AA_2012_04-045-050

10. Спаечная болезнь

заболевания может скрываться ряд заболеваний органов брюшной полости. Диагноз «спаечная болезнь» подтверждается лишь у 30% больных, поступающих в хирургическое отделение. При дифференциальном диагнозе перигастритов, перидуоденитов с другими заболеваниями желудка, ДПК применяют фиброгастродуоденоскопию. Чтобы определить характер деформаций толстой кишки, ее сужения (опухолевый или рубцовой) прибегают к фиброколоноскопии с биопсией. Иногда при спаечном процессе малого таза у больных нарушается мочеиспускание за счет смещения, перегибов мочевого пузыря. В таких случаях требуется детальное урологическое обследование.

Таким образом, только детальное обследование больных поможет поставить правильный диагноз. Нельзя «зацикливаться» на диагнозе спаечной болезни, если в анамнезе больного есть указание на операцию и не одну. Наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке отнюдь не исключает какого-либо другого заболевания.

Лечение спаечной болезни. Применяется как консервативное, так и оперативное лечение. Консервативное лечение показано при умеренно выраженном болевом синдроме, сочетании болей с дисфункцией органов брюшной полости, при редких кишеч- ных коликах, редких приступах спаечной непроходимости, абдоминальном кризе, синдроме «большого живота». Однако безуспешность консервативного лечения является показанием к операции, поскольку длительное существование спаек приводит к органическим и функциональным изменениям в вовлеченных в спаечный процесс внутрибрюшных органах.

Из терапевтических методов применяют тепловые процедуры: грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, электрофорез с новокаином, папаверином, иодистым калием, лидазой, коротковолновую терапию, рентгенотерапию. Назначают также тканевую терапию: алоэ, ФИБС, стеловидное тело, пирогенал, стимулирующий фибринолитическую активность. Хороший эффект дает электрофорез (¹ 10–16) с трипсином, который обладает противовоспалительным, протеолитическим действием, активизирует фибринолиз. Проводить эту терапию нужно как можно раньше после операции, когда выпавший фибрин не успел организоваться. Но даже если сращения сформировались, в результате купирования хронического воспаления спаечный процесс приобретает бессимптомное течение. Следует применять спазмолитики, паранефральную новокаиновую блокаду. Обязательна десенсибилизирующая терапия: гидрокортизон или преднизолон, антигистаминные средства, хлорид кальция внутривенно.

При острой спаечной непроходимости лечение начинают с пробных консервативных мероприятий. При гиперкинетическом типе применяют спазмолитики, паранефральную новокаиновую блокаду, эвакуацию желудочного содержимого, повторные клизмы. При гипотоническом варианте спаечно-динамической непроходимости стимулируют перистальтику внутривенным введением гипертонического раствора 60–80 мл 2–3 раза в день, прозерином, питуитрином, церукалом, гипертоническими клизмами. Необходима постоянная эвакуация из желудка при помощи интраназального зонда. Те- чение этого варианта динамической непроходимости более длительное, поэтому развиваются тяжелые обменные нарушения (ацидоз, потеря хлоридов, гипокалиемия), которые необходимо корригировать.

431

Клиническая хирургия

Больным показана диета (дробное питание 4–5 раз в день с исключением грубой пищи), ограничение физических нагрузок. В периоды ремиссий рекомендуется сана- торно-курортное лечение на грязевых курортах.

Длительное упорное консервативное лечение требуется при синдроме «большого живота»: церукал (регулятор функции кишечника центрального действия), холиномимети- ческие средства (ацеклидин), антихолинэстеразные препараты (колимин).

Показания к оперативному лечению представлены в табл. 3.

Предоперационная подготовка у плановых больных зависит от вида клинического синдрома. При сращениях в эпигастральной области с нарушением эвакуации из желудка, ДПК у больных развиваются обезвоживание, гипопротеинемия, нарушения электролитного обмена (в частности, потеря хлоридов). Необходима внутривенная инфузия белковых препаратов (аминон, альвезин), переливание плазмы. При дуоденостазе и дискинезии желчных путей предоперационную подготовку следует направить на улучшение функции печени (глюкоза, витамины группы В, С, эссенциале). Выраженные обменные нарушения развиваются у больных с длительной гипотонией желудоч- но-кишечного тракта, поэтому предоперационная подготовка их особо сложна, длительна, включает в себя, кроме коррекций белкового, электролитного обмена, стимуляцию моторной функции желудка, кишечника (например, длительной перидуральной блокадой). Больным с атонией толстой кишки, нарушением эвакуации из нее назначают в течение 3–4 суток санацию кишечника клизмами с фурацилином, сульгином, энтеросептолом; для предупреждения рецидива спаечного процесса – 2 раза в день гидрокортизон внутримышечно по 60 мг, антигистаминные препараты в течение 10–14 дней.

У больных, оперирующихся в экстренном порядке по поводу острой спаечной непроходимости, предоперационная подготовка по времени ограничена (не более 3 ч). Рекомендуются внутривенное введение плазмы, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, гормонов, эвакуация из желудка. При странгуляционной непроходимости из-за опасности развития некроза кишки больных готовят к операции не более 1 ч.

432

10. Спаечная болезнь

Обезболивание – современный эндотрахеальный многокомпонентный наркоз с хорошей релаксацией брюшной стенки, чтобы уменьшить травматичность брюшины при ревизии. В зависимости от локализации спаечного процесса применяют верхне-, средне-, нижнесрединную лапаротомию, при тотальном спаечном процессе – разрез от мечевидного отростка до лобка. Однако при ограниченном спаечном процессе возможно использовать местные доступы, например при спаечном процессе в илеоцекальной области – разрез Вол- ковича–Дьяконова, позволяющий избежать травмирования брюшины в других отделах брюшной полости. Обязательно иссечение рубцовой ткани из брюшной стенки, брюшины. Разделение сращений производят острым путем, тупо – тупфером, применяют гидравли- ческую препаровку.

Объем оперативного вмешательства, помимо разделения сращений, зависит от степени нарушения функции заинтересованных органов. При рубцовом стенозе привратника выполняют экономную резекцию желудка либо накладывают гастроэнтероанастомоз. Если имеется рубцовое сужение ДПК с нарушением эвакуации из нее, осуществляют гастроэнтероанастомоз или дуоденоэнтероанастомоз.

При сращениях большого сальника с брюшной стенкой, внутренними органами производят разделение сращений, а сальник перемещают в эпигастральную область, распластывают на желудке и фиксируют к малому сальнику или дну желудка. Если имеются явления хронического оментита, показана резекция сальника либо оментэктомия.

В случае спаечного процесса в области терминального отдела подвздошной кишки после перенесенных болезни Крона, туберкулеза патологически измененные рубцо- во-суженные отделы кишки резецируют.

При хронической гипотонии тонкой кишки, помимо разделения сращений, рекомендуется ввести в корень брыжейки новокаин, анальгин, пипольфен, лучше сделать десимпатизацию верхней брыжеечной артерии.

Самые сложные операции – при рецидивирующей спаечной непроходимости кишечника. В 1960-х гг. для ее лечения применяли операцию Нобля (рис. 282), при которой тонкий кишечник после разделения всех сращений укладывался в функционально выгодном положении, чтобы не нарушался пассаж химуса.

У нас в стране эта операция пропагандировалась К.С. Симоняном в его модификации. Кроме того, что эта операция антифизиологична и механистична, отдаленные результаты показали, что после нее возникают стойкие парезы желудочно-кишечного тракта, кишечные свищи (когда петли фиксируются за стенку), межкишечные абсцессы. Она длительна и травматична, непереносима для многих больных, рецидив спаеч- ной непроходимости после нее достигает 12%, а летальность – 7%. Период увлечения этой операцией к 1980-м гг. закончился.

Больных по поводу рецидивирующей спаечной непроходимости лучше оперировать в плановом порядке, желательно не ранее чем через год после последней операции, когда нормализуются функции и купируется воспаление в брюшной полости. Тщательно разделяют сращения от связки Трейтца до илеоцекального угла, при необходимости, если имеются конгломераты рубцово-измененных петель, рубцовые сужения, производят резекцию с наложением анастомоза конец в конец. Десерозированные участки брюшины большин-

433

Клиническая хирургия

Рис. 282. Схема операции Нобля

ство авторов рекомендуют ушивать только на участках с повреждением мышечного слоя полых органов. Экспериментальные и клинические наблюдения выявили, что спайки в области ушитых дефектов орозного покрова брюшины были более массивными, а отказ от перитонизации десерозированных участков во время операций у детей привел к улучшению результатов лечения. Перед окончанием операции в брюшную полость вводят пролонгированные ферменты с гидрокортизоном, после операции продолжают введение их через микроирригатор.

Когда сращения сочетаются с врожденными аномалиями толстой кишки (подвижная слепая кишка, долихосигма), рекомендуется произвести фиксацию слепой кишки, резекцию удлиненной сигмы либо мезосигмопликацию.

С развитием эндоскопической техники в последние годы для лечения спаечной болезни стали применять лапароскопические операции. Они выполняются в основном в плановом порядке, поскольку вздутие петель затрудняет коагуляцию сращений. Не применяется электрокоагуляция для разделения сращений и при ранних спаечных непроходимостях, при наложении фибрина. В таких случаях прибегают к анатомически точному острому разделению спаянных между собой петель. Авторы считают лапароскопический адгезиолизис перспективным, менее травматичным по сравнению с открытой операцией, методом лече- ния спаечной болезни.

Если цель плановых операций – излечение больных, то экстренные операции по поводу острой обтурационной или странгуляционной кишечной непроходимости направлены на спасение жизни больного. Основная их цель – ликвидировать кишечную непроходимость путем разделения сращений, устранения перегибов, заворотов, «двустволок». Обязательна декомпрессия тонкой кишки через илеостому, цекостому, микрогастростому. При наличии некроза кишки выполняют резекцию по общепринятым правилам.

Для профилактики послеоперационного пареза в корень брыжейки тонкой кишки вводят 0,5%-ный новокаин 100,0 мл, 2,0 мл пипольфена, 2,0 мл анальгина. Для профилактики рецидива спайкообразования через микроирригатор в брюшную полость после

434

10. Спаечная болезнь

операции рекомендуется введение 10–20 тыс. фибринолизина, 20–30 мг трипсина, 125 мг гидрокортизона, разведенных гемодезом. В последующие 2–3 дня эту смесь вводят капельно очень медленно (10 капель в одну минуту). С 4–5-го дня назначают электрофорез с трипсином (¹ 10–16).

Такая терапия в первые 3 недели приводит к рассасыванию фибрина и быстрой ликвидации воспаления. Благодаря пролонгирующему действию гемодеза и гидрокортизона, фибринолизин из брюшной полости всасывается медленно, поэтому больших отклонений в тромбоэластограмме не наблюдается. С 4–5-го дня внутримышечное введение гидрокортизона заменяют приемом таблетированного препарата в течение 3 недель; 10–14 дней следует назначать антигистаминные препараты.

Чрезвычайно важно, начиная со 2-го дня после операции стимулировать функцию кишечника (церукал, прозерин, гипертонические клизмы), эвакуировать содержимое желудка. При гнойном перитоните протеолитические ферменты в брюшную полость вводить не рекомендуется, но с 3–6-го дня необходимо проводить электрофорез с ними.

Реабилитация больных со спаечной болезнью заключается в диспансерном наблюдении у хирурга, переводе больных на легкий труд, соблюдении диеты, дробном питании. Через 1–2 месяца после выписки рекомендуется провести повторный курс электрофореза с трипсином, назначить инъекции пирогенала, биостимуляторов; через 6 месяцев это лечение повторяют. Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец) закрепляет успех операции. Очень важна лечебная гимнастика, направленная на укрепление брюшного пресса, улучшение тонуса внутренних органов, массаж брюшной стенки. Весь комплекс этих мероприятий позволяет получить хорошие результаты у 70–80% больных.

Особенности спаечной болезни в детском возрасте. Большой удельный вес у детей занимает врожденный спаечный процесс на фоне аномалий развития толстой кишки, поэтому у новорожденных часто наблюдается на этом фоне непроходимость кишечника. Рассечение врожденных сращений приводит к выздоровлению. Послеоперационная спаечная непроходимость составляет 20% от всех видов непроходимости. Спаечный процесс после перенесенного перитонита у детей возникает чаще, чем у взрослых, так как перитониты у них носят разлитой характер. Послеоперационная спаечная непроходимость развивается обычно в ранние сроки, поэтому диагностика сложна. В распознавании ее применяются те же методы, что и у взрослых. В оперативном лечении рецидивирующей спаечной непроходимости операцию Нобля не применяют из-за ее травматичности, к тому же она препятствует росту кишечника. Энтеропликация медицинским клеем также не нашла широкого распространения.

Профилактика спаечной болезни. После операций на органах брюшной полости, по литературным данным, у 87–88% больных остается той или иной выраженности спаечный процесс, у 12–23% развивается спаечная болезнь.

Профилактика этого страдания делится на 3 группы мероприятий:

1)во время операций;

2)введение в брюшную полость в конце операции и после нее лекарств, предупреждающих образование спаек;

435

Клиническая хирургия

3) своевременное восстановление перистальтики в послеоперационном периоде. Профилактические мероприятия во время операции заключаются в применении

широких доступов, атравматичном оперировании, тщательном гемостазе, отказе от применения для санации брюшной полости концентрированных растворов антисептиков и антибиотиков, в применении интактного шовного материала, обоснованных дренировании и тампонаде (трубки лучше укладывать в горизонтальном направлении, под брюшной стенкой). Десерозированные участки на кишечнике нужно перитонизировать только тогда, когда брюшина повреждается на всю толщу. Межкишечные анастомозы следует накладывать атравматической иглой, рекомендуется дополнительная герметизация их сальником, клеевыми композициями (поливиниловый клей АРМК), мембраной Гора, интерсидом, чтобы уменьшить проницаемость для микрофлоры, а следовательно, и выпадение фибрина в их зоне.

Из всех применяемых во время операции внутрибрюшинно препаратов для предупреждения спайкообразования (различные масла, антикоагулянты, протеолитические ферменты, реополиглюкин, новокаин, поливинилпирролидон, изонидез, низкомолекулярный гепарин, целиаза, активатор тканевого плазминогена) в большей степени, по литературным данным, оправдали себя фибринолизин, трипсин с добавлением гидрокортизона, разведенные гемодезом для пролонгирования действия. В эксперименте получены хорошие результаты от внутрибрюшинного введения нового ферментного препарата с пролонгированным действием – имозимаза (Воробьев, Бебуришвили, 2001), который абсолютно не токсичен, не вызывает кровотечений или других осложнений. Механизм его действия заключается в гидролитическом расщеплении фибрина. Введение в брюшную полость винилина (бальзам Шостаковского) 5,0 мл перед ушиванием также достоверно уменьшает количество спаек, поскольку в силу своей густой и вязкой консистенции как бы разобщает поврежденные серозные поверхности и тем самым предупреждает их склеивание; кроме того, винилин ускоряет регенерацию тканей.

436

Литература

ЛИТЕРАТУРА

Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск: Курсив, 2002. 202 с.

Боженков Ю.Г. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота: Руководство для врачей / Ю.Г. Боженков И.Н. Стороженко, А.К. Чернышев. М.: Медицинская книга; Нижний Новгород: НГМА, 2001. 227 с.

Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство. СПб.: Питер, 2006. 368 с. Войно-Ясенецкий В.Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. СПб.: Бином; Невский диалект, 2006.

704 ñ.

Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для студентов медицинских вузов. 3-е изд., перераб. и дополн. М.: Гэотар-МЕД, 2002. 608 с.

Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1996. 416 с.

Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В., Алексанрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 76 с.

Емельянов С.И., Матвеев Н.А., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. М.: Медпрактика. 2002. 176 с.

Ионин В.П. Реконструктивные операции на органах панкреатодуоденальной зоны. Челябинск: Peknol, 2002. 176с.

Константин Франтайдес. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия. Практическое руководство по применению лапароскопических и торакоскопических технологий / Пер. с англ.; Под ред. И.С. Осипова. СПб.: Невский диалект, 2000. 320 с.

Маят В.С., Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., Квашнин Ю.М. Резекция желудка и гастрэкомия. М.: Медицина, 1980. 350 с.

Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., 1990. 560 с.

Минченко А.Н. Раны. Лечение и профилактика осложнений: Учеб. пособие / Отв. ред. Н.В. Рухляда. СПб.: СпецЛит, 2003. 207 с.

Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий. Е.М. Шулутко, С.А. Васильев. М.: ГОЭТАР, 2001. 176 с.

Петров С.В. Общая хирургия: Учебник. 2-е изд., перераб. и дополн. СПб.: Питер, 2002. 768 с. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса // Приложение. 2002. Т. 4,

¹ 4.

Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Сепсис в хирургии. М.: Наука, 2000.

Седов В.М. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий. СПб., 2000. 180с.

Хирургическая операция. Расстройство гомеостаза, предоперационная подготовка. Послеоперационный период: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Ред. И.Я. Макшеев. Минск: ИнтерПрессСервис. 2000. 416 с.

Хирургические болезни: Учебник для студентов медицинских вузов / Ред. М.И. Кузин. 2-е изд., перераб. и дополн. М.: Медицина, 2000. 640 с.

Хирургические болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. 2-е изд., испр. М.: ГЭО- ТАР-Медиа, 2006. Т. 2. 400 с.

Хирургические инфекции: Руководство / Ред. И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. СПб.: Питер, 2003. 864 с.

Хирургический сепсис: Учеб. пособие / Н.В. Завада, Ю.М. Гаин, С.А. Алексеев. Мн.: Новое знание, 2003. 237 с.

437

Избранные лекции по клинической хирургии

Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и др. СПб.: Русская графика, 2000. 110 с.

Частная хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Специальная литература, 2000. Т. 1. 517 с.

Частная хирургия: Учебник для медицинских вузов / Под ред. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Специальная литература, 2000. Т. 2. 512 с.

Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. М.: Медцина, 2000. 350 с.

Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М., 1962.

438

Оглавление

ОГЛАВЛЕНИЕ

439

Клиническая хирургия

440