AA_2012_04-045-050

8. Хирургические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Возможна также операция по перестройке имеющейся конструкции Бильрот-2 в Бильрот-1, т.е. после резекции зоны анастомоза культя желудка вшивается анастомозом конец в конец в культю двенадцатиперстной кишки. После операции рвота желчью прекращается, и больной выздоравливает.

III группа расстройств болезней оперированного желудка – органические заболевания желудка и его культи.

Гастрит культи желудка после резекции лечится гастроэнтерологами диетой и лекарственными средствами. При раке культи желудка основными в клинике являются изменения характера болей, микрокровотечения, прогрессирующее похудание и изменения, выявляемые при гастроскопии и гастробиопсии. Лечение только хирургическое: радикальная операция резекции культи желудка с анастомозом и последующей химио- и лучевой терапией по общим онкологическим правилам.

Наиболее часто встречающейся патологией в этой группе болезней оперированного желудка является рецидив язвы после ушивания перфорации последней. Из литературы известно, что после ушивания перфоративные язвы заживают только у 33% больных; рецидив язвы наступает у 67% пациентов. Частота его различна при различных формах язвенной болезни. Чаще всего рецидивируют язвы двенадцатиперстной кишки, протекающие с резко повышенной кислотностью. Известны случаи многократного рецидива язв после ушивания их перфорации. В случаях рецидива язвы после ушивания операцией выбора является резекция желудка по общим правилам с учетом дооперационной кислотопродукции.

Пептическая язва анастомоза, к счастью, развивается достаточно редко – 3–6% всех болезней оперированного желудка (В.С. Маят, Ю.М. Панцырев). Тем не менее она является серьезной патологией, угрожающей здоровью и жизни больного. Сущность патологического процесса заключается в том, что через 2–3 месяца после операции, реже ранее, появляется выраженная клиническая симптоматика язвенной болезни; при обследовании больного удается выявить язву в зоне желудочно-кишечного соустья, чаще в приводящей или отводящей петлях кишечника.

По данным литературы, причинами появления пептической язвы анастомоза являются: 1) недостаточный объем резекции, когда неполностью удаляется кислотопродуцирующая зона желудка (менее двух третей); 2) неполная ваготомия по линии резекции; 3) оставление во время операции антрального и пилорического отделов желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, слизистая которых вырабатывает гастрин; 4) наличие синдрома Цоллингера–Эллисона.

Клинические проявления пептической язвы достаточно характерны. Главным является выраженный постоянный болевой синдром, не связанный с приемами пищи. Отмеча- ется макроили микрокровотечение. При вовлечении в патологический процесс лежащей вблизи анастомоза поперечно-ободочной кишки и образовании свища между ней и желудком появляются каловая отрыжка и каловая рвота. Фиброгастроскопия позволяет выявить язвенный дефект в желудочно-кишечном анастомозе или петлях кишечника и увидеть свищ, ведущий в поперечно-ободочную кишку.

Синдром Цоллингера–Эллисона зависит от наличия опухолей поджелудочной железы, исходящих из бета-клеток. Заболевание известно с 1928 г., когда Robert Milton

351

Клиническая хирургия

Zollinger и Edwin Homer Ellison описали его. Оно характеризуется тем, что доброкаче- ственные или злокачественные опухоли, исходящие из островков Лангерганса, выделяют гастриноподобное вещество, вызывающее образование язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. При злокачественном течении такой опухоли могут быть метастазы в печени. Располагаются эти опухоли в 80–90% случаев в поджелудочной железе, в 5% – в желудке, сальнике, яичнике. А.И. Нечай считает, что данный вид патологии составляет 3–5% всех болезней оперированного желудка.

Лечение пептической язвы только хирургическое. Производится сложная реконструктивная резекция желудка вместе с анастомозом и язвой. При наличии связи с попе- речно-ободочной кишкой производят также циркулярную резекцию последней в одном конгломерате с культей желудка и анастомозом.Это сложные реконструктивные вмешательства.

При синдроме Цоллингера–Эллисона этого недостаточно. Необходимо найти и удалить опухоль (опухоли) поджелудочной железы. Это не всегда удается, особенно при множественных опухолях небольшого размера. Возможно, интраоперационное исследование с помощью ультразвуковых датчиков поможет в выявлении подобных опухолей. Ряд видных хирургов, имеющих опыт в лечении этих больных, рекомендуют при синдроме Цоллинге- ра–Эллисона производить гастрэктомию (В.С. Маят, А.И. Нечай, Zollinger). По нашим наблюдениям, если не удалена опухоль поджелудочной железы, даже гастрэктомия не спасает от образования пептических язв в пищеводе и кишечной трубке.

В целом можно заключить, что большая группа болезней оперированного желудка появилась в клинике после многочисленных оперативных вмешательств, осуществленных многими хирургами в различных лечебных учреждениях. По нашему твердому убеждению, основой появления этой группы заболеваний является производство оперативных вмешательств на желудке по недостаточно обоснованным показаниям, а также несоблюдение основных принципов оперативного лечения язвенной болезни. Существенную роль играют опыт и техническое мастерство хирурга. При появлении подобных осложнений требуются клиническое, лабораторное и инструментальное исследования для установления характера и выраженности каждого из этих заболеваний. Только после этого могут быть приняты решения о виде лечения (консервативное или хирургическое). Лечение, особенно хирургическое, БОЖ следует проводить в специализированных хирургических учреждениях.

352

9.Хирургические заболевания кишечника

9.ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

9.1. Острый аппендицит

Острый аппендицит – это наиболее часто встречающееся заболевание органов брюшной полости, требующее экстренной операции в любое время суток. Доля таких операций составляет примерно 30% всех экстренных операций на органах живота. Только в России выполняется в год до 1,5 млн операций, а по данным Ю.Л. Шевченко (2000), из каждой тысячи жителей РФ ежегодно острым аппендицитом болеют от 2 до 5 человек.

В этой связи актуальным является знание клиники, умение диагностировать, своевременно и правильно определить хирургическую тактику, адекватно выполнить операцию, обеспечив ее благоприятный исход.

Термин «Appendicitis» был введен Р. Фитцем (Fitz, 1886). Большинство врачей причиной возникновения гнойников в правой подвздошной области считали перфорацию задней стенки слепой кишки каловым камнем. Н.И. Пирогов (1852) описывал пять видов гнойников подвздошной области, но без связи с червеобразным отростком; Мелье (1827) привел случай смерти больного от перитонита, причиной которого была перфорация гангренозного аппендицита; П.С. Платонов (1854) упоминал о возможном прободении червеобразного отростка. С 1880-х гг. острое воспаление червеобразного отростка стало рассматриваться как самостоятельное заболевание.

Для лучшего понимания особенностей течения острого аппендицита необходимо вспомнить не только анатомию самого аппендикса (Appendix seu processus vermiformis), но и топографо-анатомические взаимоотношения его с окружающими органами. Впервые аппендикс был изображен на анатомических рисунках Леонардо да Винчи.

Червеобразный отросток отходит от задней медиальной поверхности слепой кишки у места слияния трех ее продольных тений вблизи перехода подвздошной кишки. Длина отростка от 2 до 20, иногда 30 см, в среднем 8–15 см. Исключительно редко отмеча- ется его отсутствие. Диаметр отверстия (ostium) у основания отростка около 0,5 см, иногда это отверстие закрыто складочкой (valvula), у стариков оно может полностью зарастать. Отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжеечку (mesenteriolum), в которой проходят аппендикулярная артерия и вена, являющиеся ветвями верхнебрыжеечных сосудов. По верхнебрыжеечной вене инфекция червеобразного отростка может достигать воротной вены, в результате чего развивается ее тромбофлебит – пилефлебит. Отросток и слепая кишка богаты лимфатическими сосудами, которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами правой почки, печени, желчного пузыря, правых придатков матки у женщин, что может способствовать переходу воспалительного процесса при остром аппедиците на придатки матки и наоборот. Так, при воспалительных изменениях придатков справа у женщин нередко наблюдается и воспаление червеобразного отростка (вторичный аппендицит).

353

Клиническая хирургия

Иннервация осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения. Выделяют 4 варианта типичного расположения отростка (рис. 242): нисходящее –

снизу от слепой кишки (40–50% случаев), латеральное – кнаружи от слепой кишки (25%), медиальное – кнутри от слепой кишки (20%), восходящее – кверху от слепой кишки (13%). Реже он располагается сзади – ретроперитонеально или ретроцекально, при этом верхушка отростка может соприкасаться с почкой, печенью, желчным пузырем, в малом тазу – с прямой кишкой, мочевым пузырем и т.д.

Клинические проявления острого аппендицита в значительной степени обусловлены расположением отростка, которое в первую очередь зависит от положения слепой кишки: типичное – в подвздошной ямке, низкое – в малом тазу, высокое (подпеченочное) и медиальное (срединное) (рис. 243). При обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus) слепая кишка с червеобразным отростком располагается слева; в этих ситуациях сердце больного расположено в правой половине грудной клетки.

Особенности расположения отростка определют не только особенности клини- ческого проявления, но и особенности оперативной техники (доступы, способы аппендэктомии).

Строение стенки отростка то же, что и слепой кишки: слизистый, подслизистый, мышечный и серозный слои. Подслизистый слой богат лимфоидной тканью в виде фолликулов. Некоторые авторы называли червеобразный отросток кишечной миндалиной («tonsilla appendicularis»).

Этиология и патогенез. Воспаление червеобразного отростка происходит под воздействием микрофлоры кишечника: энтерококков, стрептококков, стафилококков, пневмококков, а также кишечной палочки. Микрофлора преимущественно смешанная; возможно также инфицирование анаэробами, трихомонадами, амебами, балантидиями,

354

9. Хирургические заболевания кишечника

иерсиниями (псевдотуберкулезными палочками). Не исключается возможность воздействия и специфических возбудителей – туберкулезной палочки, дизентерийной, брюшнотифозной и т.д.

Почему же бактериальная флора кишечника становится патогенной? Существует несколько теорий патогенеза острого аппендицита. Так, инфекцион-

ная теория объясняет это застоем содержимого в просвете червеобразного отростка, что служит благоприятным моментом для развития микробов и повышения их вирулентности. Причин для застоя множество: сужение отверстия основания отростка, перегибы последнего, наличие каловых камней (конкрементов), заползание остриц, аскарид, нарушение моторики, застой в слепой кишке и т.д. При этом конкременты, паразиты, повреждая эпителий слизистой, способствуют проникновению инфекции в стенку отростка. В данном случае имеет место энтерогенный путь инфицирования. Однако возможно инфицирование как гематогенным, так и лимфогенным путем. Подтверждением являются клинические наблюдения острого аппендицита при ангине, а мы уже отмеча- ли наличие лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Лимфоидный путь инфицирования мы рассмотрели выше на примере развития вторичного аппендицита при гинекологической патологии правых придатков у женщин.

Однако при остром аппендиците просвет отростка не всегда закрыт, т.е. не всегда имеет место обструкция его просвета. Обструктивный аппендицит, по Ю.Л. Шевченко, наблюдается примерно у 20% больных.

Есть и другие теории патогенеза. В соответствии с теорией первичного аффекта (Aschoff, 1908) процесс начинается в одной из крипт слизистой оболочки с развитием первичного аффекта в форме клина. Вершина клина располагается в области крипты слизистой, а основание обращено в сторону серозной оболочки. В области вершины образуется эрозия. Первичный аффект инфильтрирован лейкоцитами. Воспалительный процесс переходит на соседние участки с развитием флегмонозного, а затем флегмоноз- но-язвенного воспаления, которое может перейти в некроз, гангренозное воспаление и перфорацию. Застойные явления в просвете отростка рассматривались автором как предрасполагающие причины. В клинической практике эта теория не всегда находит подтверждение. При тромбозе сосудов брыжеечки отростка гангрена развивается сразу, без предшествующего воспаления. Да и простые аппендициты не всегда переходят в деструктивное воспаление, несмотря на длительный период заболевания.

Нервно-сосудистая теория (Rikker, 1926; Еланский, 1952 и др.) предполагает, что патологические импульсы со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры, энтероколиты, каловые камни и т.д.) сопровождаются дисфункцией нервно-регуляторного аппарата со спазмом сосудов отростка, что ведет к нарушению кровообращения, ишемии, вплоть до некроза отдельных участков. От длительности спазма сосудов зависит степень морфологических изменений. Вероятно, кратковременным спазмом можно объяснить в клинической практике так называемую «аппендикулярную колику». Инфекция усиливает эти изменения.

А.В. Русаков (1951) разработал теорию кортико-висцерального генеза острого аппендицита. Нарушения иннервации функционального характера в начальный период

355

Клиническая хирургия

наблюдаются в ganglia coeliaca, что и обусловливает появление болей в эпигастральной области. Неврогенный стаз в сосудах отростка способствует диапедезу эритроцитов с развитием инфаркта в одном или нескольких сегментах, чаще в области верхушки.

Расстройство кровообращения в отростке может быть вызвано тромбозом кровеносных сосудов брыжеечки отростка; у лиц преклонного возраста это обычно приводит к гангрене уже в первые часы заболевания.

Нарушению трофики способствует повышение внутриполостного (интралюминарного) давления в отростке.

В клинической практике, вероятно, имеет место сочетание всех известных и еще не изученных патогенетических факторов, возможно, с превалированием каких-то из них, что объясняет и многообразие клинических проявлений острого аппендицита. Интересны данные литературы о значении характера питания: богатая белками пища (мясо) способствует росту заболеваемости.

Тяжесть течения острого аппендицита во многом зависит от общего состояния организма, его реактивности и состояния его иммунологических систем. По данным литературы, снижение антиинфекционных систем защиты увеличивает частоту гангренозного воспаления в три раза (Лещенко с соавт., 1974; цит. по: Шевченко, 1998). По-разному протекает заболевание даже при одинаковых формах острого аппендицита у детей и стариков, здоровых людей или страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, например сахарным диабетом и т.д. Естественно, разными будут и исходы лечения.

Патологическая анатомия. В соответствии с анатомической классификацией А.И. Абрикосова различают три формы воспаления – катаральное (простое), флегмонозное, гангренозное. Все они характеризуются определенными макроскопическими и микроскопическими признаками.

Катаральный аппендицит сопровождается легкой гиперемией, незначительным утолщением и инъекцией сосудов серозной оболочки. Слизистая также отечна и гиперемирована, иногда с точечными кровоизлияниями. Микроскопические изменения характеризуются лейкоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя, местами с дефектами эпителия слизистой оболочки.

При флегмонозном аппендиците отросток резко утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином и гнойным налетом. Брыжеечка утолщена и инфильтрирована. Слизистая оболочка также инфильтрирована, в просвете имеется гной. Иногда гной скапливается дистальнее закрытого просвета в виде колбообразного утолщения, образуя эмпиему червеобразного отростка. Микроскопическим исследованием выявляется диффузный, резко выраженный отек с лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев отростка, нередко с участками некроза слизистой.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток грязно-серого или чер- но-зеленого цвета, часто с каловым запахом. Слизистая некротизирована, в просвете геморрагическое гнилостное содержимое. Брыжеечка значительно инфильтрирована. Перфоративный (прободной) аппендицит характеризуется теми же макроскопическими изменениями, что и флегмонозный или гангренозный, но имеет одно или несколько прободных отверстий, расположенных чаще всего в области верхушки. Размер перфо-

356

9. Хирургические заболевания кишечника

ративного отверстия может быть от точечного до крупного, возможна и ампутация червеобразного отростка.

Имеет место и хроническое воспаление червеобразного отростка – хронический аппендицит. При этом макроскопически выявляются разные изменения, преимущественно атрофические, склеротические, иногда полная облитерация просвета. В просвете часто находят конкременты. При закрытом отверстии основания, если железы слизистой оболочки продуцируют слизь, может образовываться ретенционная киста червеобразного отростка – мукоцеле.

Нужно помнить, что воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки, поэтому и выраженность макроскопических и микроскопических изменений в большей степени отмечается в ней. Вскрывать просвет червеобразного отростка необходимо после операции. Гистологическое исследование наиболее измененных участков позволит уменьшить число случаев, когда в удаленных отростках не находят изменений. Вероятно, несмотря на серийные срезы для микроскопического исследования, при своевременной операции не всегда удается определить участок первичного аффекта. Конечно, не исключается возможность как диагностических ошибок клиницистов, так и функциональных изменений в червеобразном отростке при явной клинике острого аппендицита.

В основу клинических классификаций острого аппендицита положена анатоми- ческая классификация А.И. Абрикосова, в которой учтен его этиопатогенез:

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект).

II.Флегмонозный аппендицит:

1)простой флегмонозный;

2)флегмонозно-язвенный;

3)апостематозный аппендицит: а) с прободением, б) без прободения.

III. Гангренозный аппендицит:

1)первичный гангренозный аппендицит: а) без прободения, б) с прободением;

2)вторичный гангренозный аппендицит: а) без прободения, б) с прободением.

Âсвое время были предложены различные клинические классификации: (Н.Н. Еланского, В.Н. Шамова, П.Н. Напалкова, В.И. Колесова), в которых была предпринята попытка отразить этиопатогенез и патоморфологические изменения червеобразного отростка при остром аппендиците, клинические проявления, распространенность воспалительного процесса и т.д., поэтому они были довольно громоздкими. Сегодня в практической медицине принята следующая классификация острого аппендицита

èего осложнений.

357

Клиническая хирургия

I. Простой аппендицит (поверхностный или катаральный).

II. Деструктивный аппендицит:

–флегмонозный;

–гангренозный;

–перфоративный.

III. Осложненный аппендицит. К наиболее частым осложнениям относятся: 1) местный или разлитой перитонит; 2) аппендикулярный инфильтрат;

3) абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства;

4) пилефлебит и даже сепсис.

Клиника острого аппендицита зависит от многих факторов: от формы воспаления, локализации червеобразного отростка, давности заболевания, отсутствия или наличия осложнений, возраста, пола заболевшего, общей реактивности организма и т.д. Таким образом, это заболевание протекает по-разному. Встречается оно в любом возрасте, но преимущественно в молодом и юношеском. За последние 10 лет в клинике хирургических болезней СибГМУ прооперировано 3327 больных, 1/3 из них в возрасте от 14 до 20 лет. В каждом последующем десятилетии жизни частота заболевания уменьшается почти в 2 раза по сравнению с предыдущим. Женщины, по нашим данным, болеют

â2 раза чаще мужчин. Катаральный аппендицит отмечается у них в 4 раза чаще, а деструктивные формы – практически с одинаковой частотой. Соотношение катарального, флегмонозного и гангренозного аппендицита, по нашим данным, составляет 3:2:1, по данным литературы – 1:3:1.

Заболевание начинается, как правило, с болей в животе без четкой локализации: в подложечной области (симптом Кохера), по всему животу, около пупка в правой подвздошной области. Характер болей также разнообразен: незначительные, на которые больные сначала и не обращают внимания, сильные, реже схваткообразные.

Постепенно боли становятся постоянными и локализованными в правой подвздошной области, усиливаются при ходьбе, кашле, чихании, натуживании, смене положения тела. При типичном остром аппендиците иррадиации болей не бывает. Боли могут иметь двуфазное течение: постепенно уменьшаться, а затем вновь усиливаться.

Реже в начале заболевания на первый план выступают не боли, а общее недомогание, слабость, диспепсические проявления: тошнота, иногда рвота, вздутие живота, задержка стула или понос. Эти клинические проявления могут иметь место наряду с болями, а могут и вовсе отсутствовать. Диспепсические симптомы отмечаются чаще при деструктивных формах острого аппендицита и являются отражением гнойной интоксикации.

Температура тела повышается от субфебрильной до 38°С, реже, при наличии осложнений, – выше, но нормальная температура не исключает возможности острого аппендицита. Появляется тахикардия, учащается пульс, обычно в пределах 80–100 ударов

âминуту. Язык («зеркало живота») в начале заболевания остается влажным, но обложен беловатым налетом. С развитием болезни появляется сухость языка и усиливается его обложенность.

358

9. Хирургические заболевания кишечника

Кроме перечисленных субъективных признаков (жалоб) и общих объективных симптомов, важное значение имеют и местные признаки заболевания. В литературе описано более 100 симптомов острого аппендицита. Даже их количество указывает на отсутствие специфических, характерных только для этого заболевания симптомов (патогномоничных). Однако известны наиболее часто встречающиеся признаки острого аппендицита, которые врач должен методически правильно определять.

Диагностика. Объективное исследование живота всегда начинается с осмотра. При внимательном осмотре можно наблюдать некоторое отставание (ограничение) брюшной стенки в акте дыхания справа в нижних отделах. У больных с хорошо развитой мускулатурой можно увидеть даже легкую асимметрию живота за счет смещения пупка вправо. При выраженном напряжении мышц в подвздошной области расстояние от пупка до верхней наружной ости подвздошной кости справа меньше, чем слева (симптом Иванова).

Важное значение имеет умение пальпировать живот. При всех острых заболеваниях органов живота пальпация должна быть поверхностной, сравнительной. Лишь легкое скользящее надавливание кончиков пальцев всей кисти, лежащей на брюшной стенке, позволяет выявить даже незначительное напряжение в зоне очага воспаления. Пальпацию проводят в верхнем этаже брюшной стенки (левого, затем правого подреберья), затем в мезогастрии и лишь в конце – в левой, а в последнюю очередь – в правой подвздошной области. Пальпацией сравниваются симметричные участки брюшной стенки. Для типичного аппендицита характерно появление локализованных болей и незначительного напряжения мышц в правой подвздошной области. Однако в самом начале заболевания и при атипичных расположениях червеобразного отростка напряжение мышц может отсутствовать.

Приведем наиболее характерные (классические) симптомы острого аппендицита. Симптом Раздольского: гиперестезия кожи выявляется в правой подвздошной

области.

Симптом Воскресенского определяется следующим образом: левой рукой врач натягивает рубашку пациента, а II, III, IV пальцами правой руки скользит по рубашке во время вдоха больного от надложечной области до правой подвздошной ямки, где рука останавливается, но не отнимается. Боль резко усиливается.

Симптом Крымова: пальпация задней стенки пахового канала указательным пальцем, введенным через наружное кольцо, при остром аппендиците болезненна. Аналоги- чен этому симптому и брюшно-пупочный симптом Думбадзе: кончик пальца вводится в

пупочное кольцо – париетальная брюшина при остром аппендиците болезненна. Симптом Ровзинга: пальцами левой кисти надавливают на левую подвздошную

область в проекции нисходящего отдела толстой кишки. Пальцами правой кисти толч- кообразными движениями надавливают на вышележащий отдел нисходящей кишки в сторону левого подреберья. При остром аппендиците усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Образцова: усиление боли в правой подвздошной области при поднятии правой вытянутой ноги вверх.

Симптом Ситковского: усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, что объясняют натяжением брыжеечки червеобразного

359

Клиническая хирургия

отростка. Да и больной острым аппендицитом предпочитает лежать на спине или правом боку.

Симптом Бартомье–Михельсона: в положении на левом боку усиливаются боли при пальпации правой подвздошной области.

Симптом Щеткина–Блюмберга – это признак не острого аппендицита, а раздражения брюшины (перитонита). Он положителен уже в начальный период болезни в проекции червеобразного отростка, а по мере распространения перитонита – и в других отделах брюшной полости. Определяется этот симптом медленным надавливанием пальцами кисти на брюшную стенку и быстрым их отнятием. В момент отрыва руки боль резко усиливается.

Важно помнить, что поставить диагноз по одному из перечисленных признаков нельзя, они даже при типичном остром аппендиците выявляются не всегда. Лишь совокупность многих признаков, субъективных и объективных, общих и местных, помогает в диагностике.

Наиболее важными симптомами из числа местных большинство хирургов считает следующие: 1) болезненность в правой подвздошной области; 2) локальное напряжение мышц брюшной стенки; 3) симптом Щеткина–Блюмберга. Пальцевое ректальное исследование, а у женщин бимануальное вагинальное исследование позволяют провести дифференциальный диагноз и избежать диагностических ошибок. При ректальном и вагинальном исследованиях у больных острым аппендицитом определяется болезненность передней стенки прямой кишки, правого свода.

Для острого аппендицита характерен лейкоцитоз разной степени выраженности, обычно около (9–12)·10 9/л, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, постепенное повышение СОЭ.

При атипичном расположении червеобразного отростка нет столь яркой клини- ческой картины острого аппендицита, поэтому необходимо проведение дифференциального диагноза с другими заболеваниями. К атипичным формам острого аппендицита относят ретроцекальное, высокое (подпеченочное), низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка. Кроме того, атипично протекает острый аппендицит у беременных, детей и стариков.

Ретроцекальный аппендицит, особенно при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, когда последний не имеет сообщения с брюшной полостью, труден для диагностики, поэтому поздно диагностируется, что приводит к развитию осложнений (псоас-гнойник, паранефрит и др.). Больные жалуются на боли в правой половине живота или поясничной области, нередко боли иррадиируют в паховую область, правую ногу; возможно учащенное мочеиспускание. При осмотре живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный, но часто положителен симптом поколачивания, т.е. клинически превалируют признаки острой почечной патологии, требуется проведение дифференциального диагноза.

Приведем пример из клинической практики.

В клинику по скорой помощи поступил мужчина 40 лет с жалобами на сильнейшие боли в правой половине живота и поясничной области через 3 ч с момента заболевания. Отмечал уча-

360