Ланки патогенезу: і. Основні стартові патогенетичні моменти

(Може домінувати той чи інший стартовий механізм у залежності від етіологічних чинників):

1. Специфічна дія токсичних агентів (алкоголю, органічних розчинників тощо):

а) безпосередній токсичний вплив на паренхіму ПЗ вже при разовому вживані суттєвих доз веде до вираженої гіпоксії ацинарних клітин, а далі – до дегенеративних та інших змін. Дія токсичних агентів також приводить до зниження секреції і рівня специфічних білків (літостатинів), що синтезуються ацинарними клітинами та протидіють преципітації кальцію і «білкових речовин» та утворенню білкових «пробок» (преципітатів) у дрібнихпротоках органу. Преципітати призводять до порушення протокової прохідності. Паралельне підвищення концентрації кальцію в панкреатичномусоці з подальшою його мікрокристалізацією на білкових«пробках» та утворенням кальцинатів призводить до більшої закупорки дрібних проток, наступної їх дилатації, підвищення внутрішньопротокового тиску, дифузної атрофії ацинарного апарату з розвитком замісного фіброзу та формуванням хронічного кальцифікуючого панкреатиту.

б) токсичний вплив на слизову оболонку 12-палої кишки із зниженням синтезу (після нетривалого періоду гіперпродукції) гормонів – стимуляторів секреціїПЗ (секретину і холецистокініну-панкреозиміну).

Під впливом дефіциту секретину:

• підвищується тиск в 12-палій кишці;

• спазмується сфінктер Одді;

• підвищується тиск в головній панкреатичній протоці та її розгалуженнях; особливо зростає протокова гіпертензія при наявності додаткових органічних порушень, а саме: інтрапротокових блоків прохідності (преципітати, кальцинати) та порушення прохідності на «виході» (рубці, здавлення в області ВДП);

• зменшується об’єм панкреатичного соку (в основному за рахунок рідкої його частини): знижується переважно секреція води та бікарбонатів, а секреція ферментів страждає менше;

• згущається панкреатичний сік та підвищується концен-трація в ньому білка, що сприяє його преципітації;

• підвищується в’язкість панкреатичного соку, сповільнюється швидкість його відтоку, що викликане також і спазмом сфінктера Одді та підвищенням тиску в панкреатичній протоці.

Сповільнення відтоку панкреатичного соку в поєднанні з підвищенням його в’язкості та вмісту білка також призводить до його преципітації та формування білкових «пробок».

2. Рефлюкс дуоденального вмісту і/або жовчі в головну панкреатичну протоку, коли пошкоджуючу дію на ПЗ проявляють перш за все бактерії з інфікованої жовчі та при дисбактеріозі, кишкові ферменти, макро- і мікроліти з жовчі, а також жовчні кислоти та інші компоненти жовчі з розвитком запального процесу в залозі. При хронічних активних захворюваннях печінки (гепатит, цироз) та жовчовидільної системи (холецестит, холангіт) жовч також містить багато продуктів вільнорадикального окислення жирних кислот та інші перекисні сполуки, що підтримують запалення в ПЗ.

Сприяють рефлюксу:

а) порушення моторики в холедоходуоденопанкреатичнійзоні;

б) порушення на рівні ВДП – спазми, стенози, дивертикули, функціональна недостатність сфінктера Одді тощо.

3. Перехід інфекції з жовчовивідних проток у ПЗ по загальних лімфатичних протоках (лімфогенним шляхом), рідше – гематогенно.

Вказані вище другий і третій стартові патогенетичні моменти переважають при розвитку вторинного біліарного (холегенного) ХП, а перший – при панкреатиті алкогольного генезу (при ньому інфекція грає провідну роль при розвитку гнійних ускладнень).

4. Алергія та аутоалергія (аутоімунне ураження) – розвиток імунопатологічних змін, які беруть участь у хронізації хвороби та важкому її протіканні. Цей компонент патогенезу може бути основним, але частіше виконує допоміжну функцію.

5. Додатково також відіграють роль (особливо у старшому віці) місцеві порушення мікроциркуляції (внутрішньо-панкреатичного кровообігу) – внаслідок атеросклерозу, а також порушень в системі фібринолізу (зниження фібринолітичної активності) та мікроемболій, мікротромбозів (при супутніх метаболічних та судинних порушеннях, можливо, з участю інфекційних агентів).

ІІ. Наступні ланки патогенезу:

а) при гострих процесах (загостренні) – порушення внутріклітинного утворення та транспорту панкреа-тичних ферментів, їх внутрішньоорганна активація з розвитком процесів локальної деструкції (аутолізу) – спочатку в незначних масштабах, а при наростанні змін аж до панкреонекрозу в цілому. Основні ланки: активація трипсиногена ® перетворення в трипсин інтерорганно ® активація калікреїн-кінінової системи (у клітинах ПЗ виробляється прекалікреїн, який активізується в нормі лише в 12-палій кишці) та т.зв. «ухилення» активних ферментів у кров’яне русло ® збільшення набряку, запалення, болю, пошкодження системи мікроциркуляції з утворенням мікротромбів, активація алергічних, імунокомплексних реакцій. Можливе формування вогнищевих ускладнень (псевдокисти, вогнищевий некроз, нагноєння тощо), загальних серйозних порушень гемодинаміки та гомеостазу в цілому;

б) з часом – наростання дистрофічно-дегенеративних змін, склерозу, поступове замісне розростання сполучної тканини, її фіброз.

Класифікація ХП.

Незважаючи на великий інтерес до проблеми ХП, загальноприйнята його класифікація не вироблена. Існує біля 50 класифікацій ХП (Шелагурова, Гребенєва, Губергріца, Лепорського, Кузіна, R.Banks та ін.), однак багато з них є методологічно не витриманими, змішують різнопланові (етіопатогенетичні, клінічні, морфологічні, функціональні) критерії в одній рубриці. Так, згідно міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду (МСКХ–10, 1995 рік) виділяють алкогольний ХП, інфекційний ХП, ХП неясного генезу і водночас, як інші різновиди ХП – рекурентний ХП та рецидивуючий ХП. Окремі рубрики мають кисти, псевдокисти, атрофія, калькульоз, цироз, фіброз, гіпоплазія та некроз підшлункової залози, які тут до ХП не відносяться (детальніше класифікацію хвороб підшлункової залози згідно МСКХ–10 – див. додаток 2).

Відомо, що детальна клінічна класифікація будь-якої хронічної хвороби має включати:

а) поділ за генезом (якщо його можна уточнити);

б) топографічну (при потребі деталізації) і морфологічну характеристику;

в) клінічні моменти (наприклад, фаза або стадія хвороби, ступінь важкості чи активності, особливості перебігу тощо);

г) функціональний стан;

д) ускладнення (при наявності).

Більшості вказаних вимог відповідає класифікація А.С.Логінова і співавт. (1980), яка виділяє:

І. За етіологією: Токсичний ХП (уточняти конкретну причину – алкогольний, медикамен-тозний ХП тощо). Біліарний (холегенний) ХП, або холепанкреатит. ХП іншого генезу (вказувати причину – спадковість, білкове голо-дування, посттравматичний ХП, інфекційний ХП, вторинний ХП на фоні гастродуоденальної патології; неясного генезу, або ідіопатичний і т.д.). При наявності вторинного панкреатиту (холегенного, гастродуо-деногенного та ін.) спочатку вказують первинне захворювання. ІІ. Клінічні форми ХП: Рецидивуюча форма (або рецидивуючий ХП) – хвилеподібне протікання з фазами загострень та ремісій. Больова (ХП з постійним болем) – постійно зберігається біль, певна активність процесу. Нема ремісій. Латентна (диспептична) форма (латентний ХП) – у клініці переважають помірні явища диспепсії або клінічна картина невиражена. Діагноз підтверджують лабораторно-інструментальними даними. Нема окреслених загострень хвороби. Псевдотуморозна (жовтянична) форма (псевдотуморозний ХП) – специфічна форма ХП, яка протікає з постійним чи періодичним болем, диспепсією, приводить до здавлення ВДП, імітуючи рак головки підшлункової залози. У клініці з’являється жовтяниця та інші ознаки холестазу. ІІІ. За фазами перебігу хвороби: Фаза загострення. Фаза ремісії ІV. За функціональним станом ПЗ: Зовнішньосекректорна (екскреторна, екзокринна функція): підвищена (гіперсекреція); знижена (секреторна недостатність); диспанкреатизм (різнонаправлені коливання активності різних ферментів ПЗ); Внутрішньосекректорна (інкреторна, ендокринна) функція: підвищена (гіперфункція інсулярного апарату, підвищений рівень інсуліну в крові); знижена (інкреторна недостатність, вторинний панкреатогенний цукровий діабет).

Коментар до класифікації:

• приведений поділ ХП слід доповнити морфологічною характеристикою, наприклад, згідно загальноприйнятої Марсельсько-Римської кваліфікації (1988) – див. нижче. Близькою до неї є морфологічна характеристика ХП у класифікаціях Доценка і Мартиненка, Гребенєва;

• А.Л.Гребенєв (1982) окремо виділяє диспептичну і латентну клінічні форми ХП, що дискутабельно;

• вважаємо невірним називати клінічними варіантами ХП (Г.І.Томашкевич, 2000) такі морфологічні терміни, як інтерстиціальний, паренхіматозний, фіброзно-склеротичний (індуративний), кистозний та гіперпластичний панкреатит. Ці морфологічні варіанти хоча й мають особливості клінічного протікання, однак можуть спостерігатись при любій з вказаних А.С.Логіновим клінічних форм;

• ряд дослідників виділяє як додаткову клінічну форму склерозуючу (фіброзно-склеротичну) форму ХП, що, на нашу думку, неправильно, оскільки вона: а) є наслідком тривалої персистенції любої з інших клінічних форм; б) названа морфологічним терміном;

• поділ на фази захворювання слід проводити тільки при рецидивуючому ХП, оскільки при больовій формі нема ремісії, а при латентній – загострень. Тому вважаємо невірною вимогу А.Л.Гребенєва виділяти фази хвороби при любій з клінічних форм ХП;

• іноді виділяють також фазу неповної ремісії (коли при відсутності або мінімальних клінічних проявах зберігаються нерізкі ознаки активного запального процесу – структурні і функціональні). З практичної точки зору можна вважати: для рецидивуючого ХП відсутність рецидивів понад 1 рік – як стійку ремісію ХП, понад 3 роки – як перехід у латентну форму ХП;

• клінічну характеристику ХП можна доповнити іншими критеріями – поділом за важкістю перебігу (А.Л.Гребенєв, 1982).

Виділяють наступні ступені важкості перебігу ХП:

І ст. – початковий (або ХП легкого перебігу): рецидиви не більше 2 разів на рік (або латентне протікання хвороби), легко купіруються за 1–2 тижні, можливі тривалі ремісії (понад 1 рік); порушення функції органа невиражені або відсутні; ІІ ст. – (або ХП середньої важкості): рецидиви 2–3 рази на рік, супроводжуються помірними структурними і функціональними змінами, нема ускладнень і тривалих ремісій; ІІІ ст. – кахектичний (або ХП важкого перебігу): рецидиви понад 3 рази на рік або неперервно-рецидивуючий перебіг (больова форма), рецидиви тривало не купіруються, характерні системні порушення загального стану, виражені малдигестія і схуднення, значні структурні і гіпофункціональні порушення, розвиток ускладнень.

• при наявності – у кінці клінічного діагнозу слід також вказувати ускладнення ХП (місцеві та загальні).

Марсельсько-Римська класифікація ХП: Хронічний кальцифікуючий панкреатит. Хронічний обструктивний панкреатит. Хронічний необструктивний панкреатит (паренхіматозний, фіброзно-індуративний панкреатит). Хронічні кисти і псевдокисти.

Коментар. Дана класифікація дає морфологічну характеристику варіантів ХП за результатами інструментальних методів дослідження та біопсії. Грає роль у виборі тактики лікування, у т.ч. хірургічного. Дозволяє запідозрити генез ХП та оцінити прогноз хвороби.

• Кальцифікуючий ХП – панкреатит з явищами обструкції в протоках за рахунок кальцифікатів. Частіше має алкогольний чи інший токсичний генез, буває при білковому голодуванні.

• Обструктивний ХП – захворювання з обструкцією панкреатичних протоків не за рахунок кальцифікатів, а внаслідок інших причин (стенозу ВДП, рубців, псевдокист).

Імовірно, вказані тут морфологічні варіанти можна разом назвати хронічним обструктивним панкреатитом з виділенням підвидів:

а) з кальцифікатами (кальцифікуючий ХП);

б) без них (некальцифікуючий ХП).

В обох випадках можуть виявлятися і зміни судинного русла.

• Хронічний необструктивний (паренхіматозний) панкреатит – це ХП, при якому порушення протокової прохідності не виявлені. Імовірно, тут мають місце зміни в дрібних протоках та на мікроциркуляторному рівні. Візуально переважає ураження паренхіми, тенденція до дифузного фіброзу (склерозу) як фінал хвороби. Часто має біліарний або невстановлений генез, іноді супроводжується явищами алергії (аутоалергії).

• Кисти і псевдокисти ПЗ, власне кажучи, не є окремою морфологічною формою ХП. Істинні кисти ПЗ – як правило, спадкового генезу (при кистозному муковісцидозі, полікистозі нирок та ін.). Гістологічно: вистелені епітелієм. Бувають рідко. На відміну від них, псевдокисти ПЗ розвиваються як ускладнення активного перебігу ХП, частіше при явищах обструкції протокової системи. Стінка їх – фіброзна оболонка, епітелій відсутній. Величина – різна, від 0,5 до 6–8 см. Спостерігаються у 20% пацієнтів з ХП. Подальші зміни:

а) поступове заростання їх фіброзною тканиною;

б) іноді – повільне збільшення розмірів, здавлення протокової системи та судин; ризик нагноєння, потреба в хірургічному втручанні.

Деколи застосовують термін «фіброзно-індуративний» ХП як синонім паренхіматозного ХП. На нашу думку, дійсно, доцільно виділяти таку форму ХП – але як фінальний етап розвитку всіх трьох морфологічних форм.

Приклади клінічного діагнозу ХП.

1. Хронічний алкогольний кальцифікуючий панкреатит, рецидивуюча форма, фаза загострення, з підвищеною зовнішньосекреторною функцією підшлункової залози.

2. Хронічний калькульозний холецистит, часто рецидивуючий, фаза загострення. Хронічний вторинний паренхіматозний рецидивуючий холепанкреатит, фаза нестійкої ремісії, з явищами екскреторної та інкреторної недостатності. Панкреатогенний цукровий діабет, ІІ тип, легка форма.

3. Пептична виразка з локалізацією на задній стінці цибулини 12-палої кишки, Нр-позитивна, активна фаза, з підвищеною секреторною функцією шлунку. Рубцева деформація цибулини 12-палої кишки, дуоденостаз. Хронічний вторинний латентний панкреатит, диспанкреатизм.

Примітка:

а) Якщо нема даних за етіологію ХП та відсутні морфологічні дані – ці параметри в діагнозі не вказують. Діагноз ідіопатичного панкреатиту (неяного генезу) ставимо лише при достовірному попередньому виключенні всіх його імовірних причин, вказаних у розділі «Етіологія ХП».

б) У клінічний діагноз можна включити також ступені важкості перебігу ХП (І–ІІІ).

Клінічна картина ХП

Клініка ХП різноманітна, залежить від генезу, морфологічних змін та клінічної форми хвороби, а також, в значній мірі пов’язана з супутніми первинними і вторинними хворобами органів травлення.

Типові клінічні форми:

1. Рецидивуюча – рецидивуючий біль.

2. Больова – постійний біль.

3. Латентна – клініка невиразна або переважання диспепсії.

Основні клінічні синдроми:

Больовий синдром. Диспептичний синдром. Дискінетичний синдром – його виділяють окремо при впертих проносах. Частіше його об’єднують з диспептичним синдромом, окремо не виділяючи. Астено-невротичний синдром або, точніше, синдром загальних проявів.

Менш характерні синдроми:

5. Жовтяничний синдром – при псевдотуморозній формі ХП (диференційний діагноз із первинною обструкцією в біліарній системі та холестатичними варіантами гепатитів – при наявності супутньої гепатобіліарної патології): жовтяниця, іноді свербіння шкіри.

6. Синдром ендокринних порушень – з боку панкреас спостерігаються явища гіперінсулінізму та нестачі вироблення глюкагону з помірними гіпоглікеміями натще і через 1–2 години після їжі або транзиторні прояви цукрового діабету; з боку інших залоз – іноді дисфункціональні явища з боку яєчників та щитовидної залози у жінок, порушення статевої функції тощо.

Наступні синдроми можуть спостерігатися тільки при виражених загостреннях ХП по типу гострого панкреатиту (при важкому перебігу ХП):

5. Тромбогеморрагічний синдром – внаслідок вираженого поступлення ферментів у кров, активації калікреїн-кінінової системи, явищ протеолізу.

6. Анемічний синдром, пов’язаний з попереднім – помірна гіперхромна анемія.

7. Інтоксикаційний синдром – слабкість, лейкоцитоз, підйом ШЗЕ, температури тіла, гемодинамічні порушення (від тахікардії, гіпотонії аж до колапсу, шоку при розвитку некрозу) тощо.

8. Синдром здавлення сусідніх з ПЗ органів – при вираженому набряку паренхіми та при формуванні псевдокист: жовтяниця, «підпечінкова» портальна гіпертензія, спленомегалія, дуоденостаз, часткова механічна кишкова непрохідність тощо.

Детальніше опишемо типові синдроми при ХП.

1. Больовий синдром при ХП – різноманітний. Можна виділити 4 різновиди болів при ХП (рис.1):

І. Так звані «великі приступи» (1-й різновид) – періодичні різкі приступоподібні болі в верхній половині живота, звичайно виникають на фоні порушення харчування, прийому алкоголю, фізичних або емоційних переживань. Характерна ірадіація в боки і спину (оперізуючий характер болів), іноді в область серця. Потребують пролонгованої комплексної медикаментозної терапії (стаціонарного лікування). Характерні для рецидивуючого ХП.

ІІ. Так звані «малі приступи» (2-й різновид) – помірні болі тієї ж локалізації, виникають внаслідок дії провокуючих факторів або без чіткої причини, нерідко ірадіюють. Стан хворих нагадує «гострий гастрит». Болі купіруються дотриманням дієти та помірним медикаментозним втручанням на протязі 1–3 днів. Характерні для легкого перебігу рецидивуючого ХП, при середній важкості хвороби можуть чергуватися з «великими приступами».

ІІІ. 3-й різновид болів – постійні, ниючі, тупі або давлячі болі в верхній половині живота, помірної або вираженої інтенсивності, що посилюються після порушення харчування, прийому алкоголю або психічних чи фізичних перевантажень – по типу «малих приступів». Як правило, ірадіюють. Характерні для больової форми ХП.

IV. 4-й різновид болів – непостійні незначні тупі, ниючі або давлячі болі в лівому підребер’ї або епігастрії, що виникають при порушеннях в дієті чи без чіткого зв’язку з ними. Ірадіація нехарактерна. Проходять самостійно або після мінімальної медикаментозної терапії (ферментні препарати в 1–2 прийоми, спазмолітики тощо). Буває при латентному ХП або в міжприступний період при рецивуючому ХП.

Т.ч., при рецидивуючому перебігу ХП виявляють 1-й (при загостреннях), 2-й і 4-й різновиди болів (затухаюче загострення та нестійка ремісія), прибольовому перебігу– 3-й (постійно) і 2-й (періодично) різновиди болів, прилатентному ХП – 4-й різновид (іноді) або безбольовий перебіг.

Причини панкреатичних болів:

1. Порушення протокової прохідності з підвищенням інтрапротокового тиску і подразненням барорецепторів. Це – т.зв. «протокові» болі (більш інтенсивні, постійні чи рецидивуючі).

2. Подразнення нервових закінчень при розтягненні капсули ПЗ внаслідок набряку чи деструктивних змін. Це – т.зв. «парієтальні» болі різної інтенсивності (від мінімальної до значної).

3. Подразнення plexus solaris при здавленні чи переході на нього запального процесу.

4. Панкреатична інтерстиціальна ішемія.

5. Подразлива дія на больові рецептори (в судинах, протоках, нервових гангліях і т.д.) активованих кінінів (калікреїну та ін.), що забезпечує більш розлитий характер болю при вираженому «ухиленні» панкреатичних ферментів у кров.

Біль – найбільш типовий симптом при загостренні ХП.

Загальні ознаки панкреатичних болів:

1. Хвилеподібний характер, тобто коливання в інтенсивності протягом доби; біль стає тривало-нестерпним (на фоні різкого погіршення загального стану) лише при розвитку панкреонекрозу.

2. Поява (посилення) болів частіше після обіду, в другу половину дня, нерідко з наростанням його до вечора.

3. Зв’язок з порушенням раціону харчування (гостра, жирна, «важка» їжа, переїдання), прийомом алкоголю, які провокують появу чи посилення болю. У цілому пацієнти краще почуваються натщесерце зранку.

4. Характер та інтенсивність болів, як правило, не залежать від положення тіла і рухів. При появі такої залежності без інших ознак важкого загострення необхідно думати перш за все про приєднання вертеброгенних корінцевих порушень, а також (рідше) – за перивісцерит або солярит. Якщо ж маємо активний запально-деструктивний процес у ПЗ, то поява залежності болю від положення тіла (збільшується лежачи, зменшується сидячи, з нахилом тулуба наперед) може бути зв’язане з синдромом здавлення суміжних органів, пов’язаним, наприклад, з псевдокистою чи вираженим набряком ПЗ (УЗ-контроль в динаміці стаціонарного лікування!).

5. Полегшує стан хворого утримання від їжі, холод на мезогастрій.

6. Часта ірадіація. Підкреслимо, що напрям ірадіації болів вказує на топіку супутніх панкреатиту хвороб (поєднаної патології) як функціональних, так і органічних. Наприклад, ірадіація болю в спину вказує на імовірні порушення на рівні нижньогрудного чи поперекового відділу хребта (або в нирках); в область серця – на власне серцеву патологію (ІХС, міокардіодистрофія, кардіоневроз) або зміни у верхньогрудному відділі хребта; у праве підребер’я – на гепатобіліарну патологію; по всьому животу – на патологію кишок тощо.

7. Локалізація болів у певній мірі залежить від топіки переважного ураження в ПЗ (голівка, тіло чи хвіст).

Виражений напад болю (перший чи рецидивний), що не усувається протягом 3–5 годин і, як правило, супроводжується повторним блюванням без полегшення стану, проносом та падінням артеріального тиску, називають панкреатичною колікою.

2. Диспептичний синдром:

• перш за все звертає на себе увагу нудота – іноді є єдиною клінічною ознакою захворювання. Свідчить про підвищення тиску в протоках ПЗ.

Алгоритм аналізу нудоти при ХП

↓ ↓

нудота натще, що змен-шується після прийому їжі (менш характерна для ХП)		нудота після прийому їжі, особливо жирної, чи алкоголю (більш характерна для ХП)
↓		↓
свідчить про підвищений тиск в duodenum(наприклад, при дуоденостазі), внаслідок чого підвищується тиск і вductus pancreaticus. Дифдіа-гностика з пілороспазмом. Вірогідне провокування пан-креатиту гастродуоденаль-ною патологією, частіше на фоні підвищеної шлункової секреції.		виникає внаслідок підвищен-ня тиску в протоках ПЗ при порушенні їх прохідності у відповідь на стимуляцію секреції. Дифдіагностика з гіпертонусом в біліарній системі. Буває при біліарному чи токсичному генезі пан-креатиту.

• блювання – буває рідше, спостерігається, як правило, при загостреннях ХП, повторне, але не приносить полегшення (не «знімає» підвищений тиск в панкреатичних протоках) – за винятком деяких варіантів з дуоденостазом;

• метеоризм – іноді виражений. В гострих випадках виникає за рахунок парезу кишок (ознака Гербіха), при тривалому перебігу ХП – внаслідок малдигестії на фоні супутньої патології кишок і жовчовиділення;

• зниження апетиту – в 1/3 хворих ХП;

• порушення стільця (на фоні болю або самостійні) – можемо розглядати як прояв диспепсії і малдигестії, або виділяти в окремий дискінетичний синдром:

а) помірні проноси, закрепи чи їх чергування;

б) збільшення об’єму стільця навіть при відсутності діареї (так званий «великий панкреатичний стілець») – нагадує стілець при хронічних ентеритах. Інші ознаки – стілець сіруватого (жовто-сіруватого) кольору, має тьмяний блиск, дуже погано змивається з унітазу, неприємного запаху (внаслідок приєднання бродильної та гнилісної кишкової диспепсії).

Диспептичні порушення входять в клініко-лабораторний синдром панкреатичної малдигестії (сюди входять вказані диспептичні скарги, схуднення, зовнішній вид і характер стільця, дані копроскопії і аналіз ферментативної активності ПЗ, яка знижена).

3. Синдром загальних проявів:

• схуднення (в 1/3 хворих), іноді виражене;

Причини схуднення хворих:

а) обмеження об’єму і характеру харчового раціону через боязнь болів та блювання;

б) поганий апетит;

в) зовнішньосекреторна недостатність ПЗ, що приводить до процесів малдигестії і далі – ентеральної малабсорбції.

• астено-невротичні прояви: загальна слабкість, астенізація, подразливість, розлади сну;

• якщо ХП розвився внаслідок алкоголізму, то астенічні явища більш виражені, приєднується психоорганічний синдром (енцефалопатія) зі зниженням пам’яті та інтелекту, характерні також полінейропатія, ураження інших органів і систем (печінки, кишок, серця та ін.);

• у прогресуючих випадках панкреатичної малдигестії приєднуються явища ентеропатії із загальними проявами: гіповітамінозом, шкірними трофічними змінами тощо.

Слід пам’ятати, що клінічна симптоматика у пацієнта може в основному бути за рахунок іншого – основного захворювання (особливо при вторинних латентних панкреатитах): жовчокам’яної хвороби, холециститу, пептичної виразки та ін.

У цілому, нагадуємо, виділяють 3 типові форми ХП: з переважанням рецидивуючого (рецидивуюча форма)чи неперервного(больова форма)больового синдрому.Латентна формахарактеризується диспептичними проявами або практичною відсутністю скарг. Значно рідше буває спеціальнапсевдотуморозна формаз явищами механічної жовтяниці за рахунок значно зміненої голівки ПЗ. Іноді клінічні форми ХП з часом можуть переходити одна в іншу (частіше від більш легких форм у важчі).

Деякі дослідники виділяють атипові форми (варіанти) ХП (зустрічаються порівняно рідко і, як правило, на фоні супутньої патології, клініка якої і є провідною):

1. Інфарктоподібна форма – по типу стенокардії чи інфарктних болів аж до шоку, колапсу. На ЕКГ на висоті болів реєструється депресія сегменту ST з імітацією старту дрібновогнищевого інфаркту міокарду. Частіше спостеріга-ється у жінок з поєднаною біліарною та серцевою патологією (міокардіодистрофіями, артеріальною гіпертензією). Зменшення запалення pancreas часто приводить до нормалізації ЕКГ.

2. Гостра диспептична форма – по типу гострої токсикоінфекції, харчового отруєння (нудота, блювання, здуття, печія, гіркота в роті, а больовий синдром мінімальний). Буває на фоні загострення гастриту, хронічного дуоденіту, виразкової хвороби.

3. Діабетоїдна форма – переважає розгорнута клініка цукрового діабету, хоча стартує захворювання з хронічного латентного панкреатиту з екскреторною недостатністю. Слід зазначити, що цукровий діабет при ХП має доброякісний перебіг, не завжди вимагає призначення інсуліну, рідко супроводжується появою кетоацидозу і судинних порушень.

4. «Гіпоталамічна» форма – домінують симптоми гіпоталамічних пароксизмальних ознобоподібних станів, раптових підйомів артеріального тиску, симпато-адренало-вих кризів (тахікардія, пітливість, м’язова слабкість). Буває на фоні діенцефальних синдромів різного генезу, тирео-токсикозу. Симптоми панкреатиту – на другому плані, однак його діагноз підтверджується інструментально-лабораторними даними: зміни УЗ-картини, рівня амілази в крові і сечі тощо. Це твердження справедливе для всіх вищевказаних атипових форм. До лікування ХП в цих випадках обов’язково підключати корекцію домінуючого супутнього захворювання. І навпаки, лікування основних захворювань буде більш ефективним при підключенні до нього засобів, що нормалізують стан ПЗ.

Об’єктивні дані

При аналізі даних об’єктивного обстеження звертають увагу на болючість при пальпації різних частин ПЗ. При цьому виділяють точки та зони больової чутливості(рис.2):

а) Точка Губергріца – біль при надавлюванні в точці, що знаходиться на 6 см вище пупка, на лінії, що з’єднує пупок з вершиною лівої пахвової западини. Відповідає проекції хвоста ПЗ.

б) точка Мейо-Робсона – на межі зовнішньої і середньої третини лінії, що прямує від пупка до середини лівої реберної дуги. Знаходиться трохи медіальніше точки Губергріца і теж відповідає проекції хвоста органа.

в) Точка Дежардена – локалізована справа від пупка як дзеркальне відображення точки Губергріца відносно середньої лінії. Відповідає ураженню головки ПЗ.

г) Зона Шоффара – між серединною лінією живота та бісектрисою прямого кута, утвореного серединною лінією живота та горизонтальною лінією, що проходить через пупок, на 3–5 см вверх і вправо від пупка. Болючість при ураженні головки і частково тіла ПЗ.

д) Зона Губергріца-Скульського – аналогічна зоні Шоффара, але розміщена дзеркально зліва. Болючість в даній зоні характерна для локалізації запалення в області тіла і частково хвоста ПЗ.

При пальпації біль часто ірадіює в спину. Як правило, спостерігаються зони підвищеної чутливості в області VIII–X грудних сегментів зліва (зони Захар’їна-Геда), що свідчить про тісний зв’язок стану ПЗ із вертеброгенними корінцевими та гангліонарними змінами на даному рівні. При цьому завжди треба вирішувати, яка патологія переважає – панкреатична чи вертеброгенна, правильно розставити акценти в лікуванні. Майже тотожною із вказаними зонами

паравертебральної гіперчутливості є зона Мейо-Робсона – болючість у лівому реберно-хребтовому куті, більш характерна для ураження хвоста ПЗ. Іноді виділяють симптом Стражеска – болючість в області остистих відростків VIII–IX грудних хребців.

При виражених загостреннях ХП (по типу ГП) із значною гіперферментемією часто виявляються додаткові локальні порушення:

• рум’янець на щоках з ціанотичним відтінком (симптом Гюзлова), ділянки ціанозу на обличчі (симптом Мокдора) або його гіперемія (ruberosis facіes) – внаслідок підвищеної концентрації в крові біогенних амінів та кінінів у поєднанні з гіпоксемією;

• внаслідок аналогічних причин – ціанотичні чи «кольорові» (гіперемічно-ціанотичні) плями навколо пупка (симптом Куллена) або на бокових поверхнях живота (симптом Грей-Турнера) чи передній поверхні (симптом Холстера);

• внаслідок протеолізу та тромбогемораргічного синдрому – екхімози навколо пупка, петехії на сідницях (симптом Грюнвальда); симптом «червоних крапельок» – своєрідні яскраво-червоні плями-ангіомки на шкірі живота, грудей, спини;

• імовірний лівосторонній френікус-симптом (при ураженні тіла і хвоста панкреас);

• симптом Алексєєва – різкий оперізуючий біль при розгинанні тулуба чи в положенні лежачи при спробі підняти поперек;

• іноді має місце симптом Воскресенського – відсутність пульсації черевної аорти в епігастрії як видимої, так і пальпаторно внаслідок значного збільшення ПЗ (набряк, деструкція, псевдокисти тощо), яка перекриває аорту; при більш легкому протіканні ХП з помірним збільшенням ПЗ та частковим здавленням аорти іноді спостерігається локальне посилення пульсації та болючість при пальпації цієї ділянки;

• рідше – локальна гіпотрофія підшкірно-жирового прошарку в проекційній зоні ПЗ;

• при розвитку гострих ускладнень та переході процесу на серозні оболонки – симптоми «гострого живота» з дефансом м’язів, явищами парезу кишок, панкреатич-ного асциту, шумом тертя плеври тощо.

Власне ПЗ у вигляді щільного нерухомого тяжа шириною 2–3 см (при збільшенні – ширшого) на 4–5 см вище пупка в епігастрії вдається пропальпувати у незначної кількості хворих ХП. Існують ряд прийомів, що збільшують імовірність пальпації ПЗ (методи Грота, Шелагурова та ін.).

Інші об’єктивні ознаки, що спостерігаються при ХП, пов’язані з супутньою патологією – метеоризм, нерівномір-ний тонус і болючість кишок, збільшення печінки та ін.

Діагностичні критерії.

А. Клініко-анамнестичні дані:

1. Характерний біль та диспепсія (панкреатична малдигестія) – на момент огляду чи в анамнезі; перенесений гострий панкреатит.

2. Об’єктивне обстеження – характерна локальна болючість, рідше – зміна забарвлення шкіри тощо.

Б. Дані інструментального дослідження структури ПЗ.

1. УЗД (ультразвукове дослідження). УЗ-ознаки ПЗ:

а) набряк (локальна чи дифузна гіпоехогенність pancreas, збільшення розмірів, розмиті контури) – при загостреннях, аж до ознак деструктивних змін при гострому процесі (локальні ще більш гіпоехогенні ділянки без чітких стінок, що гостро розвились);

б) хронічні зміни (неоднорідна гіперехогенність, нерівні, зазубрені контури, зміни розміру (збільшення або зменшення). Іноді – кальцифікати, псевдокисти (локальні стабільні гіпоехогенні утвори різного діаметру з чіткою стінкою), розширення панкреатичної протоки (.2 мм).

УЗ-розміри ПЗ в нормі:

• голівка ПЗ – 20–30 мм;

• тіло – 13–22 мм;

• хвіст – 20–25 мм;

• діаметр v.lienalis – 4–6,5 мм(<10 мм);

• d.pancreaticus – 1 мм.

Двомірне УЗД – метод скрінінг-діагностики ХП на ранніх етапах, однак досить точний і часто достатній для постановки клінічного діагнозу. Чутливість методу – 54–83% (В.М.Хворостінка і співавт., 2000), водночас буває досить багато псевдонегативних результатів.

2. Комп’ютерна томографія (КТ) – більш точний метод, особливо при кальцифікатах, псевдокистах, загрозі панкреонекрозу та при диференціальній діагностиці ХП і раку ПЗ. Обмежує застосування КТ її менша доступність та високе променеве наванта-ження. У зв’язку з появою за останні 1–2 роки тримірного (об’ємного) ультразвукового дослідження з т.зв. С-сканером, яке дає можливість дістати об’ємне збільшене детальне зображення органу з усіх його сторін (набагато краще діагностувати, наприклад, пухлини і кисти ПЗ), значення КТ в панкреатології в перспективі набагато зменшиться.

3. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіо-графія (ЕРПХГ) – часто найбільш інформативний метод, уточняє стан протокової прохідності, виявляє зв’язані з протоками псевдокисти, однак виконується лише при сумнівних результатах УЗД та КТ (ризик ускладнень – активізації панкреатиту та біліарної патології, пошкодження ВДП). Розшифровка результатів ЕРПХГ (оцінка панкреа-тикограм) досить складна. При цьому розрізняють «великі» (достовірні) та «малі» (імовірні) ознаки обструктивних форм ХП.

   «Великі» ознаки: різка дилатація і кистозне розширення головної пан-креатичної протоки, ряд розширень (симптом «лан-цюга озер»); ділянки різкого стенозу-вання з вираженою дефор-мацією; як правило, є і стеноз термінальної частини холедоха; внутрішньопротокові каль-цифікати.

   «Малі» ознаки: невелике збільшення діаметру головної пан-креатичної протоки; відносне звуження проксимальної частини протоки з її деформа-цією; збільшення часу виве-дення контрасту з ПЗ в 12-палу кишку.

4. Іноді остаточний діагноз ХП можна поставити лише після біопсії ПЗ (при діагностичній лапаро-скопії, хірургічній операції чи пункції під контролем УЗД) з подальшим гістологічним аналізом біоптату (особливо – при підозрі на пухлини ПЗ).

5. Додаткова інформація – інші рентгенологічні дослідження:

• оглядова рентгенографія живота як один із скрінінг-методів діагностики ХП (кальци-фікати, звапнення pancreas);

• контрастна дуоденографія в умовах штучної гіпотонії 12-палої кишки (атропіном чи CaCl₂) виявляє непрямі ознаки панкреатиту (розворот дуги 12-палої кишки внаслідок збільшення головки pancreas, стенозування 12-палої кишки);

• радіоізотопне сканування (сцинтіграфія) ПЗ з ⁷⁵селен-метіоніном (зараз застосовується рідко).

В. Лабораторні тести:

1. Тести на ферментативну активність ПЗ – основні в лабораторній діагностиці ХП:

а) a-амілаза – найбільш лабільний фермент pancreas – раніше інших зростає чи зменшується. Визначають a-амілазу в сироватці крові (N=0,58–1,97 мккат/л, 35–118 мекв/л), менш точно (але зручніше) визначати a-амілазу сечі (N=28–160 г/год.^.л.). За методикою Wohlgemuth рівень a-амілази крові – 16–32 ОД, сечі – 16–64 ОД. Краще враховувати і кількість сечі, тобто вираховувати дебіт амілази у реакції ФАЖ (за Желтваєм): натще (N=300–500 УО) та двократно після харчової стимуляції через 30 хв. (N=500–800 УО) і через 60 хв. (N=400–700 УО). На відміну від однократного визначення уроамілази (за панкреатит свідчить лише значне підвищення її показників), ФАЖ-реакція може бути інформативною і при зовнішньосекреторній недостатності (при цьому інформативним у плані імовірного ХП є різке зниження дебітів уроамілази у всіх трьох порціях або хоча б після стимуляції їжею). Додаткову інформацію про функціональний стан сфінктера Одді та жовчного міхура дають т.зв. коефіцієнти індукції холецистокініну- панкреозиміну К₁ і К₂.

Іноді проводять т.зв. прозериновий провокаційний тест (при умові відсутності впертих проносів) – визначення рівня амілази сечі до і після підшкірного введення 1 мл 0,05% прозерину. Після прозеринової стимуляції сечова екскреція амілази зростає не більше, ніж у 1,5 рази, а при загостренні ХП – перевищує вихідний рівень більш ніж на 60%.

Слід враховувати, що a-амілаза виробляється і в інших відділах травної системи, тому цей тест не є достатньо специфічним і може змінюватися при кишкових та інших хворобах.

б) ліпаза сироватки крові – підвищена при загостреннях (N=10,38–33,3 мккат/л або 2,3–20 мекв/л).

Ці тести більш інформативні при загостренні рецидивуючого ХП та гострому панкреатиті (інформативні при зростанні більше, ніж в 3 рази).

в) інші тести оцінки ферментативної активності ПЗ по сечі:

• тест на протеолітичну активність ПЗ – так званий ПАБК-тест (синоніми: бентиромідний тест, РАВА-тест, спофагност та ін.): прийом усередину 2 г трипептиду параамінобензойної кислоти, що розщеплюється хімотрипсином у тонкій кишці, далі ПАБК виводиться із сечею, у якій визначається її вміст. Норма: за 8 год. з сечею виділяється не менше 50% прийнятої ПАБК;

• проба Ласуса – дослідження сечі на гіпераміно-ацидурію. При екскреторній недостатності ПЗ амінокислоти не засвоюються в травному тракті і виділяються з сечею, де і визначаються якісно при мікроскопії при добавленні 2% сульфату цинку;

• йодоліполовий тест – хворий приймає 5 мл 30% йодоліполу, запиваючи його 100 мл води. Збирають 4 порції сечі (через 1, 1,5, 2 та 2,5 годин) і визначають в них вміст йодидів, відщеплених від йодоліполу панкреатичною ліпазою. При захворюваннях ПЗ з функціональною недостатністю вміст йодидів у сечі зменшується, вони або не визначаються, або їх знаходять лише в 3–4 порціях.

г) прості у виконанні, але дорогі і малодоступні т.зв. дихальні тести оцінки ліполітичної активності ПЗ (¹³С-триолеїновий, ¹³С-трипальмітиновий та ін.).

д) по аналізу стільця можна виявити наслідки екскреторної недостатності залози:

• підрахування добової кількості жирів (збільшення при стеатореї внаслідок ліполітичної недостатності ПЗ); у здорових людей виділення жиру з калом не перевищує 5 г на добу, помірна стеаторея – до 10 г на добу;

• панкреато-лауриновий тест оцінки діяльності панкреатичної ліпази;

• також іноді безпосередньо вимірюють концентрацію хімотрипсину в стільці.

е) найбільш точний метод оцінки екзокринної функції pancreas – прямий метод: аналіз панкреатичного соку, отриманого або з 12-палої кишки при гастродуоденальному зондуванні за допомогою двоканального зонду після відкачування шлункового соку і дуоденального вмісту і введення стимуляторів панкреатичної секреції, – або безпосередньо через ВДП під контролем ендоскопії. При цьому проводять секретин-панкреозиміновий тест: стимуляція секретином, а потім панкреозиміном (по 1,5 ОД/кг ваги) секреції бікарбонатів та ферментів, або, при відсутності даних реактивів, – тест Лунда з визначенням цих же показників після стимуляції стандартним пробним харчовим сніданком (оливкова олія, глюкоза, сухий молочний порошок, молоко). Іноді застосовують стимуляцію соляною кислотою та рослинною олією. Вважають, що підвищений вміст панкреатичних ферментів у дуоденальному вмісті свідчить за активний процес в ПЗ, а низькі показники – за розвиток атрофічних змін. Нормальні показники ферментної активності: амілаза – 12–32 мг мл/год; трипсин – 2–30 ммоль/год., ліпаза (ліполітична активність) – 50–60 мл 0,1 N NaOH на 100 мл дуоденального вмісту. У хворих ХП об’єм панкреатичного секрету іноді залишається без змін (N=100–110 мл/30 хв. після стимуляції секретином), однак зменшується вміст бікарбонатів (N=7,3–7,9 ммоль/30 хв. або більше 90 ммоль/л).

1. Додаткові аналізи на виявлення явищ порушення травлення – макро-, мікроскопія стільця (копрограма):

• стілець неоформлений, маслянистий, мажеться, об’ємний, сіро-жовтого кольору (від наявності жиру);

• pH калу – лужна. Наявність понад 10 м’язових волокон та понад 6 крапель жиру в полі зору вважається достовірною ознакою панкреатичної малдигестії.

1. Методи оцінки внутрішньосекреторної функції підшлункової залози:

• визначення натще цукру в крові і сечі;

• ГТТ – глюкозотолерантний тест (у відповідності до рекомендацій ВООЗ (1980) обумовлений дослідженням глікемії натще та через 2 години після однократного перорального навантаження 75 г глюкози);

• тест з подвійним цукровим навантаженням по Штраубу-Трауготту. Показання: підозра на хронічний панкреатит чи рак підшлункової залози. Протипокази: явний цукровий діабет. При скритій інсулярній недостатності, що відмічається при хронічному панкреатиті, буде наявна «двогорба» глікемічна крива;

• радіоімунологічне визначення панкреатичних гормонів:

• інсуліну,

• С-пептиду (проінсуліну),

• глюкагону.

1. Неспецифічні лабораторні показники патологічної активності (у т.ч. панкреатичної) – вказують на наявність синдромів запалення, цитолізу, холестазу тощо. При ХП вони можуть змінюватися на фоні вираженого загострення з високою активністю та порушеннями прохідності Фатерової пипки:

• лейкоцитоз, підвищення ШЗЕ, іноді помірна гіперхромна анемія, диспротеїнемія з ростом g-глобулінів, позитивний С-реактивний протеїн, підвищені рівні ряду ферментів крові – АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази (ЛФ), гамаглутамілтранспептидази (ГГТП), білірубіну, оцінка рівня кальцію в крові та ін.

Звичайно, при постановці діагнозу ХП проводять обстеження і на предмет виявлення супутньої первинної та вторинної патології: ФГДС, УЗД жовчного міхура і печінки, печінкові проби крові, оцінка стану кишок і т.д.