AA_2012_04-045-050

9. Хирургические заболевания кишечника

Такое массовое заболевание, как острый аппендицит, при своевременном обращении к врачу, правильной диагностике и адекватной операции дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Летальные исходы зарегистрированы при осложненных формах болезни вследствие поздней диагностики заболевания, особенно у лиц пожилого возраста при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Хирург должен не только сделать блестяще операцию, но предусмотреть и предупредить развитие осложнений. В последние десятилетия послеоперационная летальность составляет от 0,1 до 0,5%. По нашим данным, из 3327 оперированных больных умерло 7 человек (0,21%). Все больные были старше 70 лет, поступали через 2–4 суток с момента заболевания с осложненными формами острого аппендицита.

9.2. Осложнения острого аппендицита

Рассмотренные в предыдущей лекции клинические формы острого аппендицита – катарального (простого) и деструктивного (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) могут сопровождаться осложнениями.

К наиболее частым осложнениям относят:

–местный и разлитой перитонит;

–аппендикулярный инфильтрат;

–абсцессы: подвздошный, межкишечный, подпеченочный, тазовый, псоас-гной- ник, паранефрит (рис. 251);

–пилефлебит и даже сепсис.

Рис. 251. Схема локализации абсцессов брюшной полости

371

Клиническая хирургия

Без оперативного лечения исходы острого аппендицита могут быть следующими: 1) крайне редко простой аппендицит полностью купируется; 2) образуется аппендикулярный инфильтрат; 3) воспалительный процесс прогрессирует, происходит развитие местного неограниченного или ограниченного перитонитов (абсцессов), разлитого гнойного перитонита. При остром аппендиците обязательна операция. Из этого следует, что основной причиной осложненных форм заболевания является несвоевременное оперативное лечение вследствие поздней обращаемости больных за медицинской помощью. В клинику хирургических болезней СибГМУ треть больных поступает в первые сутки заболевания. У них, как правило, нет осложнений; выписка после аппендэктомии на 7– 8-е сутки. Однако около 70% больных поступают в клинику на вторые сутки, иногда через 2–3 суток, часто после самолечения (в лучшем случае – прием но-шпы, но нередко анальгина, баралгина, иногда в инъекциях). В отдельных случаях причиной позднего обращения являются диагностические ошибки на разных этапах медицинской помощи – как врачей скорой помощи, так и хирургов.

Самое частое осложнение аппендицита – это местный перитонит (Peritonitis localis). По характеру выпота он преимущественно серозный, но может быть фибринозным и даже гнойным. Случаи серозного перитонита отмечены и при катаральном аппендиците, но, как правило, местные перитониты проявляются чаще при деструктивных формах.

Клинические проявления местного перитонита аппендикулярного происхождения аналогичны таковым острого аппендицита, но выраженность их ярче. Боли локализованы в правой подвздошной области, постоянно усиливаются, чаще наблюдается рвота, температура повышена, пульс учащен. Язык густо обложен белым налетом, при гнойном перитоните суховат. Более заметно, чем при неосложненном аппендиците, ограничение участия брюшной стенки в акте дыхания в нижних отделах; при пальпации – выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, часто положительны симптомы Иванова, Щеткина–Блюмберга, Ситковского, Бартомье– Михельсона, Воскресенского. Лейкоцитоз, ускорена СОЭ. Таким образом, локальные признаки раздражения брюшины в правой подвздошной области в какой-то мере подтверждают острый деструктивный аппендицит.

Принципы лечения таких больных те же, что и при остром аппендиците: срочная операция. Подготовка к ней аналогична описанной в главе «Острый аппендицит», но желательно еще до операции парентерально ввести антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, канамицин и др.). Предпочтительно общее обезболивание, хотя возможно достичь совершенного обезболивания и местной инфильтрационной анестезией. При серозном перитоните вскрытие брюшной полости производят типичными аппендикулярными доступами. Выпот прозрачный, без запаха, прилегающие к отростку петли кишечника, сальник, брюшина с инъецированными сосудами. При флегмонозном аппендиците выпот мутноватый, в большей степени изменены серозный покров и париетальная брюшина: гиперемия, нити фибрина. Гангренозный аппендицит сопровождается выпотом гнойного характера, имеют место наложения фибрина на серозных оболочках, рыхлые спайки между отростком, прилежащими петлями кишечника, сальником. Выпот может быть с колибациллярным запахом; его обязательно направляют на

372

9. Хирургические заболевания кишечника

определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. В процессе аппендэктомии выпот осушивается с помощью салфеток или электроотсосом. Брюшная полость санируется раствором антисептиков (фурацилин, 2% -ный хлорамин и др.) в области подвздошной ямки. Обязательна ревизия полости малого таза тупфером на наличие экссудата; это позволяет предупредить развитие в послеоперационном периоде тазового гнойника.

При серозном перитоните брюшная полость ушивается с оставлением микроирригатора для введения антибиотиков, а при гнойном – дополнительно дренируется «сигаретным» тампоном. Показаниями для дренирования «сигаретным» тампоном, кроме гнойных перитонитов, являются: невозможность полного удаления червеобразного отростка, ненадежность перитонизированной культи червеобразного отростка при выраженных инфильтративных изменениях слепой кишки, абсцессы брюшной полости, а также неостановленные капиллярные кровотечения из окружающих тканей. В последнем случае дренаж выполняет функцию тампона для остановки кровотечения, тампон удаляется на 5– 6-е сутки после операции, одновременно назначаются и гемостатические препараты (раствор аминокапроновой кислоты, хлорида кальция, викасол, витамин С и др.).

Микроирригатор удаляют на 4-е сутки, заживление при этом первичное, тампон – на 5-е сутки, заживление происходит вторичным натяжением. Исходы благоприятны, больные выписываются через 8–10 дней. При заживлении раны вторичным натяжением выше вероятность развития в отдаленные сроки послеоперационных грыж.

Более грозным осложнением деструктивного, как правило, прободного, аппендицита является разлитой перитонит. Больные поступают в хирургическую клинику уже в крайне тяжелом состоянии, через много дней после начала болезни, иногда с симптомами интоксикационного шока. Именно разлитой перитонит является основной причиной смерти при остром аппендиците (по нашим данным, 0,21%). Особенно тяжело протекает перитонит у людей преклонного возраста из-за сниженных защитных сил, наличия тяжелой сопутствующей патологии. Среди причин разлитого перитонита острому аппендициту отводится первое место. Больные жалуются на постоянные боли в животе разлитого характера, частую рвоту, отрыжку, жажду, вздутие живота, задержку стула и газов. Отмечаются бледность кожных и слизистых покровов, одышка, тахикардия. Пульс слабый, снижено АД, температура высокая. Больной вял, заторможен, стонет. Черты лица заострены. Язык сухой (как щетка), обложен грязным налетом. Живот вздут, в акте дыхания ограничен. Напряжение мышц и болезненность при пальпации во всех отделах, но преимущественно в нижних отделах правой половины. Резко положителен симптом Щеткина–Блюмберга, перистальтика вялая или вовсе отсутствует (симптом «гробовой тишины»), в отлогих местах определяется свободная жидкость. При пальцевом ректальном исследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа).

Имеют место сгущение крови, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. В моче находят белок, единичные свежие и выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры (признаки токсического поражения почек). Нарушены белковая, антитоксическая, мочевинообразовательная функции печени, отмечается повышение показателей фибриногена, ПТИ.

373

Клиническая хирургия

Больные с разлитым перитонитом нуждаются в экстренной операции. Интенсивная предоперационная подготовка проводится с участием анестезиолога и терапевта. Обязательны постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, детоксикация (гемодилюция с форсированием диуреза), коррекция сердечной деятельности, введение гормонов, выполнение двухсторонней паранефральной блокады. Эти действия лучше производить в процессе операции, которая должна выполняться под интубационным наркозом из срединного доступа. Кроме аппендэктомии (устранения причины перитонита), аспирируется гнойный экссудат из брюшной полости. Полость промывается большим количеством (10 литров и более) раствора антисептиков.

Методы завершения операции различны, но предварительно целесообразно выполнить новокаиновую блокаду корня брыжейки (профилактика пареза кишечника). Брюшную полость зашивают послойно наглухо, но при этом делают контрапертуры в подреберьях и подвздошных областях с дренированием «сигаретными» тампонами или дренажными трубками. В запущенных случаях используют управляемую лапаростомию для повторных санаций брюшной полости под наркозом.

В послеоперационном периоде требуется интенсивная терапия, направленная на борьбу с инфекцией, интоксикацией, парезом желудочно-кишечного тракта. Необходимы коррекция функций многих систем, восстановление защитных сил организма, проведение профилактики послеоперационных осложнений. Лечение длительное. Возможно развитие гнойников брюшной полости, спаечной болезни, послеоперационных грыж и других осложнений.

Аппендикулярный инфильтрат – одна из форм осложнений острого аппендицита, когда экстренная операция противопоказана и выполнение аппендэктомии считается грубой тактической ошибкой. Аппендикулярный инфильтрат развивается вследствие хороших пластических свойств брюшинного покрова и отграничивающих свойств сальника; он представляет собой воспалительную «опухоль» (конгломерат), состоящую из воспаленного (чаще деструктивного) червеобразного отростка, слепой кишки и прилежащих петель тонкого кишечника, сальника. Это осложнение острого аппендицита свойственно пожилым людям, у которых оно встречается в 5–6 раз чаще, чем у молодых. Частота его составляет, по нашим данным, от 2 до 6%, в последние 10 лет – 1,5%. У детей аппендикулярный инфильтрат считается исключительно редкой патологией из-за слабых пластических свойств брюшины, мобильности слепой кишки и недоразвитости сальника.

Как правило, выявляется аппендикулярный инфильтрат при позднем обращении больных за медицинской помощью, обычно на 4–5-е сутки с момента заболевания. Из расспросов больных удается выяснить, что вначале заболевание протекало обычно: боли в эпигастрии или около пупка, реже внизу или по всему животу, сопровождались тошнотой и рвотой, но были терпимыми, быстро уменьшались (иногда после приема спазмолитиков, анальгетиков) или проходили вовсе. Постепенно они вновь усиливались, принимали постоянный характер, локализовались в правой подвздошной области, правой половине или нижних отделах живота.

374

9. Хирургические заболевания кишечника

Боли усиливаются при ходьбе, положении на левом боку, кашле. Температура повышается до 38,5°С, вновь возможны тошнота, рвота, задержка стула и газов. При низком (тазовом) положении инфильтрата появляются дизурические симптомы, тенезмы.

При объективном обследовании больных состояние обычно удовлетворительное, но отмечаются учащение пульса, обложенность языка. Живот обычной формы. У худощавых людей, особенно в пожилом возрасте, иногда наблюдаются некоторая асимметрия живота за счет незначительного выстояния брюшной стенки правой подвздошной области, ограни- чение ее в акте дыхания. При пальпации довольно четко определяется опухолевидное образование разных размеров, умеренно болезненное, как правило, неподвижное, с незначи- тельным напряжением мышц и даже слабоположительным симптомом Щеткина–Блюм- берга. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный, свободная жидкость не определяется, перистальтика кишечника сохранена. Физиологические отправления без резких нарушений. Характерны умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Реже инфильтрат может образовываться с первых часов заболевания, но в таких слу- чаях клинические признаки характеризуются яркими симптомами острого аппендицита и обычно не сопровождаются трудностями диагностики. В момент операции выявляется деструктивное воспаление червеобразного отростка с окутыванием его со всех сторон сальником. В таком случае необходимо выполнять аппендэктомию с резекцией этой части сальника, не отделяя его от отростка во избежание инфицирования брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат, особенно у пожилых людей, при слабой ответной реакции организма, отсутствии лейкоцитоза, нормальной температуре требует проведения дифференциального диагноза с раком слепой кишки. С целью уточнения диагноза целесообразно проведение УЗИ, ирригографии, фиброколоноскопии после курса консервативной терапии.

Консервативное лечение больных с аппендикулярным инфильтратом в течение первых 5 суток после госпитализации заключается в назначении бесшлаковой диеты, режима питания, строгого постельного режима. Местно можно использовать холод – пузырь со льдом 2–3 раза в день по 15–20 минут, затем физиолечение (УВЧ, электрофорез с антибиотиками широкого спектра действия, грелка 2–3 раза в день). Антибактериальная терапия предполагает назначение не только антибиотиков (per os, парентерально), но и сульфаниламидных препаратов, лучше растворимых (4%-ный раствор норсульфазола внутривенно); применяют также противовоспалительные и противоотечные препараты: аспирин, анальгин с димедролом (инъекции), хлорид кальция 10%-ный по 10 мл с 10 мл 40%-ной глюкозы внутривенно или лучше 1%-ный раствор 100,0 мл капельно, большие дозы витамина С.

Такая терапия способствует рассасыванию инфильтрата в течение 2–3 недель. При нормализации температуры, количества лейкоцитов, СОЭ, после положительного заключения УЗИ (отсутствие инфильтративных изменений стенок слепой кишки, свободной жидкости или скопления ее в брюшной полости) больные выписываются из хирургического стационара, им рекомендуется оперативное лечение через 2–3 месяца. Больному нужно объяснять, что аппендэктомию лучше сделать, не дожидаясь повторных приступов острого аппендицита, именно через 2–3 месяца, во избежание ранних после-

375

Клиническая хирургия

операционных осложнений – инфильтратов брюшной стенки и брюшной полости, абсцессов и т.д. В случае возникновения болей в животе в этот период времени следует срочно вызвать врача скорой помощи для госпитализации в дежурный хирургический стационар и выполнения экстренной операции. Известен случай, когда больной поступил в стационар на 5-е сутки после появления болей с клиникой разлитого перитонита; 1,5 месяца назад он был выписан из этого стационара после проведения консервативной терапии по поводу аппендикулярного инфильтрата. Какого же было удивление вра- чей, когда больной объяснил позднее обращение за помощью тем, что операцию советовали делать не через 1,5, а через 2–3 месяца, а этот срок еще не наступил. К счастью для больного, после срединной лапаротомии под наркозом, аппендэктомии гангреноз- но-перфоративного червеобразного отростка, санации и дренирования брюшной полости удалось справиться с разлитым перитонитом с помощью внутриаортальных инфузий лекарственных препаратов. Выписан через месяц после операции.

Однако не всегда больных аппендикулярным инфильтратом удается излечить консервативной терапией. У 15–20% пациентов инфильтрат не рассасывается (вялотекущий аппендикулярный абсцесс), а чаще на фоне проводимого лечения состояние ухудшается. Температура повышается до 39°С и более, иногда с ознобом, боли в животе усиливаются, становятся постоянными в зоне инфильтрата, резко усиливаются при пальпации, смене положения тела, кашле, натуживании. Напряжение мышц возрастает, выражен симптом Щеткина–Блюмберга, нередко в проекции инфильтрата появляются флюктуация, даже отечность и гиперемия кожи (редко, в запущенных случаях). Нарастают признаки гнойной интоксикации: тошнота, рвота, тахикардия, головная боль, слабость, недомогание. Возрастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, появлением палочкоядерных лейкоцитов, увеличена СОЭ. Помогает диагностике УЗИ: в правой подвздошной области на фоне инфильтративных изменений петель кишечника, сальника выявляется локальное скопление жидкости. Аппендикулярный абсцесс является абсолютным показанием к экстренной операции, промедление может привести к прорыву его в свободную брюшную полость и развитию разлитого перитонита.

Целесообразнее выполнять операцию под кратковременным внутривенным общим обезболиванием (кетамин, сомбревин, кеталар, гексенал, тиопентал натрия, оксибутират и др.). Предоперационная подготовка состоит в опорожнении желудка с помощью зонда, мочевого пузыря, бритье операционного поля, премедикации. Суть операции заключается во вскрытии абсцесса, его опорожнении и дренировании. Гнойник надо опорожнить без вскрытия брюшной полости во избежание инфицирования с последующим развитием разлитого или ограниченного гнойного перитонита (абсцессы: межкишечные, тазовые, подпеченочные, поддиафрагмальные). Как правило, париетальная брюшина спаяна с инфильтратом на значительном протяжении, гнойник вскрывается в зоне флюктуации, т.е. там, где гнойный экссудат отслоил париетальную брюшину от прилежащих петель кишечника, сальника. Из-за опасности повреждения последних в этом месте париетальная брюшина раскрывается тупым путем (пальцем).

Доступы для этой операции могут применяться разные, в зависимости от локализации гнойника: Волковича–Дьяконова – при типичной локализации в подвздошной области,

376

9. Хирургические заболевания кишечника

Леннандера – при расположении медиальнее. Гнойная полость может быть разных размеров, отграничена от свободной брюшной полости инфильтрированными, склеенными между собой петлями тонкого кишечника, слепой кишкой, сальником, париетальной брюшиной. Содержимое гнойное, с резко выраженным колибациллярным запахом. Червеобразный отросток, как правило, гангренозно изменен, некротизирован, с одним или несколькими прободными отверстиями. В отдельных случаях происходит его самоампутация и даже полное расплавление.

Если отросток обнаруживается в гнойнике, то его убирают типичным образом, т.е. с прошиванием и перевязкой брыжеечки. Культю же не так просто погрузить в кисетный и Z-образный швы из-за резкой инфильтрации стенки слепой кишки, поэтому приходится перитонизировать ее отдельными серозно-мышечными швами. При этом всегда есть опасность прорезывания швов, следовательно, и опасность развития кишеч- ного свища, перитонита, поэтому полость гнойника дренируют помимо трубки «сигаретным» дренажом. В случаях, когда червеобразный отросток при вскрытии абсцесса не обнаруживается, стремиться отыскать и удалить его не надо. Полость гнойника после взятия содержимого для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам санируется растворами антисептиков и дренируется «сигаретным» тампоном, микроирригатор оставляется для введения растворов антибиотиков (рис. 252).

Рис. 252. Дренирование аппендикулярного гнойника

Дренирование трубчатыми дренажами большого диаметра опасно образованием пролежней стенок слепой и тонкой кишки и развитием кишечных свищей, разлитого, в лучшем случае ограниченного, перитонита. После операции в полость гнойника вводятся антибиотики сначала широкого спектра действия, с учетом чувствительности к ним кишечной палочки, затем – с учетом чувствительности выявленной микрофлоры. Частота введения зависит от продолжительности действия антибиотиков. Тампон меняется на 5–6-е сутки на марлево-резиновые турунды. После ликвидации гнойного выпота ставится мазевая турунда; заживление наступает вторичным натяжением. Назнача-

377

Клиническая хирургия

ется такая же антибактериальная, противовоспалительная терапия, как и при аппендикулярном инфильтрате.

При выраженных симптомах гнойной интоксикации проводится детоксикация, чаще всего в виде гемодилюции с форсированием диуреза. Для лечения требуется 2– 3 недели. По выздоровлении больной выписывается под наблюдение хирурга поликлиники. Плановая аппендэктомия рекомендуется через 4–5 месяцев (при отсутствии повторного приступа острых болей в животе).

Межкишечный абсцесс. Это осложнение острого аппендицита наблюдается при мезоцекальном расположении червеобразного отростка, когда верхушка его находится между петлями тонкого кишечника, при условии хороших пластических свойств брюшины, но чаще является следствием разлитого перитонита, особенно при недостаточ- ной санации, неадекватном дренировании брюшной полости. При этом межкишечные гнойники могут быть как одиночными, так и множественными, особенно у ослабленных больных. Располагаться эти гнойники могут в любом отделе живота, но преимущественно в правых или центральных (выше или ниже пупка).

Обычно в раннем послеоперационном периоде, на 8–10-е сутки после операции, состояние больных вновь ухудшается: температура повышается до 39°С, появляется озноб, усиливаются боли в животе; пульс учащается, язык влажный, но густо обложен белым налетом. Живот в акте дыхания участвует, изредка имеет место локальное незначительное вздутие. Обычно удается пальпировать болезненный инфильтрат, напряжение мышц над ним и положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Лишь в запущенных случаях появляется отечность кожи, флюктуация. При глубоком расположении межкишечного абсцесса клиническая картина меняется, хотя при глубокой пальпации удается определить очаг уплотнения без четких границ. Характерны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Функция кишечника страдает мало, хотя такой гнойник может быть причиной острой спаечной кишечной непроходимости.

При множественных гнойниках ярче выражены общие признаки гнойной интоксикации, а местно определяется преимущественно разлитое напряжение мышц живота, не всегда на этом фоне удается выявить локализацию гнойников. На фоне проводимой антибактериальной терапии возможно образование межкишечных абсцессов со стертой клинической картиной при удовлетворительном состоянии больного, субфебрильной температуре, отсутствии лейкоцитоза, мягком животе и нечетком, малоболезненном инфильтрате. Для диагностики целесообразно выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ, при которых выявляется ограниченное скопление жидкости между петлями кишечника.

Эти исследования не только подтверждают клинический диагноз межкишечного инфильтрата или абсцесса, но определяют его локализацию, что позволяет выбрать адекватный доступ для вскрытия и дренирования. При обнаружении межкишечного инфильтрата лечение начинают с лекарственной консервативной терапии, аналогичной таковой для аппендикулярного инфильтрата. При отсутствии эффекта в течение 2–3 дней или при наличии гнойника требуется срочная операция под внутривенным общим обез-

378

9. Хирургические заболевания кишечника

боливанием, а при наличии множественных гнойников – под интубационным наркозом. Разрез брюшной стенки следует выполнять над гнойником, париетальную брюшину в центре гнойника целесообразно вскрыть тупым путем. Обычно вокруг гнойника петли кишечника, сальник фиксированы к париетальной брюшине, отделять их нельзя во избежание инфицирования брюшной полости. Стенками межкишечного гнойника являются петли кишечника, сальник. Гной аспирируется электроотсосом; обязателен посев на определение микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Полость санируется растворами антисептиков, дренируется «сигаретным» тампоном с микроирригатором. Трубчатые дренажи опасны развитием пролежней и кишечных свищей.

При множественных абсцессах приходится прибегать к лапаротомии с тщательной ревизией брюшной полости для выявления гнойников. Перед вскрытием гнойников следует отграничить их салфетками для предупреждения инфицирования других отделов брюшной полости. Гнойники вскрываются, санируются и дренируются. В клинике для лечения множественных межкишечных абсцессов с успехом применяется способ управляемой лапаростомии.

Клинический пример. Больной 42 лет поступил в хирургическую клинику из инфекционного отделения, где находился 7 суток с диагнозом инфекционный энтероколит. Жаловался на боли в животе, рвоту, частый жидкий стул, высокую температуру. Состояние тяжелое; бледность и сухость кожных покровов и слизистых; язык, как щетка, обложен грязно-серым налетом. Пульс 120 уд./мин, слабого наполнения, АД 80/60 мм рт. ст., тахикардия. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, напряжение во всех отделах, положительный симптом Щеткина–Блюмберга, перистальтика не выслушивается. Per rectum – болезненная передняя стенка прямой кишки. Лейкоцитоз 19·109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

По поводу острого деструктивного перфоративного аппендицита, разлитого перитонита, инфекционно-токсического шока II–III степени после интенсивной подготовки под наркозом выполнена срединная лапаротомия. Несмотря на то, что измененный, с перфоративным отверстием червеобразный отросток располагался забрюшинно и имелась забрюшинная флегмона, процесс расплавил париетальную брюшину и распространился в свободную брюшную полость с организацией множественных межкишечных гнойников и наличием гнойного с каловым запахом экссудата в отлогих местах. Произведена также аппендэктомия, гной эвакуирован из брюшной полости, абсцессов и забрюшинного пространства. Выполнены санация брюшной полости 8 литрами фурацилина, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости через контрапертуры, наложена лапаростома. После операции трижды выполнялась санация брюшной полости. На 7-е сутки после купирования перитонита и флегмоны брюшная полость ушита наглухо. Швы сняты на 9–10-е сутки. Заживление первичным натяжением. Выписан на 18-е сутки.

В данном примере прослеживаются 2 особенности клинического течения острого аппендицита:

1)даже забрюшинное расположение аппендикса при его воспалении в запущенных случаях осложняется перитонитом;

2)межкишечные абсцессы клинически могут проявляться поносами, поэтому необходимо умение врачами любых специальностей распознавать острый аппендицит, энтероколит и другие заболевания.

Абсцессмалоготаза.Гнойныйэкссудатскапливаетсяумужчинмеждумочевымпузырем

èпрямой кишкой, а у женщин – между маткой и прямой кишкой (Дугласов гнойник).

379

Клиническая хирургия

Образование гнойника в малом тазу возможно в случае:

–острого аппендицита при низком расположении слепой кишки и червеобразного отростка;

–затекания гнойного экссудата в полость малого таза при обычном расположении деструктивно измененного червеобразного отростка;

–недостаточной санации брюшной полости при разлитом перитоните;

–неадекватного дренирования брюшной полости при разлитом перитоните.

С целью профилактики развития гнойника малого таза при выполнении аппендэктомии хирург обязан во всех случаях провести ревизию полости малого таза с помощью тупфера. При наличии серозного экссудата полость малого таза осушивается и ушивается с микроирригатором. Гнойный экссудат эвакуируется, производится его санация растворами антисептиков и дренирование трубчатыми дренажами или «сигаретным» тампоном.

По данным литературы, гнойник малого таза наблюдается в 0,1–0,5% случаев, по нашим данным, – в 0,8%.

Как правило, на 5–7-е сутки после аппендэктомии общее состояние больного ухудшается: температура повышается до 38–39°С, нарастает тахикардия, беспокоят слабость, головная боль, появляются жажда, неприятные болезненные ощущения внизу живота без четкой локализации. Характерными считаются дизурические расстройства (учащенное

ñрезями мочеиспускание, реже – задержка мочи вследствие раздражения мочевого пузыря), а также частый жидкий стул с примесью слизи и даже кровянистых выделений, иногда – тенезмы вследствие вторичного проктита.

Язык густо обложен белым налетом, суховат, пульс учащен. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, мягкий, но болезненный над лоном. При больших гнойниках можно наблюдать и напряжение мышц над лоном. Очень важным является пальцевое исследование прямой кишки, посредством которого удается определить болезненное уплотнение и нависание передней стенки прямой кишки с размягчением в центре – флюктуацией. В лабораторных анализах крови отмечаются нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, в моче – наличие белка, лейкоцитов, единичных свежих эритроцитов (проявления вторичного цистита). УЗИ позволяет выявить скопление жидкости в полости малого таза.

Необходима срочная операция по абсолютным показаниям. Под общим обезболиванием после опорожнения мочевого пузыря (обязательно катетером) и кишечника пальцами проводится растяжение сфинктера прямой кишки по Рекамье, с помощью ректального зеркала определяются нависание передней стенки прямой кишки и зона флюктуации. Слизистая обрабатывается спиртом. В зоне флюктуации длинной иглой выполняется пункция (рис. 253), при обнаружении гноя по игле выполняется продольный разрез кишки по средней ее линии длиной до 1–1,5 см, в полость вставляется дренажная трубка, игла удаляется. Гной аспирируется, полость санируется 2%-ным раствором хлорамина. Дренажная трубка подшивается к коже промежности. В просвет прямой кишки необходимо поставить газоотводную трубку (рис. 254), обернутую салфеткой

ñмазью Вишневского.

380