7. Экспертиза нетрудоспособности и диспансеризации больных с острой эмпиемой плевры.

После прохождения курса лечения в стационаре пациенты с острой эмпиемой плевры в обязательном порядке наблюдаются у пульмонолога в поликлинике по месту жительства. Оперированные больные параллельно наблюдаются у врача-хирурга.

Хроническая эмпиема плевры

Общепринятый в настоящее время клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.

Частота возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры. Большие различия в частоте хронической эмпиемы плевры такого происхождения обусловлены, прежде всего, отсутствием единого представления о критериях перехода острой формы этого заболевания в хроническую. Гистологическими исследованиями материала, полученного во время плеврэктомий, декортикаций и резекции легкого, доказано, что стойкие и необратимые морфологические изменения плевры и подлежащих тканей развиваются лишь к исходу 2-3 месяца от начала заболевания. В эти же сроки появляются признаки нарушения регенеративных механизмов и обострения гнойного процесса.

Исходя из этого, наиболее оправданным: нужно считать, те случаи хронической эмпиемы плевры, когда эмпиема существует более 3 месяцев и течение заболевания имеет характерные клинические признаки - периоды затихания и обострения гнойного процесса.

В отличие от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).

Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами. Это, прежде всего, нерасправившееся легкое за счет наличия в полости экссудата, а затем за счет:

1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимися литической терапии.

2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.

3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.

4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.

Если при острой эмпиеме легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности. Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.

1. В клинике принята и используется следующая классификация эмпием плевры (см. Стр. 6).

2. Особенности обследования больного с подозрением на хроническую эмпиему плевры.

Клиническая картина хронической эмпиемы плевры развивается постепенно. Нет четкой границы между клиническими проявлениями острой и хронической эмпиемы плевры, т.к. острое воспаление переходит в хроническое. Выраженное различие клинических проявлений характерно только для крайних форм острой и хронической эмпиемы плевры.

2.1. При опросе больного:

1). Жалобы по основному заболеванию. Обычно заболевание начинается постепенно. Постоянными симптомами являются повышение температуры тела до 37-38°С, умеренные боли в груди, одышка, кашель, наличие отделяемого из плеврального свища. Болевой синдром - возникает на стороне поражения, ноющего характера, усиливающийся при глубоком дыхании, кашле, при перемене положения тела. Кашель - нередко с выделением большого количества мокроты, что зависит от степени поражения легкого, наличия бронхоплеврального свища.

2). Жалобы со стороны других органов и систем: на общую слабость, плохой аппетит, бессонницу и др. проявления интоксикация.

3). Анамнез заболевания: заболевание начинается постепенно, в анамнезе перенесенная острая эмпиема плевры.

4). Анамнез жизни: в анамнезе могут быть частые простудные заболевания, которые могут свидетельствовать о снижении реактивности организма. Особое внимание следует обратить на социальный статус пациента.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Общее состояние больного чаще средней тяжести. Тяжесть состояния связана с величиной остаточной полости, в которой задерживается гной, и определяется степенью интоксикации. Сознание ясное. Конституциональные особенности - астеники, возможно выраженное истощение.

2). Сбор информации о внешнем виде больного. Кожные покровы бледные с восковидным оттенком, одутловатость, цианотичность.

3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Характерно сердцебиение. Тахикардия связана с повышением температуры тела. Тоны сердца приглушены. Отмечается склонность к гипотонии. Возможно смещение сердца.

4). Обследование состояния органов брюшной полости. Снижение аппетита. Снижение массы тела.

6). Обследование состояния костно-мышечного аппарата - пальцы в виде барабанных палочек, деформация ногтевых пластинок - «часовые стекла». Гнойная интоксикация нередко приводит к поражению длинных трубчатых костей с развитием склероза костной ткани и возникновению воспалительных изменений в суставах.

7). «Locus morbi» - обследование органов дыхательной системы

Отмечается ограничение дыхательных движений пораженной половины грудной клетки, уменьшение пораженной половины в объеме, межреберные промежутки сужены. Имеется плевральный свищ с гнойным отделяемым.

При перкуссии над зоной скопления жидкости определяется притупление, над зоной скопления воздуха - тимпанит.

При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного его отсутствия над большим скоплением жидкости. Над зоной поджатого легкого - бронхиальное дыхание, иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Характерно усиление бронхофонии над областью скопления жидкости.

8). Ведущие клинические симптомы:

- интоксикационный

- дыхательной недостаточности

9). На основании полученных данных опроса и клинического физккального обследования больного возможно выставить следующий клинический диагноз: ХРОНИЧЕСКАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ /ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ