AA_2012_04-045-050

9. Хирургические заболевания кишечника

Сдавление сосудов стенки кишки нарушает ее микроциркуляцию, она становится проницаемой для микробов и токсинов, в результате чего инфицируется пропотевающая в брюшную полость жидкость и развивается перитонит. В дальнейшем в стенке кишки развиваются некробиотические изменения, а затем и деструкция. При низкой – толстокишечной – непроходимости рвота развивается поздно, поэтому все перечисленные нарушения развиваются в более поздние сроки.

Острая странгуляционная непроходимость сопровождается такими же изменениями, но в результате сдавления сосудов брыжейки быстрее развиваются некробиотические и деструктивные процессы в стенке кишки (при завороте, узлообразовании некроз кишки может наступить в течение 1–2 ч). Кроме того, происходит более значительное уменьшение объема циркулирующей крови за счет скопления ее в ущемленных петлях. Объем выключенной из циркуляции крови может составить от 30 до 50%, чем больше кишечника вовлечено в заворот, узел, тем больше выключается крови. В ответ на сдавление нервных сплетений брыжейки в ЦНС устремляется мощный поток импульсов, может развиться шок. В силу всего сказанного гемодинамические расстройства при странгуляционной непроходимости развиваются быстрее и выражены в большей степени.

Важное значение в патогенезе ОКН имеют нарушения моторной функции кишки: прогрессирование пареза усиливает эндогенную интоксикацию, разрушает микробиологическую экосистему кишки. Расстройство эндокринной функции приводит к нарушению выработки биологически активных пептидов – серотонина, мотилина, что еще больше угнетает двигательную активность кишки. Значительно нарушается противоинфекционная защита организма, поскольку желудочно-кишечный тракт является существенным компонентом общей иммунной системы. Доказательством этого является тот факт, что при ОКН как ни при каком другом заболевании брюшной полости очень высок процент инфекционных осложнений – от 11 до 42%. Эндотоксикоз при ОКН носит сложный многокомпонентный характер, главный его источник – кишечник, в дальнейшем интоксикацию поддерживает и усугубляет перитонит. Дегенеративно-деструк- тивные изменения в клетках и тканях, развивающиеся в результате метаболических расстройств, становятся третьим источником интоксикации. Таким образом, все звенья патогенеза ОКН взаимосвязаны и постоянно взаимоусугубляются. Знание их необходимо для комплексной патогенетической терапии.

Âклинической картине ОКН имеются как общие для всех видов и форм симптомы, так

èхарактерныедляотдельныхформ.КобщимотноситсятриадаМондора:боль,задержкагазови стула,рвота.Ностепеньвыраженностисимптомовразлична.Боль–наиболеераннийипостоянный признак. Она характерна для всех больных с ОКН. При острой обструкции тонкой кишки она имеет интенсивный схваткообразный характер, в промежутках между приступами больные успокаиваются.Болевойсиндромздесьобусловленусиленнойперистальтикойкишки,стремящейся преодолеть препятствие. Иногда урчание кишки слышно даже на расстоянии. По мере прогрессирования ОКН, истощения нервно-мышечного аппарата кишки боль ослабевает, приступы ее становятся реже. Полное исчезновение болей является плохим прогностическим признаком.Пристрангуляционнойнепроходимостибольобъясняетсясдавлениемсосудовинервов брыжейки,атакжеусиленнойперистальтикойкишки,носитпостоянный,резкийхарактер.Иногда

391

Клиническая хирургия

она настолько сильна, что больные мечутся, пытаясь найти удобное положение, принимают коленно-локтевоеположение,становятсянакорточки,кричат(такназываемый«илеусный крик»).

Менее постоянный в начальной стадии процесса симптом – задержка газов и стула (до 80%). Следует помнить, что при высокой непроходимости кишечника может наблюдаться отхождение газов и стула из нижележащих отделов, но это не облегчает состояния больного.

Одним из ранних признаков тонкокишечной непроходимости является рвота (60– 80%). Вначале она носит рефлекторный характер, по объему незначительна, затем является следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, становится обильной. Содержимое рвотных масс включает остатки пищи, затем – желчь, позднее рвота становится «каловой» (каловый запах она приобретает из-за гнилостного распада кишечного содержимого, размножения анаэробной флоры). «Каловая рвота» является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о далеко зашедшем процессе. Чем выше уровень непроходимости, тем раньше возникает рвота, тем она обильнее и чаще. При непроходимости дистальных отделов тонкой кишки рвота появляется позднее, когда застойное кишечное содержимое в силу разности давления перемещается в оральном направлении, в желудок. При толстокишечной непроходимости рвота появляется тогда, когда наступает недостаточность баугиниевой заслонки либо уже развился перитонит.

Из других диспепсических расстройств следует отметить рано появляющуюся жажду, при тяжелых формах странгуляции – мучительную икоту.

При осмотре больного обращает на себя внимание вздутие живота. Оно может быть локальным над перекрученной петлей кишки, при перкуссии здесь слышен высокий тимпанит – симптом Валя. Равномерное вздутие характерно для низкой тонкокишечной непроходимости, обтурационной непроходимости толстой кишки. При заворотах слепой и сигмовидной кишок наблюдается резкая асимметрия живота – «косопузие» земских врачей. Иногда через растянутую брюшную стенку видны раздутые перистальтирующие петли тонкой кишки – симптом Шланге.

При пальпации уже в ранние сроки можно выявить локальную болезненность, вздутую петлю, конгломерат петель, прощупать инвагинат в виде подвижной болезненной колбасовидной формы опухоли. При завороте слепой кишки, инвагинации из-за отсутствия ее на обычном месте в правой подвздошной области определяется «пустота» – симптом Ши- мана–Данса (при завороте описал Шиман, при инвагинации – Дансе). При завороте тонкой кишки можно определить болезненность на два поперечных пальца (2 см) выше пупка – симптом Тевенара. Очень ценный и довольно ранний (появляется через 2–3 ч) признак при странгуляционной непроходимости – шум плеска в переполненной странгулированной петле – симптом И.П. Склярова (за рубежом – Матье). Он определяется при толчкообразном давлении на брюшную стенку пальцев хирурга либо при боковых покачиваниях живота примерно у 51% больных. Полезная информация может быть получена при перкуссии живота. Кроме уже упомянутого высокого тимпанита над вздутой кишкой (симптом Валя), для странгуляционной непроходимости характерен симптом Кивуля – особый металлический оттенок звука при перкуссии и одновременной аускультации. Помимо этого в отлогих местах брюшной полости можно определить наличие свободной жидкости.

392

9. Хирургические заболевания кишечника

При аускультации в начальной стадии характерна оживленная перистальтика, совпадающая по времени с приступом боли. Иногда она выслушивается и на расстоянии. Ее можно спровоцировать постукиванием по брюшной стенке пальцами. В более поздние сроки выявляется симптом «падающей капли» Спасокукоцкого. В терминальной стадии заболевания кишечные шумы не выслушиваются, на фоне «гробовой тишины» четко слышны сердечные тоны – симптом Лотайзена.

Для низкой толстокишечной непроходимости характерен симптом Обуховской больницы, описанный в 1927 г. И.И. Грековым: снижение тонуса наружного сфинктера заднего прохода, вздутие пустой ампулы прямой кишки. Ректальное исследование позволяет иногда прощупать головку инвагината, на перчатке при этом определяется кровь.

Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом и метаболи- ческими нарушениями. Наиболее реактивна сердечно-сосудистая система. Обращает на себя внимание тахикардия, значительно опережающая температурную реакцию. Ча- стота пульса 120 ударов в минуту и более является плохим признаком, говорящим о глубоких нарушениях обменных процессов. Для поздних стадий характерны признаки нарушения микроциркуляции – «мраморность» кожных покровов, акроцианоз. Учащается и становится поверхностным дыхание. Могут появиться симптомы поражения ЦНС

– заторможенность либо психоз вплоть до развития коматозного состояния. Лабораторные исследования в диагностике ОКН существенного значения не име-

ют, они свидетельствуют об обезвоживании организма, нарушении электролитного обмена. В крови определяются эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышены показатели гематокрита. В моче появляются белок, цилиндры, форменные элементы, количество ее уменьшается. Значительные изменения наблюдаются в биохимическом анализе крови: снижается содержание хлоридов, причем степень их падения прямо пропорциональна степени тяжести больного. Снижается содержание калия, натрия.

В течение ОКН можно выделить 3 стадии:

1.Начальная, продолжается от 2 до 12 ч, доминируют местные явления со стороны живота, резко выражен болевой синдром. О.С. Кочнев образно называет эту стадию фазой «илеусного крика», а А.В. Мельников – стадией боли.

2.Разгар болезни, продолжительность от 12 до 36 ч, местные явления выражены незначительно, но развивается картина эндотоксикоза, выраженных расстройств электролитного обмена.

3.Терминальная, наступает после 36 ч, характеризуется глубокой интоксикацией, клиникой разлитого перитонита.

Выделение этих стадий течения чрезвычайно важно в практическом плане для выработки оптимальной программы предоперационной подготовки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При ОКН чрезвычайна важна, как, может быть, ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости, ранняя диагностика, ведь некроз кишки при некоторых формах, например завороте, узлообразовании, ущемленной грыже, может развиться уже через 1–2 ч. Мондор по этому поводу писал: «Болезнь мчится во весь опор. Нам, клиницистам, не следует плестись за ней черепашьим шагом».

393

Клиническая хирургия

Помимо уже перечисленных клинических симптомов большое значение имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть предпринято при малейшем подозрении на ОКН. Применяются обычная обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, рентгенография путем приема бария внутрь и путем бариевой клизмы.

Уже в ранние сроки ОКН наблюдается появление газа в тонкой кишке, где он в норме не должен быть. Позже появляется основной и патогномоничный признак непроходимости – наличие газовых пузырей с горизонтальным уровнем жидкости, впервые описанный Клойбером (1919). По своей форме они напоминают опрокинутые чаши, поэтому и носят название чаш Клойбера. При странгуляционных формах ОКН этот признак появляется через 2–3 ч. Чаши Клойбера в случае механической кишечной непроходимости имеют четкие контуры, по их локализации и виду можно судить, в какой кишке они расположены. Для тонкой кишки характерно расположение чаш Клойбера на разных уровнях в центральных отделах брюшной полости (рис. 266). В толстой кишке чаши появляются позже, уровни их более короткие, а высота газа над ними больше, располагаются они в боковых отделах. Вторым характерным рентгенологическим признаком является вздутие отдельных петель в виде светлых дуг, выпуклых кверху, – симптом арок (рис. 267). Хорошо видна их поперечная исчерченность за счет отечных керкринговых складок. При завороте сигмы характерен «светлый живот», или симптом «автомобильной шины».

Рис. 266. Уровни Клойбера, перистость растянутых петель тонкой кишки

Рис. 267. Симптом кишечных арок

394

9. Хирургические заболевания кишечника

При затруднении диагностики применяют контрастное рентгенологическое исследование с приемом бария внутрь. У здорового человека барий достигает слепой кишки через 2–3 ч, задержку его в желудке более 3 ч при наличии клиники ОКН следует расценивать как показание к операции. При низкой толстокишечной непроходимости важную информацию дает контрастирование с помощью бариевой клизмы. С применением эндоскопических методов стала использоваться фиброколоноскопия.

Внедрение в клиническую практику ультразвукового сканирования открыло новые возможности в диагностике ОКН. Ведущими признаками считаются внутрипросветное депонирование жидкости и дилатация кишечника, маятникообразные перистальтические волны, характерные для механической кишечной непроходимости.

Следует остановиться на особенностях клинического течения и диагностики отдельных форм ОКН.

Заворот тонкой кишки начинается остро, клиническое течение тяжелое, особенно при тотальном завороте (может начинаться с шока), боли интенсивные, постоянные, на их фоне периодически появляются боли типа схваток, многократная обильная рвота. При объективном осмотре положительны симптомы Валя, Кивуля, Тевенара, «шум плеска» Склярова. Быстрота развития некроза кишки зависит от степени заворота, гангрена наступает уже при завороте на 180°. Рентгенологическое исследование позволяет довольно рано определить пневматоз тонкой кишки, уровни Клойбера.

Заворот слепой кишки встречается редко, причина – наличие собственной брыжейки, общая брыжейка с подвздошной кишкой. Клиника зависит от степени заворота. Ранние симптомы – острая боль, многократная рвота. При объективном осмотре – западение правой подвздошной области (симптом Данса), при пальпации – «пустота» (симптом Шимана), косопузие (в левом подреберье прощупывается раздутое уплотнение – «волейбольный мяч» по Чухриенко). Некроз кишки наступает через 12–18 ч.

Заворот сигмовидной кишки встречается, как правило, у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих длительными запорами. Эта форма заворота наблюдается в 20–40% всех случаев заворота кишечника. Предрасполагающие факторы: длинная сигма, рубцовые изменения ее брыжейки. Провоцируют заворот переедание, прием большого количества растительной пищи, большая физическая нагрузка. Клиническая картина чаще всего развивается остро, степень выраженности симптомов зависит от степени заворота. При объективном осмотре бросается в глаза косопузие, определяются и другие симптомы ОКН: симптом плеска Склярова, симптом Кивуля, шум падающей капли, симптом Обуховской больницы. Очень выразительна рентгенологическая картина: «светлый живот» за счет огромной перерастянутой сигмы, или симптом «автомобильной шины». При ирригоскопии (контрастной клизме) в месте перехода прямой кишки в сигмовидную определяется сужение в виде «клюва птицы».

Узлообразование. Причины те же, что и заворота. Начинается с сильных внезапных болей, приводящих иногда к коллапсу. Отличительной чертой является быстрое нарушение гемоциркуляции в брыжейке кишечных петель и раннее в связи с этим развитие некроза. Чаще узел образуется между тонкой и сигмовидной кишкой, реже – между двумя петлями тонкой кишки. Диагноз до операции ставится редко.

395

Клиническая хирургия

Инвагинация. В основе, как правило, лежит нарушение моторики: спазмированный участок внедряется в нормальный или паралитически расширенный. Инвагинации могут способствовать опухоли, полипы, клубок глист, аномальная подвижность кишеч- ника. Наиболее часто встречается слепо-ободочная инвагинация, на втором месте – тон- ко-тонкокишечная и илео-ободочная инвагинация, толстокишечная инвагинация встре- чается реже, протекает по типу хронической, поддается консервативным мероприятиям. Различают восходящие и нисходящие инвагинации. Основной симптом – схваткообразная боль, приступы повторяются через каждые 10–15 мин, отмечаются многократная рвота, кровянистые выделения из прямой кишки. При объективном исследовании можно прощупать инвагинат в виде колбасоподобной эластичной подвижной опухоли, в случае слепоободочной инвагинации заметно западение правой подвздошной области, может иметь место кровавый стул.

Спаечная кишечная непроходимость составляет в настоящее время от 60 до 80% всех случаев непроходимости. Причина спаечного процесса – перенесенные операции, хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости. Спаечная непроходимость имеет сложный полиморфный характер. Она может протекать по обтурационному типу (сдавление просвета кишки спайкой, деформация кишок в виде «двустволок», перегибы под острым углом), а может и по странгуляционному, когда рубцовыми тканями сдавлены сосуды брыжейки. Иногда сочетаются обтурационный и странгуляционный механизмы. В возникновении спаечной ОКН нередко решающую роль играет функциональный компонент, т.к. сами сращения, перегибы могут существовать годами и лишь при функциональной перегрузке они вызывают непроходимость. Особенностью спаечной ОКН является ее рецидивирующий характер, описаны случаи, когда больные оперированы по поводу ее до 10 раз и более. Быстрота развития, тяжесть течения непроходимости зависят от степени сдавления кишки и ее брыжейки. При объективном осмотре характерны симптомы Валя, Кивуля, шум плеска и другие. Для диагностики представляет значительные трудности ранняя послеоперационная спаечная непроходимость, развивающаяся в первые 3–4 суток, когда отсутствует «светлый» промежуток времени в состоянии больного и механическая непроходимость развивается на фоне послеоперационного пареза, нередко еще не купированного перитонита.

К редко встречающимся вариантам механической кишечной непроходимости относятся непроходимость на фоне калового завала, желчных камней, глистной инвазии.

ОКН, вызванная каловым завалом, наблюдается преимущественно у стариков, развивается на фоне длительных запоров, как правило, медленно. Общее состояние довольно долгое время остается удовлетворительным, однако в результате хронической интоксикации у таких больных развиваются кахексия, анемия. В диагностике важную роль играет пальцевое исследование прямой кишки.

ОКН на почве обтурации кишечника желчным камнем развивается в основном у женщин при длительном течении желчно-каменной болезни, когда формируется свищ между желчным пузырем и ДПК, между пузырем и поперечно-ободочной кишкой. Обтурируют просвет кишки крупные камни – от 2 до 2,5 см, существенную роль играет одновременно возникающий спазм кишки. Клиническая картина характерная. В диаг-

396

9. Хирургические заболевания кишечника

ностике может помочь рентгенологическое исследование, при котором помимо признаков непроходимости выявляется газ в желчном пузыре и желчных путях.

ОКН на почве глистной инвазии сейчас наблюдается редко. Помимо обтурации просвета кишки клубком паразитов играет роль спазм кишки, вызванный их токсином. Заболевание начинается внезапно, живот вздут незначительно, часто плоский. Иногда можно прощупать образование тестоватой консистенции. В диагнозе помогают данные анамнеза, эозинофилия.

Дифференциальный диагноз в первую очередь должен быть проведен с динамической паралитической кишечной непроходимостью. Спастическая непроходимость хотя и характеризуется схваткообразными болями, рвотой, практически не дает вздутия живота, а чаши Клойбера при ней вообще отсутствуют. При паралитической непроходимости (она и встречается чаще, к тому же наблюдается после операций, травм) газ в кишечнике преобладает над жидкостью, уровни мелкие, нечеткие, располагаются как в тонком, так и в толстом кишечнике. И что главное – они стабильны, потому что отсутствует перистальтика, в то время как при механической непроходимости – перемещаются, как бы качаются.

Из других острых заболеваний органов брюшной полости ОКН приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Дифференциально-диагностическое значение имеют схваткообразный характер болей, усиленная перистальтика, наличие чаш Клойбера. Дифференциальный диагноз с перфоративной язвой обычно не вызывает затруднений – доскообразное напряжение живота, перитонеальные явления, свободный газ в брюшной полости говорят в пользу последней. С острым холециститом ОКН роднит мучительная рвота. Однако локализация болей в правом подреберье, иррадиация их в плечо, лопатку, увеличенный желчный пузырь свидетельствуют об остром холецистите. Острый панкреатит также проявляется сильной болью, многократной рвотой, вздутием живота, но для него характерны опоясывающий характер боли, увеличение содержания диастазы мочи, а при рентгенологическом исследовании определяется лишь вздутие поперечно-ободочной кишки.

Перекрученную кисту яичника из-за схваткообразного характера боли и наличия пальпируемого в брюшной полости образования можно спутать с инвагинацией. Отли- чие в том, что боль при кисте отдает в крестец, пальпируемое образование при вагинальном исследовании имеет связь с маткой, отсутствует кровавый стул.

Внематочную беременность от ОКН отличают признаки внутрибрюшного кровотечения, отсутствие рвоты, иррадиация болей в крестец.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с ОКН – сильные боли, рвота, вздутие живота, интоксикация. Однако в отличие от ОКН с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, бывает кровянистый понос.

Почечная колика сопровождается динамической непроходимостью, для нее тоже характерны выраженный болевой синдром, беспокойное поведение больного. Но боли локализуются в пояснице, отдают в пах, сопровождаются дизурическими расстройствами.

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика с пищевыми токсикоинфекциями, которые также сопровождаются схваткообразной болью, рвотой. Поставить правильный диагноз позволяет рентгенологическое исследование.

397

Клиническая хирургия

Тактика при ОКН. Больные с подозрением на ОКН подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. В течение 3 ч хирург должен определить характер непроходимости, показания к операции и объем предоперационной подготовки. Как отме- чают большинство авторов, у 50–70% больных можно добиться ликвидации непроходимости с помощью консервативных методов. К этим 50–70% относятся больные со спаечной непроходимостью без признаков странгуляции, с начальной стадией инвагинации, заворота сигмы, обтурационной толстокишечной непроходимости. Для этого необходимо: 1) выполнить двухстороннюю паранефральную блокаду; 2) аспирировать содержимое желудка через интраназальный зонд; 3) провести сифонную клизму; 4) назначить спазмолитики. У больных с обтурационной ОКН на фоне рака толстой кишки иногда удается купировать непроходимость при фиброколоноскопии. Одновременно осуществляют предоперационную подготовку – корригируют нарушения электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, превентивно вводят антибиотики (цефалоспорины). Если в течение 3 ч не отмечается положительного эффекта, рентгенологическая картина остается прежней или ухудшается, больных подвергают оперативному лечению.

Если диагноз странгуляционной непроходимости не вызывает сомнений, больных оперируют в течение 1–2 ч, используя это время для подготовки. Ю.Ю. Джанелидзе говорил, что каждый час задержки с операцией увеличивает летальность на 1%. Существует такая зависимость: чем дольше живет больной до операции, тем меньше живет он после операции (Ю.И. Датхаев). Правильность ее подтверждают следующие цифры: если больной оперирован в течение первых 6 ч от начала заболевания, летальность, по нашим данным, составляет 6,6%, после 24 ч – 27,7%.

Больных оперируют под общим обезболиванием. Доступ средне-срединный, при необходимости его можно продлить вверх и вниз. Задачи операции следующие:

1)установление причины и уровня непроходимости;

2)устранение причины непроходимости;

3)оценка жизнеспособности кишки;

4)декомпрессия желудочно-кишечного тракта;

5)санация и дренирование брюшной полости.

Ревизия должна быть очень тщательной, от связки Трейтца до прямой кишки, так как при спаечной непроходимости может быть обструкция на нескольких уровнях, иногда встречаются множественные инвагинации. Ревизия является довольно травматичным этапом операции, поэтому перед ней нужно сделать новокаиновую блокаду корня брыжейки (рис. 268). При резком вздутии кишечника его следует опорожнить путем проведения назоинтестинального зонда. Способ устранения непроходимости зависит от ее вида. При спаечной непроходимости – это рассечение спаек, сращений, тщательная перитонизация десерозированных участков. При спаечном конгломерате кишок, когда его разделение практически невозможно, накладывают обходной анастомоз, при завороте кишок выполняют деторсию (detorsio), при узлообразовании – развязывание узла (рис. 269). Для этого хирург вводит указательный палец правой руки в ущемляющее кольцо, другой рукой выдавливает содержимоесигмовиднойкишкивсоседниеотделыкишечника,добиваясьееспаденияиосвобождения из узла. В случае длительного срока непроходимости из-за отека развязать узел трудно,

398

9. Хирургические заболевания кишечника

тогдаприходитсяприбегатькрассечениюудавкиспоследующиманастомозомрассеченнойпетли (рис. 270). При инвагинации выполняют дезинвагинацию путем осторожного выдавливания инвагинатапутемнадавливаниянаегоголовкупальцамиилисжимаяголовкуладонью.Развороту, развязыванию узла, дезинвагинации предпосылают введение новокаина в брыжейку кишки.

Рис. 270. Рассечение ущемляющей петли тонкой кишки при узлообразовании

399

Клиническая хирургия

После устранения непроходимости решают вопрос о жизнеспособности кишки. Признаки жизнеспособности: розовый цвет, блестящая сероза, отчетливая пульсация сосудов брыжейки и перистальтика. При изменении кишки ее согревают в течение 5– 10 мин, обложив салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этой процедуры отсутствует хотя бы один из перечисленных признаков, решают вопрос в пользу резекции кишки.

Следует помнить, что некроз начинается со слизистой и большим изменениям подвергается кишка выше места непроходимости. Поэтому кишку резецируют в проксимальном направлении до 50 см от места некроза, в дистальном – до 20 см. Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец в конец. Более надежен анастомоз бок в бок, поэтому при перитонитах, при большой разнице приводящего и отводящего конца, обширных резекциях предпочитают его.

Если узлообразование сопровождает явный некроз кишок, некоторые хирурги сразу прибегают к резекции их единым блоком, не развязывая узел. Другие хирурги считают эту методику неверной, так как приходится осуществлять более обширные резекции, нежели после развязывания узла. К тому же судить о жизнеспособности кишки можно только после ликвидации странгуляции. Они считают более щадящим приемом пересе- чение тонкой кишки, участвующей в образовании странгулирующего кольца. В случае заворота слепой кишки и ее жизнеспособности рекомендуется для предупреждения рецидива фиксировать ее к брюшной стенке, а при завороте сигмы – произвести мезасигмопликацию по Гаген–Торну (рис. 271). Объем операции по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости зависит от операбельности процесса, локализации опухоли, тяжести состояния больного. При операбельном раке правой половины выполняют правостороннюю гемиколэктомию, при неоперабельном – обходной илеотрансверзоанастомоз. В случае операбельного рака левой половины производят операцию типа Гартмана: после резекции кишки проксимальный отдел выводят в виде колостомы, дистальный зашивают наглухо, через 2–3 месяца проходимость кишки восстанавливают наложением анастомоза. В отсутствие перитонита допускается наложение первичного анастомоза, но его необходимо разгрузить цекостомией либо проведением зонда через анус выше анастомоза. В неоперабельных случаях в зависимости от состояния больного выполняют либо обходной анастомоз (при удовлетворительном), либо формируют наружный каловый свищ (при тяжелом состоянии).

При тонкокишечной непроходимости на почве обтурации желчными камнями делают энтеротомию, удаляют камни с последующим ушиванием кишки; при каловом завале, если не удается размять каловый камень, также выполняют вскрытие просвета кишки и удаляют его; при обтурации просвета клубком паразитов следует попытаться размять его, низвести в нижние отделы толстого кишечника, в случае неудачи вскрыть просвет кишки и удалить скопления глистов с последующим тщательным ушиванием стенки, так как оставшиеся паразиты могут внедриться в линию швов. В послеоперационном периоде необходимо провести антигельминтную терапию.

Важный этап операции – декомпрессия кишечника. Она необходима для борьбы с интоксикацией, создания лучших условий для заживления анастомозов, как одна из мер

400