Строки розвитку поствакцинальних реакцій та ускладнень, які підлягають розслідуванню після застосування вакцини бцж.

Таблиця 8

Реакція	Строк після вакцинації	Ускладнення	Строк після вакцинації
Місцева: інфільтрат до 10.0мм діаметром	Через 4-6 тижнів	Підшкірні холодні абсцеси (порушення техніки введення)	1-2 місяці
Сильна місцева: набряк м’яких тканин більше 20.0мм або інфільтрат більший 10.0мм діаметром	Через 5-7 днів	Поверхнева виразка (порушення техніки введення)	1-2 місяці
Загальна: підвищення температури тіла без вираженого порушення загального стану	Перші 2 доби	Регіональні лімфаденіти	1-2 місяці
		Келоїдний рубець	5-12 місяців 2-6 місяців
		Остеомієліт Генералізована БЦЖ інфекція	1-1.5 місяців

Характеристика реакцій та ускладнень бцж вакцини.

Інфільтрат:

• розвивається в місці введення вакцини

• має розміри 15-30 мм і більше

• в центрі може бути виразка

• супроводжується регіональним збільшенням лімфатичних вузлів.

Холодний абсцес:

• подібне до пухлини утворення в місці введення вакцини без зміни кольору шкіри над ним( в подальшому шкіра стає рожевою, потім – синюшною)

• пальпація утворення – безболісна, в центрі визначається флуктуація

• виразкові зміни, нориця на місці вакцинації

• супроводжується регіональним збільшенням лімфатичних вузлів.

Виразка:

• розміри 10 -30 мм

• краї підриті, інфільтрація не виражена або слабка

• дно вкрите великою кількістю гною.

Лімфаденіти:

• частіше аксилярні, над або підключичні

• безболісні

• спочатку – м`які, потім – щільні

• шкіра над лімфовузлами не змінена, рожевого кольору

• можлива казеіфікація, прорив назовні казеозних мас, утворення нориці, рубця.

Келоідний рубець:

• щільної, хрящоподібної консистенції

• наявність капілярів в товщі хрящу

• форма рубця округла, еліпсоподібна або зірчаста

• часто може супроводжуватись зудом, болем.

Остеомієліт:

• частіше у дітей до року

• припухлість суглоба, локальне підвищення температури, обмеження руху, болісність при пальпації та осьовому навантаженні

• ригідність або атрофія м`язів кінцівки.

Особливості перебігу поствакцинальних ускладнень у дітей з ВІЛ-інфекцією залежать від стадії інфекції.

Показання для консультації фтизіатра при підозрі на ускладнення щеплення бцж-вакциною:

• виразка на місці введення діаметром понад 10.0 мм

• тривале ( 6 місяців) незагоювання в місці щеплення

• збільшення ( 10.0 мм)регіональних лімфатичних вузлів

• кісткове вогнище (остеомієліт, синовіт, артрит)

• підшкірне ущільнення в місці щеплення

• грубий, чи зміненого забарвлення рубець в місці щеплення.

Основні протитуберкульозні препарати, які застосовуються у дітей та їх дози.

Таблиця 9

Препарати першої лінії.
Препарат	Щоденний прийом	Інтермітуючий прийом ( двічі на тиждень*) ( тричі на тиждень**)
Ізоніазід	10-15 мг/кг( mах 450мг)	20-40мг/кг(mах 600мг)* 20-40мг/кг(mах 600мг)**
Рифампіцин	10-20мг/кг(mах 600мг)	10-20мг/кг(mах 600мг)* 10-20мг/кг(mах 600мг)**
Піразинамід	15-30мг/кг(mах 1500мг)	40-50мг/кг(mах 2000мг)* 50-70мг/кг(mах 2000мг)**
Етамбутол	15-25мг/кг(mах 1200мг)	50мг/кг(mах 1200мг)* 25-30мг/кг(mах 1200мг)**
Препарати другої лінії.
Стрептоміцин в/м	20-40мг/кг(mах 1000мг)
Амікацин в/в, в/м	15-30мг/кг/доба
Етіонамід	15-20мг/кг (mах 1000мг)
Циклосерін	15-20мг/кг (mах 1000мг)
Парааміносаліцілова кислота	150мг/кг (mах 12 грам)

Режими * і ** - проводяться тільки у відповідності до принципу прямого контролю за лікуванням.

Призначення терапії і моніторинг ефективності лікування хворих на туберкульоз дітей з ВІЛ-інфекцією, забезпечується фтизіатром.

За умови коінфекції ВІЛ і туберкульозу пріоритетний підхід – першочергове лікування туберкульозу.

Якщо ситуація дозволяє, АРТ відкладається до завершення повного курсу протитуберкульозної терапії. Це дасть змогу виключити негативні наслідки взаємодії рифампіцину з АРВ препаратами, токсичність від сумісного застосування АРВ і протитуберкульозних препаратів.

При сумісному призначенні антиретровірусних і протитуберкульозних препаратів підвищується ризик недотримання прихильності до терапії (велика кількість таблеток).

У випадках, коли дитина потребує антиретровірусної терапії, її слід починати не раніше ніж через 2 місяці інтенсивного протитуберкульозного лікування.

У випадках, коли важкість стану зумовлена імунодефіцитом, в наслідок прогресування ВІЛ-інфекції, можливим є паралельне лікування ВІЛ і туберкульозу з урахуванням лікарських взаємодій складових режиму ВААРТ і протитуберкульозної терапії.

Стартова лінія ВААРТ у хворих на туберкульоз:

• для дітей до 3-х років: AZT+3TC+ABC*

• для дітей після 3-х років: AZT+3TC+EFV.

У випадках анемії:

• для дітей до 3-х років: d4t+3TC+ABC*

• для дітей після 3-х років: d4t+3TC+EFV або DDI + 3TC+ EFV. Схема DDI + 3TC+ EFV має переваги, оскільки може призначатись один раз на день, але слід пам`ятати, що в комбінації DDI з EFV на 25% потребує редукції доза DDI.

* Абакавір потребує реєстрації в Україні.

Література.

1. Georgia TB Reference Guide, 2005.

2. Guidelines for the use antiretrovaral agents in pediatrics HIV infection, March 24, 2005

3. Nursing Drug Handbook 2005.

4. S.L. Zeichner, J.S. Read. Textbook of pediatric care, 2005.

5. «Інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування.» Наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003

6. Кліническое руководство ВОЗ «ТВ/ВИЧ», русская версия, 2002.

7. Международная инициатива по борьбе с детским СПИДом медицинского колледжа Baylor College of Medicine «Учебный курс по ВИЧ для медицинских работников.»., 2003.

8. Наказ МОЗ України № 276 від 31.10.2000 « Про проведення профілактичних щеплень в Україні.».

9. О.І. Білогорцева «Туберкульоз у дітей», матеріали лекції, 2005.

10. Ричард А.Полин, Марк Ф.Дитмар «Секреты педиатрии.», 2001.

Злоякісні новоутворення при ВІЛ-інфекції у дітей.

Зустрічаються рідше ніж у дорослих з ВІЛ/СНІД. Чинники розвитку неопластичних процесів у дітей:

• ступінь імуносупресії

• тривалість життя дитини в умовах глибокого імунодефіциту

• інфікованість EBV.