Глава 1. Организация акушерской помощи. Женская консультация в профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Акушерская помощь женщинам оказывается в специальных учреждениях амбулаторного и стационарного типа, основными из которых являются женская консультация, родильный дом, акушерское отделение многопрофильной больницы, фельдшерско-акушерский пункт.

Женская консультация в профилактике материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в женских консультациях, гинекологических кабинетах центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаториях, амбулаториях общей врачебной практики, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах планирования семьи, смотровых кабинетах поликлиник.

В основу лечебно-профилактической работы женской консультации положен принцип обслуживания женщин, проживающих в районе ее деятельности (территориально-участковый принцип).

Большинство женских консультаций представляют собой функциональное подразделение, которое входит в состав родильного дома, поликлиники, медсанчасти или другого лечебного учреждения и находится в их административном подчинении. Некоторые женские консультации существуют в качестве самостоятельных учреждений и подчиняются местным органам здравоохранения.

Женская консультация может располагаться в отдельном типовом или приспособленном здании либо занимать часть здания, принадлежащего акушерскому стационару, поликлинике или медсанчасти.

В составе каждой женской консультации должны быть предусмотрены гардероб для больных и персонала, регистратура, зал ожидания, кабинеты заведующего, старшей акушерки, статистика, врачебные акушерские кабинеты, кабинеты врачей-специалистов (терапевт, стоматолог), процедурный кабинет для внутривенных и внутримышечных вливаний, процедурный кабинет для влагалищных исследований, эндоскопический кабинет, кабине УЗИ, ЭКГ, кардиотокографии, стерилизационная, кабинет для психопрофилактической подготовки беременных к родам, кабинет для занятий «Школы матерей», кабинет по планированию семьи, кабинет сестры-хозяйки, туалеты и т.д. В некоторых крупных городах оборудуются мощные, так называемые базовые женские консультации, которые помимо обычной работы выполняют функции консультативного центра поликлинической акушерской помощи. В них сосредоточиваются новейшее диагностическое оборудование, выделены кабинеты и время для консультаций ведущих специалистов, выделяются кабинеты специализированного лечения (по невынашиванию, иммуно-конфликтной беременности и т.п.).

Мощность женской консультации определяется числом врачебных участков, которые создаются в соответствии с численностью населения, количеством посещений. Один акушерский участок включает территорию с числом женского населения примерно 4000 – 4500 лиц, в том числе старше 15 лет – 3000-35000. женщин детородного возраста – 2100.

Основными задачами женской консультации являются:

• диспансеризация беременных;

• антенатальная охрана плода;

• профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода;

• оказание квалифицированной акушерской помощи населению прикрепленной территории;

• проведение работы по планированию семьи;

• сохранение репродуктивного здоровья населения;

• внедрение в практику работы современных методов диагностики и лечения патологической беременности, заболеваний родильниц, новых методов амбулаторной акушерской помощи.

• обеспечение женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства;

• обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц, осуществление систематической связи с родильным домом, отделением скорой медицинской помощи, другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезный, кожно-венерологический, онкологический диспансер, эндокринологический, кардиологический, нефрологический стационар и др.).

Наблюдение за беременной в женской консультации проводится с учетом рекомендаций центральных органов охраны здоровья (Приказ № 503 Министерства охраны здоровья Украины).

Во время первого дородового визита беременной (до 12 недель беременности) к врачу производится тщательный сбор жизненного и акушерского анамнеза, заполняется медицинская документация («индивидуальная карта беременной и родильницы» - форма № 111/о, обменная карта – форма № 113/о), определяется объем лабораторного обследования, необходимость консультации смежных специалистов и т.п.

Измеряется масса тела беременной, определяется артериальное давление на обеих руках, проводится аускультация сердца и легких, пальпаторное обследование молочных желез с целью возможно ранней диагностики патологических изменений.

Проводится измерение наружных размеров таза, вагинальное обследование с целью установки диагноза беременности, срока ее, измерения внутренней конъюгаты и определения размеров истинной акушерской конъюгаты. При вагинальном исследовании обязательным является осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений длины шейки матки внутреннее акушерское обследование производится 2 раза – при взятии на учет и в сроке 30 недель. Дополнительные вагинальные исследования производятся по показаниям.

Первичный комплекс лабораторного обследования беременной включает в себя клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, реакцию Вассермана, кровь на ВИЧ, бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. Производится скрининговый тест толерантности к глюкозе. При наличии показаний назначаются дополнительные лабораторные обследования: исследование крови на гепатит В и С, инфекции перинатального периода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические исследования крови, гемостазиограмма и др.

С целью профилактики и ранней диагностики возможной генетической патологии плода проводится специальное медико-генетическое обследование.

Повторный визит беременной к врачу женской консультации назначается через 7-10 дней. В это время определяются группа и степень акушерского и перинатального риска с помощью балльной оценки по шкале F.Coopland (табл.1).

Степень риска оценивается трижды в течение беременности: при первом обращении в консультацию, в сроке 20-21 и 32-36 недель беременности.

После проведения обследования, определения групп и степени риска, результатов обследования смежными специалистами (терапевт, кардиолог, нефролог, эндокринолог) решается вопрос о возможности пролонгирования беременности и составляется план ведения ее.

УЗИ беременной производится в сроки 9-11, 16-21 и 32-36 недель беременности. В сроке 32-34 недель производится кардиотокографя плода, допплерографическое исследование – по показаниям.

Все данные, полученные при обследовании беременной и ведении ее в женской консультации, заносятся в индивидуальную амбулаторную карту беременной.

При неосложненном течении беременности частота наблюдений беременной в женской консультации составляет 1 раз в месяц – до 30 недель беременности, 1 раз в 2 недели – после 30 недель беременности.

При возникновении осложнений и необходимости проведения лечения вопрос о лечебной тактике и госпитализации в стационар решается индивидуально для каждой беременной.

Таблица 1.

Факторы прогнозирования риска материнской и перинатальной патологии

(шкала F.Coopland).

Акушерский анамнез	Сопутствующая экстрагенитальная патология и хирургические вмешательства	Данная беременность
Возраст < 16 лет = 1 16-35 лет = 0 >35 лет =2 Роды: 0 = 1 = 0 > 5 = 2 Два или больше выкидышей в анамнезе = 1 Масса плода >4000г = 1 Масса плода < 2500г= 1 Поздний гестоз или гипертензия = 2 Кесарево сечение = 2 Патологические роды = 2 Общая сумма балов в колонке_____________ Всего_______________ (сумма балов в трех колонках).	Гинекологические операции в анамнезе = 1 Хронические заболевания почек = 1 Диабет беременных (класс А) = 1 Диабет (класс В) или более тяжелая форма = 3 Заболевания сердца = 3 Другие тяжелые экстрагенитальные Заболевания – от 1 до 3	Кровотечение: < 20нед = 1 >20 нед = 3 Анемия (<100г/л) = 1 Перенашивание = 1 Гипертензия = 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек = 2 Многоводие = 2 Синдром задержки роста плода =3 Многоплодие = 3 Тазовое или иное неправильное предлежание плода =3 RH-иммунизация = 3 Низкий риск 0 – 2 б. Высокий риск 3 – 6 б. Крайне высокий 7 и более б.

Диспансеризация беременных.Диспансерный метод обслуживания является высшей формой синтеза профилактики и терапевтических мероприятий, проводимых либо избирательно среди отдельных выделенных групп, либо среди всех контингентов населения в районе деятельности лечебно-профилактического учреждения.

В существующих условиях медицинского обслуживания населения под диспансерным наблюдением находятся все беременные женщины, ставшие на учет консультации, и желающие сохранить беременность.

После родоразрешения (или выздоровления) женщины снимаются с диспансерного наблюдения.

Задачи диспансерного наблюдения за беременными в условиях женской консультации формулируются следующим образом:

- систематическое, проводимое по плану, наблюдение за выделенными группами женщин;

- ознакомлением с бытом и условиями труда для проведения целенаправленных оздоровительных мероприятий;

- раннее выявление начальных форм заболеваний, своевременное и квалифицированное лечение, предупреждающее развитие осложнений, прогрессирование заболевания.

Порядок отбора на диспансерное наблюдение. Отбор женщин, подлежащих диспансерному наблюдению, производится врачом акушером-гинекологом женской консультации согласно приказа 503 МОЗ Украины, а также по согласованию с заведующим женской консультации, врачебно-консультативной комиссией (ВКК). Выявление женщин, подлежащих диспансерному наблюдению, производится на приеме у участкового акушера-гинеколога, в кабинете первичного осмотра. Полноценности проведения диспансеризации помогает тщательно собранный анамнез (возникновение заболевания, особенности его течения, когда и как лечилась, акушерский анамнез, т трудоспособность и пр.), углубленное, с применением современных методов диагностики обследование, изучение данных лабораторного исследования в динамике наблюдения, консультативное разрешение наиболее важных вопросов.

По акушерскому профилю диспансеризации подлежат беременные женщины, у которых последняя беременность и роды протекали на фоне соматической патологии, закончились недонашиванием, мертворождением, рождением детей с уродствами и пороками развития или оперативным родоразрешением. К ним относятся:

- больные комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза,

- сочетанными поражениями клапанного аппарата ревматической этиологии,

- тяжелыми заболеваниями миокарда;

- перенесшие операцию на сердце и легких;

- страдающие гипертонической болезнью;

- имеющие органические заболевания почек и после нефрэктомии;

- страдающие сахарным диабетом;

- с привычным невынашиванием недонашиванием;

- перенесшие операцию кесарева сечения;

- больные токсоплазмозом, листериозом, бруцеллезом, цитомегаловирусной и другими хроническими инфекциями.

В группу акушерского профиля диспансеризации включаются также женщины, которым беременности либо абсолютно, либо условно противопоказаны

Согласно современны воззрениям, такие женщины должны воздержаться от беременности и родов в течение ближайших двух лет. Этот интервал необходим для проведения лечения, направленного на компенсацию деятельности больного органа, восстановления репродуктивного здоровья, проведения мер профилактики декомпенсации во время беременности и родов.

В тех случаях, когда наступление новой беременности может неблагоприятно отразиться на здоровье женщины, задачей врача акушера-гинеколога женской консультации является проведение мероприятий по предупреждению зачатия, а если оно произошло – направления в стационар для прерывания беременности по медицинским показаниям в ранние сроки (до 3 месяцев).

В случаях, когда беременность оставлена для пролонгирования у женщины с тяжелой экстрагенитальной или гинекологической патологией, отягощенным акушерским анамнезом, проводится диспансерное наблюдение в течение всей беременности. Особого внимания заслуживают беременные с экстрагенитальной патологией, которые подлежат профилактической плановой госпитализации в стационар в критические сроки беременности даже при неосложненном течении гестационного процесса. В стационаре таким больным проводится плановое обследование с целью выяснения состояния беременной и ее плода, прогноз развития беременности, назначается профилактическая терапия для профилактики декомпенсации хронического процесса, и осложнений беременности и родов.

Приказом 503 Министерства Охраны Здоровья Украины, определены четкие критерии оценки здоровья беременной и группы динамического наблюдения.

Критериями оценки здоровья беременной являются:

- наличие или отсутствие акушерской и экстрагенитальной патологии;

- принадлежность беременной к той или иной группе риска перинатальной патологии;

- функциональное состояние основных систем организма беременной;

- физическое и функциональное состояние плода.

I группу динамического наблюдения (Д₁ – здоровые) составляют беременные, у которых отсутствуют экстрагенитальные и гинекологические заболевания, которые донашивают беременность до срока 38-32 недели; и у которых отсутствуют факторы риска перинатальной патологии, а наличие функциональных нарушений некоторых органов или систем не вызывают каких-либо осложнений на протяжении всего срока беременности.

II группу - (Д₂ –практически здоровые) составляют беременные без экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Суммарная оценка выявленных у них факторов риска ( по Coopland) соответствует низкой степени перинатальной патологии, а функциональные нарушения некоторых органов или систем не вызывают каких-либо осложнений на протяжении всего срока беременности.

III группу Д₃ -больные) составляют беременные с установленным диагнозом экстрагенитального заболевания или акушерской патологии. Суммарная оценка выявленных факторов риска соответствует высокой или крайне высокой степени возможного риска перинатальной или материнской патологии.

Главным принципом диспансеризации беременных является дифференцированное медицинское их обслуживание, основанное на установлении определенного плана ведения беременности для каждой женщины. Особого внимания требуют группы беременных повышенного риска. В условиях работы женской консультации в обязательном порядке подлежат диспансеризации все беременные, вставшие на учет и желающие сохранить беременность. С целью выяснения состояния беременной, родильницы, не явившейся на плановый осмотр, производится патронажное посещение ее (чаще всего акушеркой). Во время патронажного посещения акушерка выясняет состояние здоровья пациентки, проверяет правильность выполнения женщиной рекомендация врача, выявляет условия жизни пациентки, убеждает женщину в необходимости посещения врача, а также проводит некоторые лабораторные и другие исследования. Акушерка выполняет также лечебно-диагностическую работу (измерение АД, определение пульса, выслушивание и оценка сердцебиения плода).

Санитарно-просветительная работа.

Выполняется всеми врачами и средними медицинскими работниками женской консультации. Формами этой работы являются индивидуальные и групповые беседы, лекции, выставки, «санбюллетени» и т.п. Широкое распространение получила «школа матерей», имеющая целью подготовить женщину к уходу за новорожденным ребенком.

Стационарная акушерская помощь.

Стационарная акушерская помощь городскому населению оказывается в самостоятельных родильных домах и акушерских отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или медико-санитарных частей. Стационарная акушерская помощь в Украине является доступной для всех слоев женского населения. Беременные, роженицы и родильницы обслуживаются по территориальному признаку, территория деятельности родильного дома (акушерского стационара, акушерского отделения многопрофильной больницы) определяется органами охраны здоровья. Пациентка или ее семья имеют право выбирать стационар или врача по взаимной договоренности. Госпитализация беременных и родильниц в стационар производится по направлению врачей скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений, акушеров, фельдшеров или медицинских сестер фельдшерско-акушерских пунктов. Во время госпитализации беременной (родильницы) в акушерский стационар врач акушер-гинеколог приемного покоя с целью оценки ее состояния производит общее физикальное обследование пациентки, измеряет температуру тела, артериальное давление на обеих руках, обследование внутренних органов, измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, размеров таза, производит выслушивание тонов внутриутробного плода, внутреннее акушерское обследование. Обязательной является отметка в истории родов движений плода, ощущаемых беременной (родильницей). Врач изучает данные амбулаторной карты, собирает общий и эпидемиологический анамнез, обращая особое внимание на наличие острых респираторных заболеваний, осматривает видимые слизистые оболочки с целью выявления гнойничковых и грибковых заболеваний, устанавливает длительность безводного периода. Производит забор крови для исследования реакции Вассермана, ВИЧ, cito производится анализ мочи для выявления бактериурии, протеинурии, забирается анализ выделений из половых путей для срочного определения степени чистоты влагалищного содержимого.

По результатам произведенного обследования беременная (родильница) госпитализируется в физиологическое или обсервационное акушерское отделение.

Структура акушерского стационара.

В состав родильного дома или акушерско-гинекологического отделения больницы входят: приемно-пропускной блок, первое (физиологическое) и второе (обсервационное) акушерские отделения, отделение патологии беременных, отделение новорожденных (или резервные палаты для новорожденных при совместном пребывании матери и новорожденного), отделение функциональной диагностики (кабинет УЗИ, кардиотокографии, окулиста и т.д.). Самостоятельный родильный дом, кроме того, имеет административно-хозяйственную службу, лабораторию, аптеку и ряд других хозяйственных подразделений.

Оптимальной считается такая структура акушерского стационара, при которой 45% общего числа акушерских коек располагается в физиологическом акушерском отделении, 25% - в обсервационном и 30% - в отделении патологии беременных. При таком распределении коек можно обеспечить безотказную госпитализацию беременных и полностью изолировать всех больных, заболевших женщин и детей в родильном доме. Для определения потребности населения в стационарной акушерской помощи необходимы данные об уровне рождаемости и структуре акушерской заболеваемости, среднем числе пребывания больных в стационаре, среднем числе занятости койки в году. Потребность городского населения в акушерских койках в среднем составляет 8 коек на 10.000 населения.

Лечебно-охранительный режим в родовспомогательных учреждениях

Вся работа с беременными, роженицами, родильницами и гинекологическими больными основывается на необходимости соблюдения лечебно-охранительного режима.

Лечебно-охранительный режим — это система мер, оказывающих благоприятное влияние на нервную систему женщин и устраняющих отрицательные эмоции, неуверенность в исходе беременности и родов. Лечебно-охранительный режим способствует возникновению доверчивого отношения к действиям медицинских работников и уверенности в благоприятном исходе родов или заболеваний. Создание лечебно-охранительного режима в значительной степени зависит от общей культуры родовспомогательного учреждения. Имеют значение общий вид учреждения, чистота всех помещений и территории. В основном лечебно-охранительный режим зависит от правильной организации работы консультации и родильного дома. Работу необходимо построить так, чтобы женщина при первом же посещении консультации почувствовала заботу и доброжелательное отношение медицинского персонала.

В обращении с беременными и больными необходимо проявлять максимальную тактичность и чуткость. Общее и специальное акушерское исследование производится внимательно и детально, советы по гигиене, диететике и другим вопросам даются в благожелательной и понятной форме. Акушерка должна проявлять особый такт при выявлении осложнений беременности или гинекологических заболеваний. Она сообщает свое мнение женщине осторожно и объясняет необходимость направления к врачу. При этом акушерка устраняет страхи и опасения и внушает уверенность в благополучном исходе беременности или заболевания.

Созданию лечебно-охранительного режима способствует правильно поставленный патронаж. При патронажных посещениях акушерка укрепляет контакт с беременной, который необходим для лучшего усвоения санитарно-гигиенических навыков и проведения всех профилактических мероприятий в быту. В стационаре нужно создать такую обстановку, чтобы каждая женщина поступала в родильный дом без всяких тревог и опасений.

Персонал родильного дома должен оказывать женщине максимальное внимание, быть чутким и тактичным. Правильная форма обращения с беременными и роженицами является важным элементом лечебно-охранительного режима; от этого в значительной мере зависит успех лечебных и профилактических мероприятий.

В стационаре должна быть создана спокойная обстановка, исключающая появление у женщин страха за свое состояние или благополучие ребенка. Тишина, порядок, отсутствие суеты в работе благотворно действуют на нервную систему. Распорядок дня необходимо организовать так, чтобы беременные, родильницы и гинекологические больные имели достаточное время для сна. Кроме ночного сна, организуется и дневной отдых, который особенно необходим кормящим матерям.

В присутствии женщин не допускаются разговоры на посторонние темы, не высказываются соображения о неблагоприятном течении беременности и родов, о предстоящих операциях и др. В случае необходимости оперативного вмешательства женщине сообщают об этом осторожно; при этом поддерживают в ней уверенность в благополучном исходе операции или других вмешательств. Родильницам необходимо ежедневно сообщать сведения о новорожденных, чтобы не вызывать тревоги за их состояние.

Имеет значение гимнастика после родов, укрепляющая весь организм женщины, в том числе и нервную систему.

Правильная организация санитарно-просветительной работы является одним из важнейших элементов лечебно-охранительного режима. Беременным и роженицам разъясняют правила личной и общественной гигиены, режим питания, правила вскармливания и ухода за новорожденными.

Психопрофилактика родовых болей в консультации и родильном доме неразрывно связана с лечебно-охранительным режимом. Психопрофилактика — важнейшая часть лечебно-охранительного режима.

В целях оказания социально-правовой помощи матерям в женской консультации проводятся приемы юриста, при необходимости юридическая помощь оказывается женщинам, находящимся в родильном доме.

Тесты для самоконтроля

1. Амбулаторная акушерская помощь оказывается в:

- *женских консультациях,

- родильных домах

- многопрофильных клинических больницах

- кабинетах общей врачебной практики центральных районных больниц.

2.Стационарная помощь акушерским больным оказывается в:

- *родильных домах

- гинекологических кабинетах центральных районных больниц,

- сельских врачебных амбулаториях,

- амбулаториях общей врачебной практики,

- фельдшерско-акушерских пунктах.

3. Принцип обслуживания женщин в женской консультации:

-амбулаторно-поликлинический

- *участково-территориальный

- специализированный

- смешанный

4. Один акушерский участок женской консультации включает территорию с числом женского населения:

- 2000-3000 лиц

- *4000 – 4500 лиц

- 1000 -2000 лиц

-5000-5500 лиц.

5. Наблюдение за беременной в женской консультации проводится согласно приказа:

- 55

-*503

- 412

- 4.

6. УЗИ беременной производится в сроки:

- 12-14, 22-23 и 38-40 недель беременности

- *9-11, 16-21 и 32-36 недель беременности

- 6-7, 11-13 и 234-36 недель беременности

- 22-23,32-33 и 38-40 недель беременности

7. Степень риска в течение беременности оценивается:

- единожды при взятии на учет,

- дважды,

- *трижды,

- четырежды.

8. Допплерографическое исследование в женской консультации проводится:

– *по показаниям,

- всем беременным, находящимся на учете в женской консультации.

9. Диспансеризации подлежат следующие беременные, кроме:

- беременные с сахарным диабетом,

- *беременные с раним токсикозом,

- беременные с заболеваниями сердца,

- беременные с гипертонической болезнью,

- беременные резус-иммунизацией.

10. Частота посещения беременной женской консультации во второй половине беременности:

- 1 раз в 2 недели

-еженедельно

-1 раз в месяц

- по желанию.