Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Терапия по темам / ЦИРРОЗ-2008.doc
Скачиваний:
22
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
220.16 Кб
Скачать

6

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ (ЦП)

Хроническое прогрессирую-щее полиэтиологическое диффузное заболевание печени

со значительным снижением количества функционирующих гепатоцитов

выраженным фиброзом, нарушением архитектоники и сосудистой системы печени

ЦП - финальная (необратимая) стадия хронического гепатита

За последние 10 лет

распространение цирроза

увеличилась на 10-15%

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусные гепатиты

Алиментарные

погрешности

Сердечная недостаточность

Алкоголь

Заболевания желчевыводящих

путей

Гепатотоксические

вещества

дефицит белков, вит.В1, В6, В12, Е

Системные забол. соединительной ткани

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: синдромы

АСТЕНИЧЕСКИЙ

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ

ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ

БОЛЕВОЙ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЙ

ЛИХОРАДОЧНЫЙ

СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Расширение подкожных вен передней стенки живота

По коллатералям, расположенным выше пупка

кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену

По коллатералям ниже пупка

в нижнюю полую вену

Коллатерали между нижней и верхней полой венами

в боковых отделах

"Голова медузы"

Сплетение расширенных, извитых вен вокруг пупка

Асцит

Притупление перкуторного звука

над боковыми и нижними отделами живота

Брюшная стенка растягивается и истончается

на животе появляются белые полосы растяжения - striae distensae

Образуются грыжи

белой линии живота, пупочные, бедренные

Подъем диафрагмы вызывает

поворот сердца и смещение верхушечного толчка влево

↑ давления в малом круге кровообр.

вызывает набухание шейных вен

Пропотевание асцитической жидкости в полость плевры

через щели в диафрагме вызвает гидроторакс, чаще правосторонний

Сплено-мегалия

у 80% больных

компенсаторная иммунная реакция

макрофаги селезенки выполняют функцию звездчатых ретикулоцитов

застойная венозная гипертрофия

обусловлена портальной гипертензией

Гипер-спленизм

интенсификация функции селезенки по элиминации "старых" элементов крови

Анемия

Лейкопения

Лимфоцитопения

Тромбоцитопения

ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП КРОВООБРАЩЕНИЯ

Снижение сократитель-ной способности миокарда

учащение ритма

снижение тонуса пери-ферических сосудов

множество легочных ар-териовенозных шунтов

сброс слева направо

перегрузка и декомпенсация правого желудочка

одышка, цианоз

застой в малом круге кровообращения

"барабанные палочки"

Морфологические признаки ЦП

Повторныенекрозы гепатоцитов

Разрастание коллагеновой соединительной ткани

Спадение печеночных долек

Образование узлов-регенератов

Возникают соединительно-тканные перегородки (септы)

Узлы сдавливают окружающую ткань

Нарушается отток крови

Септы пронизывают печеночную паренхиму от портальных полей к центру дольки

Формируется портальная гипертензия

Образуются анастомозы между ветвями воротной и печеночной вен

Кровь по анастомозам в обход уцелевшей печеночной паренхимы

Септы расчленяют паренхиму с образованием "ложных" долек

Возникает ишемия гепатоцитов и новые очаги некроза

Патогенез ЦП

Вирусы гепатита В

Вирусы гепатита С

Алкоголь

Другие токсические вещества

Сенсибилизация ко вторичным индукторам воспаления (эндотоксинам кишечника)

макрофагов печени (клеткок Купфера)

эндотелия синусоидов

Вырабатывают флогогенные цитокины

Флогогенные цитокины модулируют

синтез в эндотелиоцитах

ИЛ-1

ИЛ-6

ИЛ-8

ТНФ-α

синтез ИЛ регулируется окислительным стресс-счувствительным транскрипторным фактором NF

эндотелина-1 -увеличивается

NO-синтазы (NOS) - увеличивается

При участии цитокинов происходит адгезия нейтрофилов на поверхности

гепатоцитов

клеток Купфера

эндотелиальных клеток синусоидов

с формированием в околососудистых пространствах мононуклеарных инфильтратов

Мононуклеары выделяют ростовые цитокины

тромбоцитарныйо фактор роста

инсулиноподобный фактор роста 1

трансформирующий фактор роста Д

Стимулируют фиброгенную активность

Клеток Ито (звездчатых ретикулоцитов)

Липоцитов

Фибробластов печени

Гиперпродукции соединительной ткани в зоне мононуклеарного инфильтрата

Капилляризация околососудистых пространств (заполнение соединительной тканью)

Портальная гипертензия (пгт)

ведущий синдром

характерный для цирроза печени (ЦП).

Определяющие параметры печеночной перфузии (F)

величина портального артериального печеночного кровотока

величина артериаль-ного пече-ночного кровотока

величина портального сосудистого сопротивления

величина портального давления

величина градиента давления между ворот-ной и нижней полой венами (портопече-ночный градиент).

Постоянство печеночного кровотока

после приема пищи спланх-ническое полнокровие

поступление в воротную цирку-ляцию вазоактив-ных веществ

глюкагона, секре-тина, холецисто-кинина, желчных к-т

существенно не ↑ пор-тальный приток

компенсаторно ↓ кровоток по селезеночной вене

Постоянство перфузии печени

равновесие между

портальной и артериальной печеночной циркуляцией

артериальный буферный ответ

Портальное сосудистое сопротивление в норме

регулируется сфинктером в постсинусоидальном участке печеночной вены

Величина портального Р ≤ 10 мм рт. ст.

Портопеченочный градиент давления 7 мм рт. ст.

Нейрогуморальные механизмы, отвечающих за постоянство перфузии печени

Значительно увеличивают портальное сосудистое сопротивление

повышая сопротивление в области пресинусоидальных сфинктеров портальных венул

Ангиотензин

норадреналин

стимуляция печеночных симпатических нервов

эндотелин-1

вызывает сокращение непосредственно синусоидальных клеток

Уменьшают портальное сосудистое сопротивление

простагландин 12 (простациклин)

оксид азота (NO)

Местные вазодилататоры

Теория патогенеза пгт при цп backward flow

увеличение печеночного сосудистого сопротивления на уровне синусоидов

Статические факторы

Обратимые факторы

нарушение архитектуры печени

изменение метаболизма местных вазоактивных факторов, вырабатываемых синусоидальными клетками

фиброз

узлы регенерации

NO

эндотелин-1

Повышается портальное сосудистое сопротивление

коллатеральные вены расширяются и формируются портокавальные шунты

Теория forward flow

через сеть естественных портокавальных шунтов поступают вазоактивные вещества (глюкагон, PG, желчные к-ты, бактериальные полисахариды), обычно устраняемые печенью

↑ содержание нитритов и нитратов плазме

чувствительность сосудов к циркулирующим эндогенным вазоконстрикторам ↓

Гипердинамическое состояние внутриорганного кровотока

увеличение сердечного выброса

Уменьшение ОПС

Спланхническое полнокровие

тенденция к снижению АД

Вазодилатация

снижение эффективного объема крови

активация РААС

Внутриорганный венозный застой

Активация симпатической НС

Высвобождение НУФ (натрийуретич.ф)

Соседние файлы в папке Терапия по темам