анестезіологія4 / Марини. Медицина критических ситуаций

161

ТАБЛИЦА 6.4 ПРИЕМЫ ПРИ ТРУДНЫХ ИНТУБАЦИЯХ

Введение с помощью щипцов (зажима, корнцанга)

Введение с помощью проводника Специальные ларингоскопы Ретроградная интубация

Приемы при трудных интубациях Применение бронхоскопа

Чтобы установить оротрахеальную или назотрахеальную трубку, ввести катетер с одним или двумя просветами или оценить возможность экстубации, можно использовать бронхоскоп со стекловолоконной оптикой.

Эта техника особенно подходит для пациентов с трудным доступом к дыхательным путям или слабой подвижностью шеи и может применяться, когда поле зрения закрыто секретом, рвотными массами или кровью.

Интубация с помощью щипцов

Столкнувшись с трудностью прохода в гортань при введении трубки через носовой ход (или при замене оротрахеальной трубки на назотрахеальную), можно применить щип- цы Мак-Джила, чтобы захватить кончик трубки, проведенной через носовой ход, при про- хождении через заднюю часть глотки, а затем направить его между голосовыми связками под непосредственным наблюдением через ларингоскоп.

Интубация с помощью проводника

Чтобы придать желаемую форму мягкой трубке и легче ввести ее в глотку, исполь- зуют различные проводники.

Эти деформируемые металлические или пластмассовые стержни бывают разными — от стандартных алюминиевых прутьев и эластических бужей, форму которых нельзя из- менить in situ, до гибких проводников с курком для большого пальца, которые дают опе- ратору возможность направлять кончик трубки в любой момент попытки интубации.

Устройство для смены трубки — длинный пластмассовый зонд (полый или сплош- ной), который действует как проводник, когда новую трахеальную трубку вводят вместо плохо работающей или менее пригодной по тому же самому пути установки.

В экстренной ситуации устройство для смены трубки можно сделать из стандартного назогастрального зонда.

Осветительные проводники

Работающий на батареях тонкий осветительный зонд (световод) имеет очень яркий конец, который просвечивает через кожу выше хряща щитовидной железы, когда зонд введен в гортань.

Этот эффект "волшебного фонаря" не будет отчетливо заметен, если зонд попадает в пищевод.

Световод точно проводит трахеальные трубки в очень высоком проценте эндотрахе- альных интубаций вслепую (по сообщениям, свыше 95%).

Это устройство не требует специального положения или ларингоскопии и обычно используется, чтобы проверить положение трахеальной трубки, введенной другим мето- дом.

Специальные ларингоскопы

Много лет основным средством для визуализации голосовых связок были ларинго- скопы с прямыми и изогнутыми клинками, и большинство клиницистов выработали навы- ки (или предпочтение) в отношении работы с теми или иными из них.

162

В ответ на клинические потребности теперь стали выпускать специализированные клинки, обладающие целым рядом разнообразных возможностей.

Диапазон конструкций простирается от клинков новых форм (V-образная форма, форма с двумя углами, трубчатая форма и конфигурация с шарнирным концом) до клин- ков, которые снабжены гибкими световодами, чтобы облегчить визуализацию, или пат- рубками для подачи кислорода и аспирации.

Ретроградная интубация

Когда показана избирательная или полуизбирательная эндотрахеальная интубация, но голосовые связки не позволяют провести через них трубку, путь для нее прокладывают с помощью гибкого проволочного проводника, вводя его через проколотую иглой крико- тиреоидную мембрану и продвигая через рот.

С появлением современных, более простых способов интубации этот метод теперь используется нечасто.

КАК ОТЛИЧИТЬ ЭНДОТРАХЕАЛЬНУЮ ИНТУБАЦИЮ ОТ ИНТУБАЦИИ ПИЩЕВОДА

Традиционные и, бесспорно, по-своему полезные методы подтверждения располо- жения трубки в трахее все же не вполне надежны (табл.6.5).

О положении трубки судят по возможности прослушивания через стетоскоп и сим- метрии дыхательных шумов, прямой визуализации голосовых связок во время введения, легкости вдувания и выходу дыхательного объема, попеременному запотеванию и про- светлению трахеальной трубки, результатам пальпации трахеальной трубки в гортани, по- тере голоса, кашлю и изгнанию секрета из дыхательных путей, расширению верхней час- ти грудной клетки и уменьшению объема брюшной полости во время вдувания газа.

Пульсоксиметрия, которой пользуются для обеспечения оптимальной артериальной оксигенации во время интубации для пациентов с адекватным сердечным выбросом, мо- жет также помочь и в оценке правильности введения трубки.

ТАБЛИЦА 6.5 КАК ОТЛИЧИТЬ ЭНДОТРАХЕАЛЬНУЮ ИНТУБАЦИЮ ОТ ИНТУБАЦИИ

ПИЩЕВОДА

Обычные признаки:

Симметричные дыхательные шумы Визуализация голосовых связок во время введения Легкость вдувания и выхода дыхательного объема

Запотевание эндотрахеальной трубки во время выдоха Пальпация гортани Потеря голоса

Выделение секрета дыхательных путей во время выдоха Расширение верхней части грудной клетки Отсутствие прогрессирующего вздутия живота

Устройства и пособия:

Выделение СО2

Цветовой детектор Капнометрия

Оценка объема дыхательного газа Сжимающийся мешок Шприц

Разработаны и другие методы для подтверждения интубации дыхательных путей, более быстрые и надежные.

163

Они в целом основаны на фазовом обнаружении СО2 во время выдоха или на сужде- нии о легкости выхода газа из дыхательных путей.

Одно из простых устройств для обнаружения (но не измерения) СО2 быстро присое- диняется к эндотрахеальной трубке, после чего в нем наблюдают изменение фиолетовой окраски на желтую в такт с дыханием, что подтверждает надлежащее размещение.

Можно выполнить количественную капнометрию, но она обычно менее доступна и не всегда портативна.

Обнаружение двуокиси углерода и измерение этими методами иногда может ввести в заблуждение: мало СО2 выделяется или удаляется во время шока или нарушения цирку- ляции и, наоборот, после интубации пищевода газы, скопившиеся в желудке, поначалу высвобождают некоторое количество СО2. (Однако концентрации СО2 в этих газах быстро падают при последующих вдуваниях дыхательных объемов.)

Надежность датчика иногда ухудшается вследствие загрязнения желудочным содер- жимым.

Мешок большой емкости, присоединенный к трахеальной трубке, после сжатия не сможет вновь заполниться, если эндотрахеальная трубка находится в спавшемся пищево- де.

Однако если она расположена правильно, мешок после сжатия легко возвращается к первоначальному объему.

На том же принципе основан метод, предусматривающий свободный отбор воздуха через присоединенный к трубке 50-миллиметровый шприц.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИНТУБАЦИИ Седация и нервно-мышечная блокада

Быстродействующие бензодиазепины вызывают амнезию и анестезию, обычно без заметного воздействия на гемодинамику.

Внутривенное введение мидазолама, быстродействующего препарата этого класса, через 1—3 мин дает эффект, который сохраняется в течение примерно 20 мин.

Его успешно дополняют фентанил или аналогичный анальгетик.

Если необходимо, действие перечисленных средств может быть быстро и полностью прекращено (флюмаценил, налоксон).

Однократное введение 2 мг/кг пропофола сказывается почти немедленно, этой дозы хватает на 7—10 мин.

Умеренное влияние этого анестетика на сердечно-сосудистую систему может блоки- ровать любые сопутствующие интубации увеличения ЧСС, общепериферического сосу- дистого сопротивления и артериального давления.

Мышечной релаксации, если она требуется, можно достигнуть деполяризующими (сукцинилхолин) или недеполяризующими (векуроний, атракуриум) миорелаксантами.

Сукцинилхолин действует быстро, но может вызывать рвоту.

Напротив, медленнее действующие недеполяризующие агенты с меньшей вероят- ностью стимулируют рвоту, но удлиняют период уязвимости в плане аспирации.

Некоторые врачи предпочитают этомидат и кетамин.

Оротрахеальная интубация

Врач должен быть хорошо подготовлен к работе в чрезвычайной ситуации, но, что, вероятно, еще важнее — он должен уметь оставаться спокойным и избегать паники.

После очистки дыхательных путей от секрета и остатков пищи корень языка смеща- ют от задней стенки глотки, выдвигая вперед нижнюю челюсть.

Неконтактным или находящимся в коматозном состоянии больным можно устано- вить ротоглоточный воздуховод, чтобы поддержать проходимость, но у находящихся в сознании или возбужденных пациентов это может вызвать рвоту.

164

Если нет противопоказаний, под голову (не под плечи!) пациента следует подложить тонкую подушку или свернутое вдвое полотенце.

Оптимальное положение — с выгнутой шеей и запрокинутой головой (рис.6.2).

В такой позиции, как правило, можно с легкостью вентилировать пациента через маску, пока эндотрахеальная трубка еще не введена.

Дыхательный мешок следует сжимать осторожными движениями (никогда не приме- нять силу) с заданной частотой.

Рис. 6.2. Оротрахеальная интубация. Чтобы выровнять в одну линию голосовую щель, глотку и по- лость рта, разгибают шею и запрокидывают голову больного. Движением, направленным перпендикулярно к оси ротоглотки, поднимают клинком ларингоскопа язык и нижнюю челюсть и отодвигают их от задней части глотки.

При остановке сердца у пациентов со значительной обструкцией дыхательных путей особое внимание нужно обратить на предотвращение гипервентиляции и вызванного ею аутоПДКВ.

Если интубация выполняется не в экстренной ситуации, нужна премедикация седа- тивными препаратами, атропином (0,4—0,8 мг внутривенно) и местными анестетиками. Сотрудничающему пациенту можно предложить часто и глубоко дышать, чтобы препарат осел на гортани и верхних дыхательных путях.

Как правило, возбужденным или страдающим от выраженной гипоксии больным препараты для вводной анестезии и миорелаксанты должны быть введены быстро.

Целесообразно использовать метод апнойной интубации, который, однако, следует применять с особой осторожностью у пациентов, страдающих значительным ожирением,

ипри наличии патологии верхних дыхательных путей.

Втаких случаях нужно иметь возможность привлечь опытный персонал, а врач дол- жен быть готов сделать прокол крикотиреоидной мембраны (коникотомию), если дыха- тельные пути после наступления миорелаксации окажутся полностью перекрытыми, вен- тиляция мешком через маску не даст результата или если неоднократные попытки инту- бации будут неудачными.

Даже если не проводят периодическую подачу газа, непрерывная подача кислорода через иглу с расходом 2—4 л/мин часто может поддержать приемлемую артериальную оксигенацию и степень вентиляции без перераздувания, пока не обеспечен надежный дос- туп к дыхательным путям.

Для первой попытки интубации наиболее подходят трубки внутренним диаметром 8,5 мм для среднего мужчины или 8,0 мм для средней женщины.

165

Отобранная трубка, как правило, должна быть самой большой из тех, которые легко проходят через голосовые связки.

Изогнутые клинки ларингоскопа направляют к передней части надгортанника (см.

рис.6.2).

Прямые клинки вводят сразу под надгортанник, что позволяет лучше увидеть го- лосовые связки.

Любым из этих инструментов нужно поднять всю челюсть вверх, чтобы открыть вход в гортань.

В любом случае нельзя использовать зубы как точку опоры рычага.

Энергичное давление снаружи на крикотиреоидную область во время интубации по- могает увидеть голосовые связки и закрыть вход в пищевод.

Если конец трахеальной трубки направляют ко входу в голосовую щель, которую не- возможно ясно и непрерывно видеть, с помощью гибких, тонких проводников, нужно внимательно следить, чтобы тонкий проводник не выступал за конец трубки.

После установки трубки ее манжету следует раздуть минимальным объемом, кото- рый герметизирует контур без утечки при положительном давлении.

В настоящее время имеются разнообразные устройства, позволяющие зафиксировать оротрахеальную трубку после введения.

Стандартную трубку можно эффективно закрепить одной сплошной лентой, обернув ее вокруг шеи и прикрепив к трубке (и роторасширителю, если он используется) обоими концами.

Если есть вероятность самоэкстубации, движения рук больного должны быть ог- раничены. (Это особенно важно после оротрахеальной интубации у пациентов с гипоксе- мией, которым требуется большая концентрация вдыхаемого кислорода или высокое дав- ление в дыхательных путях.)

Для пероральной интубации следует пользоваться введенными через нос или рот же- лудочными зондами, чтобы уменьшить давление в желудке при парезе кишечника или ак- тивном заглатывании воздуха.

Однако их длительное применение может увеличить вероятность аспирации и эрозии гортани.

Назотрахеальная интубация

Слепая назотрахеальная интубация — не та процедура, которую можно доверить не- опытному лицу или выполнять в экстренных ситуациях.

Особенно не рекомендуется к ней прибегать для обеспечения доступа к дыхатель- ным путям во время апноэ.

Поскольку ее обычно применяют у активных пациентов, обязательны местная ане- стезия носа, глотки и гортани и введение седативных средств.

Сосудосуживающие препараты местного действия (фенилэфрин или кокаин) могут облегчить проведение трубки и уменьшить риск кровотечения из слизистой оболочки.

Чтобы предотвратить повреждение носовых ходов, гортани или трахеи, нужно выби- рать небольшую трубку (например, размер 7,0), обильно смазывать носовые ходы и вво- дить трубку очень осторожно.

Назотрахеальную трубку желательно первоначально ввести только до уровня выше голосовых связок. (О правильности позиции можно судить, прослушивая интенсивность шумов выдыхаемого воздуха, протекающего через трубку.)

Затем трубку быстро, но осторожно продвигают во время следующего вдоха.

О входе в гортань обычно сигнализируют интенсивный кашель и последующая не- способность говорить.

Нужно помнить о вероятности развития синусита, который осложняет приблизи- тельно одну треть интубаций длительностью более нескольких дней.

166

ЭКСТУБАЦИЯ

Экстубация не должна носить случайный характер, иначе она может окончиться смертью больных, находящихся в состоянии возбуждения или в острой стадии заболева- ния, и ее нужно избегать любой ценой.

Экстубация нарушает изоляцию между верхними и нижними дыхательными путями пациента, потенциально позволяя гнойному содержимому, скапливающемуся выше ман- жеты, проникнуть в легкие.

Возбуждение рефлексов может также вызывать ларингоспазм, бронхоспазм или аритмию.

Желательно применять кислород; трахея и ротоглотка должны быть очищены от сек- рета, прежде чем в манжете будет сброшено давление.

После глубокого вдоха трубку нужно быстро вывести во время форсированного вы-

доха.

Из-за ларингоспазма или отека может развиться постэкстубационный стридор.

Он обычно стихает в пределах первых 6—24 ч, но таких больных нужно тщательно наблюдать на случай необходимости срочной повторной интубации.

Обычно срочного применения эпинефрина и кортикостероидов не требуется, но в отдельных случаях после экстубации к ним целесообразно прибегнуть, особенно у взрос- лых с небольшой массой тела или у детей.

Возможность больного перед экстубацией сделать свободный выдох мимо трубки со спущенной манжетой дает некоторую гарантию, что дыхательные пути выше манжеты сильно не сужены. (Это простое испытание полезно, когда обструкция верхних дыхатель- ных путей была первичным показанием для интубации.)

Утечка газа вокруг частично спущенной манжеты во время вентиляции — чувстви- тельный показатель возможности успешно экстубировать пациента, который по другим критериям может обойтись без ИВЛ, но отсутствие утечки вокруг манжеты не всегда предсказывает неудачу экстубации вследствие обструкции верхних дыхательных путей.

Непосредственно после экстубации подспорьем служит неинвазивная вентиляция "Гелиокс": смесь низкой плотности (кислород с гелием) уменьшает потери давления из-за

турбулентности и может принести пользу некоторым пациентам в период максимального отека гортани.

Женщины более предрасположены к осложнениям интубации.

У них постэкстубационный стридор может наступать из-за дисфункции голосовых связок, вывиха черпаловидных хрящей, ларингоспазма, не удаленных секрета или крови или трахеомаляции.

Если необходима повторная интубация, разумно использовать эндотрахеальную

трубку меньшего диаметра и профилактически обработать голосовые связки аэрозолем адреналина.

ТРАХЕОСТОМИЯ

ПРЕИМУЩЕСТВА И ПОКАЗАНИЯ

Трахеостомия улучшает субъективное состояние больного и создает условия, позво- ляющие ему питаться, говорить и подвергаться санитарной обработке, очень облегчает удаление секрета, снижает сопротивление дыхательных путей и анатомическое мертвое пространство, а также уменьшает риск повреждения гортани (табл.6.6).

Однако трахеостомия сопровождается самым высоким риском серьезных осложне- ний (кровотечение, стеноз) и самой высокой частотой затруднения глотания и по- стэкстубационной аспирации.

Обычная трахеостомия (но не обязательно чрескожная), если она не осуществляется экстренно ввиду острой непроходимости верхних дыхательных путей, должна быть вы-

167

полнена после введения оротрахеальной или назотрахеальной трубки в условиях опе- рационной.

ТАБЛИЦА 6.6

СРАВНЕНИЕ ТРАНСЛАРИНГЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ С ТРАХЕОСТОМИЕЙ

За исключением случаев, когда предполагается длительное применение респиратора или требуется постоянное удаление секрета, большинство специалистов откладывают трахеостомию по крайней мере на 10 дней после интубации.

Если пациент хорошо переносит интубационную трубку, спокоен и есть основания надеяться на экстубацию, трахеостомия может быть отсрочена более чем на 3—4 нед.

ВАРИАНТЫ ОБЫЧНОЙ ТРАХЕОСТОМИИ

Некоторые недавно введенные в клиническую практику варианты трахеостомии можно безопасно выполнить вне операционной.

Крикотиреоидотомия иглой

В очень редких обстоятельствах угрожающая жизни обструкция верхних дыхатель- ных путей делает все стандартные методы обеспечения их проходимости (фарингеальные воздуховоды, вентиляция мешком через маску и трансларингеальная интубация) непри- годными или неосуществимыми.

Крикотиреоидотомия может быть быстро выполнена иглой № 14 или большей, что- бы обеспечить временное поступление кислорода под высоким давлением.

После того как найдена крикотиреоидная (перстнещитовидная) мембрана1, ее прока- лывают под углом 45° иглой, присоединенной к шприцу, под местной анестезией в анти- септических условиях и отсасывают воздух, чтобы убедиться в правильном положении иглы.

168

После прокола продвигают внутрь трахеи внешнюю гибкую оболочку, а металличе- скую иглу удаляют.

Присоединив тройник и источник высокого давления кислорода с расходом 40—60 л/мин, можно вручную регулировать поток кислорода, что обычно поддерживает прием- лемый газообмен до подключения к дыхательным путям.

Чрескожная дилатационная трахеостомия

Завоевывает популярность и совершенно другой вариант обычной трахеостомии как возможная (не в экстренной ситуации) процедура для установления длительного доступа к дыхательным путям, респираторной поддержки и удаления секрета у больных, которых нельзя транспортировать в операционную.

Трубку вводят в трахею между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи или между первым и вторым трахеальными кольцами.

После рассечения передней стенки трахеи последовательно вводят мандрен, оболоч- ку, проводник и катетер, чтобы постепенно создавать и расширять отверстие для установ- ки стандартной трахеостомической трубки.

Сообщалось о таких осложнениях, как кровотечение, подкожная эмфизема и уста- новка трубки мимо трахеи.

Частота распространения инфекции, как полагают, меньше, чем при открытом хи- рургическом подходе.

Мини-трахеостомия

Когда главная проблема — накопление секрета, может быть сделана "мини- трахеостомия", чтобы выполнить аспирацию через постоянную канюлю небольшого (4,0 мм) диаметра без манжеты, которая может также служить каналом для подача О2.

Транстрахеальное вдувание через "мини-трахеостому" может быть полезно в экс- тренной ситуации, подобно уже описанному проколу иглой крикотиреоидной мембраны, хотя оно не заменяет полноценную ИВЛ.

В этом случае пациент должен иметь неповрежденный глотательный рефлекс, пото- му что его дыхательные пути не защищены. Это устройство не представляет серьезного препятствия разговору, кашлю или питанию.

1В отечественной литературе ее еще называют конусовидной (ligamentum conicum),

аописываемую манипуляцию — коникотомией (Примеч. пер.).

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1.Неинвазивная вентиляция не подходит загруженным или не способным к сотруд- ничеству больным, тем, для кого опасно неожиданное снижение давления или концентра- ции кислорода, кому требуется высокое давление на вдохе, или тем, у кого нестабильная гемодинамика. В таких случаях показана эндотрахеальная интубация.

2.Оротрахеальная интубация — метод выбора во время экстренной ситуации. На- зотрахеальные трубки имеют обычно меньший диаметр, чем оротрахеальные, но более удобны и устойчивы у находящихся в сознании или активных пациентов.

3.Серьезными осложнениями интубации являются разнообразные травмы при вве- дении, аспирация содержимого желудка, гипоксемия, ларингоспазм, интубация пищевода или правого главного бронха.

4.Признаки предстоящих трудностей во время интубации включают невозможность

увидеть ключевые ротоглоточные ориентиры, плохую подвижность атланто- окципитального сустава, короткое расстояние между подбородком и подъязычной костью, ограничение подвижности височно-нижнечелюстного сустава. В таких случаях перед по- пыткой интубации необходимо рассмотреть возможность апнойной интубации и необхо- димость пригласить специальных экспертов.

169

5.Методы облегчения трудной интубации включают бронхоскопию, применение щипцов, проводников, специальных ларингоскопов и ретроградное введение трубки. Тра- диционные методы, позволяющие подтвердить правильное положение эндотрахеальной трубки, включают аускультацию, различимую симметрию дыхательных шумов, легкость ручного вдувания, полное возвращение введенного дыхательного объема, потерю голоса,

расширение верхней части грудной клетки и кашель с выделением секрета дыхательных

путей. Эти методы дополняются индикаторами СО2 и восстановлением объема, вводимого сжимаемым мешком или шприцем.

6.Непреднамеренная экстубация представляет угрозу жизни, она случается чаще всего при оротрахеальной интубации у больных, получивших небольшую дозу седатив- ных средств. Способность пациента свободно выдохнуть вокруг частично спущенной манжеты дает некоторую гарантию проходимости гортани выше манжеты непосредствен- но перед запланированной экстубацией.

7.Хотя отдаленные осложнения трахеостомии могут быть серьезными, она снижает дискомфорт, улучшает коммуникабельность и облегчает удаление секрета. Некоторые бо- лее новые варианты обычной трахеостомии (например, крикотиреодотомия иглой, чре- скожная дилатационная трахеостомия и мини-трахеостомия) не требуют операционной и поэтому обещают быть более безопасными для обоснованно отобранных пациентов в ост- ром состоянии.

ГЛАВА 7

Показания к искусственной вентиляции легких и выбор методов

ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Решение начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) должно приниматься независимо от решения произвести интубацию трахеи и использовать положительное дав- ление в конце выдоха (ПДКВ) или постоянно положительное давление в дыхательных пу- тях (СДППД), хотя эти решения часто принимают одновременно.

170

Этот принцип особенно важен для рассмотрения недавно усовершенствованных неинвазивных методов (носовой и масочный) респираторной поддержки.

Поскольку респиратор принимает на себя работу дыхания, происходят важные из- менения в плевральном давлении, распределении вентиляции и сердечном выбросе

(рис.7.1).

Респираторная поддержка может быть необходима, чтобы достичь уровня венти- ляции, соответствующего клинической ситуации, поскольку при приемлемом FiO2 окси- генация связана с манипулированием ПДКВ, средним давлением в дыхательных путях и способом вентиляции, а также поскольку самостоятельная вентиляция предъявляет чрез- мерные требования к дыхательным мышцам или к ненормально функционирующей сер- дечно-сосудистой системе (табл.7.1).

НЕАДЕКВАТНАЯ АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

Апноэ или прогрессивно ухудшающаяся, несмотря на другие терапевтические меры, вентиляция — абсолютные показания к тому, чтобы начать респираторную поддержку дыхания.

ТАБЛИЦА 7.1 ПОКАЗАНИЯ К ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Вентиляция недостаточна, чтобы поддержать рН

Оксигенация неадекватна Чрезмерная работа Застойная недостаточность Циркуляторный шок

Плевральное давление Венозный возврат Отношение V/Q

Постнагрузка ЛЖ Работа дыхания

Полностью самостоятельная вентиляция Частичная вентиляционная поддержка Полностью управляемая вентиляция

Рис. 7.1. Важные физиологические различия между самостоятельной и искусственной вентиляцией легких. Когда доля вспомогательного дыхания с положительным давлением увеличивается, работа дыхания падает, но плевральное давление повышается, влияя на венозный возврат, постнагрузку левого желудочка (ЛЖ) и отношение вентиляция/кровоток (V/Q).

В таких случаях обычно имеются признаки нарушения дыхания или развивающегося сопорозного состояния и последовательные измерения газов крови показывают падение рН и устойчивое или повышающееся РаСО2.

Мало кто из врачей отказывается от респираторной поддержки, когда рН проявляет тенденцию к устойчивому снижению и имеются признаки его физиологической неперено-