Вірусний гепатит в. Епідеміологія.

• ВІЛ-інфіковані діти частіше є інфіковані ВГВ ніж діти не інфіковані ВІЛ.

• 19% ВІЛ-інфікованих дітей ко-інфіковані ВГВ

• Рівень інфікованості ВГВ ВІЛ-інфікованих дівчаток в 2 рази вищий ніж середній популяційний рівень

• Рівень інфікованості ВГВ ВІЛ-інфікованих дівчаток в 7 разів вищий ніж середній популяційний рівень

• Факторами, які підвищують ризик ко-інфікування ВГВ у ВІЛ-інфікованих дітей, є:

• вживання внутрішньовенних наркотиків

• сексуальна активність.

• Інфікування вірусним гепатитом В може відбуватися вертикальним, горизонтальним та статевим шляхами, при трансфузії інфікованої крові або трансплантації інфікованих органів.

• Найчастішим шляхом інфікування дітей вірусним гепатитом В є вертикальний:

• необхідно проводити обстеження вагітних жінок на HВsAg;

• негативним за HвsAg антигеном жінкам слід проводити визначення в динаміці протягом вагітності, в тому числі перед пологами.

• Дітям, народженим від ВІЛ-інфікованих матерів ко-інфікованих вірусним гепатитом В, після народження слід провести щеплення вакциною проти гепатиту В протягом перших 12 годин життя. Ревакцинація у віці 1, 2 та 6 місяців.

• ВІЛ-інфікованих дітей не вакцинованих відразу після народження необхідно вакцинувати якомога раніше.

• В середньому, лише в 25-35% ВІЛ-інфіковних дітей щеплених проти ВГВ визначаються протективні антитіла у захисних титрах.

• Діти раннього віку краще відповідають на щеплення.

• Діти з вищими рівнями CD4+ краще відповідають на щеплення.

• Щеплені проти ВГВ ВІЛ-інфіковані діти, які не відповіли на повний цикл щеплення утворенням антитіл у захисному титрі мають бути щеплені проти ВГВ додатково.

• Ризик хронізації гострого вірусного гепатиту В у ВІЛ-інфікованих дітей, як й у неінфікованих ВІЛ залежить від віку:

• найвищий ризик – 90% у дітей інфікованих на першому році життя

• у дітей віком 1-5 років – 30%

• у дітей старших 5 років та підлітків – 6%.

• Хронічний ВГВ призводить до:

• цирозу печінки

• гепатоцелюлярної карциноми

• у дітей інфікованих при народженні ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми протягом життя складає 50% для чоловіків та 20% для жінок

• ці дані отримано для осіб не інфікованих ВІЛ.

Клінічні прояви.

• У більшості дітей з гострим вірусним гепатитом В клінічні прояви відсутні.

• Клінічні прояви найчастіше супроводжують розвиток хронічного гепатиту цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми.

Діагностика.

• Визначення HВsAg в крові дитини вказує на те, що вона інфікована ВГВ.

• Збереження HВsAg в крові дитини понад 6 місяців указує на хронічний гепатит.

• Визначення антитіл до HВsAg вказує на раніше перенесену інфекцію або на вакцинацію

• проективні антитіла, які попереджають розвиток захворювання;

• відсутність цих антитіл у щепленої дитини вимагає проведення додаткового щеплення.

• Визначення HВеAg антигену вказує на активну реплікацію ВГВ.

• Визначення ДНК ВГВ указує на реплікацію збудника:

• якісне визначення достатнє для діагностики;

• кількісне – використовується для визначення відповіді на лікування.

• Біопсія печінки.

• Єдиний засіб достовірно оцінити ступінь морфологічного ураження печінки.

• Дозволяє остаточно визначити діагноз.

• Визначити наявність показів до проведення терапії.

• Підвищені рівні АЛТ вказують на наявність цитолізу:

• можуть мати поза печінкове походження;

• не відбивають ступінь морфологічних змін.

• При проведенні обстеження ВІЛ-інфікованого ко-інфікованого вірусним гепатитом у хворого з підвищеними рівнями трансаміназ слід розглядати інші причини гіпертрансфераземії (інші збудники гепатитів, медикаментозна токсичність).

Лікування і нагляд:

• Всім дітям старше 2 років з хронічним вірусним гепатитом В показано щеплення проти вірусного гепатиту А.

• Покази до проведення специфічної терапії ВГВ у ВІЛ-інфікованих дітей аналогічні дітям, які не інфіковані ВІЛ:

• підвищені рівні АЛТ (щонайменше в 2 рази вище верхньої межі норми);

• наявність ознак реплікації ВГВ;

• ознаки хронічного гепатиту в біоптаті печінки.

• Мета, які досягається при проведенні лікування:

• покращення гістології печінки;

• зменшення (нормалізація) рівнів трансаміназ;

• припинення реплікації ВГВ;

• зникнення з крові ДНК ВГВ;

• конверсія HВеAg/антитіла до HВеAg;

• зникнення HВsAg (одужання).

• Для лікування ВГВ у ВІЛ-інфікованих дітей використовуються такі ж препарати як для лікування дітей не інфікованих дітей.

• На сьогоднішній день відсутні результати контрольованих досліджень з ефективності лікування ВГВ у ВІЛ-інфікованих дітей.

• Екстраполюючи дані отримані в дорослих можна прогнозувати меншу ефективність специфічної терапії ВГВ у ВІЛ-інфікованих дітей ніж у дітей не інфікованих ВІЛ.

• Враховуючи, що антиретровірусний препарат ламівудин також здатен пригнічувати реплікацію ВГВ, ВІЛ-інфікованим дітям ко-інфікованим ВГВ при призначенні ВААРТ доцільно обирати схеми в які би входив цей препарат.

• У випадку неефективності використання препаратів інтерферону альфа в лікуванні хронічного ВГВ у дітей можливе використання препаратів інтерферону бета.

Література.

1. Azam A-Z., Vial Y., Fawer C-L. et al. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection // Obstet Gynecol.– 2001.– V.97.– P.443–448.

1. Bartlett J.G. Pocket Guide to Adult HIV/AIDS Treatment (January 2005).– Johns Hopkins University.– 2005.– 80p.

2. Benson C.A., Kaplan J.E., Masur H., et al. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents (Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America)

3. Boppana S.B., Fowler K.B., Britt W.J. et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants born to mothers with preexisting immunity to cytomegalovirus // Pediatrics.– 1999.– V.104.– P.55–60.

4. Jara P., Resti M., Hierro L., et al. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: clinical patterns and evolution in 224 white children // Clin Infect Dis.– 2003.– V.36.– P.275–280.

5. El-Kamary S.S., Serwint J.R., Joffe A., et al. Prevalence of hepatitis C virus infection in urban children // J Pediatr.– 2003.– V.143.– P.54–59.

6. Ferrero S., Lungaro P., Bruzzone B.M., et al. Prospective study of mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a 10-year survey (1990–2000) // Acta Obstet Gynecol Scand.– 2003.– V.82.– P.229–234.

7. Moscicki A-B., Ellenberg J.H., Vermund S.H., et al. Prevalence of and risks for cervical human papillomavirus infection and squamous intraepithelial lesions in adolescent girls: impact of infection with human immunodeficiency virus // Arch Pediatr Adolesc Med.– 2000.– V.154.– P.127–134.

8. Mofenson L.M., Oleske, J., Serchuck L., et al. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and Infected Children (Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the Infectious Diseases Society of America)