AA_2012_04-045-050

9. Хирургические заболевания кишечника

щенное мочеиспускаíèå. Общее состояние удовлетворительное, беспокоен, старается найти положение, уменьшающее боль. Была однократная рвота. Приступ возник впервые. Температура 37,6°С, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, но слегка обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, симптомы Иванова, Ровзинга, Ситковского, Щеткина–Блюмберга отрицательны. Резко положителен симптом поколачивания справа.

Пальцевое исследование прямой кишки безболезненно. Лейкоцитоз 8,0·109/л, СОЭ – 5 мм/ч. В моче 0,066% белка, 10–15 свежих эритроцитов в поле зрения. С диагнозом правосторонняя почечная колика больной госпитализирован в урологическое отделение. Выполнена правосторонняя новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, инъекция раствора платифиллина. Однако состояние больного не улучшилось: боли усилились, стали постоянными, через 2 ч лейкоцитоз возрос до 10,0·109/л, появился слабо положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Больной был оперирован по поводу ретроцекального аппендицита под местной инфильтрационной анестезией. На операции выявлен гангренозный аппендицит. Отросток располагался за слепой кишкой в забрюшинной клетчатке. Выздоровление.

Почему произошла ошибка в диагнозе?

Для острого аппендицита через три часа с момента заболевания не типичны сильные боли, от которых больные мечутся в постели,чаще они стараются лежать на правом боку; у пациента были выражены дизурические явления с наличием свежих эритроцитов, резко положительный симптом поколачивания. Динамическое наблюдение позволило исключить почечную патологию и выполнить своевременное оперативное лечение.

Диагностика ретроцекального аппендицита базируется на знании особенностей его течения. При отсутствии клиники типичного аппендицита необходимо более тщательное исследование Петитова треугольника справа (симптом – появление боли при надавливании пальцем с усилением боли при отнятии пальца; может появляться боль при ощупывании гребня подвздошной кости справа).

Трудности диагностики приводят к поздним операциям. Частота ретроцекального аппендицита, по нашим данным, составляет 8,1% (по данным литературы – до 18%).

При высоком положении слепой кишки с червеобразным отростком, когда червеобразный отросток верхушкой располагается в подпеченочном пространстве, острый аппендицит протекает атипично, возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с острым холециститом. Боли при остром холецистите локализуются в эпигастрии и правом подреберье, где определяются ограничение брюшной стенки в акте дыхания, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина–Блюмберга и Ортнера, т.е. местные признаки острого воспаления желчного пузыря. Однако при детальном изучении развития болезни удается уточнить, что нет определенной связи на- чала приступа с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи), рвота однократная или ее вовсе нет. Для холецистита свойственна многократная рвота, нередко с примесью желчи. Отсутствуют такие симптомы, как иктеричность склер, иррадиация болей в плечо, лопатку, увеличение желчного пузыря. УЗИ позволяет четко визуализировать состояние печени и желчного пузыря.

Высокое расположение отростка предполагает для выполнения операции общее обезболивание. В клинике частота подпеченочного расположения составляет 1% (по данным литературы – до 1,6%).

361

Клиническая хирургия

Высокое расположение отростка может сопровождаться симптомами правосторонней нижнедолевой пневмонии: из-за болей ограничение подвижности диафрагмы, усиление болей при глубоком дыхании, повышенная температура, лейкоцитоз. Необходимо изучать состояние не только живота, но и органов грудной клетки (перкуссия, аускультация, рентгенография), что позволит избежать ошибочного диагноза и провести соответствующее лечение.

Острый аппендицит при низком (тазовом) расположении слепой кишки и червеобразного отростка протекает атипично. У женщин он проявляется клиническими признаками острой генитальной патологии: аднексита, сальпингита, разрыва или перекрута кисты яичника, апоплексии его и даже прервавшейся трубной беременности. У муж- чин заболевание характеризуется дизурическими расстройствами, реже диареей.

Острый аппендицит при тазовом положении червеобразного отростка и все названные заболевания имеют много общего: боли внизу живота без четкой локализации, повышенная температура. Живот обычной формы или слегка вздут в нижних отделах, в акте дыхания участвует активно, мягкий, но болезненный над лоном. Очень важно у каждой женщины подробно выяснять гинекологический анамнез: менструации, беременности, роды, аборты, способы предохранения. Обязательно вагинальное исследование, позволяющее дифференцировать острый аппендицит от других заболеваний. При аппендиците отмечается болезненность правого или заднего свода. При гинекологических заболеваниях положителен симптом Познера (маятникообразное покачивание шейки матки болезненно), наблюдается нависание сводов, пальпация болезненных придатков матки, кист, симптом Промптова (появление болезненности при отодвигании матки кверху пальцем, введенным рer vaginum или рer rectum). Решающее значение имеет УЗдиагностика.

При остром воспалении придатков матки (аднексите, сальпингите) в начальном периоде удается прощупать яичник, маточные трубы и отметить их болезненность. Более доступны пальпации маточные трубы, заполненные экссудатом (Hydrosalpinx) или гноем (Pуоsalpinx), воспалительные инфильтраты. Высокая температура, гнойные влагалищные выделения подтверждают гинекологическое заболевание.

Следствием острого воспаления придатков матки может быть пельвиоперитонит. Распространение воспаления за пределы малого таза сопровождается напряжением мышц внизу живота, положительным симптомом Щеткина–Блюмберга, т.е. симптомами перитонита. Это всегда создает трудности дифференциальной диагностики. Считается, что пельвиоперитонит протекает легче аппендикулярного, сравнительно медленнее прогрессирует, так как при пельвиоперитоните более выражены слипчивый процесс и тенденция к ограни- чению воспаления. Лечение пельвиоперитонита консервативное, однако при невозможности исключить острый аппендицит необходима срочная операция – нижнесрединная лапаротомия под наркозом. При этом возможен вторичный аппендицит. По нашим данным, он наблюдался у 8,8% женщин при наличии гнойных сальпингитов, осложненных перитонитом, причем у 41% из них были флегмонозные аппендициты.

Перекрученная киста яичника при ее некрозе и разрыве сопровождается острыми болями, признаками раздражения брюшины. При бимануальном исследовании удается

362

9. Хирургические заболевания кишечника

определить гладкое, округлое, болезненное образование с четкими контурами, при вагинальном исследовании отмечается связь его с маткой. При разрыве и опорожнении кисты развиваются признаки перитонита.

Внематочная беременность, чаще трубная, также может сопровождаться признаками острого аппендицита, особенно если происходит кровоизлияние в полость трубы (трубный аборт) или разрыв трубы, но с небольшим внутрибрюшным кровотечением. При тяжелом внутрибрюшном кровотечении, когда имеют место как общие (обморок, тахикардия, частый слабый пульс, низкое АД, бледность кожных и слизистых покровов), так и местные (наличие притупления в отлогих местах живота, нависание заднего свода влагалища) признаки, нет необходимости проводить дифференциальный диагноз с острым аппендицитом.

При трубном аборте и разрыве трубы с небольшим кровотечением нет явных клинических признаков анемии, а местно отмечаются болезненность в правой подвздошной области и раздражение брюшины при мягком животе; реr vaginum – кровянистые выделения, несколько увеличенная матка более мягкой консистенции, реже удается прощупать утолщенную маточную трубу.

Разрыв яичника (апоплексия) наблюдается преимущественно у девушек и молодых женщин, сопровождается острыми болями внизу живота, тошнотой, рвотой, иногда обмороком. Живот мягкий, симптом Щеткина–Блюмберга отрицателен или сомнителен. Вагинальное исследование недостаточно информативно. Диагноз труден, больные чаще оперируются по поводу острого аппендицита. Обнаружение в малом тазу даже следов крови всегда должно сопровождаться тщательной ревизией яичников, так как разрывы могут быть «точечными», едва заметными.

Атипично протекает острый аппендицит у беременных женщин. С пятого месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой меняет свое обычное положение кверху и кзади (рис. 244). Возможные перегибы отростка приводят к нарушению кровообращения и опорожнения его, эти факторы предрасполагают к развитию острого аппендицита, нередко деструктивного. Локализация болей становится нетипичной, четкое напряжение мышц отсутствует из-за перерастяжения брюшной стенки. Все это затрудняет диагностику. Помогает опять же подробное выяснение анамнеза. Пульс уча- щен, температура повышена, лейкоцитоз. Кроме того, надавливание на левый угол матки сопровождается болью в правой половине живота. Беременная женщина с острым аппендицитом нуждается в экстренной операции вне зависимости от сроков беременности во избежание осложнений и преждевременных родов.

Острый аппендицит у пожилых людей протекает со стертой клинической картиной. В червеобразном отростке наблюдаются склеротические и атрофические изменения, нередко полная облитерация просвета. За счет атеросклеротических, тромбоэмболических изменений сосудов брыжеечки червеобразного отростка преобладают деструктивные формы острого аппендицита. Реактивность снижена, поэтому клинические признаки, как общие, так и местные, слабо выражены. Острый аппендицит у большинства больных в начале заболевания протекает без четко выраженного болевого синдрома, начинается исподволь: появляются диспепсические симптомы – тошнота, вздутие

363

Клиническая хирургия

Рис. 244. Схема расположения слепой кишки у беременных

живота, задержка стула и газов. Вследствие атонии кишечника или спастического колита часто отмечаются копростазы. Больные принимают очистительные клизмы. Врачи приемного покоя довольно часто предполагают копростаз или кишечную непроходимость, а при хорошем эффекте очистительной клизмы больных отпускают домой.

При объективном обследовании симптомы острого аппендицита выражены слабо, температура нередко нормальная, нет явного напряжения мышц и болезненности при пальпации, лейкоцитоз незначителен.

Кроме того, наличие нередко тяжелой сопутствующей патологии в какой-то мере затушевывает, маскирует заболевание, затрудняет его диагностику. В то же время нужно помнить, что именно у пожилых больных сильные боли в животе могут быть при остром инфаркте миокарда («абдоминальная» форма), тромбозе брыжеечных сосудов, диабетической коме с признаками острого аппендицита. Иногда дифференциальная диагностика затруднена. Больные поступают в хирургические стационары поздно, нередко при наличии осложнений (инфильтрат, абсцессы, перитонит).

Особенности острого аппендицита у детей. Острый аппендицит может развиться даже у новорожденных, но преимущественно наблюдается в возрасте 9–12 лет. До года он считается редкой патологией. При приблизительно равной частоте заболевания девочек и мальчиков у последних преобладает деструктивный аппендицит.

Чем меньше ребенок, тем больше вероятность деструктивной формы. Клиническое течение обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма. На первом году жизни отросток сильно увеличивается, а затем растет медленнее, к 5 годам длина его 5–7 см. Отношение длины отростка к длине толстого кишечника 1:10, а у взрослых 1:20. У новорожденных слепая кишка располагается еще высоко, лишь к

364

9. Хирургические заболевания кишечника

10–14 годам она занимает типичное положение в подвздошной ямке. До года кишка подвижна (соесum mobile). Отверстие основания отростка широкое. Стенка его более тонкая, слизистая не образует складок, меньше эластичных и мышечных элементов, лимфоидной ткани. Кроме того, еще не развит сальник; к 2–3 годам он лишь частично прикрывает петли тонкого кишечника, доходя до пупка.

Общая и местная сопротивляемость детского организма к инфекции понижена, тонкая стенка способствует быстрому развитию деструктивного воспаления, перфорации с распространением инфекции на брюшину, прилежащие петли кишечника, а вследствие недоразвитости сальника нет отграничения воспалительного процесса. Мобильность слепой кишки, малые размеры брюшной полости способствуют развитию разлитого перитонита. Последний у детей встречается в 5–6 раз чаще, чем у взрослых. Заболевание протекает тяжелее из-за гиперэргической реакции, уже в начальный период болезни преобладают общие симптомы интоксикации: высокая температура, многократная рвота, жидкий стул, поэтому нередко диагностируются пневмония, грипп, гастроэнтерит, дизентерия и т.д.

Диагностика острого аппендицита особенно трудна у детей младшего возраста, когда сложно понять жалобы, анамнез обычно собирается со слов родителей, непросто провести объективное обследование. Ребенок плачет, беспокоен, нужно уметь найти с ним контакт. Руки врача должны быть теплыми, нежными. Пальпация живота поверхностная, в виде легкого поглаживания, последовательная: левая подвздошная область, затем левое и правое подреберье, в последнюю очередь правая подвздошная область. Более четкую информацию удастся получить при сравнительной пальпации. Очень важно обнаружить симптом Щеткина–Блюмберга, но методика его определения для детей должна быть щадящей: лучше провести перкуссию брюшной стенки через палец или непосредственную.

В трудных случаях целесообразно перед обследованием использовать медикаментозный сон. Реr rесtum вводят теплый 3%-ный раствор хлоралгидрата (до 1 года – 10 мл; до 2 лет – 20 мл; до 3 лет – 20–25 мл).

При легком поверхностном сне пальпацией удается определить более четкую локальную болезненность, мышечное напряжение, симптом Щеткина–Блюмберга.

Таким образом, особенности клинического течения у детей характеризуются особой тяжестью, трудностью диагностики, а в связи с этим – поздними операциями и высокой летальностью.

Несмотря на то, что острый аппендицит характеризуется определенной клини- ческой картиной, нередко возникают трудности в постановке диагноза, зависящие как от особенностей расположения червеобразного отростка и слепой кишки, формы аппендицита, так и от состояния организма (возраст, реактивность, иммунная система и т.д.). Не напрасно это заболевание относят к числу коварных, «хамелеоноподобных» (И.И. Греков). Нередко ошибки в диагностике и хирургической тактике приводят к развитию осложнений, иногда со смертельными исходами.

Диагностика и хирургическая тактика. Диагноз острого аппендицита ставится на основании жалоб больного, тщательно собранного анамнеза, объективных методов

365

Клиническая хирургия

исследования с уточнением как общих, так и местных признаков заболевания, характерных для острого аппендицита. У женщин обязательно вагинальное исследование, у всех – пальцевое ректальное. Обязательны лабораторные исследования крови, мочи. Для исследования мочи у женщин необходима катетеризация мочевого пузыря. В большинстве случаев этого достаточно для правильной постановки диагноза. Для уточнения состояния сердечной деятельности, коррекции ее у больных пожилого возраста выполняют ЭКГ, при необходимости назначают консультацию терапевта. При наличии сопутствующей легочной патологии, а также для проведения дифференциального диагноза острого аппендицита при высоком подпеченочном расположении с правосторонней нижнедолевой пневмонией необходима рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография брюшной полости в трудных случаях помогает в дифференциальной диагностике острого аппендицита с прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острой механической кишечной непроходимостью.

Мы уже отмечали необходимость проведения УЗИ органов брюшной полости при атипичных формах острого аппендицита (ретроцекальный, подпеченочный, тазовый и др.). Да и при типичном аппендиците можно найти некоторые признаки, подтверждающие острое воспаление червеобразного отростка: инфильтрацию стенок слепой кишки, наличие или отсутствие выпота и др. При осложнениях острого аппендицита это исследование обязательно и очень информативно. Реже с диагностической целью используется лапароскопия.

При установленном диагнозе острого аппендицита необходимо экстренное оперативное лечение в первые три часа. Выполнение операции в более поздние сроки чревато развитием осложнений уже в условиях хирургического стационара, особенно при деструктивных аппендицитах. При неясном диагнозе, подозрении на острый аппендицит необходимы госпитализация в хирургический стационар и применение дополнительных способов обследования, описанных выше. На наш взгляд, правомочен диагноз «аппендикулярная колика», когда может иметь место кратковременный болевой приступ, легко купирующийся спазмолитиками. Но и с аппендикулярной коликой больного целесообразно госпитализировать в хирургический стационар для динамического наблюдения в течение 1–2 суток. Мы уже говорили о возможности двухфазного болевого синдрома при остром аппендиците. И если боли при аппендикулярной колике под действием спазмолитиков не купируются в течение 3–4 ч, необходима операция.

Лечение. При остром аппендиците показания к операции абсолютные, но всегда требуется согласие больного. Детям, недееспособным лицам операция выполняется с согласия родителей, опекунов. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, например острого инфаркта миокарда с декомпенсацией сердечной деятельности, вопрос об операции необходимо решать консилиумом врачей (хирург, анестезиолог, кардиолог).

Подготовка к операции при неосложненном аппендиците заключается в обработке операционного поля (бритье), опорожнении желудка с помощью назогастрального зонда (особенно при рвоте) и мочевого пузыря, премедикации. Очистительная клизма противопоказана, так как при деструктивном аппендиците может привести к перфорации червеобразного отростка.

366

9. Хирургические заболевания кишечника

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка. Впервые такую операцию выполнил Крейнлейн в 1884 г. 17-летнему юноше на третий день заболевания, применив срединную лапаротомию и ушив брюшную полость наглухо. Однако больной умер через трое суток. Успешная операция была сделана лишь в 1887 г. Мортоном. В России в Обуховской больнице успешную аппендэктомию 28-летнему пациенту через месяц после начала заболевания произвел А.А. Троянов. Из параректального доступа был вскрыт аппендикулярный абсцесс и удален гангренозно измененный с прободным отверстием червеобразный отросток.

При неосложненном аппендиците применяется преимущественно местная инфильтрационная новокаиновая анестезия по А.В. Вишневскому. Но для нее используется 0,5%- ный раствор без добавления адреналина. При непереносимости новокаина целесообразно использовать внутривенный наркоз. Детям всегда (!) прменяется общее обезболивание.

Аппендектомия состоит из 3 этапов:

1)разрез брюшной стенки;

2)собственно аппендэктомия;

3)ушивание раны брюшной стенки.

Для аппендэктомии чаще применяется косой доступ, разработанный Мак-Бурне- ем в 1894 г. Длина косого разреза 8–10 см, он проводится параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней остью подвздошной кости, одна треть разреза должна быть расположена выше, две трети – ниже этой линии.

Реже хирурги используют параректальный разрез Ленандера (1898 г.), который проводят параллельно и на 1 см кнутри от наружного края прямой мышцы живота, при этом середина разреза должна соответствовать уровню верхней ости подвздошной кости (рис. 245).

При косом разрезе послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку с поверхностной фасцией, апоневроз наружной косой мышцы живота. Рана растягивается тупыми крючками. Затем рассекается перимизий, по ходу волокон раздвигают верхнюю косую и поперечную мышцы живота, растягивают по ходу кожной раны. Рассекают попереч- ную фасцию и брюшину с предбрюшинной клетчаткой. Новокаин вводят в брюшину и за слепую кишку через задний листок брюшины латеральнее слепой кишки, в брыжееч- ку червеобразного отростка. Это предупреждает усиление болей при выведении купола слепой кишки с червеобразным отростком в рану (рис. 246).

Брыжеечка перевязывается, лучше с прошиванием, пересекается. На расстоянии 1,0–1,5 см от основания отростка на слепую кишку накладывается кисетный серозномышечный шов, отросток пережимается зажимом у основания и перевязывается кетгутовой нитью. Чуть выше этой нити отросток пережимается и пересекается (рис. 247). Культя отростка смазывается настойкой йода, погружается в кисетный шов и дополнительно перитонизируется Z-образным швом. Затем проводится контроль на гемостаз и брюшная полость при отсутствии перитонита ушивается послойно наглухо. Такой способ широко применяется в хирургической практике, его называют типичной аппендэктомией. При аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита целесообразно

367

Клиническая хирургия

Рис. 247. Пересечение червеобразного отростка

ввести в брюшную полость антибиотик широкого спектра действия в растворе новокаина. Например, 1,0 канамицина в 40 мл 0,5%-ного раствора новокаина.

Однако червеобразный отросток не всегда удается вывести в рану, что наблюдается при атипичных его расположениях (ретроцекальном, ретроперитонеальном, подпе-

368

9. Хирургические заболевания кишечника

ченочном, в малом тазу) или при наличии сращений с окружающими органами. В таких случаях выполняется ретроградная аппендэктомия. После выведения слепой кишки в рану необходимо найти основание отростка по месту схождения тений, выделить основание отростка, пережать его, перевязать и пересечь между лигатурой и зажимом. Оба конца отростка смазывают настойкой йода, культя отростка погружается в кисетный и Z-образный швы. Сращения и брыжейка пересекаются порционно между зажимами вплоть до верхушки (рис. 248). Отросток удаляется. Брыжеечка прошивается. Брюшная полость послойно ушивается.

Рис. 248. Ретроградная аппендэктомия

У детей раннего возраста используется лигатурный способ аппендэктомии – перевязка отростка у основания без погружения культи в кисетный и Z-образный швы, т.е. без перитонизации культи. У детей более тонкая стенка отростка, поэтому наложенная лигатура достаточно герметично закрывает просвет культи. Наложение кисетного шва из-за тонкости стенки слепой кишки опасно прокалыванием слизистой с последующим развитием перитонита, свищей.

Нужно помнить, что во всех случаях простого аппендицита до удаления червеобразного отростка необходимо осмотреть подвздошную кишку на протяжении 50–70 см и лимфатические узлы брыжейки подвздошной кишки, поскольку симулировать острый аппендицит могут дивертикулит (воспаление дивертикула Меккеля), терминальный илеит, острый мезентериальный мезаденит. При дивертикулите необходимо иссечь его по типу резекции кишки в 3/4 по Мельникову. При терминальном илеите и лимфадените следует выполнить блокаду брыжейки раствором новокаина с антибиотиками. Во всех случаях одновременно выполняется аппендэктомия; лимфоузел иссекается для гистологического исследования (возможен и туберкулезный мезаденит).

После операции больному в первые три дня рекомендуется послеоперационный стол (13-й), затем общий (15-й), раннее вставание (2-е–3-и сутки); 2–3 раза в первые сутки назна- чаются наркотические анальгетики. При задержке стула клизма назначается через трое суток. Применение ее в ранние сроки чревато возможностью развития несостоятельности швов культи червеобразного отростка, перитонита, гнойников брюшной полости, кишеч-

369

Клиническая хирургия

ных свищей. Проводится профилактика возможных осложнений, лечение сопутствующих заболеваний. Швы снимаются на 5–7-е сутки в зависимости от возраста.

Лапароскопическая аппендэктомия. Впервые удаление аппендикса с помощью лапароскопа выполнил в 1983 г. немецкий гинеколог Земм. К 1991 г. в Германии было сделано уже 625 таких операций. В настоящее время лапароскопическая аппендэктомия выполняется во многих странах мира, в том числе и в России. Противопоказанием к данной методике являются осложненные формы заболевания, операция после перенесенного аппендикулярного инфильтрата, а также общие заболевания, такие как портальная гипертензия, нарушение свертывающей системы, сердечно-сосудистая и легоч- ная недостаточность и др. Применяется общее обезболивание. Пневмоперитонеум накладывается обычным путем. Для троакаров с целью выполнения аппендэктомии есть три типичных доступа (рис. 249). После осмотра органов брюшной полости брыжейка отростка пересекается либо с помощью электрокоагулятора, либо после наложения скобок, либо с помощью линейного степлера. У основания отросток перевязывается 3 эндолигатурами (2 проксимальнее и 1 дистальнее), пересекается между ними (рис. 250). Культя коагулируется. Аппендикс помещается в стерильный пакет и извлекается из брюшной полости. Подвздошная область промывается, осушивается, при явлениях перитонита оставляется дренажная трубка. Лапароскопическая аппендэктомия легче переносится больными, не нужно вводить после операции наркотические препараты, больной может быть выписан на 2–3-й день после операции, трудоспособность восстанавливается че- рез 10–14 дней. Реже развивается и спаечный процесс в брюшной полости.

370