Наружное акушерское обследование.

1. Наружная пельвиометрия.

При наружной пельвиометриии измеряют следующие размеры таза:

Distancia spinarum, т.е. расстояние между наиболее отдаленными точками передне-верхних остей, в норме это расстояние равно 25-26 см;

Distancia cristarum, т.е. расстояние между двумя наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей, в нормальном тазу это расстояние равно 28-29 см;

Distancia intertrochanterica, это расстояние между наиболее отдаленными точками больших вертелов бедренных костей, равное в норме 31-32 см

Coniugata externa, т.е. расстояние между остистым отростком 5 поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения, в норме равное 20-21 см.

Размеры большого таза позволяют составить представление о размерах малого таза.

Измеряют индекс Соловьева. Это окружность лучезапястного сустава, в норме равная 14-15 см, которая помогает составить представление о внутренней емкости таза: при узких костях ( индекс Соловьева равен 14-15 см) внутренняя емкость таза больше, что выгоднее для прохождения головки плода.

2.Пальпация живота. Производится в положении обследуемой на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Наружная пальпация помогает определить состояние передней брюшной стенки, тонус матки, ее величину, состояние круглых маточных связок, составить представление о количестве околоплодных вод и т.д. С помощью наружных методов исследования определяют положение, предлежание, позицию и вид позиции плода.

Положение плода – отношение продольной оси тела плода к продольной оси матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода. Наиболее частым является продольное положение плода (99,5%). Если продольная ось плода соответствует продольной оси матери, такое положение называют продольным. Если продольная ось плода составляет прямой угол к продольной оси тела матери, то такое положение называют поперечным. Если продольная ось тела плода составляет косой угол с продольной осью тела матери, то такое положение называют косым. Поперечное и косое положение плода являются патологическими и ведут к осложнениям родового акта.

Предлежание – это отношение крупной части плода ко входу в малый таз. Предлежание плода может быть головное (96,5%), тазовое (3-4%). В редких случаях над входом в малый таз может определяться не одна часть плода, например, головка и ручка, головка и петли пуповины, тазовый конец плода и петли пуповины. В таких случаях говорят о сложных предлежаниях плода, которые являются патологическими и чаще возникают при косых и патологических положениях плода.

Позиция плода – это отношение спинки плода к левой или правой стенке матки. Различают:

первую (или левую) позицию плода,

вторую (правую) позицию плода.

Вид позиции – это отношение его спинки к передней стенке матки.

Передний вид – спинка плода обращена к передней стенке матки.

Задний вид – спинка плода обращена к задней стенке матки (т.е. к позвоночнику матери).(рис.195,196 стр 176-177 Оbstetrics)

Существует 4 приема наружного обследования беременной женщины, которые называются приемами Леопольда-Левицкого

Первый прием Леопольда-Левицкого. Это пальпация области дна матки, которая помогает определить наличие крупной части плода в дне матки и определить, какая именно часть плода располагается в этой области.

Головка плода ощущается как крупная, круглая, плотная, баллотирующая часть в области дна матки. Тазовый конец определяется как довольно массивная, достаточно мягкая часть плода с нечеткими контурами, не способная баллотировать. Таким образом, 1 прием позволяет определить:

• положение плода: если в области дна матки определяется крупная часть плода, значит положение плода продольное;

• предлежание плода – если в области дна матки располагается тазовый конец плода, значит предлежание головное и наоборот.

Первый прием позволяет, кроме того, составить представление о размерах матки, о том, соответствуют ли величина матки предполагаемому сроку беременности, а также определить тонус матки, возбудимость ее при пальпации, болезненность и т.д.

При проведении 1 приема врач располагается справа от пациентки, сидит лицом к ней. Ладони обеих рук акушер кладет плашмя на матку таким образом, чтобы они плотно обхватывали ее дно, а кончики пальцев были обращены друг к другу (рис.56 Жорданиа, стр 109). Пальпируя, акушер пытается определить, высоту стояния дна матки, наличие крупной части плода. Если в дне матки пальпируется широкая, достаточно мягкая с нечеткими контурами часть плода, (тазовый конец), значит головка располагается над входом в малый таз. Обнаружение плотной, круглой, гладкой и баллотирующей части в этой области означает, что в дне матки располагается головка плода., т.е над входом в таз должен находиться тазовый конец плода. При поперечном положении плода в области дна матки не удается определить никакую крупную часть.

Второй прием Леопольда-Левицкого. Акушер сидит справа от обследуемой, лицом к ней. Обе руки акушера располагаются плашмя по обеим сторонам матки. Попеременно надавливая ладонями на правую и левую стороны матки, акушер пытается определить, в какую сторону обращена спинка плода. Спинка при этом распознается как широкая, и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. рис 57 стр 109 Жорданиа

Второй акушерский прием позволяет определить положение плода, позицию и вид позиции. Кроме того, с помощью этого приема акушер определяет шевеления плода, тонус и возбудимость матки, состояние и расположение круглых маточных связок. .( рис 57 стр 109 Жорданиа)

Третий акушерский прием позволяет точно определить характер предлежащей части плода и ее отношение ко входу в малый таз. Акушер сидит лицом к лицу обследуемой, справа от нее. Четыре пальца правой руки располагаются на нижнем конце матки так, чтобы локтевой край ладони находился на верхнем крае лонного сочленения, большой палец находился справа от средней линии, остальные пальцы – слева. Таким образом пальцы охватывают предлежащую часть плода, если она не опустилась в полость матки. После этого производят движения вправо и влево, что позволяет определить подвижность предлежащей части плода.(рис. 58 стр 110 Жорданиа)

Четвертый акушерский прием. Обычно он дополняет третий акушерский прием. Исследование производятся акушером, который становится лицом к ногам пациентки. Четыре пальца каждой руки располагаются в нижней части матки по обеим сторонам от средней линии параллельно связкам. Надавливая пальцами по направлению вниз и назад, акушер пытается пальпировать часть плода, занимающую нижний полюс матки. Этот прием помогает определить вставление предлежащей части плода.