Грибкові інфекції у дітей з віл/снід. Pneumocystis jiroveci (попередня назва carinii) пневмонія.

Епідеміологія.

Найчастіша опортуністична інфекція у ВІЛ-інфікованих дітей .

• Зустрічається загалом у 33% дітей зі СНІДом.

• РСР складає 57% СНІД-асоційованих станів у дітей молодше 1 віку.

• Максимальна кількість випадків на першому році життя, максимум вік 3-6 місяців.

• До запровадження ВААРТ 35% дітей гинули протягом 2 місяців після встановлення діагнозу.

Рівень CD4+ не є показником ризику розвитку РСР у дітей до 1 року життя.

• Більшість дітей раннього віку з РСР мали рівень CD4+ більш ніж 1500/мм3.

• Рівні CD4+ могли швидко знижуватися незабаром перед розвитком РСР.

Проведення профілактики різко зменшує ризик розвитку РСР

• Вкрай рідко зустрічається при проведенні профілактики

• Можливий розвиток у дітей, народжених жінками з невстановленим статусом.

Збудник широко розповсюджений у популяції

• У більш ніж 80% дітей загалом у популяції визначаються сироваткові антитіла

• Перебіг захворювання у імунокомпетентних осіб легкий або безсимтомний.

Клінічні прояви.

Початок:

• гострий;

• поступовий.

Неспецифічні прояви:

• легкий кашель;

• диспное;

• поганий апетит;

• втрата ваги.

В розпалі хвороби спостерігаються:

• гарячка;

• тахіпное;

• диспное;

• кашель.

Тахіпное найбільш типовий прояв РСР!

Мікст-інфекція P. jiroveci та CMV:

• часто зустрічається у ВІЛ-інфікованих дітей з важкими проявами;

• важкі прояви ураження легень;

• потребує ШВЛ;

• потребує застосування кортикостероїдів.

Діагностика.

Неспецифічна:

• зменшення вмісту кисню в артеріальній крові (гіпоксія);

• підвищений рівень лактатдегідрогенази (неспецифічний для РСР);

• рентгенографія органів грудної клітини:

• найчастіше визначаються двобічні дифузні паренхімальні інфільтрати, які мають вигляд “матового скла” або ретикулогландулярний вигляд;

• спочатку інфільтрати з’являються в області коренів легень, в подальшому поширюються периферично до досягнення апікальних часток легень;

• можлива нормальна рентгенограма або легкі паренхіматозні інфільтрати;

• іноді спостерігаються дольові, вузликові, міліарні вогнища, можливе утворення порожнин, пневмотораксу, пневмомедиастинуму.

Специфічна (визначення РСР у легеневій тканині або рідинах):

• якщо хворий відхаркує мокроту, можливе дослідження харкотиння після інгаляції через небулайзер 3% гіпертонічного розчину хлориду натрію:

• дослідження може бути складним у дітей молодших 2 роки;

• ускладненнями є нудота, блювота, бронхоспазм;

• чутливість дослідження індукованого харкотиння варіює від 20% до 90%;

• прогностична значимість від’ємного результату складає лише 48%, при отриманні від’ємного результату для встановлення діагнозу необхідне дослідження бронхоальвеолярного лаважу.

Бронхоскопія з дослідженням бронхоальвеолярного лаважу:

• діагностична процедура вибору для дітей раннього віку;

• чутливість варіює від 55% до 97%;

• є позитивною щонайменше 72 години після початку лікування РСР;

• лікування не повинно відкладатися, очікуючи результатів дослідження.

Ускладненнями процедури є:

• кровохаркання;

• пневмоторакс;

• транзиторне збільшення гіпоксії;

• транзиторне збільшення легеневих інфільтратів у ділянці лаважу;

• післябронхоскопійна гарячка.

Бронхоскопія з використанням оптоволоконного бронхоскопу з проведенням трансбронхіальної біопсії:

• не рекомендується, окрім випадків якщо бронхоальвеолярний лаваж негативний або неінформативний у дитини з клінічними проявами, які відповідають РСР;

• чутливість методу 87-95%;

• цисти можна визначити до 10 дня від початку лікування (у деяких хворих до 4-6 тижнів).

Ускладненнями процедури :

• пневмоторакс;

• кровотеча.

Протипоказання до процедури: тромбоцитопенія.

Відкрита біопсія легень (найбільш чутливий діагностичний метод):

• потребує проведення торакотомії, тому рутинно не рекомендується;

• при гістопатологічному дослідженні можна визначити альвеоли, заповнені еозинофільним безклітинним білковим матеріалом, який містить цисти та трофозоїти збудника, кількість запальних клітин є незначною;

• ускладненнями є пневмоторакс, пневмомедіастинум, кровотеча.

Лікування.

Препарат вибору – Триметопрім/сульфаметоксазол (TMP/SMX).

Доза препарату для ВІЛ-інфікованих дітей

• віком старших 2 місяці - 15-20 мг/кг/добу за триметопримом (75-100 мг/кг/добу за сульфаметоксазолом);

• застосовується внутрішньовенно, інфузія триває 1 годину в 3-4 введення протягом 21 дня.

Після зникнення ознак гострого ураження легень, діти з легкими або середньо важкими проявами, які не мають мальабсорбції або діареї можуть бути переведені на оральне застосування TMP/SMX у тій же дозі в 3-4 прийоми до закінчення 21 денного курсу лікування.

Пентамідину ізотіонат рекомендовано для хворих, які не переносять TMP/SMX, або в яких відсутній ефект від застосування TMP/SMX протягом 5-7 днів.

Доза препарату 4 мг/кг одноразово щоденно вводиться внутрішньовенно протягом 60-90 хвилин

Не існує даних, які б указували на синергістичний або адитивний ефект цих препаратів, тому, враховуючи потенційне підвищення токсичності їх поєднане застосування не рекомендовано.

У пацієнтів, в яких спостерігалося клінічне покращення через 7-10 днів внутрішньовенного використання пентамідину, перехід на оральне лікування (атовакуон) може бути доцільним до завершення повного 21 денного курсу.

У випадках РСР середнього або важкого ступеня важкості доцільним є короткий курс кортикостероїдів, який слід призначати протягом 72 годин від встановлення діагнозу.

Раннє застосування кортикостероїдів у ВІЛ-інфікованих дітей з РСР призводить до зменшення проявів гострої дихальної недостатності, зменшенні потреб у вентиляції, зменшенні летальності. Режими застосування стероїдів у дітей з РСР знаходяться в стадії досліджень і остаточно не опрацьовані.

Показами для застосування кортикостероїдів є:

• PaO₂<70 mm Hg,

• альвеолярно-артеріальний градієнт більший 35 mmHg.

Дози препарату і можливі режими застосування:

1) преднізолон (або метилпреднізолон натрію) у дні з 1 по 5 - 1мг/кг х 2 рази на добу; з 6 по 10 – 0,5 мг/кг х 2 раз на добу; з 11 по 18 – 0,5 мг/кг х 1 раз на добу;

3) метилпреднізолон (внутрішньовенний) з 1 по 5 день 1мг/кг кожні 6 годин; з 6 по 9 день по 1мг/кг 2 рази на добу; з 10 та 11 день 0,5мг/кг 2 рази на добу; з 12 по 16 день 1 мг/кг один раз на добу.