Тема: Цирози печінки

Визначення

Цироз печінки (ЦП) — це хронічне поліетіологічне прогресуюче захворювання печінки, що характеризується порушенням нормальної долькової архітектоніки печінки внаслідок дифузного фіброзу та утворення структурно-аномальних вузлів гіперрегенерації, які зумовлюють розвиток різного ступеня гепатоцелюлярної недостатності та портальної гіпертензії.

Актуальність

• Цироз печінки входить до числа основних причин смертності населення. За останні роки спостерігається тенденція до збільшення захворюваності та смертності від цирозу печінки на Україні.

• У структурі смертності чоловіків США старше 40 років ЦП займає 4 місце. У 20 % хворих ЦП первинно встановлюється при розтині.

• Основні причини розвитку ЦП: алкогольна хвороба печінки (33 %), вірусні гепатити і неалкогольний стеатогепатит, інші чинники зустрічаються набагато рідше - гемохроматоз, хвороба Вільсона і Бадда-Кіарі, медикаментозно-індуковані гепатити та ін. Частка пацієнтів із хронічною НСV-інфекцією, в яких розвивається ЦП протягом 20 років після інфікування, варіює від 2-4 % у дітей і до 20-30 % у пацієнтів середнього віку, у середньому складаючи 10-15 %.

Етіологічні фактори ЦП :

1. Віруси (B,C,D,G).

2. Гепатотоксичні речовини:

а) Етанол;

б) Медикаменти;

в) Інші т.зв. гепатотропні яди (важкі метали,інші промислові речовини, радіонукліди, нітрати).

3. Метаболічні розлади в печінці: хвороба Вільсона-Коновалова, гемохроматоз, вроджена недостатність вироблення a-антитрипсину.

4. Холестаз.

5. Аутоімунні розлади.

6. Гемостаз (місцеві і загальні судинні порушення).

Патогенез. У патогенезі цирозу печінки провідне місце належить незворотнім морфологічним змінам архітектоніки печінки внаслідок деструкції паренхіми і строми з розростанням сполучної тканини, фіброзом, некрозами, вузловою регенераторною гіперплазією гепатоцитів, шунтами між системами портальної і печінкових вен.

Патоморфологія.

ЦП в своєму розвитку має 3 клініко-морфологічні стадії:

1. латентну, або компенсовану, коли йде розростання сполучної тканини (процес фіброгенезу), а запально-деструктивні зміни менш виражені);

2. стадію сформованого цирозу з клінічними ознаками портальної гіпертензії і функціональними розладами печінки (субкомпенсовану стадію);

3. декомпенсована стадія з різко вираженими печінково-клітинною недостатністю і портальною гіпертензією, як наслідками пошкодження паренхіми печінки зі зниженням її синтезуючої, знешкоджуючої й інших функцій та зменшенням печінкового кровотоку, внутрішньопечінковим блоком і портальною гіпертензією.

Фіброгенез у печінці – процес підвищеного синтезу і відкладення складної сукупності т.зв. молекул позаклітинного матриксу (МПМ):

• Інтерстиціальних фібрилярних колагенів І і ІІІ типу;

• Колагену базальної мембрани IV типу;

• Неколагенових глікопротеїдів (фібронектин, ламінін);

• Глікозамінів та протеогліканів.

Фіброліз – процес видалення (лізису) надлишку МПМ специфічними протеолітичними ферментами (матриксними металопротеїназами).

Хронічна дія пошкожучих факторів (віруси, токсини, алкоголь, холестаз, гіпоксія тощо) приводить до переважання фіброгенезу над фібролізом за рахунок:

• активації синтезу і відкладення МПМ;

• стимуляції продукції тканинних інгібіторів матриксних металопротеїназ, що інгібуть ферментний фіброліз.

Основні клітини печінки, що синтезуть МПМ – міофібробласти, що утворюються з активованих зірчатих клітин печінки чи периваскулярних фібробластів.

Класифікація (Всесвітній конгрес гастроентерологів: Лос-Анджелес, 1994, в модифікації Н. В. Харченко, 2000; В. М. Хворостінки і співавт., 2000)

І. За етіологією (генезом) ЦП:

1. Вірусний (асоційований з вірусом В, з вірусами В і D, з вірусом С, з вірусом G).

2. Алкогольний.

3. Токсичний (неалкогольного) генезу.

4. Біліарний (первинний або вторинний).

5. Метаболічний (при гемохроматозі, хворобі Вільсона-Коновалова, недостатності a1-антитрипсину, галактоземії та інших хворобах).

6. ЦП внаслідок порушення венозного відтоку крові: при синдромі Бадда-Кіарі, веноокклюзійній хворобі; при констриктивному перикардиті (т. зв. кардіальний цироз Піка) та ін.

7. Аутоімунний.

8. Іншого відомого генезу:

8.1. Аліментарний – при хронічному білковому голодуванні. 8.2. Генетично обумовлений, т. зв. дитячий “індійський” цироз. 8.3. Внаслідок шунтових операцій на кишках.

9. Змішаного генезу.

10. Криптогенний (неясного генезу).

ІІ. За морфологічною картиною (при наявності даних гістологічного дослідження):

1. Макронодулярний ЦП -вузли регенерації діаметром понад 3 мм;

2. Мікронодулярний ЦП -вузли регенерації діаметром до 3 мм;

3. Змішаний (макромікронодулярний) ЦП.

ІІІ. За фазами і ступенем активності:

1. Активний ЦП (активна фаза):

1.1. З мінімальною активністю (АлАТ нижче 3 норм).

1.2. З помірною активністю (АлАТ від 3 до 5 норм).

1.3. З вираженою активністю (АлАТ вище 5 норм).

2. Неактивний ЦП (неактивна фаза).

ІV. За вираженістю клініко-лабораторних змін виділяють ступені компенсації ЦП або класи А, В, С.

Їх виділення проводиться згідно з критеріями Чайлда-П’ю (А.Child – P.H.Pugh): за рівнем білірубіну,альбуміну сироватки, протромбінового часу або індексу, вираженості енцефалопатії та асциту.

Клас А- компенсований ЦП,

Клас В – субкомпенсований ЦП,

Клас С – декомпенсований ЦП.

Критерії Чайльда – П‘ю (за вираженістю клініко-лабораторних змін):

Бали	Білірубін, ммоль/л	Альбумін сироватки крові, г/л	Протромбіно-вий індекс, %	Стадія печінкової енцефалопатії	Асцит
1	< 35	< 35	60 – 80	нема	нема
2	35 - 55	28 – 35	40 – 60	І - ІІ	визначаєть-ся, м‘який, непостійний
3	> 55	< 28	< 40	ІІІ – IV, у т.ч. прекома і кома	виражений, напружений, рефрактерний

Класи ( ступені компенсації ) ЦП:

Класи ЦП	Ступінь компенсації	Кількість балів
А	Компенсований ЦП	5 – 6
В	Субкомпенсований ЦП	7 – 10
С	Декомпенсований ЦП	> 10

Іноді замість протромбінового індексу визначають протромбіновий час або оцінюють вгодованість пацієнта ( добра, середня, знижена ).

V. Характеристика найбільш важливих синдромів, зокрема:

А) портальної недостатності ( І – ІІ – ІІІ ступеню );

Б) гепатоцеллюлярної (печінковоклітинної) недостатності ( І – ІІ – ІІІ ступеню ).

А) Портальна гіпертензія:

І ступінь – іноді визначаються варикозно розширені вени стравоходу, гемороїдальні вени, є гепатомегалія; спленомегалія непостійна; клінічно  метеоризм, частий рідкий стілець, що не зменшує метеоризм, розширення вен передньої черевної стінки.

ІІ ступінь – ознаки І ступеня + виражене розширення вен нижньої третини стравоходу, асцит, нерідко – гіперспленізм на фоні постійної спленомегалії.

ІІІ ступінь – виражений асцит, системні набряки, значний гіперспленізм, геморагічний синдром, кровотечі із значно розширених стравохідних і шлункових вен; портокавальна печінкова енцефалопатія (екзогенна гепатоцеребральна недостатність) – аж до коми.

Б. Гепатоцелюлярна (печінково-клітинна) недостатність (ГЦН):

І ступінь:

 загальний стан задовільний, нерізкі болі в животі та диспепсія;

 лабораторні неспецифічні та “печінкові” показники змінені незначно (Нb до 100-110 г/л, альбуміни – 40  50%,  - глобуліни до 30%, протромбіновий індекс – 60  80%, фібриноген – 2  4 г/л і т.д..

ІІ ступінь:

 виражені суб’єктивні прояви хвороби (слабкість, болі, метеоризм, нудота, гіркота в роті, проноси, зниження апетиту, свербіння шкіри, кровоточивість ясен та з носа, безсоння, головні болі тощо);

 зниження маси тіла, жовтяниця, на фоні гепато- і спленомегалії – ознаки гіперспленізму: помірна анемія (Нb – 85  100 г/л), лейкопенія, тромбоцитопенія;

 достовірні зміни показників функціонального стану печінки (підйом білірубіну в 2  2,5 раза, АлАТ – в 1,5  3 рази; тимолова проба – до 10 одиниць, альбумін крові – зниження до 40%, сулемова проба – до 1,4 мл і т. д.);

 початкові психоорганічні розлади (печінкова енцефалопатія І ст.).

ІІІ ступінь:

 виражена слабкість, значне схуднення, свербіння шкіри, печінковий запах з рота;

 геморагічний синдром, асцит, генералізовані набряки, жовтяниця;

 печінкова енцефалопатія ІІ – ІV ст. (астенізація, зниження пам’яті, інтелекту, загальмованість, апатія, дрижання пальців, парестезії тощо) – аж до печінкової коми;

 різкі порушення лабораторних показників (анемія, лейко- і тромбоцитопенія, ріст загального білірубіну більш ніж у 3 рази, АлАТ – більш ніж у 3 рази, зниження протромбінового індексу менше 60%, альбуміну – менше 30  40%, холестерину – менше 2,9 мкмоль/л тощо).

VI. Ускладнення (при наявності):

• стравохідно-шлункові кровотечі;

• печінкова енцефалопатія І – ІІІ стадії, печінкова кома;

• спонтанний бактеріальний асцит – перитоніт;

• тромбоз ворітної вени;

• гепаторенальний синдром (з розвитком ниркової недостатності);

• гепатоцеллюлярна карцинома (цироз-рак) – частіше формулюється як самостійний діагноз.

Приклади формулювання діагнозу

1. Цироз печінки вірусної етіології (асоційований з вірусами гепатиту В і С), макронодулярний, з вираженою активністю, декомпенсований. Гепато-целлюлярна недостатність ІІ ст. Печінкова енцефалопатія І стадії.

2. Цироз печінки змішаного генезу (алкогольного та кардіального), змішаної структури (мікро-, макронодулярний), з мінімальною активністю, субкомпенсований, портальна гіпертензія ІІІ ст., ГЦН ІІ ст., ускладнений кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу та печінковою енцефалопатією І стадії.

Клініка

При оцінці скарг хворих можна виділити ряд синдромів, загальних для хронічних захворювань печінки (гепатити, цирози):

• астеновегетативний синдром, частіш за все обумовлений токсе­мією через недостатність функції печінкових клітин;

• абдомінально-больовий синдром;

• диспепсичний синдром, обумовлений як ураженням печінки, так і залученням у процес підшлункової залози, розвитком дисбактеріозу;

• геморагічний синдром;

• пропасний синдром: періодична або тривала лихоманка нез'ясованої етіології;

• шкірно-жовтяничний синдром: свербіння шкіри, темна сеча, світлий кал, жовтуха, дерматит;

• суглобовий синдром.

Детальніша характеристика тих чи інших синдромів – див. хронічні гепатити.

Об’єктивні дані.

Наявність тих чи інших симптомів (залежно від переважання певних клініко- лабораторних синдромів):

• схуд­нення, зменшення м'язової маси,

• жовтушність шкіри і слизових із сірувато-землистим відтінком,

• шкірні висипання,

• сліди розчухів,

• ксантелазми, ксантоми,

• петехії і екхімози,

• геморагічний і некротизуючий васкуліт, гіперпігментація шкіри, гінекомастія в чоловіків або гіпертрихоз у молодих жінок,

• червоне плямисте забарвлення шкіри долонь і стоп (пальмарна еритема),

• потовщення кінце­вих фаланг пальців рук, контрактура Дюпюітрена,

• судинні зірочки, підшкірна капілярна висипка,

• розширення підшкірних вен живота,

• гепатомегалія, спленомегалія.

Шкірні симптоми перш за все пов'язані з печінково-клітинною недостатністю, холестазом і портальною гіпертензією.

Cкарги, об’єктивні дані розглядаємо в комплексі з наявними лабораторними та інструментальними змінами.

I. Основні клініко-лабораторні синдроми, характерні для ураження печінки (у т.ч. для цирозів):

1. Цитолізу (цитолітичний синдром):

а) Біохімічні ознаки:

• підвищення рівня трансаміназ (АлАТ, АсАТ, лактатдегідрогенази – ЛДГ, ГДГ та ін.);

• підвищення рівня заліза та віт. В 12 у крові.

б)Клінічні ознаки:

• астено-невротичні прояви , підвищеннятемператури (в основному – субфебрилітет).

2. Запалення (мезенхімально-запальний синдром):

а) Біохімічні ознаки:

• підвищення рівня білково-осадочних проб(меленової, тимолової, Вельтмана);

• підвищення рівня - глобулінів, у т. ч. антитіл - gA, IgM , IgG.

б)Клінічні ознаки:

• гепатомегалія - як прояв запального процесу;

• системні прояви при вираженій активності запалення – артралгії, артрити, гломерулонефропатія, еритема, тощо.

3. Синдром гепатоцелюлярної недостатності(малої печінкової недостатності, гепатодепресивний синдром):

а) Біохімічні ознаки:

• зниження рівня альбумінів, фібриногену, протромбінового індексу;

• зниження рівня холін естерази, естерифікованого холестерину;

• гіпокаліємія;

• порушення функції виділення та дезинтоксикації: зниження кліренсу антипірину (в антипіриновій пробі), позитивна бромсульфалеїнова проба.

б) Клінічні ознаки:

• посилення візуально видимої жовтяниці супроводжує наростання ступеню печінкової недостатності;

• загальна слабкість;

• ознаки порушення згортування крові (синці, кровотечі, “крапельки” Тареєва на тілі тощо).