Тема: Хронічний панкреатит

Визначення ТА актуальність проблеми.

Хронічний панкреатит (ХП)– це хронічне (тривалістю понад 6 місяців) поліетіологічне прогресуюче запально-дистрофічне ураження підшлункової залози, що може періодично набувати ознаки гострого запального процесу; протікає з формуванням вогнищевих, сегментарних або дифузних деструктивних змін у паренхімі, протоках та мікроциркуляторному руслі; характеризується поступовим наростанням порушень в протоковій системі, розвитком замісного фіброзу паренхіми та явищ екзо- і ендокринної функціональної недостатності.

Коментар до визначення.

Отже, ХП має наступні характерні риси:

• розвивається внаслідок різних причин, основними з яких є алкоголь та біліарна патологія;

• має тенденцію до прогресування поширеності і вираженості структурних змін;

• може мати при виражених загостреннях характер гострого панкреатиту і практично від нього не відрізнятися, однак можливий і безрецидивний (латентний) або неперервно-рецидивуючий (постійно-активний) перебіг;

• характеризується не тільки запально-деструктивними, але й дистрофічно-дегенеративними і склеротичними (фіброзними) явищами, тому (особливо поза загостренням) правильніше було б застосовувати більш загальний термін – «панкреатопатія», однак він не дістав достатнього поширення в медичній практиці;

• рідко буває самостійним захворюванням. Навпаки, часто поєднується з ураженням (первинним, вторинним чи паралельним) інших органів і систем, що накладає значний відбиток на симптоматику ХП.

Частота ХП серед захворювань травної системи становить 6–9% і має тенденцію до поступового зростання.

ХП відноситься до тих захворювань, результати лікування яких нерідко не приносять заспокоєння ні хворому, ні лікарю, оскільки не вдається реально вплинути ні на впертий больовий синдром, ні на ризик ускладнень та смертність на фоні хвороби. Двадцятирічний анамнез ХП збільшує ризик розвитку раку підшлункової залози (ПЗ) в 5 разів. На протязі 10 років помирають 30%, на протязі 20 років – понад 50% хворих ХП (Н.Б.Губергріц, 2000).

Взаємозв’язок гострого і хронічного панкреатиту та питання термінології.

У закордонній літературі переважає думка про відносну незалежність гострого і хронічного панкреатиту, яка знаходить відображення і в ряді вітчизняних публікацій останніх років. При цьому стверджується, що біліарна патологія переважно приводить до розвитку гострого панкреатиту (ГП), а панкреатит алкогольного генезу, як правило, хронізується і протікає з менш вираженими загостреннями або навіть без них. Водночас є підстави вважати гострий і хронічний панкреатити проявами однотипного запально-дегенеративного процесу в підшлунковійзалозі (ПЗ). Слід пам’ятати проспільні рисиГП і ХП:

а) обидва різновиди хвороби мають спільні етіологічні моменти, наприклад, вони тісно пов’язані з прийомом алкоголю або інших токсичних речовин;

б) загострення, рецидиви ХП за клінічними проявами практично не відрізняються від вперше виниклого ГП;

в) для обох різновидів панкреатиту характерна нерівномірність, вогнищевість змін у підшлунковій залозі та навколишніх тканинах;

г) однаковий характер ускладнень при ГП і виражених загостреннях ХП.

Звичайно, розвиток ХП можливий і без вираженого гострого «старту», який спостерігається у 10–20% хворих. Іноді між приступом ГП та появою клініки ХП проходить тривалий період часу (декілька років). Імовірне також стерте (латентне) протікання ХП без гострого початку та рецидивів. У ряді випадків гострий панкреатит (чи гострий початок ХП) затушовується клінікою супутньої патології (біліарної сфери, гастродуоденальної зони, кишок, хребта тощо). Водночас, можливими є і випадки, коли після атаки ГП внаслідок адекватно проведеної терапії клінічно значимі прояви панкреатичної патології більше не спостерігатимуться.

З методичної точки зору можна прийняти, що клінічні та морфологічні прояви активного запалення підшлункової залози, які вперше виникли і виявляються на протязі перших 3-х місяців, слід вважати гострим панкреатитом, від 3-х до 6-ти місяців – підгострим панкреатитом, а понад 6 місяців – переходом у ХП. Популярний у медичній практиці термін «реактивний панкреатит» (який не фігурує в загальноприйнятих класифікаціях) допустимо застосовувати як тимчасовий робочий діагноз при вперше виявлених вторинних невиражених змінах структури (наприклад, набряк) і функції (гіперферментемія, диспанкреатизм), які повністю нормалізуються на фоні адекватного лікування основної патології (холециститу, пептичної виразки тощо). При відсутності такої нормалізації слід поставити діагноз ГП чи ХП.

Необхідно також звернути увагу на наступний момент. При більш поглибленому розгляді проблеми виявляються розбіжності в трактуванні гострого панкреатиту у вітчизняній (країни СНД) та закордонній літературі. До прикладу, розглянемо два сучасні визначення ГП: а) «вітчизняне»; б) «західне».

Отже, гострий панкреатит –

Таким чином, повторні випадки гострого панкреатиту (за західними критеріями) є у вітчизняному розумінні майже виключно рецидивами ХП. Зрозумілим стає поділ у закордонній літературі на гострий панкреатит (при єдиному ексцесі хвороби) та гострий рецидивуючий панкреатит (при повторних гострих атаках на фоні будь-яких попередніх змін структури у період понад 6 місяців після першого приступу). Другий із вказаних різновидів панкреатиту, згідно вітчизняних критеріїв, слід безсумнівно відносити до поняття «хронічний рецидивуючий панкреатит».

Виходячи з даного положення, серед етіологічних моментів розвитку хронічного панкреатиту слід розглядати і причини, які, за західними критеріями, ведуть до розвитку гострого (рецидивуючого) панкреатиту, а це у 70–80% випадків – біліарна патологія (калькульоз, мікрохолелітіаз тощо) та прийом алкоголю. Отож, відмінністьу переважанні тих чи інших причин розвитку ХП у західній (алкоголь) та вітчизняній (біліарна патологія) літературів значній мірі є штучноюу зв’язку з різним наповненням змісту понять «гострий і хронічний панкреатит», а також внаслідок недооцінки взаємозв’язку та етапності цих двох станів.

Етіологічні фактори

Серед причин розвитку ХП виділяють наступні фактори:

1. Токсичний фактор:

а) зловживання алкоголем– вважається однією з основних причин ХП і грає роль, за різними даними, у 38–95% випадків хвороби. Для панкреатиту алкогольної етіології характерні більш виражені структурні зміни паренхіми і протокової системи, часта кальцифікація, більш виражена функціональна недостатність органа. Має значення як тривалість прийому, так і якість алкоголю (вживання погано очищених від сивушних олій міцних алкогольних напоїв може провокувати гострі первинні чи повторні атаки панкреатиту з частими ускладненнями). Збільшує ризик панкреатиту одночасне вживання «важкої» (жирної, смаженої і т.д.) їжі. Нижній поріг чутливості «для підшлункової залози» становить для різних осіб від 20 до 80 г/добу чистого етанолу. Водночас ХП з помітними клінічними проявами розвивається лише в 10% осіб, що зловживають алкогольними напоями;

б) інші токсичні агенти:органічні розчинники,барвники, ядохімікати, важкі метали, деякі медикаменти(цитостатики, туберкулостатики, глюкокортикоїди, естрогени, нестероїдні протизапальні препарати,сечогінні, деякі антибіотики, наприклад, тетрацикліни, сульфаніламіди, метронідазол тощо) – як при частому і тривалому прийомі (контакті), так і при разовому вживанні великих доз або у випадках гіперчутливості. Можна назвати також отруєння грибами, укуси змій, скорпіона, каракурта тощо, які можуть приводити і до розвитку гострого токсичного панкреатиту, здатного в ряді випадків хронізуватись.

Механізм дії токсичних агентів різноманітний: як безпосередній вплив на протокову систему залози та її паренхіму, так і на тонус сфінктера Одді та секретин-панкреозимінові механізми в 12-палій кишці (детальніше – див. патогенез ХП).

2. Гепатобіліарна патологія (різні прояви дисхолії – макроліти, мікрохолелітіаз, жовчокам’яна хвороба, а також запальні та дискінетичні порушення системи жовчовиділення на різних рівнях, інші органічні порушення біліарної прохідності, наприклад, рубці, стриктури, рідше – гострі і хронічні хвороби печінки).

Виходячи з висновків попереднього розділу, не слід применшувати роль даних порушень у розвитку ХП, як це прийнято робити в багатьох публікаціях. Останні дані свідчать про виявлення у 2/3–3/4 хворих панкреатитом, який вважався ідіопатичним (неясного генезу), явищ мікрохолелітіазу, який, імовірно, має подразнюючий вплив на тонус сфінктера Одді, а при рефлюксі – і на протоковий епітелій підшлункової залози. Подразнююча дія жовчі зростає при її інфікованості (чи «власними» мікробами, чи при попаданні в «хвору» 12-палу кишку). Т.зв. холегенні (біліарні) панкреатити, як правило, мають гострий старт, рецидивуючий перебіг, однак приводять до менш виражених структурних і гіпофункціональних порушень з бігом часу.

Алкоголь та захворювання жовчовидільної системи вважаються основними причинами розвитку панкреатиту, як гострого, так і хронічного.

Інші причини ХП:

3. Гастродуоденальна патологія, особливо – в зоні великої дуоденальної пипки (ВДП) та задньої стінки цибулини 12-палої кишки (папіліт, стриктури сфінктера Одді, дивертикуліт, дуоденостаз різного генезу, пептична виразка, гастродуоденіт тощо). В якості самостійної первинної причини переважно приводить до нерізких тимчасових змін структури (реактивний панкреатит) і функції (диспанкреатизм), хоча можливий розвиток серйозних уражень підшлункової залози (при стенозах ВДП та пенетрації виразки). При паралельній наявності основних причин розвитку ХП грає додаткову патогенну роль.

4. Травми підшлункової залози (зовнішні закриті або внаслідок операцій чи інструментальних діагностичних маніпуляцій) частіше викликають розвиток ГП, який надалі може хронізуватися.

5. Інфекційні агенти теж частіше викликають гострий початок хвороби, яка при наявності інших патогенних факторів може набувати хронічного характеру. Це такі інфекції, як віруси (гепатиту А, В, С, епідемічного паратиту, Коксакі-вірус, цитомегаловірус, вірус СНІДу), бактерії (мікобактерії туберкульозу, мікоплазми, легіонелли, токсоплазми, криптококи, інша умовно-патогенна флора), паразитарні інфекції (аскаридоз, лямбліоз тощо). Панкреатити, що мають перебіг і які виникли внаслідок етіологічної дії різних інфекційних агентів, згідно міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду (МСКХ–10), називаються інфекційними. Інфекція може бути не тільки пусковим агентом, але і патогенетичним фактором, що підтримує (провокує) активність запальних змін, сприяє локальним протоковим (преципітати), мікроциркуляторним (мікротромбози) порушенням (у цьому плані дискутується роль Helicobacter jejuni і, особливо, H. pylori) та розвитку гнійних ускладнень (при цьому часто знаходять гемолізуючу кишкову паличку). Є публікації про те, що загострення ХП стає у всіх випадках інфекційно-залежним (протікає з участю інфекції) вже з кінця другої доби (О.Скляров і співавт., 1997). За хірургічними даними, бактеріальну флору висівають з тканин органа у 50% випадків операцій на підшлунковій залозі. Н.Б.Губергріц і співавт. (2000) виявили інфікування гастродуоденальної зони пілоричним хелікобактером у 85% з понад 500 обстежених хворих хронічним рецидивуючим панкреатитом. У 20% хворих ХП знаходять антитіла до РНК, що пов’язано з реплікацією РНК-вмісних вірусів. Доказана можливість реплікації вірусів гепатиту В і С в ацинарних клітинах pancreas з наступним їх пошкодженням. Останніми роками появились неперевірені дані про роль пріонової інфекції в розвитку ХП з переважанням дистрофічно-дегенеративних змін у ПЗ, аутоімунних проявів зі швидким розвитком фіброзу та панкреатичної недостатності. Крім рефлюксного (висхідного), суттєву роль може грати лімфогенний шлях передачі інфекції (при біліарних, гастродуоденальних та кишкових запальних процесах) на ПЗ.

6. Спадкові фактори: наприклад, вроджені особливості будови підшлункової залози – pancreas divisum з додатковим, т.зв. Санторінієвим, головним панкреатичним протоком, інші спадкові хвороби, наприклад, кістозний фіброз, або синдром Ландштейнера -Фанконі-Андерсена, вроджений дефіцит a-антитрипсину як інгібітора активності протеаз, спадкова гіперліпідемія тощо. Вродженою може бути схильність до утворення антипанкреатичних антитіл.

Генетичні фактори сприяють розвитку панкреатичної патології (у тому числі хп) навіть при незначній дії інших патогенних агентів і в більш ранньому віці.

7. Гіперкальціемія (у 5–10% випадків гіперпаратиреозу, а також при передозуванні вітаміну D) – сприяє утворенню протокових кальцифікатів.

8. Окрім переїдання, шкідливим є і дефіцит певних компонентів харчового раціону:

• білкове та жирове голодування (частіше зустрічається в слаборозвинутих тропічних країнах) = т.зв. тропічний, або нутритивний панкреатит;

• дефіцит антиоксидантних компонентів їжі: вітамінів Е, С, b-каротину, рослинних біофлавоноїдів, лецитину, сірковмісних амінокислот, ряду мікроелементів та ін.