AA_2012_04-045-050

9. Хирургические заболевания кишечника

няют лапароскопию, а при невозможности ее или неубедительности – лапаротомию, даже если она может оказаться пробной.

Дифференциальный диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения приходится проводить почти со всеми заболеваниями, сопровождающимися синдромом острого живота, не только органов брюшной полости, но и грудной клетки. Чаще всего необходимо дифференцировать с кишечной непроходимостью. От паралитической непроходимости кишечника мезентериальный тромбоз и эмболию отличают интенсивная боль, умеренное вздутие живота, участие брюшной стенки в дыхании, перкуторный звук не высокого тона, а перемежающийся с притуплением. Со спастической кишечной непроходимостью острую окклюзию мезентериальных сосудов объединяет невыносимая схваткообразная боль в животе, но при ней живот плоский, иногда втянут, безболезненный при пальпации. Задержка стула, газов при спастической непроходимости обычно многодневная, но общее состояние больного не страдает, нет коллапса, шока, которые сопровождают острый тромбоз мезентериальных сосудов.

Иногда бывает трудно отличить острое нарушение мезентериального кровообращения от механической кишечной непроходимости. Общие для них симптомы – интенсивная, невыносимая боль в животе, задержка газов, рвота. Но при механической непроходимости кишечника отмечаются бурная перистальтика, определяемая даже визуально, вздутие и даже асимметрия живота, положительный симптом Обуховской больницы. При тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов перистальтика слабая, только в начале заболевания, затем она отсутствует, при аускультации – «мертвая тишина», симптом Обуховской больницы отрицательный, а при рентгенологическом исследовании кишечник хотя и вздут, но просвет пораженных петель значительно yже за счет имбибированных кровью толстых стенок, складки слизистой широкие, набухшие, могут определяться пузырьки газа в кишечной стенке.

Инвагинация кишечника может составить особые трудности в распознавании, так как при ней также наблюдается наличие крови в стуле, брюшная стенка мягкая, а в брюшной полости определяется мягкая, эластичная, подвижная «опухоль» – инвагинат. С другой стороны, инвагинация чаще наблюдается у детей, для нее характерен симптом Данса – пустота в правой подвздошной области, коллапс наблюдается поздно. Правильный диагноз позволяет поставить рентгенологическое исследование, особенно с контрастной клизмой.

Острый аппендицит и закупорка брыжеечных сосудов имеют некоторые общие признаки: боли в правой половине живота, рвота, ранний лейкоцитоз, нередко определяется в правой подвздошной области «опухоль», которая трактуется как аппендикулярный инфильтрат. Но боли при остром аппендиците никогда не бывают такими мучительными, положение больного обычно спокойное, при обследовании выявляются другие симптомы острого аппендицита, состояние ухудшается с развитием перитонита. При острой окклюзии мезентериальных сосудов состояние больного тяжелое уже в начале заболевания, часто отмечается гиперлейкоцитоз, брюшная стенка мягкая, симптом Щеткина–Блюмберга становится положительным только тогда, когда развивается перитонит.

Острый панкреатит, как и закупорка мезентериальных сосудов, проявляется интенсивными болями в животе, рвотой, общим тяжелым состоянием, парезом кишечника, от-

411

Клиническая хирургия

сутствием выраженного напряжения мышц брюшного пресса. Но при остром панкреатите боли носят опоясывающий характер, при объективном исследовании живота определяются симптомы, свойственные острому панкреатиту, в моче высокое содержание диастазы.

Прободную язву с острой окклюзией брыжеечных сосудов объединяет внезапное начало, невыносимая боль в животе. Но при ней живот доскообразно напряжен, резко положителен симптом Щеткина–Блюмберга, отсутствует печеночная тупость, больной лежит неподвижно. При рентгенологическом исследовании определяется свободный газ в брюшной полости.

Общим для острого холецистита и острого нарушения мезентериального кровообращения являются интенсивные боли, частая рвота, рефлекторный парез кишечника, часто преклонный возраст больных. Помогает установить правильный диагноз характерная для острого холецистита иррадиация болей в плечо, положительные симптомы острого холецистита, нередко желтушность склер и кожи. Окончательно вопрос решается при ультразвуковом исследовании.

Внематочная беременность может дать картину, сходную с закупоркой брыжееч- ных сосудов: схваткообразная боль в животе, коллаптоидное состояние, частый слабый пульс, мягкая брюшная стенка. Однако при внематочной беременности возраст больных молодой, боли не носят невыносимого характера, нет гиперлейкоцитоза, содержание эритроцитов, гемоглобина снижено. Помогают установить диагноз хорошо собранный анамнез, гинекологическое исследование, из инструментальных методов – ультразвуковое сканирование.

Перекрученная киста яичника также может дать клиническую картину, подобную острой закупорке мезентериальных сосудов, при этом в животе определяется и опухоль. Но боли при перекрученной кисте яичника четко отдают в крестец, пальпируемая «опухоль» тугоэластическая, а не тестоватая, имеет четкую связь с маткой. Помогает в диагностике ультразвуковое исследование.

Иногда приходится дифференцировать закупорку брыжеечных сосудов с почеч- ной коликой. В пользу последней будут говорить характерная иррадиация болей в половые органы, дизурические расстройства, положительный симптом Пастернацкого. В трудных случаях сомнения разрешаются с помощью урологического обследования.

Энтероколиты, дизентерия нередко являются предметом диагностических ошибок при острой окклюзии брыжеечных сосудов. Но боли при этих заболеваниях усиливаются перед дефекацией, выражена перистальтика кишечника, в стуле большое коли- чество слизи, температура тела высокая.

Из заболеваний органов грудной клетки острые нарушения мезентериального кровообращения нужно дифференцировать с базальной пневмонией и плевритом. Общие симптомы при этих заболеваниях: внезапное начало, боль в животе, мягкая брюшная стенка, повышенный лейкоцитоз. Но для пневмонии и плеврита характерны высокая температура тела, одышка, отсутствие рвоты, свойственные им данные физикального и рентгенологического исследования.

При абдоминальной форме инфаркта миокарда может быть картина, похожая на острое нарушение мезентериального кровообращения: боли в животе, метеоризм, рво-

412

9. Хирургические заболевания кишечника

та, общее тяжелое состояние, внезапное начало, наличие в анамнезе сердечно-сосудис- того заболевания. Большое диагностическое значение в таких случаях имеют данные электрокардиографии, проводимой в динамике.

Дифференциальная диагностика между тромбозом и эмболией брыжеечных сосудов трудна, хотя некоторые отличительные признаки имеются. Для эмболии характерно внезапное начало, сопровождающееся резкой болью. На внезапную закупорку артерия отвечает распространенным спазмом, при этом кишечник реагирует бурной перистальтикой, позывом на стул. Возраст больных от 50 до 70 лет, в анамнезе у них сердечная патология, у 25–40% отмечаются предшествующие эмболии других локализаций (артерий мозга, конечностей).

При тромбозе картина развивается более медленно. Вследствие постепенного закрытия просвета артерии не происходит рефлекторного спазма ее, что в меньшей степени нарушает приток крови по коллатералям. Тромбоз чаще развивается в пожилом возрасте, в анамнезе у больных имеется «брюшная жаба». Дифференциальная диагностика между тромбозом брыжеечных артерий и вен весьма затруднительна, некоторые авторы считают ее до операции невозможной. Тромбоз артерий следует ожидать при выраженной сердечно-сосудистой патологии. Но при наличии цирроза печени, спленомегалии, портальной гипертензии, раковых опухолях, острых воспалительных процессах органов брюшной полости, послеродовых осложнениях следует подумать о тромбозе венозной сети кишечника. Дооперационная диагностика окклюзий верхней и нижней брыжеечной артерий сложна. Отличительным признаком тромбоза нижней брыжеечной артерии являются боли в левом нижнем квадранте живота, почти постоянная примесь крови в стуле более яркого цвета, тенезмы.

В лечении острого нарушения мезентериального кровообращения, как и любого другого острого заболевания органов брюшной полости, чрезвычайно важное значение имеет временной фактор. Поэтому в дифференциальной диагностике этого заболевания нужно не забывать о таком информативном методе исследования, как лапароскопия, а при обоснованных подозрениях своевременно прибегать и к диагностической лапаротомии.

Лечение острого нарушения мезентериального кровообращения представляет собой сложную задачу. Тяжесть ее усугубляется тем, что больные, как правило, пожилого возраста, отягощенные, кроме инфаркта кишечника, той или иной сердечно-сосудис- той патологией. Мнение абсолютного большинства хирургов заключается в том, что только оперативное лечение может спасти жизнь больному с острой окклюзией брыже- ечных сосудов. Случаи выздоровления больных без операции, только после антикоагулянтной терапии, единичны.

Успех оперативного лечения зависит от характера и стадии заболевания, т.е. временнó го фактора. Объем операции также определяется стадией заболевания, видом окклюзированных сосудов, уровнем и протяженностью окклюзии.

При подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения необходимо немедленно назначить сосудорасширяющие и спазмолитические препараты (атропин, но-шпа, папаверин и др.), а также сердечные средства (нитроглицерин, валидол), произвести паранефральную новокаиновую блокаду, ввести анальгетики. Все эти средства, ослабляя

413

Клиническая хирургия

спазм сосудов и тем самым улучшая кровоснабжение кишечника, способствуют уменьшению жестоких болей. Кроме того, сразу же, как только поставлен диагноз острой окклюзии мезентериальных сосудов, внутривенно вводят гепарин в дозе 10–15 тыс. ед. для профилактики дистального распространения тромбоза. С этой же целью эффективно применение декстранов. Внутривенно вливают антибиотики широкого спектра действия. Такая предоперационная подготовка не должна превышать 40–50 мин. Одновременно больному производят обследование: анализ крови, мочи, коагулограммы, ЭКГ.

Вид и объем оперативного вмешательства определяются после лапаротомии. Как правило, применяют верхнесрединную лапаротомию. Необходима тщательная ревизия брыжеечных сосудов и кишечника. В первые часы заболевания, когда преобладает спазм, кишечные петли спастически сокращены, бледно-синюшного цвета, почти не перистальтируют. Пульсация сосудов брыжейки не определяется. В стадии инфаркта кишка темно-вишневого или черного цвета, стенка утолщена, в брыжейке отек, кровоизлияния. Пульсациисосудовнет.Притромбозебрыжеечныхвенпреобладаютявленияотека,инфильтрации кишки и брыжейки, в последней определяются тромбированные вены в виде жгутов. Распределение ишемических участков служит указателем локализации окклюзий артерий. Верхняя брыжеечная артерия становится доступной осмотру путем отведения поперечно-ободочной кишки вверх и натяжения начальной петли тощей кишки вниз, либо после рассеченияlig. gastrocolicum. Выше эмбола артерия расширена, четко пульсирует, ниже – спастически сокращена. Точно установить место окклюзии может ангиография.

В стадии ишемии кишки, когда еще нет некроза, показана операция на сосудах. Наиболее часто применяется эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии в силу преимущественного ее поражения. С хирургической точки зрения ствол верхней брыжеечной артерии делится на 3 сегмента: верхний – от устья до отхождения средней ободочной артерии – более труден для доступа; средний – от средней ободочной артерии до отхождения под- вздошно-ободочной артерии; нижний – ниже места отхождения подвздошно-ободочной артерии. Средний и нижний сегменты обычно доступны для ревизии.

Атеросклеротические бляшки и тромбоз чаще наблюдаются в верхнем сегменте, эмболия – на протяжении верхнего и среднего сегмента. Для выполнения прямой эмболэктомии обнажают и мобилизуют артерию, подводят под нее держалки из тонких резиновых жгутиков выше и ниже эмбола, выполняют поперечную артериотомию над эмболом. Последний удаляют инструментом, аспирацией или методом «выдаивания» (рис. 275). Во время удаления тромба и вымывания его частиц струей крови нижняя держалка должна перекрывать просвет сосуда, чтобы фрагменты тромба не попали в дистальные отделы сосуда и его боковые ветви. Тромбы из ветвей верхней брыжеечной артерии (правой ободочной и средней ободочной) удаляются методом нежного надавливания на сосуд – «выдаиванием». При локализации эмбола в верхнем сегменте артерию вскрывают в доступном месте – ниже отхождения средней ободочной артерии, эмбол убирают непрямым методом с помощью зонда Фогарти (рис. 276).

При тромбозе тромб обычно тесно связан с измененной интимой, поэтому тромбинтимэктомию лучше делать под контролем зрения из продольного разреза с последующим вшиванием заплаты из аутовены или синтетического материала. После удаления эмбола

414

9. Хирургические заболевания кишечника

или тромба просвет артерии промывают раствором 0,25%-ного новокаина 20–30 мл с 10 тыс. ед. гепарина. Об адекватности восстановления мезентериального кровообращения судят по восстановлению нормального цвета кишечника, пульсации сосудов, перистальтики. Объективным критерием является ангиография, допплеровская ультрасонография. Удаление тромбов из верхней брыжеечной вены возможно только при флеботромбозе, когда тромб не фиксирован к сосудистой стенке, но после операции часто возникает ретромбоз. Удаление эмболов и тромбов из нижней брыжеечной артерии ввиду ее незначительного калибра считается невозможным, поэтому при инфарктах толстой кишки выполняется резекция ее в пределах жизнеспособных тканей по типу операции Гартмана.

Лучшие результаты эмболэктомии наблюдаются в ранние сроки оперативного вмешательства – до 12 ч, когда тромб не фиксирован к сосудистой стенке. Возобновление кровообращения в брыжеечных сосудах через 15–20 мин приводит к восстановлению цвета, пульсации сосудов и перистальтики кишечника. Если в каком-то участке кишечника кровоснабжение не восстанавливается и вид его остается прежним, этот подозрительный участок резецируют.

В стадии инфаркта эмболэктомию сочетают с резекцией инфарцированного отдела кишки. Сосудистый этап операции необходим в этих случаях для сохранения жизнеспособности остающихся после резекции отделов кишечника. Если операция на сосуде не производится, то следует выполнять обширную резекцию в пределах зоны окклюзии, что нежелательно, так как обычно остается отрезок кишки, недостаточный для функции пищеварения. Сначала выполняют резекцию явно измененных отделов кишеч- ника с клиновидным иссечением брыжейки, отступив от видимой границы некроза в

415

Клиническая хирургия

проксимальном направлении 30–40–50 см, в дистальном – 15–20 см с наложением анастомоза конец в конец либо илеотрансверзоанастомоза, если остается менее 10 см подвздошной кишки. Объем резекции в зависимости от уровня окклюзии может колебаться от нескольких сантиметров до 1–2 и даже 4 м (средняя длина тонкого кишечника – 5 м 30 см). После резекции выполняют эмболэктомию. Когда восстанавливается кровоснабжение, окончательно оценивают жизнеспособность сомнительных участков. Удаление нежизнеспособного кишечника первым этапом создает более удобные условия для манипуляции на сосуде; кроме того, сразу же существенно уменьшается интоксикация.

Âслучаях, когда от вмешательства на артерии отказываются, следует очень внимательно оценивать границы нежизнеспособного отдела, так как слишком экономная резекция может привести к некрозу оставшихся участков кишечника в зоне невидимых глазом сосудистых расстройств. С этой целью можно применять хромоскопию – введение в артерию брыжейки 0,5%-ного раствора синьки Эванса. В зону некроза краска не проникает. Этот метод может быть использован и для контроля после устранения окклюзии артерии. При ограниченных некрозах на почве эмболии или тромбоза мелких ветвей сосудов брыжейки радикальной операцией является резекция кишки.

При тромбозе верхней брыжеечной артерии производится тромбинтимэктомия. При невозможности ее в результате выраженного кальциноза кровоснабжение рекомендуется восстанавливать наложением шунта из большой подкожной вены бедра между инфраренальным отделом аорты и брыжеечными сосудами либо созданием анастомоза между селезеночной артерией и брыжеечной артерией или между общей подвздошной артерией и артерией подвздошно-ободочной (они лежат рядом). Реваскуляризация кишечника при последнем варианте происходит ретроградным кровотоком: из подвздош- но-ободочной в верхнюю брыжеечную артерию, а затем артериальные дуги кишечника. Осуществляют также реимплантацию верхней брыжеечной артерии в аорту (рис. 277). После сосудистого анастомоза при необходимости выполняется резекция некротизированных участков кишечника. К сожалению, сосудистый этап операции из-за тяжелого состояния больных, недостаточной квалификации врачей в экстренных ситуациях редко доступен. Только резекция кишечника без восстановления кровоснабжения его часто бывает бесперспективна из-за продолжающегося тромбоза.

Âзаключение операции рекомендуется ввести гепарин не только в верхнюю брыжеечную артерию, но и в одну из вен брыжейки кишечника, либо местно – в самую ткань брыжейки 0,25%-ный новокаин в количестве 250–300 мл. Необходимо тщательное удаление всего имеющегося в брюшной полости выпота, обладающего большой токсичностью.

При тотальном поражении кишечника резекция не показана. Не показана она и при крайне тяжелом состоянии больных. В таких случаях рекомендуется инфильтрировать брыжейку кишечника 0,25%-ным раствором новокаина 200–300 мл с добавлением 20–25 тыс. ед. гепарина и по возможности ввести гепарин в основной ствол и ветви верхней брыжеечной артерии, а в послеоперационном периоде продолжать антикоагулянтную и фибринолитическую терапию. В литературе описаны случаи выздоровления больных после такой терапии.

416

9. Хирургические заболевания кишечника

Рис. 277. Схемы реконструктивных операций при нарушениях мезентериального кровообращения

Достижения современной диагностики, избирательная ангиография ветвей брюшной аорты дают возможность своевременно диагностировать стенозы верхней брыже- ечной артерии в результате атеросклеротического процесса у больных с «брюшной жабой» и оперировать их в плановом порядке до развития острого нарушения мезентериального кровообращения. Удаление атеросклеротической бляшки вместе с интимой либо создание обходных сосудистых анастомозов с использованием искусственных или аутовенозных трансплантатов восстанавливает кровообращение в брыжеечных сосудах.

Послеоперационный период у больных, перенесших операцию по поводу тромбоза и эмболии брыжеечных сосудов, сложен. Продолжается борьба с шоком, интоксикацией, обезвоживанием, очень важна борьба с атонией кишечника, антибактериальная терапия, так как в ишемизированных тканях легко развивается инфекция. Показано введение сосудорасширяющих и спазмолитических препаратов. Очень действенна паранефральная новокаиновая блокада. Продолжают антикоагулянтную терапию в сочетании с фибринолитиками с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Протромбиновый индекс при этом должен поддерживаться на уровне 30–40%. Крайне необходимо тщательное и внимательное наблюдение за больными в течение первых 24– 36 ч, так как наиболее частым послеоперационным осложнением у этих больных является ретромбоз, ведущий к некрозу новых отделов кишечника. В связи с этим некото-

417

Клиническая хирургия

рые хирурги (в частности, В.С. Савельев) даже рекомендуют проводить плановую релапаротомию в сроки от 12 до 24 ч с целью своевременного выявления повторных инфарктов кишечника, тем более, что сейчас для лечения перитонитов стали достаточно широко применять лапаростомию с программированными санациями брюшной полости.

Часто после резекции кишечника наблюдается недостаточность швов анастомозов, развивающаяся в результате прогрессирования тромботических процессов в сосудах. Нужно помнить о возможности рецидива у больных с эмболией брыжеечных сосудов (10–15% наблюдений). Кроме осложнений со стороны брюшной полости, характерны осложнения, связанные с тромбообразованием в сосудах другой локализации: инфаркт миокарда, легких, тромбозы мозговых артерий, артерий конечностей.

Исходы лечения острого нарушения мезентериального кровообращения пока еще остаются неудовлетворительными. Летальность после радикальной операции при эмболиях составляет 50–60%, в последние годы она снизилась до 25–35% (в клинике хирургических болезней СибГМУ 37,5%). Прогноз у больных с тромбозами мезентериальных сосудов значительно хуже. Летальность, по литературным данным, составляет 50–100%. Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов стали наблюдаться в настоящее время чаще. Возможности современной диагностики позволяют поставить правильный диагноз и своевременно прооперировать больного. Адекватное оперативное лече- ние, правильная антикоагулянтная и тромболитическая терапия способствуют улучшению результатов лечения этой тяжелой категории больных.

418

10.Спаечная болезнь

10.СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ

Под термином «спаечная болезнь» понимают синдром, обусловленный наличием спаек в брюшной полости, образовавшихся вследствие различных причин, характеризующийся болевой реакцией и нарушением нормального пассажа пищевых масс по желудочно-кишечному тракту вплоть до развития кишечной непроходимости.

Термины спайки брюшной полости и спаечная болезнь нельзя считать синонимами. Хорошо известно отсутствие четкой корреляции между клиникой и количеством и характером спаек. Спаечная болезнь – это прежде всего понятие клинико-анатомичес- кое. Клиническая картина спаечной болезни развивается иногда и при отсутствии сращений, а на операции у таких больных находят очаговый или диффузный склероз брюшины, брыжейки тонкой кишки, поэтому Санкт-Петербургская школа хирургов считает более обоснованным заменить термин спаечная болезнь на термин брюшинный фиброз. Причина таких разногласий в том, что в классификации заболеваний нозологической единицы «спаечная болезнь» нет. Этот термин введен в клиническую практику в 1914 г. Е. Пайпером. Первую операцию по поводу спаечной странгуляционной непроходимости выполнил в 1848 г. Н.И. Пирогов.

Отмечается рост частоты заболевания (по литературным данным, от 12 до 23%). Это объясняется увеличением числа оперированных на органах брюшной полости за последние 50 лет. Люди, страдающие спаечной болезнью, глубоко несчастны. Участь их иногда трагична. Вынужденные многократно оперироваться по поводу очередных атак болезни, они часто становятся неврастениками, привыкают к наркотикам, у них возникают глубокие психопатические реакции.

Несмотря на достижения науки, проблема остается чрезвычайно сложной и во многом еще не изученной. Экспериментальные и научные данные последних лет указывают на новые аспекты в этиологии спайкообразования.

Еще в 1853 г. Р. Вирхов впервые отметил связь между спаечным процессом брюшной полости и отложением фибрина в ней при воспалении брюшины. В нашей стране патогенез воспаления и формирования спаек в серозных полостях детально изучен Г.Н. Минхом (1870). Этиологические моменты спайкообразования весьма разнообразны, поэтому можно говорить об полиэтиологичности формирования сращений.

На первом месте по частоте стоит механическое травмирование брюшины во время операций и других манипуляций на брюшной полости (захватывание инструментом краев брюшины, повреждение мезотелия салфетками, зеркалами, десерозирование брюшины).

Механическая травма, вызывая воспаление и деструкцию брюшины, включает патогенетический механизм образования сращений. Наиболее легко образуются спайки при одновременном повреждении соприкасающихся органов. Большой сальник в ре-

419

Клиническая хирургия

зультате высокой пластичности, будучи и не поврежден, легко срастается с любым органом, у которого травмирована брюшина.

Другим важным этиологическим моментом в появлении сращений является высушивание брюшины. Вскрытие брюшной полости сопровождается соприкосновением брюшины с неестественной для нее внешней средой. При этом брюшина с ее большим нервно-рецепторным и сосудистым аппаратом уподобляется огромной ране. Длительная эвентрация кишечника приводит не только к высушиванию, но и охлаждению брюшины, оседанию на нее возбудителей воздушно-капельной инфекции. Такое же воздействие оказывает длительный пневмоперитонеум. Из газов, применяющихся для наложения пневмоперитонеума, быстрее всего всасывается углекислый газ, затем кислород, медленнее всего – азот.

Важную роль в возникновении спаек играет инфекция, попадающая при операции в брюшную полость из просвета полых органов, особенно толстой кишки. При этом имеет значение не только инфицирование, но и раздражение брюшины кислым содержимым желудка, пищевыми массами, химусом, каловыми массами. Поэтому после прободных язв, проникающих ранений полых органов спаечный процесс развивается у 68–90% больных.

Операции на органах брюшной полости сопровождаются излиянием крови в нее. Образуются сгустки, которые затем организуются. Эти сгустки действуют на брюшину как инородные тела, способствуют парезу кишечника, что еще больше увеличивает опасность развития спаек.

Различные химические вещества (концентрированные антибиотики, антисептики) вызывают асептическое воспаление брюшины и образование сращений. Большие разведения препаратов такой реакции брюшины не дают.

Всякие инородные тела (лигатуры, нитки от марли) ведут к образованию гранулем и сращений. Такую же роль играют тальк, крахмал из медицинских перчаток. Тампоны, дренажные трубки тоже вызывают развитие спаечного процесса, спайками они как бы экстраперитонизируются от свободной брюшной полости.

Важное значение придается парезу кишечника, который часто бывает в послеоперационном периоде. Эксперименты показывают, что при стимуляции кишечника спаечный процесс развивается в меньшей степени. Особенно это необходимо в первые 4–5 дней, пока не наступит регенерация мезотелия. При хорошей моторике кишечника спайки постоянно удлиняются, растягиваются, истончаются, разрываются и атрофируются. При вялой перистальтике спайки формируются в зрелую форму, петля кишки оказывается как бы в «спаеч- ном плену», функция ее нарушается.

К возникновению сращений в брюшной полости может привести тупая травма живота в результате кровоизлияния в брюшную полость, образования гематом, способствующих асептическому воспалению. Гематомы, сдавливая ткани, вызывают лимфостаз, нарушение венозного оттока, экссудацию в брюшную полость. В связи с медленным рассасыванием гематом формируется выраженный спаечный процесс.

Важное значение в этиологии сращений имеет местная ишемия тканей, вызванная нарушением микроциркуляции в стенке кишки, к чему приводит компрессия стенок

420