Симптомы начинающихся родов.

1.Родовые схватки – это регулярные сокращения матки, которые сопровождаются раскрытием шейки матки. Постепенно интервал между ними уменьшается, а интенсивность увеличивается, схватки становятся все более энергичными и болезненными. Болезненность больше ощущается внизу живота, часто иррадиирует в область бедер. Начало схваткообразной деятельности матки может быть постепенным или внезапным. В начале схватки имеют продолжительность около 30 секунд, интервал между ними - 10 минут. Затем продолжительность схваток увеличивается до 50-55 секунд, интервал между ними составляет 2-3 минуты.

2.Раскрытие и сглаживание шейки матки. Состояние шейки перед родами может быть различным. В одних случаях шейка матки перед родами полностью сформирована, длинная (2-4 см), плотная, цервикальный канал закрыт. Такая шейка матки называется незрелой (т.е. не готовой к родам). В других случаях шейка может быть размягчена, укорочена (менее 1 см длиной), может иметь место небольшая степень раскрытия цервикального канала. В таких случаях шейка матки называется зрелой (т.е готовой к родам).У первородящих женщин сначала раскрывается внутреннее отверстие цервикального канала, а затем наружное (рис.140 и 141 стр. 137 obstetrics).У повторнородящей женщины одновременно раскрываются внутренне и наружное отверстие цервикального канала (рис.142,143 стр 138 obstetrics).Раскрытие шейки матки сопряжено с растяжением, т.е. формированием нижнего сегмента матки.

«Шеечная слизь». Перед началом родовой деятельности появляются обильные слизистые выделения из цервикального канала. Иногда они могут быть слегка окрашены кровью из-за разрыва мелких капилляров вследствие растяжения нижнего маточного сегмента.

Формирование плодного пузыря. Вследствие растяжения нижнего сегмента матки оболочки плодного пузыря слегка отслаиваются от стенки матки. По мере раскрытия шейки матки и опускания головки плода нижний полюс амниальных оболочек все более выпячивается в цервикальный канал. В процессе родов кости головки плода, плотно прижимаются к костям таза матери, и разделяют воды на передние и задние. Часть оболочек, оказавшаяся перед головкой и содержащая передние воды, называется плодным пузырем. Во время сокращений матки плодный пузырь сильно выпячивается в просвет цервикального канала и становится напряженным. После окончания схватки выпячивание плодного пузыря полностью исчезает. Плодный пузырь способствует раскрытию шейки матки в родах, растягивая ее изнутри во время схваток.

Родовые изгоняющие силы.

Родовые изгоняющие силы – это сократительная деятельность матки в родах. Родовые силы традиционно разделяют на схватки и потуги.

Схватки – это непроизвольные, ритмические и нередко болезненные сокращения маточной мускулатуры в первом периоде родов. Основным их клиническим признаком является их периодичность, т.е. ритмичность, что и позволяет отличать их от схваток-предвестников; именность ритмичность сокращения мускулатуры матки позволяет определить истинное начало родов. При физиологических родах сокращения матки начинаются в области трубных углов, хотя сегодня доказано, что генерировать потенциалы действия способны все клетки эндометрия. Группу клеток, в которых при определенных условиях возникают локальные препотенциалы, называют источником спонтанных автоматических импульсов – пейсмейкером (водителем ритма). При физиологических родах матка находится под влиянием доминирующего очага возбуждения сокращений (пейсмейкера), локализующегося в области правого угла матки. Возможно, существуют два очага возбуждения сокращений. Один – главный (доминирующий) в области правого трубного угла и второй – дополнительный (подчиненный) слева. Чаще всего волна сокращений начинается в области дна матки вблизи правого трубного угла. Отсюда волна сокращений распространяется вниз на тело матки (нисходящее распространение) со скоростью 2 м/сек, достигая нижнего сегмента и шейки матки в течение 15 сек. В норме сокращения матки происходят по типу «тройного нисходящего градиента»:

1.распространение волны сокращения от дна матки к телу и нижнему сегменту и шейке матки;

2.уменьшение интенсивности сокращения от дна к шейке матки;

3. уменьшение продолжительности сокращения от области водителя ритма к нижнему сегменту матки.

Таким образом, при физиологических родах отмечается доминанта дна матки, т.е. сокращения мускулатуры в области дна и тела матки более интенсивные и продолжительные, чем в области нижнего сегмента, что объясняется толщиной миметрия и концентрацией сократительного белка актимиозина. Сокращения матки в перечисленных ее отделах происходят не одновременно, но периода пика (максимума сокращений) все точки достигают одновременно.

Работу маточной мускулатуры в 1 периоде родов (схватки) классически представляется следующим образом.

Во время периода раскрытия при сокращениях матки (схватках) происходит ретракция мышечных волокон, т.е. их стягивание, укорочение. Одновременно с ретракцией волокон происходит их контракция, т.е. взаимное перемещение относительно друг друга: волокна, расположенные до сокращения одно за другим по длине, после сокращения ложатся параллельно; при этом, поднимаясь выше, волокна вдвигаются в вышележащие мышечные слои. После окончания волны сокращения волокна сохраняют свое новое положение. Таким образом, во время родов стенки дна и тела матки становятся все более толстыми, мощными, в то время как стенки нижнего сегмента матки становятся все более тонкими. Каждая следующая волна сокращений (схватка) ведет к новому, более сильному смещению и укорочению волокон.

Укорачивающиеся и смещающиеся относительно друг друга мышечные волокна тела матки тянут за круговые (циркулярные) мышечные волокна шейки матки. Этот процесс эксцентрического растяжения циркулярной мускулатуры шейки матки называтся дистракция. В силу ретракции мышечных волокон тела матки и дистракции циркулярных волокон шейки матки начинает резко обозначаться граница между нижним сегментом и телом матки – так называемое контракционное кольцо. Это кольцо при физиологических родах всегда имеет строго поперечное положение и не поднимается высоко над лоном. По высоте стояния контракционного кольца можно предполагать степень раскрытия шейки матки в первом периоде родов – высота стояния контракционного кольца (в см) примерно соответствует степени раскрытия шейки матки (в см). Ретракция маточной мускулатуры при родах имеет «ограничители» («маточные якоря») – шесть прикреплений полой мышцы тела матки к стенкам таза (круглые, широкие, крестцово—маточные связки). «Якорное стояние» матки обычно совпадает с полным раскрытием шейки матки.

Во время физиологических родов схватки постепенно изменяются: они становятся все более продолжительными, интенсивными, а интервалы между ними – все более короткими.

Потуги – это сокращения мускулатуры матки и одновременно присоединяющиеся к ним ритмичные сокращения мышц брюшного пресса, диафрагмы, мышц тазового дна, а также плечевого пояса и ног. Потуги возникают при полном раскрытии шейки матки (во 2 периоде родов), когда предлежащая часть плода опускается на тазовое дно. Раздражение мышц тазового дна опускающейся предлежащей частью (головкой) приводит к рефлекторному сокращению поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса, рук, ног, тазового дна, сокращению диафрагмы одновременно с сокращениями гладкой мускулатуры матки.

И схватки и потуги протекают в три стадии: постепенное нарастание силы сокращения, наивысшее напряжение и постепенное расслабление.

Для физиологического родового акта харатерна реципрокность (взаимосвязь) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных и косых мышц матки сопровождается активным растяжением круговых мышц шейки матки. Для нормального течения родов характерна также координированность (согласованность) сокращений матки. Сокращения мускулатуры матки координированы по горизонтали (тройной нисходящий градиент) и по вертикали (согласовнные сокращения правой и левой половины матки).

Методы оценки сократительной деятельности матки в родах.

Методы регистрации сократительной деятельности матки разделяются на следующие группы:

1.пальпаторная оценка сокращений мускулатуры матки (субъективная)

2.наружная токография;

3.внутрення токография (контактная); 4.электрогитерография (электротокография); 5.реогстерография (реотокография);

6.цервикодилактометрия – определение степени раскрытия шейки матки в родах

7.радиотелеметрия внуриматочного давления (радиотелметрическая внутренняя токография).

Напряжение матки при сокращениях в родах определяется при пальпаторных ощущениях врача, при этом по секундомеру засекается время начала и конца сокращения (продолжительность схватки или потуги), интервал между сокращениями. Интенсивность схватки, тонус матки определяются при этом субъективно. Напряжение матки при сокращениях ощущается врачем через некоторое время послеего начала, таким образом, длительность схватки, определенная при пальпации, намного меньше истинной продолжительности сокращения матки.

Наружная токография (как и всевышеперечисленные ппаратные методы оценки сократительной деятельности матки) является объктивным методом. Наружная токография дает возможность получить информацию о координированности сокращений матки. Наиболее точную информацию дает трехканальный гистерограф. Прибор позволяет получить графическую запись сокращений матки. С помощью математического расчета данных графического изображения оценивают работу различных отделов матки.

Внутренняя токография – внутриматочный меотд регистрации сократительной деятельности матки. Существуют различные методы внутренней гистерографии: интраамниальный, экстраамниальный, интервиллезный, интрамиометральный в зависимости от места расположения чувствительного датчика. Этот метод позволяет точно определить величину внутриматочного давления во время и вне сокращений матки, их длительность, интервалы между ними т.д.

Электрогистерография позволяет регистрировать электрические биопотенциалы матки и осуществляется с поверхности брюшной стенки, поверхности матки или непосредственно из толщи миометрия.

Метод реогистерографии основан на регистрации колебаний сопротивления тканей матки, расположенной между электродами, к которым подведен переменный ток высокой частоты. Фиксация электродов производится а передней брюшной стенке в местах проекции углов матки или над лобком и на крестце.

Цервикодилактометрия позволяет регистрировать степень раскрытия шейки матки. Методика заключается в прикреплении пьезоэлектрических кристаллов с помощью специальных зажимов к шейке матки и регистрации на основании изменения времени прохождения сигнала между двумя пьезокристаллами.

Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) сокращения матки, продолжительностью сокращения матки, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой.

Тонус матки повышается по мере развития родовой деятельности и в норме составляет 8 – 12 мм.рт.ст. Во втором периоде родов тонус матки достигает 20-24 мм.рт.ст, а в третьем снижается до 8-10 мм.рт.ст.

Интенсивность сокращений матки в 1 периоде родов составляет 30 – 50 мм.рт.ст., во втором – 90 – 100 мм.рт.ст.

Продолжительность сокращения матки также увеличивается по мерер прогрессирования родового акта. При физиологических родах в 1 периоде средняя продолжительность схваток колеблется от 60 до 100 сек, во 2 периоде родов средняя продолжительность потуг равна 90 сек.

Интервал между сокращениями по мере прогрессирования родов уменьшается. Так, в 1 периорде родов он составляет в среднем 60 сек (в активную фазу родов), а во 2 периоде – 40 сек. В норме за 10 минут должно произойти 3 – 4,5 схватки.

Маточная активность в родах оценивается в единицах Монтевидео (ЕМ). В норме маточная активность по мере прогрессирования родов возрастает от 150 до 300 ЕМ.

Клиническое течение и ведение родов.

Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10-15 минут сокращений матки, которые постепенно усиливаюся, а интервалы между ними сокращаются.