть ограничена несколькими часами.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ПАРАЛИЗУЮЩИЕ СРЕДСТВА (МИОРЕЛАКСАНТЫ)

390

Механизм действия В норме электрические импульсы достигают нервно-мышечного соединения, вызы-

вая с помощью кальциевого медиатора выход ацетилхолина в синаптическую щель. Аце- тил холин, связанный с рецепторами мышц, вызывает натрий-калиевый поток (деполяри- зацию). Через комбинацию восстановления ацетилхолина и местного его разрушения под воздействием "истинной или специфической" холинэстеразы происходит реполяризация мышцы и восстанавливается возможность для следующего сокращения. Второй неспе- цифический фермент плазмы, псевдохолинэстераза, метаболизирует ацетилхолин и аце- тилхолиноподобные молекулы.

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы стереохимически напоминают аце- тилхолин и имитируют его действие в нервно-мышечном синапсе, приводящее к Na+—К+- движению через мышцу. Деполяризирующие миорелаксанты не метаболизируются в нервно-мышечном соединении холинэстеразой, поэтому постоянная деполяризация на- блюдается до того, как препарат распространяется вне синаптической щели, где он мета- болизируется плазмой или псевдохолинэстеразой. Недеполяризирующие блокаторы дей- ствуют пассивно, занимая связывающие ацетилхолин участки или натрий-калиевые ион- ные каналы и тем самым блокируя деполяризующее действие ацетилхолина.

Показания Применение парализующих средств в отделениях интенсивной терапии вызывает

разночтения. Многие клиницисты утверждают, что в них нет никакой необходимости, ес- ли больной находится под действием соответствующего седативного препарата. Хотя па- рализующие средства редко нужны, когда используется адекватный седативный эффект,

миорелаксация у отдельных больных по специальным показаниям может оказаться целесообразной. За исключением абсо-

лютной необходимости сохранить жизнь, миорелаксации при сохраненном сознании ни- когда не служит приемлемой альтернативой седации. Опыт применения этих несомненно, опасных средств должен приобретаться персоналом в процессе тщательно контролируе- мой практики; одной теоретической подготовки недостаточно. Из-за многочисленных по- тенциальных осложнений миорелаксанты должны использоваться в минимально возмож- ных дозах и в течение самого короткого времени.

Общепринятые показания к применению миорелаксантов приведены в табл. 17.3. Возможно, наиболее частое из них — облегчение эндотрахеальной интубации, но при этом требуется чрезвычайная осторожность. Например, миорелаксация у страдающих па- тологическим ожирением пациентов или у больных со спинальной нестабильностью мо- жет спровоцировать полную непроходимость верхних дыхательных путей. Поэтому при использовании парализующих средств всегда следует предусмотреть условия для восста- новления проходимости дыхательных путей хирургическим путем.

При заболеваниях, во время которых мышечная контрактура сама по себе вредна (на- пример, столбняк и гемодинамическая неустойчивость, возникшая из-за трудно прекра- щаемых судорог), применяют нервно-мышечную блокаду.

ТАБЛИЦА 17.3 ВОЗМОЖНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К МИОРЕЛАКСАЦИИ

Эндотрахеальная интубация Релаксация мышц во время операции

Облегчение искусственной вентиляции легких Снижение потребления кислорода Предотвращение повреждений (например. электрошоковая терапия)

Прекращение столбнячной и судорожной активности

Важно помнить, «то хотя паралитические средства прекращают судорожные мышеч- ные сокращения, они совсем не останавливают хаотическую мозговую электрическую ак-