25.О. И хр гипоксия плода и нр. Опр, прич, патоген, клин, Дс. Шкала Апгар. Леч и Дс в о и востановит периоде.

Гипоксия плода - патологическое состояние, возникающее у плода в ответ на ограничение поступления кислорода вследствие различных причин с развитием комплекса биохимических, гемодинамических и клинических изменений в организме.

Асфиксия новорожденного - отсутствие газообмена в легких после рождения ребенка, то есть удушье - патологическое состояние, обусловленное отсутствием дыхания или наличием отдельных дыхательных движений при наличии других признаков живорожденности (сердцебиения, пульсации пупочных сосудов, произвольных движений мускулатуры). Биохимически при асфиксии находят гипоксемию, гиперкапнию и декомпенсированный ацидоз.

Причинами развития антенатальной гипоксии плода являются следующие:

1. Заболевания матери, при которых у нее развиваются гипоксемия и декомпенсированный ацидоз (болезни бронхолегочной системы, декомпенсированные пороки сердца, тяжелая анемия, сахарный диабет, тяжелые инфекции, интоксикации и кровотечения во II-III триместре, нерациональное одностороннее питание), а также профессиональные вредности, курение, наркомания.

2. Нарушение (обеднение) маточно-плацентарного кровотока вследствие длительного (более 4 недель) токсикоза беременности, перенашивания, многоплодия, угрозы прерывания, кальцификатов плаценты (при специфической антенатальной профилактике рахита) и плацентитов (при ВУИ, гипо- и гипертонической болезни, нефропатии).

3. Заболевания плода (тяжелые формы ГБН, ВУИ, ЗВУР, энцефалопатии при пороках развития мозга).

Причинами интранатальной, остро возникающей в родах асфиксии, являются следующие:

1. Нарушение кровотока через пуповину (тугое обвитие пуповины вокруг шеи или других частей тела ребенка, истинные узлы пуповины, короткая ее длина, выпадение ее петель или прижатие их головкой к стенке матки).

2. Нарушение обмена газов через плаценту (преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты).

3. Неадекватная перфузия крови в материнской части плаценты (чрезмерно активные или слабые схватки, сдавление нижней полой вены маткой, артериальная гипо- и гипертензия у матери).

4. Ухудшение оксигенации крови матери (анемия, сердечно-сосудистые заболевания, постгеморрагический шок).

Недостаточность дыхательных усилий новорожденного из-за угнетения дыхательного центра (медикаментозное, инфекционное, геморрагическое) или его преждевременного возбуждения с внутриутробным началом дыхательных движений (травматичные акушерские пособия, антенатальное поражение мозга плода, внутричерепные и спинальные кровоизлияния у плода в родах).

Шкала Апгар:

ЧСС в мин:0-нет,1-мен 100,2-бол 100

Дых: 0-нет,1-брадипное, нерегулярное.2-нормальное, крик громкий

Мыш тонус:0-конечности свисают, 1-некоторое сгибание конечностей,2-активные дв

Рефлекторная возбудимость:0-не реагирует,1-гримаса,2-кашель, чихание,крик

Окраска кожи: 0-генерализованная бледность, цианоз.1-розовая окраска тела и акроцианоз2-роз окраска всего тела и конечностей.

Патогенез.

При асфиксии поражается весь организм. При неосложненном течении беременности кратковременная умеренная гипоксия вызывает включение механизмов компенсации (физиологических, метаболических, фармакологических), направленных на поддержание адекватной оксигенации тканей плода. К ним относятся:

* увеличение выброса катехоламинов надпочечниками плода, что ведет к тахикардии, некоторому повышению систолического давления без увеличения сердечного выброса, усилению двигательной активности плода и частоты «дыхатель-ных» движений грудной клетки при закрытой голосовой щели, что способствует компенсации гемодинамических нарушений.

* увеличение выброса глюкокортикоидов корой надпочечников, что приводит к увеличению числа циркулирующих эритроцитов (сгущение крови) и объема циркулирующей крови.

* продолжающаяся гипоксия приводит к активации анаэробного гликолиза, поэтому нарастающий дефицит кислорода заставляет организм снизить оксигенацию кишечника, кожи, мышц, печени, почек, что приводит к экономному перераспределению фетального кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (головного мозга, сердца, надпочечников, плаценты). Возникающая централизация кровообращения усугубляет тканевой метаболический ацидоз (в крови резко увеличивается уровень лактата), что приводит к снижению двигательной активности плода, числа дыхательных движений и появлению брадикардии.

При тяжелой длительной гипоксии возникает срыв механизмов компенсации, что проявляется истощением симпато-адреналовой системы и коры надпочечников: прогрессирует брадикардия, возникает артериальная гипотензия, снижается минутный объем, развивается коллапс. Интенсивность мозгового кровотока таких детей зависит от артериального давления и КОС крови (увеличение интенсивности мозгового кровотока способствует развитию отека мозга и внутричерепных кровоизлияний). Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Это приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. Повышение проницаемости клеточных мембран вызывает дисэлектролитемию (гиперкалиемию, гипомагниемию, гипокальциемию), что провоцирует синдром диссеминированного внутрисосулистого свертывания.

Самым грозным клиническим проявлением тяжелой асфиксии является гипоксическая энцефалопатия, возникающая вследствие ишемии ткани головного мозга, дисэлектролитемии и мелких кровоизлияний в ткань мозга и субарахноидальное пространство. Острая интранатальная асфиксия приводит к изменениям в парасагиттальной области коры головного мозга (симптом «вялых плеч»), а длительная хроническая гипоксия вызывает повреждения в таламической области, стволовых и базальных отделах (глазная симптоматика, приступы апноэ, позднее появление сосательного рефлекса).

Антенатальная гипоксия вызывает морфологические изменения в ткани мозга в виде замедления темпов роста капилляров головного мозга и увеличения объема цилиндров Крога (участка ткани головного мозга на один функционирующий капилляр). Эти нарушения темпов роста и ветвления капилляров продолжаются даже после окончания действия гипоксии, так как вслед за гемодинамическими расстройствами наступают дегенеративные изменения паренхимы мозга и нейроглии. Поэтому у 25% детей, родившихся в тяжелой асфиксии, имеются пороки развития мозга.

Клиника.

Клиника среднетяжелой асфиксии следующая: нормальное дыхание не устанавливается в течение 1 минуты после рождения, но частота сердцебиений 100 и более в минуту, имеет место незначительный мышечный тонус, слабая реакция на раздражение. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 4-6 баллов. Состояние оценивается как среднетяжелое, реакция на осмотр слабая, физиологические рефлексы угнетены. Крик короткий, малоэмоциональный. Кожные покровы цианотичные, но при дополнительной оксигенации быстро розовеют. Отмечается тахикардия, дыхание ритмичное с кратковременными приступами апноэ. В первые часы жизни у этих детей появляется гипервозбудимость, тремор рук, частые срыгивания, гиперестезия. Выявленные нарушения преходящи и носят функциональный характер, являясь следствием метаболических нарушений и внутричерепной гиперетензии. При адекватной терапии состояние детей быстро улучшается и становится удовлетворительным к 4-5 суткам жизни.

Клиника тяжелой асфиксии следующая: пульс при рождении менее 100 ударов в минуту, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничные. Оценка по шкале Апгар 1-3 балла. Состояние при рождении оценивается как тяжелое или очень тяжелое, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и болевое раздражение снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы не вызываются. Цвет кожи бледно-цианотичный или бледный, очень медленно восстанавливается до розового при активной оксигенации. Тоны сердца приглушены или глухие. Меконий обычно отходит до или во время родов.

При очень тяжелом состоянии при рождении клиническая картина может соответствовать гипоксическому шоку. У таких детей кожные покровы бледно-серого цвета, отмечается длительный симптом «белого пятна» (гиповолемия), АД низкое, самостоятельное дыхание отсутствует, нет реакции на осмотр и болевое раздражение. У детей отмечается адинамия, арефлексия, мышечная атония, реакция зрачков на свет вялая, глаза закрыты. Тоны сердца глухие, границы его расширены. Дыхание аритмичное с участием вспомогательной мускулатуры, с частыми приступами апноэ. Наличие ступора у детей обусловлено развитием отека мозга и уменьшением венозного оттока из него.

Диагностика.

Во время беременности гипоксию плода диагностируют на основании обследования беременной до и во время родов по следующим критериям:

* нарушение сердечной деятельности плода (учащение, урежение, нарушение ритма)

* изменение двигательной активности плода (ослабление или усиление)

* отхождение мекония в околоплодные воды, подтверждаемое амниоскопией

* учащение или урежение дыхательных движений плода или появление судорожных, икотоподобных дыхательных движений

* наличие нереактивного нестрессового теста: отсутствие учащения сердцебиения плода (акцелераций) или наличие урежения сердцебиения плода (поздних децелераций)

* при УЗ-исследовании – уменьшения объема околоплодной жидкости, изменение площади плаценты, снижение маточно-плацентарного и плодного кровотока, задержка роста плода.

После рождения проводится оценка новорожденного по шкале Апгар на 1 и 5 минутах, а также оцениваются основные клинико-лабораторные параметры: система дыхания (частота и характер дыхания, газовый состав крови и равновесия кислот и оснований), гемодинамика (частота сердечных сокращений, симптом «белого пятна», артериальное давление, ЭКГ, гематокрит), температура тела, масса тела, объем и состав вводимой жидкости и питания, диурез, основные параметры метаболизма (уровень глюкозы, калия, натрия, кальция, мочевины, общего белка).

Учитывая, что чувствительность оценки состояния новорожденных по шкале Апгар составляет около 50%, рекомендована оценка лабораторных данных. В качестве показателей тяжести асфиксии рекомендованы определение уровня гипоксантина в крови и моче ребенка, коэффициента мочевая кислота/креатинин в моче (при асфиксии более 2), повышение уровня малонового диальдегида и липоперекиси.

Лечение.

В виду того, что асфиксия новорожденных является терминальным состоянием, то выведение из нее требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П.Сафаром (1980 г.) как АВС-реанимация, и обязательного лечения постреанимационной болезни (В.А.Неговский, 1979 г.).

Подготовка к реанимации новорожденного обязательно должна включать готовность персонала, места и оборудования, а также медикаментов для процесса оживления с обязательной подготовкой так называемой «температурной защиты» новорожденного , начиная с первых секунд жизни без ожидания оценки по шкале Апгар через 1 минуту. АВС-реанимация включает строго определенную последовательность мероприятий, где:

A. - airway - освобождение, поддержание свободной проходимости дыхательных путей

B. - breath - дыхание, обеспечение вспомогательной или искусственной вентиляции легких

C. - cordial, circulation - восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики

Первый этап реанимации (А-шаг) включает отсасывание катетером содержимого полости рта сразу после рождения головки ребенка, а если ребенок не дышит, то и проведение нежной, но активной тактильной стимуляции (похлопать по подошве, энергично обтереть спину ребенка). Эти процедуры обычно неэффективны у детей с тяжелой асфиксией. В этих случаях сразу после отсасывания содержимого изо рта ребенка пережимают пуповину зажимами Кохера, перерезают ее (у доношенных сразу после рождения, а у недоношенных - через минуту после рождения), располагая ребенка на одном уровне с матерью. Переносят ребенка в стерильных подогретых пеленках под источник лучистого тепла и насухо обтирают его. При укладывании голова ребенка должна быть несколько запрокинута назад (примерно на 15?) - положение на спине с валиком под плечами или на правом боку. Удалив слизь, смазку и кровь с кожи ребенка, вновь проводят отсасывания содержимого изо рта, носоглотки и щелчок по подошве. Если в околоплодных водах или в ротоглотке есть меконий, то необходимо провести срочную интубацию трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева интубационной трубкой. Длительность первого этапа реанимации составляет 20-40 секунд, после которого врач оценивает дыхание ребенка:

* если дыхание адекватное, то определяется частота сердечных сокращений: если она выше 100 в минуту и кожные покровы розовые, то дальнейшие реанимационные мероприятия прекращаются, за ребенком организуется наблюдение в последующие часы жизни. Таким детям назначается витамин К и кормление грудью матери

* если дыхание самостоятельное, а кожные покровы и слизистые ребенка цианотичны, то дается кислород через маску

* если дыхание неадекватное, то переходят ко второму этапу реанимации.

Второй этап реанимации (В-шаг) проводится детям с отсутствием самостоятельного дыхания или при его неэффективности (редкое, поверхностное, на фоне генерализованного цианоза или бледности) в режиме создания гипокапнии, но без гипероксиемии. Вентиляцию начинают 60% кислородно-воздушной смесью (у недоношенных 40%) с помощью адекватного размера маски, закрывающей нос и рот ребенка, и дыхательного мешка объемом 500 мл (Амбу, Пенлон, РДА-1), следя за давлением вдоха (30-20 см водного столба) и экскурсиями грудной клетки (частота дыхания 30-50 в минуту). Поток воздушно-кислородной смеси должен быть 5-8 литров в минуту. При подозрении на двустороннюю атрезию хоан, синдром Пьера-Робена дополнительно вводится ротовой воздуховод.

Показания для эндотрахеальной интубации следующие:

* неэффективность вентиляции мешком и маской в течение минуты

* подозрение на обструкцию дыхательных путей (западение языка, непроходимость носовых ходов и носоглотки, чрезмерное переразгибание шеи, пороки развития)

* подозрение на аспирацию мекония, околоплодных вод в трахею

* брадикардия (ЧСС менее 80 в минуту), приступы апноэ и необходимость длительной дыхательной поддержки, особенно у новорожденных с гестационным сроком менее 28 недель

Интубацию проводят с помощью ларингоскопа в течение не более 20 секунд и начинают ИВЛ: частота дыхания около 40 в минуту, давление на вдохе 20 см водного столба, а на выдохе 2-4 см водного столба, соотношение вдоха и выдоха 1:1 в начале и затем 1:2. При наличии медикаментозной депрессии дыхательного центра одновременно с проведением ИВЛ вводят налорфин (0,01 мг/кг) или этимизол (1 мг/кг). Через 15-30 секунд от начала ИВЛ проводят оценку ЧСС. ИВЛ продолжают до увеличения ЧСС до 100 в минуту.

Третий этап реанимации (С-шаг) предусматривает коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств. Если сохраняется брадикардия (ЧСС менее 80 в минуту) на фоне начального этапа ИВЛ, необходимо начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода или аппаратом. Эффективность непрямого массажа оценивается по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии. Если брадикардия исчезает и нормализуется цвет кожи, то непрямой массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного адекватного дыхания. Если непрямой массаж сердца не оказывает положительного действия в течение минуты (сердечные сокращения редкие или отсутствуют), то начинают лекарственную терапию: назначается 0,01% раствор адреналина (1 мл 0,1% раствора развести в 10 мл физиологического раствора) в дозе 0,1 мл/кг в вену пуповины или эндотрахеально. Это назначение можно повторить до 3 раз. Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 в минуту, то непрямой массаж сердца прекращают, другие медикаменты не вводят, а ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

После катетеризации пупочной вены измеряют артериальное давление, оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции (симптом «белого пятна»). При явлениях гиповолемии (симптом «белого пятна», исчезающий после надавливания пальцем через 3 секунды и более, слабом нитевидном пульсе, сохраняющейся бледности, несмотря на адекватную оксигенацию, низком АД) вводится 5% раствор альбумина в дозе 10-15 мл/кг массы тела в вену пуповины очень медленно. Если после введения альбумина исчезают симптомы гиповолемии и брадикардия, то другие медикаменты не вводятся, непрямой массаж сердца прекращается, а ИВЛ продолжается до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если через 4-5 минут после введения альбумина ребенок остается бледным или цианотичным, если у него сохраняется брадикардия, симптом «белого пятна», то вероятен метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание. Такому ребенку необходимо продолжить адекватную ИВЛ, непрямой массаж сердца и медленно ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия 2-4 мл/кг в вену пуповины (не быстрее, чем за 2 минуты). Если брадикардия исчезает, то непрямой массаж сердца прекращают, а ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если и на этом фоне сохраняется брадикардия , то повторно вводится адреналин и раствор для восполнения ОЦК или вводятся раствор атропина (0,01 мг/кг) или 10% раствор глюконата кальция (1 мл/кг). Выраженная артериальная гипотония со стойкой олигурией является показанием для капельного введения допамина в дозе 5 мкг/кг/мин и выше.

Если в течение 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность и не появляется самостоятельное дыхание, то коллегиально решают вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

Плановая инфузионная терапия при необходимости назначается через 40-50 минут после рождения. Обычный объем инфузионной терапии в первые сутки составляет 60-65 мл/кг/сут (при глубокой недоношенности этот объем может увеличиться до 100-150 мл/кг, а при сердечной недостаточности и отеке легких, мозга может уменьшиться до 50 мл/кг). В качестве инфузионного раствора в первые сутки обычно применяется 5-10% раствор глюкозы, к которой со вторых суток начинают добавлять электролиты. После проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций у детей, перенесших тяжелую асфиксию, необходимо назначение патогенетической и симптоматической терапии для уменьшения степени выраженности гипоксически-ишемической энцефалопатии, приводящей к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития и другим признакам церебральной недостаточности.

Прогноз.

Дети, родившиеся в тяжелой асфиксии, имеют высокую летальность и частоту психоневрологических отклонений. Прогностически неблагоприятными считаются: сохранение очень низких (0-3 балла) оценок по шкале Апгар через 15-20 минут после рождения, появление судорог в первые часы жизни, наличие признаков постгипоксической энцефалопатии II, III степени.

А — освобождение, поддержание свободной прохо­димости воздухоносных путей;

В — дыхание, обеспеченное вентиляцией — искус­ственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

С — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

А-шаг реанимации (I этап) — отсосать катетером содержимое полости рта при прорезывании головы ребенка, при отсутствии дыхания провести активную тактильную стимуляцию — щелкнуть по подошве ребенка или энергично обтереть спину. Перерезать пуповину, ребенка принять в стерильные пеленки и перенести на реанимационный стол. Головной конец стола опустить примерно на 15 градусов. Ребенка об­тереть теплой стерильной пеленкой. Провести отсасывание содержимого носог­лотки. Если в околоплодных водах или ротоглотке есть меконий, провести интубацию трахеи с после­дующей санацией трахеобронхиального дерева.

В конце I этапа реанимации (длительность 20-25 с) необходимо оценить дыхание. При наличии адекватного дыхания определить ЧСС. При ЧСС выше 100 уд/мин и розовых кожных покровах - прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия.

В-шаг реанимации (II этап) — вентиляция лег­ких с помощью маски и дыхательного мешка объе­мом 500 мл (Амбу, Пенлон и др.). Частота дыхания 30-50 в минуту. Используют 60% кислородно-воздушную смесь, поток которой должен быть 5-8 л/ мин. При неэффективности вентиляции мешком и маской провести интубацию трахеи и ИВЛ с часто­той дыхания 40 в мин, давление на вдохе 20 см вод. ст, а на выдохе 2-4 см вод. ст, соотношение вдох— выдох 1:1 в начале и далее 1:2. Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание в/в введением налорфина 0,01 мл/кг массы или этимизола 1 мг/кг массы. Через 20-30 с после начала ИВЛ необходимо под­считать ЧСС и продолжить ИВЛ до возрастания ча­стоты пульса до 100 уд. в мин.

С-шаг (III этап) реанимации — при ЧСС менее 80 уд. в мин начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кисло­рода. Если в течение 20-30 с массажа эффекта нет, ребенка интубируют и начинают аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем сердца. Если в течение 1 минуты непрямого массажа сердца эффекта нет, то ввести 0,01% ра­створ адреналина в дозе 0,1 мл/кг в вену пуповины или эндотрахеально (адреналин разводят изотоническим раствором хлорида на­трия). Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз). Катетеризировать пупочную вену и при низком АД, симп­томе «белого пятна» ввести волемические препара­ты (5% раствор альбумина) в дозе 10-15 мл/ кг массы тела. Если через 4-5 минут после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен или у него сохраняется брадикардия, то ввести 4% раствор гидрокарбоната на­трия в дозе 4 мл/кг в/в. Вводить гидрокарбонат на­трия можно только на фоне адекватной ИВЛ.

Возможно введение атропина (0,01 мг/кг), 10% раствора глюконата кальция (1 мл/кг), допамина (5 мкг/кг), преднизолона (1-2 мг/кг).

ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОЗ, ЛЕЧЕНИЕ, ДИСПАНС НАБЛ-Е. Наследственные апластические анемии

Анемия Фанкони (АФ) — наследственно обусловленное заболева­ние с общим поражением гемопоэза, врожденными аномалиями развития и нарушенными репаративными возможностями организма при повреждениях ДНК, что проявляется в хромосомной нестабильности, обнаружении много­численных аномалий хромосом. Конституциональная панцитопения возмож­на и у детей без врожденных пороков (тип Эстрена—Дамешека), при сочета­нии с дискератозом.

Этиология аутосомно-рецессивное заболевание с вариабельной пенетрантностью и генетической гетерогенностью. Обнаруживают хромосомные аномалии в виде разрывов хроматид, перестроек, транслокаций, брешей. Патогенез

В костном мозге выявляют угнетение всех ростков кроветворения, разрастание жировой ткани. Уровень фетального гемоглобина повышен до 5-15% еще до развития цитопении. Длительность жизни эритроцитов суще­ственно снижена (в 2,5-3 раза).

Клиника низкую массу тела при рождении, и в дальней­шем задержка роста. Характерны пятна гиперпигментации самой различной локализации (но обычно центральной), скелетные аномалии (мик­роцефалия, отсутствие или гипоплазия больших пальцев рук, полидактилия, синдактилия, задержка появления точек окостенения, отсутствие лучевой кости, врожденный вывих бедра, аномалии ребер, позвонков и др.), пороки почек, головного мозга, глаз, сердца. Гематологические расстройства чаще появляются после 1 года, и первым изменением может быть тромбоцитопе-ния, приводящая к повышенной кровоточивости слизистых оболочек, пете-хиям, экхимозам на коже. Средний возраст выявления полной панцитопенической триады (анемия, нейтропения, тромбоцитопения) — 5 лет. Характерна пониженная устойчивость к инфекциям. Лечение: комбина­ция глкжокортикоидов (2-3 мг/кг в сутки) и андрогенов (пропионат тестос­терона 1-2 мг/кг в сутки или даназола). Высокоэффективны трансплантации костного мозга. Появились ус­пешные попытки лечить детей с АФ переливанием стволовых клеток, полу­ченных из пуповинной крови. Поддерживающая терапия сводится к периодическим гемотрансфузиям для поддержания уровня НЬ в пределах 80-100 г/л. Больше чаще погибают не от анемии, а от оп­портунистических инфекций из-за нейтропении и дефекта иммунитета или повышенной кровоточивости из-за тромбоцитопении.

Анемия Блекфена—Даймонда (АБД) —наследственное заболевание с предположительно аутосомно-рецессивным типом наследования, с одинаковой частотой среди больных встреча­ются и мальчики, и девочки. Среди механизмов развития заболевания указы­вают на аномалию эритроидных клеток-предшественников, дефект их микроокружения в костном мозге, клеточно-опосредованную супрессию эрит-ропоэза и наличие гуморальных ингибиторов эритропоэза. К постоянным признакам болезни относят уменьшение числа эритроидных, образующих колонии, единиц и эритроидных бурстобразующих единиц в костном мозге, увеличение активности аденозиндезаминазы эритроцитов и повышение уров­ня эритропоэтинов в крови, дефект добавочных клеток костного мозга, а так­же повышенную гибель эритроидных клеток в костном мозге путем апоптоза. 30% больных АБД не отвечают на терапию глюкокортикоидами, у них повы­шено количество Т-супрессоров и выявлена опосредованная лимфоцитами супрессия эритропоэза в костном мозге. /

Клиника Только у 15% детей с АБД уже при рождении имеется анемия. У остальных она появляется на протяжении первых двух-трех месяцев жизни и проявляет­ся прогрессирующей бледностью кожи и слизистых оболочек, бедностью соса­ния, вялостью. Иногда у детей обнаруживают гипогаммаглобулинемию, гипокальциемию, дефект межжелудочковой перегородки. Иногда фенотипически они похожи на детей с синдромом Шерешевского—Тернера, имеют небольшую гепатоспленомегалию.

Диагноз Анемия — нормохромная, иногда макроцитарная. На начальных этапах бо­лезни может быть ретикулоцитоз, далее — ретикулоцитопения. Уровень фетального гемоглобина нерезко повышен. В костном мозге соотношение меж­ду миелоидными и эритроцидными клетками, в норме равное 5-6:1, доходит до 50-200 : 1. Имеется тенденция к лимфоцитозу как в периферической кро­ви, так и в костном мозге. Дифференциальный диагноз проводят с другими видами анемий, а также с транзиторной эритробластопенией младенцев (ТЭМ). Лечения глюкокортикоидами при ТЭМ не требу­ется, и после 2-3 трансфузий эритромассы дети спонтанно поправляются.

Лечение Начальную суточную дозу преднизолона 2 мг/кг дают до появления ретикулоцитов и гематологической ремиссии, после чего дозу снижают до поддерживающей (2,5 мг в сутки ежедневно или дважды в неделю). При от­сутствии ответа на глюкокортикоиды рассматривают иммуносупрессивную терапию (циклоспорин или циклофосфан в сочетании с антилимфоцитарным глобулином), трансплантацию костного мозга или переливание стволовых клеток, полученных из пуповинной крови. Поддерживающая терапия транс­фузиями эритроцитной массы предусматривает сохранение уровня НЬ выше 80 г/л. Спленэктомия — неэффективна. Прогноз. В литературе приводят данные катамнеза 200 детей с АБД — у 22,5% возникла спонтанная ремиссия, у 41,8% больных имелась кортико-стероидзависимая и 35,7% — трансфузионно-зависимая ремиссия, 27,6% де­тей умерли.

Приобретенные гипо- и апластические анемии (ПАА) ПАА — анемии, обусловленные угнетением кроветворной функции костного мозга. ПАА могут быть в структуре панцитопении (чаще) или изо­лированными с угнетением только эритроидного ростка костного мозга.

Причины: радиация, интоксикация бензином и инсектицидами, лекарствен­ные вещества (левомицетин-хлорамфеникол, цитостатики, бутадион, сульфа­ниламиды, противосудорожные средства, препараты золота и др.), вирусные инфекции (гепатит А, вирус Эпштейна—Барр, парвовирус В₁₉, ВИЧ), тимома, наследственные иммунодефициты и хромосомные аномалии, пароксизмаль-ная ночная гемоглобинурия, прелейкемия. Механизмы: снижения количества и аномалии гемопоэтических стволовых клеток (сни­жение самоподдерживающей способности и дефект дифференцировки), де­фекта структур микроокружения (отсутствие клеточных и гуморальных гемопоэтических факторов, наличие гуморальных и клеточных ингибиторов гемопоэза, аномалии стромальных клеток). Клиника Первым проявлением ПАА обычно является повышенная кровоточивость (петехиальные высыпания на коже, экхимозы, носовые кровотечения) на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости. Характерны также тахи­кардия, тахипноэ, нередко лихорадка и инфекционные процессы различной локализации (отиты, пневмонии, инфекции мочевых путей и др.). Увеличе­ние периферических и других лимфатических узлов, печени, селезенки обыч­но отсутствуют, но возможны у детей, перенесших гепатит, мононуклеоз. В анализе периферической крови у больных ПАА находят анемию, лейкопению, тромбоцитопению, увеличенную до 40-80 мм/ч СОЭ. Особен­но тяжело протекает ПАА, если при первом анализе число нейтрофилов ме­нее 500 в мкл, а тромбоцитов менее 20 000 в мкл. Именно тяжесть геморрагических расстройств в связи с тромбоцитопенией и инфекцией из-за нейтропении определяют прогноз при ПАА.

При ПАА в миелограмме резко уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено количество лимфоцитов, угнетены все три рос­тка костного мозга (мегакариоциты могут даже отсутствовать). При гистоло­гическом изучении костного мозга (трепанобиопсия) обнаруживают опусто­шение, замещение костного мозга жировой тканью. Эритроциты обычно нормохромные нормоцитарные, хотя макроцитов может быть до 40%. Дли­тельность жизни эритроцитов на ранних стадиях болезни нормальная, но в дальнейшем резко снижается. Уровень железа в сыворотке крови повышен, но снижена его утилизация костным мозгом. Уровень фетального гемоглоби­на в крови обычно либо слегка повышен, либо нормален. Считают, что подъем уровня фетального гемоглобина в процессе лечения иногда может быть хоро­шим прогностическим признаком. Если анемия с ретикулоцитопенией раз­вивается на фоне лечения левомицетином, то обычно это связано с передози­ровкой препарата и концентрацией левомицетина в крови выше 25 мг/л. В этих случаях у больного имеется ацидоз, нередко «серый» синдром, в кост­ном мозге выявляют эритроидную гиперплазию и вакуолизированные про-нормобласты.

Лечение

В остром периоде необходима поддерживающая терапия в виде гемотран-сфузий, трансфузий тромбоцитной массы. Особенно опасны нейтропении, в первую очередь фебрильные. Считают, что если число нейтрофилов менее 500 в мкл держится более 10 дней, то процент наслоения инфекций приближает­ся к 100. Факторами высокого риска при нейтропениях являются венозные катетеры, фоновые заболевания желудочно-кишечного тракта, пиелонефри­ты. В качестве стартовой терапии в, этих случаях прибегают к цефтриаксону (роцефин) или цефтазидиму (фортум). В качестве антибиотиков выбора ис­пользуют меропенем, фторхинолоны. При угрозе госпитальной инфекции грамотрицательными микробами к ним добавляют амикацин или нитроми-цин. При резистентных к терапии кокковых инфекциях рекомендуют ванко-мицин. Конечно, очень важно сразу на высоте лихорадки сделать три посева крови и корригировать терапию в зависимости от выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В это время нередко прибегают к внут­ривенному введению пентаглобина. Трансплантация костного мозга — основной метод лечения ПАА, положи­тельный эффект которого достигает 80% при идентичном доноре. Однако 75-80% больных не имеют идентичного сиблинга или HLA-идентичного родствен­ного донора для таких трансплантаций. Учитывая это, делают трансплантацию костного мозга с однолокусной HLA-несовместимостью и при этом подготав­ливают к ней комбинацией антилимфоцитарного иммуноглобулина и цитоста-тиков (например: бусульфан — 16 мг/кг + циклофосфан — 200 мг/м²+ антити-мический иммуноглобулин 30 мг/кг) или тотальным облучением тела — 10-12 Гр + циклофосфан — 200 мг/м² + бусульфан — 16 мг/кг и др. В качестве профилактики реакции «трансплантат против хозяина» применя­ют короткий курс метотрексата или комбинацию метотрексата с антитими-ческим глобулином, или циклоспорина А и метилпреднизолона. К сожале­нию, в отечественных центрах, где производят трансплантацию аллогенного костного мозга детям, ранняя смертность (гибель больного в течение месяца после трансплантации) пока составляет 20% [Афанасьев Б. В. и соавт., 1997]. Поэтому в 90-е годы усилился интерес к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выделенных из периферической крови после введения ко-лониестимулирующих факторов (грануломоноцитарного — ГМ-КСФ или гранулоцитарного — Г-КСФ). существуют схемы комплексной иммуносупрессивной терапии. При тяже­лых апластических анемиях, в частности, с успехом применяют такую комби­нацию: нейтрофилъный колониестимулирующий фактор (подкожно 5 мкг/кг 1 раз в сутки — 28 дней) + циклоспорин А (5 мг/кг на два приема в сутки) + антилимфоцитарный им­муноглобулин (0,75 мл/кг в сутки внутривенно в 400 мл изотонического ра­створа натрия хлорида за 8 ч в течение 8 дней) + метилпреднизолон (внутри­венно в 1-4-й дни — 20 мг/кг в сутки; 5-8-й дни — 10 мг/кг в сутки, титруется 24 ч; 9-10-й дни — 5 мг/кг в сутки, трехкратно в течение суток в короткой инфузии; 12-15-й дни — в дозе 2,5 мг/кг в сутки в виде короткой инфузии; 16-19-й дни — в дозе 1 мг/кг в сутки, короткая инфузия утром). Согласно данным НИИ детской гематологии, из 72 детей с ПАА на фоне лечения циклоспорином А + антилимфоцитарный глобулин + росто­вые гранулоцитарные факторы у 60% получен положительный гематологи­ческий и клинический ответ(у 25% — полное восстановление гемопоэтичес-кой функции костного мозга).

Прогноз Если больные переживают острый период, то половина из них выздорав­ливает, у остальных развивается подострое течение ПАА. У переживших ост­рый период больных ПАА имеется повышенный риск развития лейкозов, опу­холей, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Этиологически выделяют три формы врожденного гипотиреоза: а) Первичный - обусловленный нарушением эмбрионального развития самой ЩЖ (ее эктопии, гипо- и аплазии) или генетическим дефектом биосинтеза тироксина на разных этапах развития. Частота - 1: 3500 б) Вторичный - вызывается нарушением синтеза ТТГ при врожденном недоразвитии гипофиза. Частота 1:20000 в) Третичный - развивается при нарушении синтеза тиролиберина гипоталямусом. Частота 1:20000

Стойкая недостаточность тиреоидных гормонов, возникающая внутриутробно, приводит к снижению нейропептидов и нейромедиаторов в нейронах и синапсах мозга и к нарушению дифференцировки мозга: уменьшению количества нейронов, недоразвитию мозжечка, зрительных и слуховых центров, нарушению миелинизации нервных волокон. В этих условиях снижается образование энергии, синтез белков, липидов, углеводов, гормонов и ферментов, в тканях накапливается муцин. Но при рождении указанные изменения выражены слабо, поскольку компенсируются за счет транспортной, гормональной функции плаценты. После рождения они начинают постепенно нарастать и при позднем (после 4-х недельного возраста) начале адекватной заместительной терапии они становятся необратимыми.

Клинические симптомы неспецифичны (особенно у новорожденных, получающих грудное молоко, содержащее тиреоидные гормоны) и развиваются постепенно. Дети чаще рождаются от переношенной беременности или в срок после родостимуляции, в родах часто возникают осложнения - затяжные роды, внутриутробная гипоксия. Длина тела нормальная, а масса чаще увеличена из-за муцинозных отеков. Для них характерны сниженный аппетит с плохой прибавкой массы, цианоз и приступы апноэ при кормлении, адинамия, сонливость, шумное, сопящее дыхание, легкая охлаждаемость, интенсивная и пролонгированная транзиторная желтуха, позднее отпадение пуповины и позднее отхождение мекония. Кожа обычно сухая, бледная, мраморная, холодная, шелушащаяся, кожная складка утолщена, отмечается некоторая отечность лица и туловища. Живот вздут, склонность к запорам, брадикардии. С возрастом клинические симптомы достигают полного развития к 3-6 месячному возрасту.

Диагностика.

При лабораторном исследовании наиболее надежно опрелеление тиреоидных гормонов в крови: при первичных формах отмечается снижение тироксина (Т₄) ниже 60 нмоль/л на фоне повышения уровня ТТГ более 40 мМЕ/л. Содержание трийодтиронина (Т₃) может быть нормальным или сниженным. При вторичных и третичных формах помимо снижения уровня тироксина значительно понижается уровень ТТГ (ниже 0,5 мМЕ/л). Позднее выявляются и другие лабораторные показатели: снижение связанного с белком йода (СБИ) ниже 394 ммоль/л, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, снижение вольтажа зубцов QRS и брадикардия на ЭКГ, отставание «костного возраста» от паспортного по рентгенограмме коленных суставов.

В настоящее время рекомендована ранняя диагностика врожденного гипотиреоза с помощью скрининг-программ, включающих исследование ТТГ и Т₄ у всех новорожденных на 3-5 сутки жизни с повторным исследованием до 3-4 недельного возраста в сомнительных случаях.

Лечение.

При любой форме врожденного гипотиреоза проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами, которая эффективна и обеспечивает в дальнейшем нормальное физическое и умственное развитие лишь при ее начале до 4-6 недельного возраста. Для заместительной терапии используют либо синтетические препараты (L-тироксин, тиреотом, тиреокомб), либо препарат из высушенных щитовидных желез крупного рогатого скота (тиреоидин). Начальная доза тиреоидина для доношенных 10-15 мг в сутки за 1-2 приема перед едой, а для недоношенных 5-10 мг в сутки. Затем начинают титровать дозу, увеличивая каждые 5-7 дней дозу препарата на 10-15 мг до появления симптомов легкого гипертиреоза: тахикардия, беспокойство, потливость, учащение мочеиспускания. При появлении признаков выраженной передозировки (учащение стула) дозу тиреоидина отменяют на 1 день и затем заместительная терапия продолжается в субтоксических (максимально переносимых) дозах препарата. Обычно полная заместительная доза тиреоидина у ребенка до 3-х месячного возраста составляет 50-75 мг тиреоидина в сутки.

Одновременно с заместительной терапией обязательно назначаются курсы ноотропных препаратов, общестимулирующий массаж, витамины. Желательно грудное вскармливание.

Транзиторный гипотиреоз обнаруживается по результатам гормонального исследования у 1-2% доношенных новорожденных, а среди недоношенных детей частота этих нарушений возрастает до 15% и более. Наиболее частыми причинами транзиторного снижения функции ЩЖ являются недостаточная функциональная ак­тивность гипоталямо-гипофизарно-тиреоидной системы или нарушение периферического метаболизма тиреоидных гормонов при гипоксии, внутричерепных кровоизлияниях, респираторном дистресс-синдроме, тяжелых инфекционных заболеваниях, анемии. Возможна блокада синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами, тиреостатиками, избытком йода, некоторыми медикаментами (кордарон, бромиды), проникающими к плоду через плаценту во второй половине беременности.

Клиническая картина транзиторного гипотиреоза неспецифическая, с теми же клиническими проявлениями, что и при врожденном гипотиреозе.

Понятие групп риска и групп здоровья новорожденных детей.

проводится комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с учетом следующих критериев: функциональное состояние органов и систем, уровень и гармоничность физического и нервно-психического развития, наличие или отсутствие хронической (в том числе врожденной) патологии, резистентность и реактивность организма. Эти критерии используются в оценке групп здоровья детей. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.

Характеристика групп здоровья:

Первая группа — объединяет здоровых детей, не имеющих отклонений по всем избранным для оценки признакам здоровья, не болевших или редко болевших за период наблюдения, а также детей, имеющих незначительные морфологические отклонения (аномалии ногтей, маловыраженную деформацию ушной раковины или пупка, не влияющие на состояние их здоровья и не требующие коррекции).

Вторую группу составляют дети, имеющие отягощенный биологический и социальный анамнез, некоторые функциональные и морфологические изменения, часто или длительно болеющие острыми заболеваниями, а также здоровые дети 3 с риском возникновения у них хронической патологии. Наличие следующих основных показаний позволяет отнести ребенка ко 2-й группе здоровья:

=> отягощенный акушерский анамнез (токсикоз и другие осложнения беременности, хронические заболевания матери, многоплодная беременность, недоношенность без резких признаков незрелости)

=> неблагополучный семейный анамнез (алкоголизм родителей, неполные и многодетные семьи)

=> аллергическая предрасположенность к пищевым, лекарственным веществам с кожными проявлениями экссудативного диатеза

=> дефицит или избыток массы I-1I степени

=> некоторые врожденные аномалии, не требующие оперативного вмешательства (расширение пупочного кольца, расхождение прямых мышц живота, неполный крипторхизм, малые размеры большого родничка при рождении, пилороспазм без явлений гипотрофии)

=> тимомегалия.

Третья группа объединяет больных детей с наличием хронических заболеваний или врожденной патологии в состоянии компенсации, с редкими нетяжелыми по характеру течения обострениями. Состояние компенсации определяется наличием функциональных отклонений только одной патологически измененной системы.

Четвертая группа объединяет детей с хроническими заболеваниями и врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, с выраженными признаками незрелости, с частыми нетяжелыми по характеру течения обострениями. Состояние субкомпенсации определяется наличием функциональных отклонений не только патологически измененного органа, но и других органов и систем.

Пятая группа включает детей, больных тяжелыми хроническими заболеваниями и тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, то есть детей, угрожаемых по инвалидности или инвалидов. Состояние декомпенсации определяется тяжелыми морфологическими и функциональными отклонениями как патологически измененного органа, так и других органов и систем.

Диспансерное наблюдение за детьми из "группы риск. Со второго месяца жизни наблюдение за здоровым ребенком осуществляется в поликлинике: врач осматривает детей 1 и 2А группы здоровья 1 раз в месяц до конца 1-го года жизни. Участко­вая медицинская сестра проводит ежемесячно патронаж ребенка на дому. На профилактических приемах в поликлинике врачом назна­чается соответствующий возрасту режим, решается вопрос о до-корме или виде прикорма, сроках его введения, обсуждается ком­плекс массажа и гимнастики, назначается профилактика рахита, анемии. Ребенку по плану систематически проводятся профилакти­ческие прививки в соответствии с национальным календарем имму­низации. Ежемесячно осуществляется антропометрия, оценивается динамика физического (масса, рост, окружность головы, грудной клетки) и психомоторного развития. Каждый профилактический осмотр завершается заключением о состоянии здоровья ребенка сопределением группы здоровья, группы риска. С целью раннего вы­явления отклонений в росте и развитии здоровые дети 1-го года жизни должны дважды пройти углубленный профилактический ос­мотр врачами-специалистами (в течение первых трех месяцев и в конце 1 -го года). В эти сроки должно быть проведено исследование OAK и ОАМ, другие исследования проводятся по показаниям.

Особое внимание участковый врач-педиатр уделяет наблюде­нию за детьми групп направленного риска.

Анализ состояния здоровья ребенка в периоде новорожденно-сти и индивидуальный подход к проведению лечебно-оздорови­тельных мероприятий составляет суть дифференцированного на­блюдения детей группы риска.

Сроки наблюдения детей по группам риска, начиная с периода новорожденное™ и далее в течение года, определяются участковым педиатром для каждого ребенка индивидуально исходя из характера факторов риска и обязательно с учетом социально-гигиенической характеристики семьи ребенка.

В настоящее время выделяют 5 групп направленного риска новорожденных:

Помимо определения групп здоровья у каждого новорожденного необходимо определять и группу риска по возможному отклонению в состоянии здоровья.

Группы риска детей периода новорожденности: