AA_2012_04-045-050

9. Хирургические заболевания кишечника

После операции назначаются антибактериальная, противовоспалительная терапия, щадящая диета (стол ¹ 13). Стул должен быть задержан на 5–6 дней. Гнойник быстро опорожняется, перевязки с промыванием полости растворами антисептиков, введением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры выполняют не менее 2 раз в сутки. Дренажная трубка удаляется на 5–7-е сутки при отсутствии выделений, после УЗИ. Результат при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный.

У женщин вскрытие и дренирование Дугласова гнойника возможны через задний свод, однако, на наш взгляд, это нецелесообразно из-за большой опасности инфицирования полости матки.

При раннем выявлении воспалительного инфильтрата в малом тазу без расплавления его, что подтверждается отсутствием размягчения при пальцевом исследовании и свободной жидкости в малом тазу (по данным УЗИ), назначается консервативная терапия: теплые микроклизмы (38–40°С) из настоя ромашки, фурацилина и др., УВЧ на низ живота, антибактериальные и противовоспалительные лекарственные препараты. Возможно рассасывание инфильтрата, но чаще он нагнаивается и требуется выполнение вышеописанной операции.

Поддиафрагмальный абсцесс аппендикулярного происхождения наблюдается преимущественно как осложнение разлитого перитонита, чаще локализуется справа. Однако он может быть и осложнением деструктивного аппендицита при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка. Отрицательное давление под диафрагмой способствует присасывающему эффекту. Кроме того, мы уже отмечали ранее наличие лимфати- ческих связей червеобразного отростка, в том числе и с поддиафрагмальным пространством, и возможность лимфогенного пути распространения инфекции. Хотя это осложнение острого аппендицита отмечается реже, чем гнойники малого таза, но среди всех причин поддиафрагмального гнойника острый аппендицит составляет 50%. Кроме того, ввиду большей всасывательной способности брюшины в верхнем этаже брюшной полости поддиафрагмальный абсцесс сопровождается более выраженными клиническими симптомами

381

Клиническая хирургия

гнойной интоксикации. Высокое стояние купола диафрагмы сопровождается нарушением вентиляции правого легкого, а гипоксия усугубляет и без того выраженную тяжесть состояния больных. Этим объясняется высокая летальность (30%).

Обычно через несколько дней после операции состояние больного вновь ухудшается: появляются боли в правой половине грудной клетки и подреберье с иррадиацией в шею, одышка, затрудненное дыхание, высокая температура (до 40°С) с ознобом, тошнотой, нередко рвотой. Повышение температуры сопровождается проливным потом, резкой слабостью, тахикардией, понижением артериального давления. Отмечаются выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, одышка в покое, цианоз губ, частый, слабого наполнения пульс. Правая половина грудной клетки ограничена в акте дыхания, на вдохе может отмечаться втяжение межреберий (симптом Литтона), а также втяжение брюшной стенки, так называемое парадоксальное дыхание (симптом Дюшена). Пальпация межреберий в нижних отделах справа болезненна (симптом Крюкова), сдавление грудной клетки сопровождается болью (симптом Факсона). Из-за усиления боли в позвоночнике при движениях больной ограничивает их, т.е. отмечается ригидность позвоночника (симптом Сенатора). Нередко наблюдается сухой кашель (симптом Троянова). Живот ограничен в акте дыхания в верхних отделах справа, напряжен в подреберье, в других отделах мягкий, безболезненный.

Характерен высокий лейкоцитоз (15–20·109/л и выше) с выраженным сдвигом влево (большой процент палочкоядерных, сегментоядерных лейкоцитов), уменьшение лимфоцитов, повышение СОЭ. За счет выраженной гнойной интоксикации снижается содержание эритроцитов, гемоглобина. Имеет место токсическое поражение печени, по- чек с клиническими признаками печеночно-почечной недостаточности. Печень (и даже селезенка) увеличена, отмечаются легкая иктеричность склер, пастозность нижних конечностей, снижение диуреза. Все это находит и лабораторное подтверждение в биохимическом анализе крови, анализе мочи.

Сухой кашель, боли в нижних отделах груди, одышка, высокая температура и т.д. требуют проведения дифференциального диагноза с пневмонией и плевритом. Информативны рентгенография грудной клетки и брюшной полости (в двух проекциях), где четко определяются высокое стояние диафрагмы справа, неподвижность ее («мертвая диафрагма») и наличие горизонтального уровня жидкости под ней. УЗИ позволяет определить наличие жидкостного скопления между печенью и диафрагмой, его объем и локализацию (рис. 255). Под контролем УЗИ можно выполнить диагностическую пункцию, а также выбрать адекватный доступ для вскрытия и дренирования абсцесса.

Операцию выполняют под общим обезболиванием. При передней локализации гнойника применяют передний доступ параллельно реберной дуге. Послойно рассекают ткани брюшной стенки до брюшины. К нижней поверхности печени на этом уровне припаяны сальник, париетальная брюшина, поперечно-ободочная кишка, что и способствует отграничению гнойника от свободной брюшной полости. Гнойник нужно дренировать, не вскрывая брюшную полость. Для этого париетальная брюшина выше разреза мягких тканей отслаивается от них и тупым путем вскрывается над гнойником (рис. 256). Гной аспирируется с помощью электроотсоса (обязателен посев), полость санируется растворами антисептиков, дренируется трубчатыми дренажами или «сигаретным» тампоном.

382

9. Хирургические заболевания кишечника

При задней локализации поддиафрагмального гнойника разрез выполняют ниже и параллельно XII ребру.

Центральная локализация гнойника лучше дренируется заднебоковым доступом по А.В. Мельникову, который выполняется на уровне диафрагмы от лопаточной до переднеаксиллярной линии. При этом резецируются IX–XI ребра на протяжении 3–5 см (рис. 257), плевра отслаивается. Диафрагма рассекается, полость освобождается от содержимого, санируется и дренируется трубчатыми или «сигаретными» дренажами.

Для вскрытия поддиафрагмального гнойника возможен и трансплевральный доступ, но он опасен инфицированием плевральной полости, поэтому нецелесообразен.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка может осложняться забрюшинными абсцессами: псоас-абсцессом или паранефритом. Развитию их способствуют трудности диагностики острого аппендицита при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка. Да и больные при такой локализации, как правило,

Рис. 257. Задне-боковой доступ по Мельникову с резекцией ребер

383

Клиническая хирургия

поздно обращаются за медицинской помощью. При выраженной вирулентности микрофлоры или неадекватном дренировании клетчаточных пространств возможно развитие гнойников и после аппендэктомии.

Псоас-гнойник характеризуется скоплением гноя по передней поверхности по- яснично-подвздошной мышцы. В запущенных случаях гной может по фасциальному футляру m. ileo-psoas распространиться в подвздошную ямку и даже на бедро. Клини- ческие проявления сопровождаются симптомами гнойной интоксикации: высокой температурой с ознобами, слабостью, недомоганием и соответствующими изменениями в анализах крови и мочи. Беспокоят боли в правой половине живота и поясничной области. Живот обычной формы. Четко определяется сгибательная приводящая контрактура правого бедра – нога согнута в тазобедренном суставе и ротирована внутрь. Изменение положения ноги сопровождается резким усилением боли. Этот признак считается патогномоничным для псоас-гнойника.

При пальпации выявляется болезненность в правой подвздошной области, по крылу подвздошной кости, но особенно в треугольнике Пти. В зоне последнего возможны пастозность, отечность. Для дифференциального диагноза с натечником при туберкулезном спондилите необходима рентгенография брюшной полости. При псоас-гнойнике выявляется размытость контуров поясничной мышцы справа. Информативно УЗИ: забрюшинно выявляется ограниченное жидкостное образование, расположенное над m. ileo-psoas.

Требуется срочное оперативное вмешательство – вскрытие и дренирование гнойника под общим обезболиванием. Применяют внебрюшинные доступы по В.Н. Шевкуненко или по Н.И. Пирогову. Положение больного на левом боку, под поясницу помещается валик. Разрез Н.И. Пирогова проводится от XII ребра до середины пупартовой связки. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, наружной косой мышцы и ее апоневроза пересекаются внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция (рис. 258). Брюшина отслаивается тупым способом кнутри, при этом обнажается передняя поверхность подвздошно-поясничной мышцы и вскрывается гнойник (посев). Гной аспирируется, полость санируется растворами антисептиков и дренируется таким же способом, как при гнойниках другой локализации.

Рис. 258. Разрез по Н.И. Пирогову для вскрытия псоас-абсцесса

384

9. Хирургические заболевания кишечника

После операции состояние улучшается: нормализуется температура, исчезают боли, сгибательная контрактура правого бедра, признаки гнойной интоксикации.

Заживление раны происходит вторичным натяжением. Выздоровление через 10– 14 дней.

При высоком забрюшинном расположении червеобразного отростка возможно развитие и гнойного правостороннего паранефрита с типичной для него клинической картиной: боли в правой поясничной области постоянного характера, высокая температура (до 38–39°С), ознобы, слабость, жажда, сердцебиение. Боли могут иррадиировать в бедро, половые органы. Живот, как правило, участвует в акте дыхания, мягкий, но при глубокой пальпации может быть болезненность в проекции почки. В поясничной области справа определяются припухлость в области впадины между XII ребром и краем прямых мышц спины, резкая болезненность при пальпации этой зоны и XII ребра, положительный симптом Пастернацкого.

Требуется проведение дифференциального диагноза с почечными заболеваниями (пиелонефритом, гидронефрозом и другими), которые также могут осложняться паранефритом. Для этого осложнения острого аппендицита не характерны дизурические симптомы, в отличие от паранефрита почечной этиологии (пиелонефрит), хотя при запущенных случаях в моче могут появляться белок, лейкоциты. Функция же почки сохранена. Целесообразно УЗИ для определения инфильтрации в околопочечной клетчатке или скопления жидкости. При этом гнойник может располагаться выше или ниже почки (верхний или нижний паранефрит), спереди или сзади от нее (передний или задний паранефрит). В запущенных случаях гной может выходить за пределы почечной фасции и по ходу мочеточника распространяться в подвздошную ямку, область малого таза, в зону параколон справа.

Диагностическую пункцию целесообразно выполнять под контролем УЗИ. Подтверждение диагноза гнойного паранефрита диктует необходимость вскрытия и дренирования его под общим обезболиванием. Больной укладывается на здоровый бок с валиком под поясницей и согнутой в коленном суставе левой ногой (как при паранефральной блокаде). Разрез можно выполнять продольный или косой. Последний считается лучшим, делается по биссектрисе угла между XII ребром и наружным краем прямых мышц спины (рис. 259): рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы и обнажается задний листок почечной фасции. Это довольно прочное образование, рассекается, как правило, острым путем. Проводится ревизия всей околопочечной клетчатки, гной удаляется (посев), полость санируется и дренируется «сигаретным» тампоном и дренажной трубкой. Трубки использовать лучше двухпросветные с постоянным капельным введением растворов антибиотиков и активной аспирацией отделяемого. По ликвидации гнойного процесса тампоны, дренажи удаляют, заживление происходит вторичным натяжением. При своевременном выявлении и дренировании гнойного паранефрита исходы благоприятные.

Самым тяжелым и наиболее редко встречающимся (по данным литературы, от 1,5 до 0,4%, по нашим данным, 0,025%) осложнением острого аппендицита является острый гнойный тромбофлебит воротной вены – пилефлебит. Но это осложнение самое редкое.

В лекции «Острый аппендицит» уже говорилось о возможности развития пилефлебита из аппендикулярных вен по верхней брыжеечной вене (рис. 260). Ранее это ос-

385

Клиническая хирургия

Рис. 259. Разрез для дренирования паранефрита

Рис. 260. Схема пилефлебита и абсцессов печени при остром аппендиците

ложнение считалось смертельным. Клинические его проявления характеризуются крайней тяжестью течения – септическим состоянием: сильные постоянные боли в правом подреберье, высокая гектическая температура, до 40°С и выше, озноб. При снижении температуры отмечаются резкая слабость, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД, слабый частый пульс, одышка. Печень быстро увеличивается в размерах, одновременно могут наблюдаться спленомегалия и асцит (не всегда), иктеричность кожи и слизистых оболочек. Развиваются очаги ишемии с образованием множественных абсцессов печени разной величины – от 1 до 10 см и более. Больной может быстро умереть вследствие острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности.

Диагноз пилефлебита труден. Врач должен помнить о возможности развития такого осложнения, знать его клинику. Обязательно проведение УЗИ, обзорного рентгено-

386

9. Хирургические заболевания кишечника

логического исследования, которые показывают ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы, увеличение печени.

Раньше для лечения применяли перевязку вен на разных уровнях выше места тромбоза: v. ileocolica перед впадением в верхнюю брыжеечную вену. В настоящее время при своевременном установлении диагноза внутрипортальные инфузии через пупочную вену или вену сальника (при невозможности бужирования пупочной вены) растворов антибиотиков, антикоагулянтов и фибринолитиков позволяют избежать развития гнойников в печени и смертельного исхода. Абсцессы печени вскрываются и дренируются, в этих случаях целесообразно внутрипортальное введение больших доз антибиотиков. Двум больным из трех при пилефлебите удалось спасти жизнь.

Таким образом, при поздних обращениях больных острым аппендицитом, иногда врачебных ошибках это заболевание сопровождается тяжелыми и опасными для жизни осложнениями, нередко требующими героических усилий хирургов и анестезиологов. Профилактика осложнений заключается в санитарно-просветительной работе среди населения, обязательном срочном обращении в дежурный стационар при появлении болей в животе. Знание клиники заболевания позволяет врачу своевременно поставить диагноз и выполнить адекватную операцию. В этом залог успешного излечения больного от острого аппендицита.

9.3. Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (ОКН) представляет собой синдром, возникающий при разнообразных патологических процессах, обусловленный нарушением проходимости кишечника в результате механического препятствия либо нарушения иннервации.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН относится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «острого живота». ОКН наблюдается в 2–3% от всех хирургических заболеваний, удельный вес ее среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости равен 9,4%.

Важной особенностью, отмеченной в последнее время, является перераспределение по частоте отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация, завороты, но возросла частота обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки. По-прежнему наиболее частой формой является спаечная непроходимость.

Как заболевание, ОКН была известна еще Гиппократу более 2 тыс. лет назад. Уже в 1-й половине прошлого столетия были сделаны первые попытки классифицировать ее. Известны классификации Валя (1889 г.), Оппеля (1930 г.). Наиболее современной, удобной для применения является классификация Д.П. Чухриенко (1958 г.). Согласно ей все виды и формы непроходимости подразделяются следующим образом:

По происхождению: а) врожденные; б) приобретенные.

387

Клиническая хирургия

По механизмам возникновения: а) механические; б) динамические.

По наличию или отсутствию расстройства кровообращения в кишечнике: а) обтурационные; б) странгуляционные;

в) смешанные (или сочетанные). По клиническому течению:

а) полные; б) неполные; в) частичные.

Выделяют также острую, подострую, хроническую и рецидивирующую формы заболевания.

Хирургов в первую очередь интересует механическая непроходимость кишечника, развивающаяся в результате механического препятствия продвижению кишечного содержимого. Она встречается в 80–88% всех случаев кишечной непроходимости.

Обтурационная кишечная непроходимость возникает при закупорке просвета кишки опухолями (рис. 261), рубцовыми сужениями, желчными камнями, копролитами, клубком глистов, проглоченными инородными телами. Она может развиваться вследствие сдавления просвета кишки спайкой (рис. 262), опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами.

Странгуляционная непроходимость кишечника характеризуется нарушением кровообращения в сосудах брыжейки. Она возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси (рис. 263), чаще по часовой стрелке, образования узла между несколькими петлями (рис. 264), ущемления кишечных петель в грыжевых воротах, ущемления кишки с брыжейкой спайкой.

К сочетанной относят инвагинацию – внедрение одной кишки в другую, при которой имеют место и обтурация просвета кишки, и сдавление сосудов брыжейки (рис. 265), и некоторые виды спаечной непроходимости, сочетающие сдавление просвета кишки и ее брыжейки.

Динамическая кишечная непроходимость является следствием функциональных нарушений моторной функции кишечника. Она подразделяется на спастическую и паралитическую. Спастическая встречается редко. Причинами ее могут быть раздражение кишки инородными телами, глистами, интоксикация тяжелыми металлами, никотином, заболевания центральной нервной системы (истерия, неврастения, спинная сухотка). Паралитическая непроходимость обусловлена угнетением тонуса и перистальтики мускулатуры кишечника. Она является постоянным спутником перитонита любой этиологии, наблюдается при травмах и травматических операциях, забрюшинных гематомах, почечной колике, диабетической и уремической коме, отравлениях. Динамическая кишечная непроходимость наблюдается в 12–20% случаев.

В этиологии ОКН выделяют 2 группы факторов: предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы – это врожденные и приобретенные анатомичес-

388

9. Хирургические заболевания кишечника

389

Клиническая хирургия

Рис. 265. Инвагинация подвздошной кишки в слепую

кие изменения в брюшной полости (аномалии развития, спайки, рубцовые тяжи, инфильтраты, гематомы, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни). К производящим факторам относятся внезапное повышение внутрибрюшного давления, перегрузка пищеварительного тракта и т.д.

Патогенез ОКН сложен. Основными его звеньями являются: 1) волемические и гемодинамические расстройства; 2) нарушения моторной функции кишки; 3) нарушения секреторно-резорбционной функции кишки; 4) нарушения эндокринной функции кишки; 5) нарушение иммунных механизмов; 6) нарушение микробной экосистемы; 7) эндогенная интоксикация. Не все механизмы патогенеза изучены достаточно хорошо. Ведущими факторами являются волемические и гемодинамические расстройства. При острой обтурационной непроходимости в кишке выше места препятствия начинают скапливаться газы, нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает так называемая секвестрация жидкости в 3-е пространство (просвет кишки), и она выключается из обменных процессов. За сутки в просвете кишки может депонироваться до 8–10 л. Скопление жидкости и газов создает тяжелую механическую нагрузку на стенку кишки, при этом сдавливаются сосуды подслизистого слоя, в первую очередь вены. Это ведет к отеку и пропотеванию плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. Развивается тяжелая дегидратация. Перерастяжение кишки газом, жидкостью вызывает раздражение рвотного центра и появляется рвота, с которой теряется большое количество воды, электролитов, белка, ферментов, что ведет к расстройству гемодинамики; снижается клубочковая фильтрация в почках, уменьшается диурез.

Изменяется кислотно-щелочное равновесие: развиваются внеклеточный алкалоз и внутриклеточный ацидоз, что приводит к тяжелым метаболическим расстройствам.

390