Хроническое

полиэтиологическое прогрессирующее воспалительное

заболевание ткани ПЖ

с очаговыми /или сегментарными/ или диффузными

дегенеративными деструктивными фибротическими

изменениями паренхимы ПЖ

с изменениями в протоковой системе ПЖ

с нарушениями экзо- и эндокринной ф-и

ПЕРВИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ: ПЖ -орган-мишень, ее поражение первично

Злоупотребление

Дефицит бел-ка в питании

Медика-менты

Наследст-венность

алкоголем

жирной пищей

Безопасные дозы алкоголя

чрезмерная продукция ХК-ПЗ

нарушение син-теза тканевых и сывороточных ингибиторов протеолитических ферментов

азатиоприн, гипотиазид, тетрациклин стероиды, сульфанил-амиды

Нарушение обмена Ca, аминокислот

105 мл этанола в неделю

↑ ферментов ПЖ

закупорка прото-ков “белковыми пробками”

Аномалии развития ПЖ, протоков

Женщинам в 2 раза меньше

Спазм сфинктера Одди

Нарушение синтеза ФЛ Мбр клеток

Угнетение биоэнергетических процессов

Уксусный альдегид

Нарушает микроцирку-ляцию

Внутрипро-токовая гипертензия

Повышние проницае-мости база-льных мемб-ран панкреа-тических кл.

↓ устойчивости МБР к повреждению

Первичный мета-болит этанола и сигаретного дыма

Способствует фиброзу мелких сосудов

Активация лизосомаль-ных гидролаз

Ускорение некроза

Оказывает на клетку супертокси-ческое влияние

Увеличивает синтез гастрина и ХЦК-ПЗ

Аутолиз ткани ПЖ

или являются проявлением заболевания, поражающего несколько органов

Заболевания желчных путей

Заболевания ДПК

Заболеван. печени

Заболеван. кишечника

Поражение сосудов

60-70 %

Дуоденостаз

Репликация вирусов в паренхиме ПЖ

Инитрадуо-денальная гипертензия

Атеросклероз

Билиарно-панкреа-тический рефлюкс

Отек фатерова соска (БДС)

Гипертоническая болезнь

Дуодено-панкреа-тический рефлюкс

Инитрадуоденальная гипертензия

Затрудняет отток сока ПЖ

Инфекцион-ные забол.Мононуклеоз, паротит

Заброс патогенной микрофлоры

Затрудняет отток поджелудочного сока

Гемохро-матоз

Протоковая гипертензия

Гиперсекреция секретина

Гипер-секреция

секретина и ХК-ПЗ

Аллергия пищевая, лекарст-венная

Внутриорганная активация ферм.

Панкреатическая гиперсекреция

Внутрипротоковая гипертензия (вирсунгогипертензия)

Рефлюкс желчи и (или) дуоденального содержимого в вирсунгов проток

Внутриорганная активация ферментов ПЖ

При некрозе ацинарных клеток ферменты поступают в кровь – гиперферментемия

Проникновение ферментов в ткань ПЖ

В крови панкреатические ферменты активируют

кининовую систему

систему комплимента

нарушение коагуляции

Аутолиз паренхимы ПЖ

фагоцитоз

цитокины

фибринолиз

Болевой синдром

Боль в верхней половине живота

панкреатическая колика

ранний симптом ХП

Периодические

несколько часов или несколько дней

через 30-40 мин. после еды

или постоянные

усиливаются после еды

жирной, острой, алкоголя

Боль локализуется в правом подреберье

головка ПЖ

в эпигастрии

тело ПЖ

в левом подреберье

хвост ПЖ

Боль иррадиирует в спину на уровне Th X-XI

Боль иррадиирует в левую лопатку (плечо, область сердца, подвздошную область)

Боль иррадиирует в правое плечо (лопатку, половину грудной клетки)

Боль имеет опоясывающий характер – опоясывающая иррадиация

Боль усиливается в лежа на спине

Боль ослабевает в положении сидя

Боль ослабевает при наклоне вперед

При гиперферментных панкреатитах

Боли очень интенсивны

отек ПЖ с растяжением ее капсулы

При гипоферментных панкреатитах

Ослабевание болевого синдрома

вплоть до полного исчезновения

Боли могут полностью отсутствовать

Механизм болей

повышение давления в протоках ПЖ

стенозирующий папиллит

нарушение оттока секрета

псевдокисты

стриктура протока

склеротические изменения в паренхиме ПЖ

раздражение нервных окончаний

воспалительные изменения в паренхиме ПЖ

солярит

повышено слю-ноотделение

отрыжка, изжога

тошнота

рвота, не приносящая облегчение

снижение или отсутствие аппетита

Нарушение пищеварения мальдигестия

вздутие, урча-ние в животе

учащение стула до 2-3 р/сутки

чередование запора с поносом

обильный кашицеобразный зловонный с жирным блеском кал (стеаторея)

панкреатичес-кие поносы

остатки непере-варенной пищи

Нарушение обмена

Белков

Жиров

Углеводов

Витаминов

Электролитов

Микроэлементов

Полигландулярная недостаточность

В-12-фолиево-железодефицитная анемия

Остеопороз;

полигиповитаминоз

Гиперинсулизм с гипогликемиями

“Панкреатогенный” сахарный диабет

истощение контринсулярных гормонов

атрофия островковых клеток

Чувство голода

Холодный пот

Дрожь

Сухость во рту

Жажда

Особенности панкреатогенного сахарного диабета

Появляется через несколько лет ХП

Деструкция и атрофия инсулярного аппарата

Дефицит и инсу-лина, и глюкагона

Течение не тяжелое

Часто без сосудис-тых поражений

Меньшая потребность в инсулине (10-45 ЕД/сутки)

Часто гипогликемии

Редко кетон-урия, кетоз

всасывание “недорасщепленных” молекул

эозинофилия 30-40 %

при гиперфер-ментных ХП

общая слабость

лихорадка

гипо-тония

отсутствие аппетита

лейкоцитоз

тахикардия

ускорение СОЭ

ДВС-синдром

при выраженных обострениях

при гиперферментемической форме

рак (кисты) ПЖ, выраженный отек ПЖ (псевдотуморозный ХП)

раздражение диафрагмаль-ного нерва

сдавление (или тромбоз) селезеночной вены

сдавление V.Porta

портальная гипертен-зия с панкреати-ческим асцитом

Дуоденостеноз, желтуха

икота

спленомегалия

снижение питания

язык обложен

суховат

желтушность кожи и слизистых

стоматит

глоссит

С-м Тужилина

ярко-красные пятнышки

на груди, спине и животе

С-м Грота

цианоз, атрофия жировой клетчатки

в области проекции ПЖ

С-м Барельхеймера

пигментация кожи

над областью ПЖ

С-м Кулена

цианоз

вокруг пупка

При поверхностной пальпации

болезненность в эпигастрии

в левом подреберье

При глубокой пальпации

болезненность в месте проекции ПЖ

Про-екция ПЖ

срединную линию

между мечевидным отростком и пупком

делят на 3

между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию

влево до левой реберной дуги

вправо – вдвое меньше

В норме ПЖ пальпируется у 4 % женщин и у 1 % мужчин

зона Шоффара

Го-ловка ПЖ

срединная линия

горизонтальная линия на уровне пупка

Верхний правый угол делят биссектрисой

Нижняя правая половина

зона Захарьина-Геда

гиперестезия на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади

зона Губергрица-Скульского

Тело ПЖ

срединная линия

горизонтальная линия на уровне пупка

Верхний левый угол делят биссектрисой

Нижняя левая половина

точка Губергрица

Хвост ПЖ

линия от пупка к вершине левой подмышечной впадине

слева на 5-6 см выше пупка

точка Дежардена

Голов-ка ПЖ

линия от пупка к вершине правой подмышечной впадине

справа на 5-6 см выше пупка

Передняя точка Мэйо-Робсона

Хвост ПЖ

линия от пупка до середины левой реберной дуги

между средней и верх 1/3

Задняя т. Мэйо-Робсона

в левом реберно-позвоночном углу

С-м Кача

кожная гиперестезия

в зоне иннервации VIII груд. сегмента слева

С-м Мюсси-Георгиевского слева

боль при надавливании

между ножками левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей

у места прикреп-ления к медиаль-ному краю грудины

С-м Воскре-сенского

отсутствие пульсации брюшной аорты

резко увеличенная ПЖ прикрывает аорту

С-м Малле-Ги

болезненность слева ниже реберной дуги

вдоль наружного края прямой мышцы живота

воспалительное заболевание ПЖ

с необратимыми морфологическими изменениями паренхимы

Проявляется абдоминальной болью

и (или) прогресс-сирующим сниже-нием функции ПЖ

патологические изменения ПЖ

устраняются

по мере стихания воспаления

• Острый панкреатит

Острые атаки абдоминальной боли

повышение активности панкреатических ферментов в крови/моче

•Хронический панкреатит

Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, иногда безболевое течение

признаки нарушения функции ПЖ (стеаторея или СД).

• Обструктивный хронический панкреатит

Развивается при проксимальной обструкции главного панкреатического протока (ГПП)

с диффузной атрофией ацинарной паренхимы и плотным фиброзом ПЖ.

• Острый панкреатит

•Хронический панкреатит

-хронический кальцифицирующий панкреатит

-хронический обструктивный панкреатит

-хронический воспалительный панкреатит

по данным лучевых методов исследования

Размеры контуры

Паренхима

Размер ГПП

Изменение боковых ветвей ГПП

нормальная ПЖ

30-20-10 мм ровные

гомогенная

2 мм

нет

сомнительные структурные изменения

менее

2 X N

неоднородная

2~4 мм

менее 3

мягкие структурные изменения ПЖ

Неоднородная

нечеткие контуры

2-4 мм

более 3

умеренные структурные изменения ПЖ

неровные контуры

повышение эхогенности стенки ГПП

неравномерный ГПП и боковые ветви протока

кисты размером менее 10 мм

значительные структурные изменения ПЖ

инвазия ПЖ в соседние органы

значительная неравномерность или дилатация ГПП

внутрипротоковые дефекты наполне-ния, обструкция или стриктуры ГПП

кисты разме-ром более 10 мм, камни

Стадия I - преклиническая

отсутствуют клинические признаки

КТ или панкреатография

характерные для ХП изменения

Стадия II- начальные проявления

частые обострения ХП

Рецидивы заболевания могут быть легкими или тяжелыми

угроза жизни больного

возможны ос-ложнения ХП.

тенденция к прогрессированию

потеря массы тела

атрофия, гипо-функция ПЖ

несколько лет

Стадия III

развитие постоянной симптоматики

выраженный болевой синдром

очень мало едят

признаки экзокринной и эндокринной недостаточн.

Стадия IV

атрофия ПЖ

экзокринная недостаточность ПЖ

эндокринная недостаточн. ПЖ

потеря массы тела, стеаторея

сахарный диабет

монотонное течение

редукция болевого синдрома

тяжелые системные осложнения

артериосклероз, сердечные и легочные забол.

Достижения генетических и инструментальных исследований

1. Токси-кометабо-лический ХП

Алкогольный (55~80% больных)

Гиперкальциемия (активация трипсиногена)

Медикаменты (анальгетики)

Курение табака

Гиперпаратиреоидизм ( 1%)

токсины

ХП у курящих в 2 раза чаще

Гиперлипидемия

ХПН, уремия

(ТГ>500 мг/дл)

прямое токсическое

воздействие на ПЖ

риск растет с увеличением количества сигарет

гиперлипидемии I, IV,V типов (по Фредриксону)

изменение профиля

гастроинтестиналь-ных гормонов

Жировая инфильтрация ацинусов, некроз

дисрегуляция панкреатической секреции ферментов и бикарбонатов

Истощает запасы витамина С и каротина

Снижает уровень α-антитрипсина в крови

Редуцирует панкреатическую секрецию бикарбонатов

снижает сывороточный уровень других АО

снижает активность ингибитора трипсина

повышает вязкость панкреат. сока

вызывает закупорку протоков белковыми пробками

индуцирует повреж-дение ткани ПЖ свободными радикалами

повышает риск внутрипротоковой активации ферментов

вызывает разрыв протоков, выход ферментов в паренхиму

2. Идиопа-тическ. ХП

Ранний идиопатич.

Тропический

Фиброкалькулезный панкреатический СД

Поздний идиопатич.

Т. кальцифицирующийся

3. Наслед-ственный ХП

• Аутосомно-домин

• Аутосомно-рецессивный/ модификация генов

Ген катионического трипсиногена PRSS1 (мутация кодонов 29 и 122).

-ген муковисцидоза (CFTR-мутация )

-ген панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK) (SPINC1-мутация)

-ген катионического трипсиногена PRSS1

-ген полиморфизма а-антитрипсина (недостаточность а-антитрипсина)

4. Аутоим-мунный ХП

• Изолированный аутоиммунный ХП

• Синдром аутоиммунного ХП

синдром Шегрена; первичный билиарный цирроз

неспецифический язвенный колит, болезнь Крона

антинуклеарные АТ

АТ к лактоферрину

ревматоидный ф-р

АТ к гладкой мускулатуре

гипергаммаглобулинемия

5. Рецидивирующий и тяжелый острый п-ит

• Постнекротический (тяжелый) ОП

• Рецидивирующий

• Сосудистые заболевания.

• После облучения

6. Обструк-тивный ХП

• Pancreas divisum

•Протоковая обструкция

• Посттравматические рубцовые изменения панкреатического прот.

• Заболевания сф. Одди

• Преампулярные кисты ДПК

Точная идентификация этиологического фактора в момент исследования не представляется возможной

Мужчины: женщины

= 7:1

1) ранний идиопатический (ювенильный)

возрасте 15-25 лет

кальцификация ПЖ

экзокринная недостаточн.

экзокринная недостаточность

боль у молодых пациентов выражена сильнее

развиваются медленно

2) поздний идиопатический (сенильный)

в возрасте 55~65 лет

кальцификация ПЖ

экзокринная недостаточност

экзокринная недостаточность

абдоминальная боль отсутствует в 50% случаев

Развиваются быстро

Наследственный

Влияние внешних факторов

Идиопатический

Тропики

Тропический кальцифицирующий П-ит

Фиброкалькулезный панкреатический Д

частые эпизоды тяжелой абдоминаль. боли

манифестирует клиническими признаками эндокринной недостаточности ПЖ

выраженной кальцификацией ПЖ

снижение экзокринной функции ПЖ

СД главный критерий диагностики

Мышечная структура

регулирует давление в дистальной части обще-го желчного и панкреатического протоков

в месте их выхода в нисходящую часть ДПК

У 97% сфинктер Одди

имеет Y-образную форму

дистальный конец общего желчного протока (sphincter ductus choledochi) образует одну ветвь

дистальный сегмент панкреатического протока (sphincter ductus pancreatici) – другую ветвь

Сфинктер Одди

способен поддерживать постоянное давление

в том числе независимо - в своем панкреатическом сегменте

отвечает за поддержание градиента давления

в общем желчном протоке

в панкреатичес-ком протоке

поддерживает оптимальное давление перфузии

10 мм рт. ст

15 мм рт. ст

Базальное давление

Фазовая сократительная активность

наиболее важный компонент активности

Быстрые фазовые сокращения

регулирует отток секрета из желчных и панкреатических протоков

накладываются на базальное давление возникают с частотой около 4 в минуту

базальное давление подвержено медленным колебаниям

перемещаются от проксимальных отделов к дистальным (антеградно)

Базальное давление в сфинктере Одди понижается во время еды

наблюдаются при прохождении через ДПК III фазы ММК

скорость потока увеличивается

увеличивая отток секретов

необходимы для удаления из зоны сфинктера накапливающегося «мусора»

1-й тип

билиарной

дисфункции сфинктера Одди

Опреде-ленный

типичная билиарная боль

расширенный желчный проток (>12 мм)

время выделения контраста при ЭРХПГ > 45 мин

↑ в 2 раза ЩФ и АСТ, АЛТ

2-й тип

билиарной

дисфункции сфинктера Одди

Пред-положи-тельный

типичная билиарная боль

один или два критерия типа 1

3-й тип

билиарной дис-функции сф. Одди

Возмож-ный

типичная билиарная боль

1-й тип

панкреатической

дисфункции сфинктера Одди

Опреде-ленный

типичные панкреатические боли

↑ активности амилазы/липазы в 2 раза

Расширение протока ПЖ (> 5 мм)

↑ времени поступления секрета по панкреатическому протоку (> 10 мин)

2-й тип

панкреатической

дисфункции сфинктера Одди

Пред-положи-тельный

типичная панкреатическая боль

один или два критерия типа 1

3-й тип

панкреатической

дисфункции сф.Од.

Возмож-ный

типичная панкреатическая боль вирзунгодискинезия

При гиперферментных панкреатитах

Лейкоцитоз

Сдвиг формулы влево

Ускорение СОЭ

При гипоферментных панкреатитах

Лейкопения

Гипохромная анемия

Эозинофилия (+/-)

При синдроме мальабсорбции

Общий белок снижен

Диспротеин-емия

↑_{1_}- и ₂ - глобулинов

↓ А/Г коэф-фициент

↑АСТ

↑АЛТ

Синдром цитолиза при гиперферментном ХП

↑ билирубина

↑ ЩФ

Синдром холестаза при сдавлении ОбщЖелчПрот

3. Определение активности -амилазы в крови и моче

Гиперамилаземия (+/-), неспецифично

начинается через 4-6 часов от начала повреждения ацинусов

длится не более 8 часов

Гиперамилазурия (+/-), неспецифично

появляется через 10-12 часов от начала заболевания

максимум через 20-24 часа

При гиперферментных панкреатитах

↑ трипсина крови

норма - 34-58 нг/мл

При гипоферментных панкреатитах

↓ трипсина крови

Определение содержания эластазы-1 в кале иммунореактивным методом

Нормальная внешнесекреторная функция ПЖ

от 200 до >500 мкг/г кала

экзокринная панкреатич. недостаточность средн и легк

от 100 до 200 мкг/г кала

экзокринная панкреатич. недостаточность тяжелой степени

< 100 мкг/г кала

Синдром мальдигестии

Креаторея

Стеаторея

Амилорея

непереваренные мышечные волокна

нейтральный жир

зерна крахмала

7. Исследование дуоденального содержимого (ДС)

секретин-панкреозиминовый тест

получают базальную порцию ДС

затем вводят стимулятор секретин (в/в 1 ед/кг)

собирают три 20-минутные порции ДС

затем вводят стимулятор панкреозимин (в/в 1 ед/кг)

собирают еще три 20-минутные порции ДС

Показатели ДС

базальный секрет

Секретиновый ДС

Панкреозимин. ДС

Бикарбонаты (7оль/)

0,710,09

7,60,3

амилаза (тыс.ед./)

6,80,8

53,74,1

липаза (тыс.ед./)

5,80,6

27,82,8

трипсин (мл/)

7,10,8

52,95,6

типы секреции

продукция

ферментов

продукция бикарбонатов

объем

секреции

Гипосекреторный тип

↓

↓

Н

Гиперсекреторный тип

↑

Н, ↑

Н, ↑

Обтурационный тип нижний блок

Н

Н

↓

Обтурационный тип верхний блок

↑

Н

↓

Дуктулярный тип

Н

↑↑

↓

«Панкреатогенный» сахарный диабет

↑↑ Глюкоза крови

↓↓ Иммунореактивный инсулин (ИРИ)

↓ С-пептид