10. Афо костной системы у детей. Рост и формирование скелета. Порядок и сроки прорезывания зубов молочных и постоянных.

Кости, хрящи, мышцы развиваются из мезенхимальной ткани. Основная дифференцировка происходит в эмбриональном периоде на 4-8-й неделе внутриутробного развития, в последующем в основном происходят процессы роста.

Кости составляют основу скелета человека, являясь каркасом и местом прикрепления мышц. Костная ткань развивается из мезенхимы двумя альтернативными путями-непосредственно из мезенхимы (перепончатый остеогенез, характерный для покровных костей черепа) и путем хрящевого остеогенеза.

При развитии костной ткани на основе хряща первоначально из мезенхимы образуется хрящевая модель. Процесс окостенения идет как периостально, так и энхондрально. Энхондральное окостенение дает начало губчатому веществу кости. Со временем хряшевая модель замещается костной тканью, причем хрящ подвергается разрушению. К моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, в то время как эпифизы трубчатых костей и губчатые кости в основном состоят еще из хряща. На первом году жизни перемоделируется 50-70% костной ткани. В эпифизах также образуются точки окостенения. Последовательность их появления достаточно определенная. Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения представляет важную характеристику уровня его биологического развития и называется костным возрастом. Определить приблизительный костный возраст здорового ребенка можно с помощью ядер окостенения, образующихся в запястье в определенной последовательности: к 6 мес формируется обычно первое ядро, к 1 году- второе, затем каждый год (в среднем) прибавляется по одному ядру.

По мере окостенения диафиза и эпифиза между ними остается хрящевая прослойка-эпифизарная пластинка, клетки которой, усиленно размножаясь, обеспечивают рост кости в длину. В костной ткани человека в течение всей жизни происходят взаимосвязанные процессы созидания и разрушения. В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит и многократная перестройка струтуры костной ткани, отражающая ее филогенез-от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами. Быстрый рост кости с одновременным интенсивным гистологическим перемоделированием обусловливает уязвимость костной ткани по отношению к неблагоприятным воздействиям окружающей среды, особенно к нарушению питания, двигательного режима, состояния мышечного тонуса. У детей раннего возраста низкая плотность и твердость костной ткани также способствуют возникновению разнообразных деформаций. Твердость костей зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и степени ее минерализации.

В совокупности кости тела, соединенные между собой, образуют скелет, в котором у человека насчитывается около 200 костей. Наружная поверхность кости покрыта надкостницей, состоящей из наружного и внутреннего слоев. Со стороны костномозговой полости кость выстлана эндостом- тонкой оболочкой, образованной соединительной тканью, содержащей остеобласты и коллагеновые волокна. Суставные поверхности покрыты хрящом. Сама кость состоит из компактного вещества по периферии и губчатого, находящегося внутри кости и представленного костными перекладинами, расположенными в разных направлениях . Распределение компактного и губчатого веществ зависит от функциональной особенности кости. Перекладины губчатого вещества располагаются в определенных направлениях по линиям сжатия и растяжения. Прочность и одновременно упругость костей достигается определенным соотношением органических и неорганических веществ, входящих в состав кости. Компактное вещество по химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим-минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав кости обусловливают большую эластичность и податливость ее при сдавлении, чем у взрослых. Надкостница у детей более толстая, чем у взрослых, что определяет возможность возникновения перелома по типу «зеленой ветки»-поднадкостничного перелома.

Эндост Надкостница На поверхности костей, как правило, обнаруживается одно или несколько питательных отверстий, ведущих в питательные каналы, через которые в кость проникают кровеносные сосуды и нервы. У ребенка кровоснабжение кости более интенсивное, чем у взрослых, и осуществляется разветвленной системой диафизарных артерий, а также метафизарными и эпифизарными артериями. К 2 годам развивается единая система внутрикостного кровообращения. Интенсивное кровообращение костной ткани является основой нередкого возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита в метафизах и эпифизах.

В зависимости от особенностей формы, функции и развития кости делят на 4 группы: трубчатые, губчатые, плоские, смешанные. А Длинные трубчатые кости состоят из компактного и губчатого вещества, имеют очаги окостенения в обоих эпифизах и образуют основу конечностей, являясь длинными рычагами, приводимыми в движение мышцами. Короткие трубчатые кости (кости пястные, плюсневые и фаланги пальцев) имеют очаги окостенения лишь в одном эпифизе и представляют собой короткие рычаги.

Губчатые кости образованы преимущественно из губчатого вещества. Среди них различают длинные (ребра, грудина), короткие (кости запястья, предплюсны, позвонки). Плоские кости представлены костями свода черепа. Смешанные составляют основание черепа.

Функции костей: защитная - кости составляют жесткий каркас для внутренних органов (позвоночный канал, череп, грудная клетка, таз); фиксирующая и опорная- для внутренних органов; опорная- для всего тела и двигательная- для передвижения его в пространстве; обменная (кости содержат 99% кальция, 87% фосфора, 50% магния, 46% натрия); кроветворная.

Особенности строения скелета ребенка. Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей, швы (стреловидный, венечный, затылочный) открыты и начинают закрываться только с 3-4 мес жизни. У доношенных детей боковые роднички закрыты, малый родничок открыт

у 25% новорожденных, в основном недоношенных, и закрывается не позднее 4-8 нед после рождения. Большой родничок, расположенный в месте пересечения венечного и продольного швов, открыт у всех новорожденных, его размеры от 3 х 3 до 1,5 х 2 см. Время закрытия большого родничка индивидуально, в норме это происходит к 1 году, но возможно и раньше (9-10 мес), и позднее (1,5 года).

Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Шейный лордоз образуется после того, как ребенок начинает поднимать и держать голову; грудной кифоз-в 6-7 мес, когда ребенок самостоятельно садится; поясничный к12 мес, когда ребенок уверенно стоит и ходит. Окончательное формирование физиологических изгибов завершается в раннем школьном возрасте. В связи с незавершенностью формирования позвоночника, несовершенством мышечной фиксации, неравномерной тягой мышечных групп под влиянием неправильной позы и неудобной мебели легко возникают сколиозы и развивается патологическая осанка.

Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше среднепродольного на 25%. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, передние концы ребер опускаются.

Кости таза относительно малы у детей раннего возраста, их рост наиболее интенсивен в первые 6 лет, а у девочек эти кости дополнительно растут и в пубертатном периоде.

Зубы происходят из двойного зачатка-из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпителиальной закладки развивается эмаль, из мезенхимы-дентин. Формирование зубов начинается к концу 2-го месяца внутриутробного развития.

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности: нижние, как правило, раньше, чем верхние. Одноименные зубы на правой и левой половине челюсти появляются одновременно. Формула для определения числа молочных зубов: п — 4, где и-возраст ребенка в месяцах. К 2 годам у ребенка имеются все 20 молочных зубов.

В первый период (от прорезывания до 3-3,5 лет) зубы стоят тесно, прикус ортогнатический (верхние зубы прикрывают нижние на одну треть) в связи с недостаточным развитием нижней челюсти. Второй период (от 3 до 6 лет) характеризуется переходом прикуса в прямой, появлением физиологических промежутков между зубами, стертостью зубов.

Смена молочных зубов на постоянные начинается с 5 лет. Для ориентировочной оценки постоянных зубов можно использовать формулу: X = 4n-20, где Х-число постоянных зубов,n-число лет, исполнившихся ребенку.

Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей является важным показателем биологического созревания ребенка. Постоянный прикус в норме должен быть слабоортогнатическим или прямым.

Хрящевая ткань входит в состав скелета в виде хрящевых покрытий суставных поверхностей костей, хряща межпозвоночных дисков, реберных хрящей, а также формирует внескелетные опорные структуры (хрящи трахеи, бронхов и др.).

Хрящевая ткань на ранних этапах внутриутробного развития образует скелет, составляя 45% массы тела. В процессе развития хрящевая ткань в основном замещается костной, в результате чего у взрослого человека масса всех хрящей не превышает 2% от массы тела. Хрящевая ткань состоит из хондроцитов и матрикса, в котором различают волокна и основное вещество. В зависимости от преобладания тех или иных волокнистых компонентов и основного вещества принято различать гиалиновый, волокнистый и эластичный хрящи.

Гиалиновый хрящ плотный, упругий за счет значительного содержания основного вещества, образует суставные поверхности костей, реберные хрящи, а также хрящи носа, гортани, трахеи.

Волокнистый хрящ наряду с хондроцитами содержит пучки коллагеновых волокон и фибробласты. Из волокнистого хряща построены межпозвоночные диски, непрерывные соединения костей (синхондрозы), участки сухожилий и связок в местах их прикрепления к костям.

Эластичный хрящ составляет основу ушных раковин, надгортанника, содержится в хрящах гортани.

Хрящевая ткань лишена васкуляризации и иннервации. Обмен веществ осуществляется хондроцитами путем гликолиза преимущественно анаэробного характера. Обмен веществ в хрящевой ткани, особенно в эпифизарных хрящах, интенсивен в период роста и довольно инертен у взрослых.

Связки-соединительнотканные образования в виде тяжей и пластинок, представляющие один из видов непрерывного соединения костей (синдесмоз) и входящие в состав укрепляющего аппарата суставов, с которыми тесно связано их развитие. Связки дифференцируются в эмбриональном

периоде из мезенхимы, окружающей суставные концы костей. У новорожденных связки анатомически сформированы, но менее прочны и более растяжимы, чем у взрослых. Большинство связок построено из плотной волокнистой соединительной ткани и состоят из волнообразно изогнутых пучков колчагеновых волокон. Волокна глубоких слоев связок непосредственно скрепляются с костью, а поверхностные слои переходят в надкостницу. Связки характеризуются высокой упругостью, большой прочностью на растяжение и сравнительно низкой растяжимостью. Некоторые из связок, состоящие из эластичной соединительной ткани, легко растягиваются даже при небольшой нагрузке, удлиняясь в 2,5 раза и возвращаясь затем в исходное положение (например, желтые связки позвоночника). Вместе с суставной капсулой и мышцами связки обеспечивают укрепление суставов, контакт суставных поверхностей костей. Функцией связок могут быть также торможение и ограничение подвижности в суставах.

Суставы-подвижные прерывистые соединения костей скелета, характеризующиеся наличием суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, суставной полости и суставной сумки; они участвуют в перемещении отдельных костных рычагов относительно друг друга, в перемещении тела и сохранении его положения в пространстве. Такой вид соединений называется диартрозом в отличие от синартрозов (непрерывных) и амифиартрозов (малоподвижных соединений).

Формирование суставов начинается уже в раннем эмбриональном периоде из мезенхимы. Подвижность плода способствует моделированию суставных поверхностей, расширению суставных щелей с постепенным преобразованием их в суставные полости. Суставные щели возникают в плечевых и тазобедренных суставах на 6-й неделе внутриутробного развития, в локтевых и коленных- на 8-й и лучезапястных- на 8-9-й неделе.

Основными элементами сустава являются суставные поверхности костей, покрытые хрящом, суставная капсула и суставная полость. К числу вспомогательных образований относят связки, суставные диски, мениски. В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют простые суставы, образованные двумя суставными поверхностями (межфаланговые), и сложные, образованные несколькими костями, имеющими общую суставную капсулу. По форме суставных поверхностей выделяют шаровидные (плечевые, тазобедренные), эллипсовидные (лучезапястные), мыщелковые (коленные, челюстно-височные), блоковидные (межфаланговые) и другие виды суставов. Форма суставных поверхностей и их соответствие друг другу (конгруэнтность) определяют степень подвижности костей, амплитуду движений и количество осей, вокруг которых совершаются движения. По числу осей, определяющих функцию сустава, различают одноосные, двухосные, многоосные. Суставные поверхности костей в большинстве случаев покрыты волокнистым хрящом. Суставная капсула образована многослойной соединительной пластиной, герметично ограничивающей полость сустава и состоящей из наружной фиброзной мембраны и внутренней-синовиальной оболочки. Суставная сумка укреплена сильными связками. Суставная полость содержит прозрачную вязкую синовиальную жидкость, выполняющую локомоторную, метаболическую и барьерную (защитную) функции.

Возрастные особенности суставов у детей. К моменту рождения суставно-связочный аппарат анатомически сформирован. В дальнейшем происходит минерализация хряща (к 14-16 годам), усложняется рельеф синовиальной оболочки, совершенствуется иннервация сустава.

Формулы зубов

6-7 мес. 8-9 мес 10 мес. 12 мес. 12-15 мес. 14-20 мес 24 мес.

1|1 21|12 21|12 421|124 4321|1234 54321|12345

1|1 1|1 1|1 21|12 421|124 4321|1234 54321|12345

Постоянные зубы.

6 лет 7 лет 8 лет

61|16 621|126 621|126

61|16 621|126 621|126

мальчики

9 лет

6421|1246

64321|12346

10 лет

654321|123456

654321|123456

11 лет

654321|123456

7654321|1234567

12 лет

7654321|1234567

7654321|1234567

девочки

9 лет

65421|12456

64321|12346

10 лет

654321|123456

654321|123456

11 лет

7654321|1234567

7654321|1234567

12 лет

7654321|1234567

7654321|1234567

. АФО недоношенного ребенка. Причины недонашивания, основные принципы организации медобслуживания недоношенных новорожденных. Недоношенные — дети, родившиеся при сроке Бер-ти 37 нед и менее, с массой 2500 г и менее, длиной тела 45 см и менее. Причины: 1.Соц-экон факторы: отсутствие или нед-ть мед помощи и др. 2. Соц-биол факторы: юный и пожилой возраст первородящих, возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет, ОАА (к-во мед абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами), низкорослость, субтильность женщины. 3.Клин факторы: a)со стор матери: хр соматические и гинек заб-я, эндокринные дисфункции (гиперфункция коры н\п, СД, гипофункция яичников), патология Бер-ти (поздний гестоз, острые инф заб-я во время Бер-ти), физические и псих травмы, иммунол конфликт между беременной и ее плодом плацентарная нед-ть, b)со стороны плода: ВУИ, генетич и хром болезни плода, аномалии развития, многоплодие, неправ положение плода.

Морфологические признаки недоношенности:

Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).

Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгинающиеся пополам.

У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).

Функциональные признаки недоношенности включают :

Низкий мышечный тонус (характерна «поза лягушки»).

Длительная физиологическая эритема и желтуха.

Слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденных, в том числе и сосательного.

Склонность к гипотермии из-за малой теплопродукции и повышенной теплоотдачи.

Отсутствие адекватного повышения температуры на инфекционный процесс и быстрое перегревание его в кювезе.

Процесс приспособления к внеутробной жизни у недоношенных протекает более тяжело и значительно дольше. Соответственно у них удлиняется и период новорожденности, составляя у глубоконедоношенных детей 1,5-2 месяца.

АФО ЖКТ: Повышенная ранимость слизистой рта, сниженное слюноотделение, Малый объем желудка, слабость кардиального сфинктера и привратника, удлинение времени эвакуации содержимого желудка, низкая протеолитическая акт-ть жел сока и его низкая секреция. Функциональная незрелость печени (несов-во глюкуронилтрансферазной системы, дефицит протромбина, сниженный синтез желчных кислот) и ПЖ (снижена ферментативная активность). Пов проницаемость киш стенки (быстрое всасывание м\о) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез к-ка), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы. В копрограмме стеаторея из-за низкого всасывания жиров, кратность стула 1-6 раз в сутки. АФО дыхательного тракта: узость носовых ходов, хорошее развитие сосудистой сети слизистой, высокое стояние твердого неба. Гориз-е расположение ребер, податливость гр клетки, ограничение движений диафрагмы. Недоразв эластической ткани легких, незрелость альвеол, спазм лег альвеол, сниж содержание сурфактанта (склонность к СДР). Незрелость дых центра (ЧД 40-80) и кашлевого центра (отс кашлевого рефлекса при аспирации). АФО ЦНС: сглаженность борозд, слабой дифференцировкой белого и серого в-ва, бедная васкуляризацией подкорковых зон, неполной миелинизацией нервных волокон. большая иррадиация процессов возбуждения и слабость активного торможения. У глубоконедоношенных детей (до 34 недель гестации)

отсутствие или угнетение сосательного и глотательного рефлексов, выпадение рефлексов врожденного. Преобладание подкорковой деятельности -склонность к хаотичным движениям. Замедленное становление ориентировочного рефлекса и выработки условных рефлексов. Темпы созревания ЦНС у нед-х ускорены, послед-ть созревания различных отделов коры нар-ся — быстрее разв-ся зоны зрительного анализатора, медленнее — вестибулярного. Ликвор хар-ся ксантохромией, умер цитозом лимфоцитарного характера, низкой концентрацией белка и сахара. АФО ССС: Высокая лабильность пульса, Низкие цифры АД. симптом Финкельштейна (в положении на боку появляется более яркая окраска кожи нижележащих отделов). Повышена проницаемость и ломкость периферических сосудов - склонность к кровоизлияниям. На ЭКГ преоблад правых отделов сердца, высокий Р, низкий и зазубренный R и низкий Т. Причины низкой теплопродукции: Ограниченный липолиз бурого жира, Незначит поступление энергии с пищей. Недостаточный тонус мышц и их малая масса. Причины высокой теплоотдачи: большая поверхность кожи. Тонкий слой ПЖК. Близкое расположение обильной сосудистой сети. Больший МОД на 1 кг массы. АФО водно-электролитного обмена: Большая гидратация тканей за счет внеклеточной жидкости. Склонность к обезвоживанию из-за быстрой потери внеклеточной жидкости. АФО почек: Низкая клубочковая фильтрация -ум выведения некоторых медикаментов в первые недели жизни. Сниженная концентрационная способность канальцев- слабая реакция на осмодиуретики. полная реабсорбция ионов натрия- развитие отеков. АФО надпочечников: Процесс обратного развития фетальной зоны замедлен- выделение с мочой 17 кетостероидов. Функциональная незрелость коркового слоя, позднее становление циркадного ритма. незрелость мозгового слоя - сниж синтез катехоламинов. АФО периферической крови: эритробластоз, пов эритроцитов (5-7), высокий гемоглобин (190-240 г/л), анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз. нейтрофилез, сдвиг до юных форм, перекрест в лейкоцитарной формуле происходит на 7-14-е сутки. АФО гемопоэза: возникновение ранней анемии недоношенных. В 4 месяца -поздняя ЖДА. Со 2-3-го мес нейтропения Угнетение акт-ти тромбоцитов, низкие цифры II, VII, IX и X факторов.

Принципы выхаживания недоношенных:

Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.

Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенный немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.

Принципы первичного туалета недоношенного аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждаются. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25С.

Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки до данному адресу новорожденного, не вакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни.

Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели жизни массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выха-живания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделением второго этапа выхаживания.

Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется их расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно-противо-эпидемического режима в этих отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строиться сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25С. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-х недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей - ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний и увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного возраста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4 недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.

Вскармливание недоношенных детей.

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы при рождении и состояния здоровья. При отсутствии тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным может быть начато в первые сутки. У недоношенных I степени кормление начинают через 2-3 часа после рождения, приложив их к груди. Недоношенных II-III степени (при недостаточной силе сосательных движений, дискоординации дыхания с глотанием) кормят из рожка. Основные принципы вскармливания недоношенных - осторожность и постепенность. Общая схема кормления следующая: сначала проводится проба с дистиллированной водой, затем 1-2 раза кормят 5% раствором глюкозы в нарастающем объеме, а после этого можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей. Начинать кормление недоношенных II степени следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. При III степени недоношенности начинают с 2-4 мл на кормление с последующим его увеличением на 3-5 мл. Как правило, всех детей с массой более 1000 г кормят каждые 2,5-3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных детей. При невозможности энтерального вскармливания недоношенный должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.

Потребности в жидкости и энергии у недоношенных (Н. Халидэй, 1989 г.):

День жизни	Объем	жидкости (мл/кг)	Энергет. потребности (ккал/кг)
	Инкубатор	Лучистое тепло
1	50-80	80-100	40-50
2	80-100	100-200	50-70
3	100-120	120-140	70-90
4	120-150	140-160	90-110
5	150	160-180	110-120

Дети, родившиеся до 33-34 недели гестации, вскармливаются, как правило, через зонд для избежания риска аспирации, как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Зонд вводится через рот на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. Зонды могут быть разовые (на одно кормление) или постоянные (на 3-7 дней). Введение молока осуществляется медленно капельно с заданной скоростью с помощью инфузионного насоса. Перед кормлением необходимо отсосать содержимое желудка и если оно состоит из воздуха и остатков слизи, то кормление продолжают по принятой схеме. Если при аспирации получают боле 10% объема предыдущего кормления, то объем вводимого молока уменьшается и потом очень медленно увеличивается.

Оптимальным является кормление грудным молоком женщины, родившей преждевременно. Это молоко отличается большим содержанием белка и электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов) и меньшим содержанием лактозы (для недоношенных характерна низкая активность лактазы).

При уходе за недоношенным важно помнить, чтобы

пеленки были всегда подогреты

обеспечивалось тактильное раздражение конечностей и межреберных промежутков для нормализации ритма дыхания

соблюдался оптимальный уход и абсолютный покой, особенно в первые дни жизни, сводя инвазивные процедуры до минимума

обязательно привлекалась мать к выхаживанию (общение по типу «кенгуру», «кожа к коже»), проводилась оптимальная кислородотерапия

Существует несколько ориентировочных формул для расчета объема питания недоношенным I-III степени:

Объемный метод

до 10-х суток - 3 х m х n на одно кормление или 1/7 массы в сутки

10-30 сутки - 1/6 массы в сутки

с конца первого месяца и на втором - 1/5 массы в сутки

Формула Г.И.Зайцевой - 2% х m х n (мл в сутки)

Формула Роммеля - с 3-х по 10 сутки: n х (m/100) + 10 (мл в сутки)

Энергетический метод: (n х 10 + 10) ккал/кг в сутки, мах 130-140 ккал/кг к 14 дню

Диспансеризация.

Осмотр педиатра осуществляется на первом месяце жизни 1 раз в неделю, на 2-6 месяцах - 1 раз в две недели, во втором полугодии - 1 раз в месяц. Осмотр специалистов (хирурга, ортопеда, невропатолога) осуществляется на первом месяце жизни, а затем не реже 2 раз в год. Взвешивание и антропометрия проводятся при каждом осмотре, а анализ крови и расчет питания - 1 раз в месяц.

АФО печени у детей. Функциональные исследования.

Печень и желчные пути. Печень с системой протоков и желчный пузырь развиваются из печеночного дивертикула на 4-й неделе внутриутробного развития из вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки. Из проксимального отдела дивертикулума формируются будущие желчные протоки и пузырь, из дистального - печеночные балки.

К рождению печень является одним из самых крупных органов. Она занимает 1/3 - 1/2 объема брюшной полости, а ее масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению очень массивна, что объясняется ее своеобразным кровоснабжением. К 18 мес постнатального развития левая доля печени уменьшается. У новорожденных дольки печени (lobuli hepatis) нечетко отграничены.

Фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и тонкие эластические волокна.

В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения ее массы отстает от массы тела. Так, масса печени удваивается к 10-11 мес (масса тела утраивается), к 2 - 3 годам утраивается, к 7 -8 годам увеличивается в 5 раз, а к 16-17 годам - в 10 раз, к 20 - 30 годам - в 13 раз (масса тела увеличивается в 20 раз) .

В связи с различным темпом увеличения массы печени и тела у детей первых 5 - 7 лет жизни нижний край печени всегда выходит из-под правого подреберья и легко прощупывается. Обычно он выступает на 2 - 3 см из-под подреберья по среднеключичной линии у ребенка первых 3 лет жизни, а затем на меньшую величину. С 7-летнего возраста в спокойном положении нижний край не пальпируется, а по срединной линии не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.

В составе печени у новорожденного содержится больше воды (75 - 80 % до 8-недельного возраста), чем у взрослого (65 - 70%), в то же время меньше белка, жира и гликогена. Лишь с возрастом происходит увеличение содержания плотных веществ.

Согласно классическим представлениям, основной функционально-морфологической единицей печени (гепатоном) при микроскопическом исследовании является долька, которая имеет гексагональную форму. Хотя формирование долек происходит в эмбриональном периоде развития, однако окончательное их дифференцирование завершается лишь в постнатальном периоде (к концу первого месяца жизни). Полагают, что в печени содержится около 500000 долек.

Соединительная ткань в виде ретикулиновых и коллагеновых волокон, а также базальных мембран синусоидов, кровеносных сосудов и желчных протоков портального тракта у детей очень нежна и лишь у пожилых людей образует грубые волокнистые сплетения.

Имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени. У детей при рождении около 1,5% гепатоцитов имеют 2 ядра, в то время как у взрослых - 8,3 %.

Гранулярный ретикулом гепатоцита у детей развит в меньшей степени, чем у взрослых. У детей в эндоплазматической сети гепатоцита отмечается много свободнолежащих рибосом.

Очень характерны изменения микроструктуры митохондрий в процессе дифференцировки гепатоцита. Характерные для ранних стадий развития округлые митохондрии принимают удлиненную форму, увеличиваются их общее количество и размеры.

Помимо различных органелл, в гепатоците обнаруживаются различные включения, среди которых особое место занимает гликоген, синтезирующийся уже во внутриутробном периоде. Его количество увеличивается в постнатальном периоде развития и у взрослого достигает 1/5 массы печени.

У новорожденных липиды составляют около 3,6% массы сырой ткани, в то время как у взрослых их количество увеличивается до 6,9%.

АФО ПЖЖ.

Поджелудочная железа. Закладка поджелудочной железы происходит у эмбриона к 3-й неделе в виде двух выростов передней кишки - большей, дорсальной, закладки и меньшей, вентральной, которые возникают независимо друг от друга и в дальнейшем срастаются.

Основная масса развитой поджелудочной железы образуется из дорсальной почки, которая дает начало всем отделам железы, кроме головки. Последняя же в основном развивается из вентральной закладки. В ходе образования первичной железистой ткани происходит слияние системы протоков. У человека чаще сохраняется вентральный проток (вирсунгов), который вливается в общий желчный проток и открывается на papillae duodenum.

Дистальная же часть дорсального протока сохраняется и служит для оттока сока из хвостовой части поджелудочной железы в вентральный проток, с которым он соединен анастомозом. К 26-й неделе экзокринные клетки ацинусов уже высокоорганизованы. На 12-й неделе гестации удается определить наличие трипсина (трипсиноген активируется кишечной энтерокиназой), активность которого быстро нарастает. Химотрипсин (химотрипсиноген, активированный трипсином) впервые определяется на 18-й неделе гестации. Его активность к рождению также быстро нарастает. Липаза, которая активируется желчными слоями, и фосфолипаза А впервые определяются на 12-й неделе. Амилаза появляется лишь после рождения.

Кроме железистой паренхимы, образуются панкреатические островки (островки Лангерганса), которые возникают из эпителиальных тяжей. Однако почки, из которых образуются островки, отделяются от остальной железистой ткани на ранней стадии развития. Несколько раньше 8-й недели гестации альфа-клетки содержат глюкагон, а к 12-й неделе иммунохимически в бета-клетках определяется инсулин. Его можно определить в плазме лишь в виде следов. Между 18-й и 20-й неделями возрастает активность обеих клеток, которые содержат зимогенные гранулы. Как показатель дифференциации, кроме альфа 1 и альфа 2, бета-клеток, появляются гамма-клетки, содержащие гранулы соматостатина.

К рождению поджелудочная железа окончательно не сформирована, причем в постнатальном периоде особенно быстро развивается ацинарная ее часть. При рождении масса поджелудочной железы составляет около 3 г. К 6 мес масса поджелудочной железы удваивается, к 1 году - увеличивается в 4 раза, к 10 годам - почти в 10 раз, а у взрослого - в 30 раз по сравнению с массой железы при рождении. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периоде.

В раннем возрасте поверхность поджелудочной железы гладкая, а к 10-12 годам появляется бугристость, что обусловлено выделением границ долек. У новорожденного наиболее развита головка поджелудочной железы. В процессе роста увеличиваются и размеры поджелудочной железы .