7. Афо почек у детей. Количество и состав мочи у детей различного возраста, методы исследования функции почек.

Почки закладываются на 3-й неделе эмбриональной жизни и проходят три стадии в своем развитии: образование и исчезновение предпочки и первичной почки, формирование, начиная с 5-й недели, окончательной, постоянной почки. Почки располагаю 1ся в верхних отделах забрюшинного пространства. Они покрыты соединительно!канной капсулой, а спереди еще и серозной оболочкой. Вещество почки образовано двумя слоями: корковым (наружным) и мозговым (внуфенним), который делится на дольки, называемыми пирамидами. Вершины пирамид (сосочки) выступают в почечные чашечки. Структурной и функциональной единицей почечной 1кани является пефроп (рис. 84,6), состоящий из сосудистого клубочка (гло-мерулы), капсулы Шумлянского Боумена, сис1емы почечных канальцев (проксимальных, петли Генле, дисгальных), собирательных трубочек (хотя последние морфоло1 ически к нефрону не относятся), кровеносных, лимфатических сосудов, нейротуморальных элементов. Собирательные тр>бочки, мноюкратно сливаясь, образуют сосочковый канал, который вливается в чашечку почки. По локализации различают корковые (основные), сред-некортикальные и околомозювые (юкстамедуллярные) нефроны. Общее число нефронов в обеих почках около 2 млн. В них происходят сложные процессы образования мочи: iломерулярная фильтрация, канальцевая реабсорбция (активный и пассивный транспорт веществ из просвета канальцев в кровь), канальцевая секреция (транспорт веществ из тканевой жидкости в просвет канальцев).

К моменту рождения морфологическое и функциональное созревание почки еще не закончено.

Масса почек составляет у новорожденного 1 : 100, а у взрослых 1 :200 по отношению к массе тела. Относительно большие размеры почек и более короткий поясничный отдел позвоночника обусловливают низкое топографическое расположение почек у детей первых лет жизни. У них верхний полюс находится на уровне XI- XII грудного позвонка, а нижний- на уровне верхнего края IV поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости. Эта особенность исчезает к 2 годам.

До 1 года верхний и нижний полюса каждой почки сближены и она напоминает округлый орган, а в дальнейшем приобретает бобовидную форму.

У детей младшего возраста почки более подвижны, чем у взрослых. Это связано со слабым развитием у них околопочечной клетчажи, пред-и позадипочечной фасций. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5-8 годам. С этого времени смещаемость почек на вдохе в норме не превышает 1,8% от длины тела ребенка.

В первые годы жизни почки имеют дольчатое строение (исчезающее к 2- 5 годам), мозговой слой преобладает над корковым (1 :4).

У доношенного новорожденного имеется уже достаточное количество нефронов, и только у недоношенных дегей их новообразование идет еще некоторое время после рождения. Число клубочков в единице объема почечной ткани даже больше, чем у детей старшего возраста. Однако у новорожденного клубочки почек имеют маленький диаметр, многие из

них слабо дифференцированы и не функционируют, капиллярная сеть клубочков спавшаяся. Висцеральный листок капсулы Шумлянского-Боу-мена, покрывающий капилляры гломерул, состоит из кубического и цилиндрического эпителия, который с возрастом превращается в плоский и глубже погружается между петлями капилляров. Канальцы и петли Генле (последние у 1/5 нефронов находятся в пределах кортикального слоя), их просвет в 2 раза уже, чем у взрослых. Юкстагломерулярный аппарат, играющий важную роль в образовании ренина и в контроле за выведением натрия, формируется к 2 годам. С возрастом значительно увеличивается длина нефронов, их рост продолжается вплоть до половой зрелости. По мере нарастания массы канальцев количество клубочков на единицу объема ткани почки уменьшается. Окончательное созревание коркового вещества заканчивается к 3-5 годам, а почки в целом-к школьному возрасту.

Морфологически незрелость нефрона определяет особенности функции почек новорожденных и детей раннего возраста.

У них относительно низкая клубочковая фильтрация (особенно на первом году жизни), что связано с меньшей, чем у взрослых, фильтрующей поверхностью, большей толщиной фильтрующих мембран (они выстланы кубическим и цилиндрическим эпителием) и более низким фильтрационным давлением. К концу первого года жизни этот показатель приближается к уровню взрослых, но еще не обладает достаточной амплитудой колебаний.

У детей первых 3-6 мес ограничены реабсорбционная и секреторная функции почек вследствие недостаточной зрелости ферментных (энзимати-ческих) систем канальцев. Это обусловливает низкую способность почек подкислять мочу (экскретировать водородные ионы и аммиак), концентрировать ее при хорошей способности к разведению.

Сниженная концентрационная функция объясняется незрелостью ос-морецепторов, низкой чувствительностью дистальных канальцев и собирательных трубочек к антидиуретическому гормону, малой длиной петли Генле, осуществляющей вместе с интерстицием осмотическое концентрирование мочи, низкой гломерулярной фильтрацией (и соответственно низким канальцевым наполнением) и несовершенством регуляторных влияний надпочечников. Концентрационной способности, аналогичной взрослым, почки детей достигают к 9-12 мес.

Несмотря на несовершенство многих функций, почки детей первого года жизни в физиологических условиях при естественном вскармливании поддерживают гомеостаз на должном уровне. Однако при переводе ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые дни жизни, равновесие кислот и оснований легко сдвигается в кислую сторону, т.е. появляется так называмый физиологический ацидоз. Он является результатом увеличения белковой нагрузки и, следовательно, количества продуктов, подлежащих удалению из организма в условиях физиологически низких клубочковой фильтрации и способности канальцев к выведению ионов водорода.

Незрелость механизмов почечной регуляции кислотно-основного состояния, в том числе ограниченная способность экскретировать кислоты и задерживать основания, приводит также к быстрому развитию ацидоза у детей раннего возраста при различных заболеваниях.

Вследствие несовершенства осмо- и волюмрегуляции детские почки неспособны быстро и эффективно нормализовать водные и электролитные нарушения. Они не могут энергично вывести воду при ее избытке или сэкономить жидкость при ее недостатке, значительно активнее, чем у взрослых, реабсорбируют натрий, который депонируется в тканях организма.

Поэтому у детей легко возникают и отеки, и дегидратация. Об этом надо помнить при проведении инфузионной терапии.

Относительно низкую и медленную экскрецию детскими почками многих веществ, в том числе антибиотиков, необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов, солевых растворов и т.д. Функциональными особенностями почек объясняются различия в качественном и в количественном составе мочи в разные возрастные периоды.

У здоровых новорожденных первых 3 дней жизни мочи выделяется очень мало {транзиторная олигурия) или ее совсем нет (в первые 12 ч), что обусловлено малым поступлением жидкости в организм, ее экстрареналь-ными потерями и особенностями гемодинамики. В дальнейшем в связи с интенсивностью обмена веществ и своеобразием рациона дети выделяют мочи относительно больше, чем взрослые. Суточное количество мочи у детей до 10 лет можно рассчитать по формуле: 600 + 100-(п — 1), где 600-суточный диурез годовалого ребенка, а и-возраст в годах.

Концентрация хлоридов, натрия, калия в детской моче низкая. На первой неделе жизни (3-5-й день) у большинства новорожденных отмечается физиологическое состояние-мочекислый инфаркт почек- отложение кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек и со-сочковых каналов. Причинами повышенного выделения мочевой кислоты в это время являются катрболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток, в основном лейкоцитов, из нуклеиновых кислот ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований (конечный продукт их метаболизма-мочевая кислота). Моча ребенка в этот период мутноватая, красновато-кирпичного цвета, оставляющая на пеленках пятна соответствующей окраски.

Мочевыводящие пути у детей младших возрастных групп отличаются недостаточным развитием в их сгенках мышечной и эластической ткани. | Лоханки почек относительно шире, чем у взрослых, и располагаются у детей до 5 лет преимущественно внутрипочечно, так как почечный синус выражен слабо. Мочеточники отходят от них под прямым углом.

Функциональные почечные пробы. Исследование функционального состояния почек позволяет судить о локализации и выраженности структурных повреждений их паренхимы.

Функцию клубочков оценивают по уровню креатинина, мочевины в сыворотке крови, т. е. по способности к азотовыделению, и по объему клубочковой фильтрации, которую определяют по клиренсу эндогенного креатинина (модифицированная проба Реберга), т. е. по количеству плазмы крови в миллилитрах, полностью освободившейся от данного вещества за 1 мин. В норме для детей старше 1 года клубочковая фильтрация, рассчитанная данным методом, составляет: 80-120 мл/мин х 1,73 м2, у новорожденных 30-50 мл/мин х 1,73 м2.

Концентрационную способность почек, отражающую функцию петли Генле, дистальных канальцев и собирательных трубочек, оценивают по относительной плотности мочи в однократном анализе и в пробе по Зимницкому, которая представляет собой определение количества мочи и ее плотности на протяжении суток через каждые 3 ч (всего 8 порций): первые четыре составляют дневной диурез, оставшиеся-ночной. У маленьких детей пробу по Зимницкому проводят без принудительных мочеиспусканий, собирая мочу при произвольных выделениях. Порции, собранные в первую половину суток (с 9.00 до 21.00), относят к дневному диурезу, во вторую половину суток (с 21.00 до 9.00 следующего дня)-к ночному диурезу. Колебания относительной плотности мочи в течение суток в норме составляют: в возрасте до 1 года-1005-1016, у детей младшего возрасга-1010- 1025, старшего- 1011- 1028. Соотношение дневного и ночного диуреза у здорового ребенка- 3:1-4:1.

С помощью специальных тестов можно исследовать парциальные функции отдельных частей нефрона.

При необходимости проводят углубленное обследование ребенка, включающее ультразвуковое, эндоскопическое (например, цистоскопия), рентгенологические (ренография, экскреторная урография, ангиография и др.), радиологические (ренография, нефросцинтиграфия и др.) исследования и нефробиопсию, которые позволяют уточнить анатомическое и функциональное состояние мочевых органов, сосудистую архитектонику и микроскопическую структуру почек.

. Витамины, их значение для правильного развития ребенка. Возрастная физиологическая потребность детей в витаминах.

В организме ребенка к рождению (при нормальном питании матери в период беременности и рождении ребенка в срок) находится достаточный запас витаминов, особенно жирорастворимых (A, D, Е). Депо в печени жирорастворимых витаминов, а также витамина Bi2 достаточно для предотвращения витаминной недостаточности в течение первых 6 нед. Клинические же проявления гиповитаминоза Bi2 и А при правильном естественном вскармливании возникают лишь через несколько месяцев. В то же время запасы водорастворимых витаминов к рождению ребенка ограничены и при естественном вскармливании, начиная с 2 — 3-недельного возраста, организм нуждается в дополнительном их введении (как правило, в виде фруктовых соков). Витамин D дополнительно назначается доношенным детям с 6-й недели жизни. Недоношенные дети рождаются с меньшими запасами витаминов, особенно жирорастворимых, и поэтому нуждаются в более раннем их введении.

Витамины входят в состав ферментов не в том виде, в каком организм получает их из пищи. Для того чтобы стать коферментом, витамин должен подвергнуться в организме превращению. Например, витамин Bi становится коферментом (кокарбоксилазой) в результате присоединения фосфорной кислоты. Поскольку основным органом, в котором происходит активация витаминов, является печень, ее функция оказывает существенное влияние на этот процесс. Степень зрелости функций печени зависит у новорожденных от срока гестации. Этим объясняются особенности обмена витаминов у доношенных и недоношенных детей, а в дальнейшем и при заболеваниях печени.

Потребность в витаминах у детей (в единицах на 1 кг массы тела) значительно выше, чем у взрослых, что объясняется более интенсивным обменом веществ в организме ребенка (табл. 84).

На обмен витаминов в организме большое влияние оказывают белки, являющиеся простетическими составными частями ферментов. Недостаточное поступление с пищей белка нередко является одной из существенных причин гиповитаминоза. При избыточном введении с пищей углеводов повышается и потребность в витамине Bi и т. д.

Жирорастворимые витамины

Витамин А (ретинол). Относится к жирорастворимым витаминам. Его роль в организме весьма многообразна. Как переносчик водорода он участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов межуточного обмена и, таким образом, может влиять на различные функции организма. Установлено значение витамина А для функции эндокринных желез: он тормозит деятельность щитовидной железы и тиреотропного гормона гипофиза; в то же время ретинол усиливает действие гонадотропного гормона гипофиза.

Витамин А называют антиинфекционным, так как при недостатке его в организме сопротивляемость инфекциям снижается.

При недостатке витамина А наблюдается замедление, а затем остановка роста скелета в длину, так как происходит задержка размножения клеток эпи-физарных хрящей (за их счет происходит рост костей в длину).

В нервной системе при недостатке витамина А происходят дегенеративные изменения.

Витамин А регулирует эпителизацию тканей. При его недостатке происходит метаплазия эпителия (превращение цилиндрического эпителия в бронхах, трахее в многослойный). Такие же изменения наблюдаются в пищеводе, конъюнктиве, мочевых путях.

Витамин А оказывает влияние на зрение. Производное витамина А соединяется в сетчатке глаза (палочках) с белком опсином и образует родопсин. Когда свет падает на палочку, родопсин распадается на белок опсин и изомер ретинена, который тотчас переходит в другой изомер, называемый трансформой, что сопровождается передачей импульса в мозг. После этого трансформа вновь переходит в цисформу под влиянием фермента изомеразы.

Витамин А широко распространен как в животном, так и растительном мире. В организме животных преимущественно содержится в печени, околопочечном жире. Подкожный жир и растительные масла лишены витамина А. Очень много витамина А содержится в жире палтуса.

В продуктах растительного происхождения (морковь и темно-зеленые овощи) витамин А содержится в виде провитамина — каротина. Витамин А в основном образуется из р-каротина, меньше из а- и у-каротина. Р-Каро-тин, преобладающий по сравнению с другими каротиноидами, в организме распадается на две молекулы витамина А. 2 мг р-каротина эквивалентны 1 мг ретинола. Однако всасывание р-каротина в кишечнике нестабильно и в большинстве случаев не превышает 1/3. Следовательно, 6 мг пищевого р-каротина могут считаться эквивалентными 1 мг ретинола.

В качестве единицы измерения витамина А пользуются условной Международной единицей (ME). Активность такой единицы равна активности 0,3 мкг кристаллического витамина А или ретинола.

Витамин А растворяется только в жирах, поэтому в кишечнике он всасывается вместе с эмульгированным жиром. Из кишечника вместе с током крови витамин А депонируется в печени, откуда по мере надобности распределяется в организме. Поскольку в печени детей первого года жизни превращение каротиноидов в ретинол ограниченно, дети в этом возрасте нуждаются в восполнении их потребности исключительно ретинолом. Потребность детей в витамине А выше, чем взрослого (см. табл. 97).

Состояние гиповитаминоза А может возникать при его недостатке в пище, получаемой ребенком (экзогенный гиповитаминоз) или при нарушении его всасывания в кишечнике (эндогенный гиповитаминоз). Эндогенный гиповитаминоз возникает при ряде желудочно-кишечных заболеваний и поражениях печени.

Клинические проявления гиповитаминоза А — повышенная утомляемость, снижение аппетита, отставание в физическом развитии, сухая и шелушащаяся кожа, появление на веках ячменей в результате закупорки сальных желез. Отмечается сухость конъюнктив век (ксерофтальмия); в дальнейшем может изменяться и роговая оболочка (может образоваться бельмо с потерей зрения) и даже размягчение роговицы — кератомаляция. Наблюдается кашель, который бывает особенно упорным. Такие же изменения (метаплазия эпителия) могут наблюдаться и в мочевых путях — обильное отслоение клеток эпителия мочевого пузыря, влагалища. Могут легко образовываться камни в почках.

Куриная слепота — гемералопия — возникает в результате длительной и тяжелой недостаточности витамина А (ребенок плохо видит в сумерках).

Гипервитаминоз А проявляется внезапной рвотой фонтаном, выбуханием большого родничка (в ликворе патологических изменений не обнаруживается), которое довольно быстро (3 — 5 дней) исчезает. Кроме того, могут наблюдаться диарея, повышение температуры (гипертермия), беспокойство или, наоборот, сонливость. Отмечается повышение витамина А в крови (содержание его до 5 раз превышает норму).

При хроническом гипервитаминозе А у ребенка наблюдаются анорексия, кожный зуд, задержка прибавки массы тела, припухлость в области тонких костей, облысение, грубый голос, кожные сыпи, увеличение печени и др.

Профилактика гипер- и гиповитаминоза А заключается в организации правильного питания детей.

Витамин D. Существует несколько разновидностей витамина D (Db D2, D3, D4, D5). Практическое же применение имеют витамин D2 (эргокальци-ферол) и витамин D3 (холекальциферол). Для человеческого организма специфичным является витамин D3. Организм ребенка хотя и способен синтезировать витамин D путем ряда превращений из холестерина, однако его потребность в период роста удовлетворяется в основном путем поступления извне с пищей (с молоком и другими продуктами). Провитамин (эргостерол) и витамин D, поступающие в организм с пищевыми продуктами, резорби-руются в нижнем горизонтальном колене двенадцатиперстной кишки или в проксимальных отделах тонкой кишки. В присутствии желчных солей происходит их эстерификация и с жирными кислотами витамин D всасывается в виде хиломикронов. Нарушение всасывания витамина D наблюдается при некоторых желудочно-кишечных заболеваниях, сопровождающихся повышенной перистальтикой (поносы), а также при недостатке желчных кислот, при которых может возникать гиповитаминоз D.

После всасывания витамин D3 поступает по системе v. portae в печень, где в микросомах гепатоцита в присутствии кислорода и пиримидиновых ну-клеотидов под влиянием гидроксилазы превращается в гидроксихолекальци-ферол (25-OH-D3). Это соединение активнее витамина Dj в П/г раза в отношении кальцификации кости и в 500 раз в отношении всасывания кальция из кишечника. Эта фаза метаболизма витамина D3 для клинициста имеет важное значение, так как объясняет механизм остеопороза, который нередко развивается при хронических заболеваниях печени, а также более быстрое развитие рахита, его торпидность к лечению у недоношенных детей, у которых печень является еще функционально незрелой.

Дальнейший метаболизм витамина Dj осуществляется почками, где в митохондриях почечных клеток в присутствии НАДФ, кислорода цитохрома

11 \Л А Т» П 1,1 II 1П

Р-450 и флавопротеинов под влиянием а-гидроксилазы из 25-ОН-Бз образуются новые соединения — 1,25-гидроксихолекальциферол (1,25-ОН-Ьз) и 24,25-гидроксихолекальциферол (24,25-OH-D3). Эти соединения оказывают гормоноподобное действие. Активность l,25-OH-D3 в отношении всасывания кальция из кишечника приблизительно в 10000 раз выше первоначального витамина D3. Нарушением его образования объясняется нередкое поражение скелета при хронических поражениях почек. Чистый витамин D3 и особенно его метаболиты (25-OH-D3 и 1,25-ОН-Оз) обеспечивают транспорт кальция в кровь из пищевой кашицы в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки против градиента его концентрации. При этом процесс резорбции кальция происходит с затратой энергии. Витамин D3 и его метаболиты стимулируют синтез белка — транспортера кальция, который относится к группе ос-глобулинов с молекулярной массой 53000. Это обеспечивает поступление в кровь кальция. Дальнейшая судьба его зависит от уровня в крови. При гиперкаль-циемии он осаждается или элиминируется из организма. Потребность в кальции более высокая у растущего организма. 24,25-OH-D3 оказывает действие преимущественно на формирование белкового матрикса кости и фиксацию в нем солей кальция. Витамин D содержится в небольших количествах в яичном желтке, икре, сливочном масле. В больших количествах он находится в печени и жировой ткани рыб, главным образом трески, а также в печени тюленя и других морских животных.

Активность препарата витамина D выражается в Международных единицах (ME): 1 ME содержит 0,000025 мг (0,02 мкг) х. ч. витамина D. Растительные продукты витамина D не содержат.

Основное количество витамина D образуется в коже из холестерина под влиянием ультрафиолетовых лучей. Для человека наибольшей активностью обладает витамин D3. Синтетический витамин D2, который выпускается промышленностью в виде концентратов, в печени проходит ряд превращений.

При передозировке витамина D может наблюдаться гипервитаминоз, проявляющийся снижением аппетита вплоть до анорексии, кожа приобретает желтоватый оттенок, замедляется прибавка массы тела, преждевременно закрывается большой родничок. В крови отмечается гиперкальциемия (более 2,7 ммоль/л). При гипервитаминозе D возможны поражения сердечно-сосудистой системы и мочевых путей.

При вскрытии обнаруживаются отложения солей кальция не только в костной ткани, но и в сердечной мышце, почках.

Витамин К. Имеются три группы витамина К: витамин К] (2-ме-тил-3-фитил-1,4-нафтохинон) выделен из растений, витамин К2 (2-метил-З-ди-фарнезил-1,4-нафтохинон) — из гниющей рыбы и продуцируется микробной флорой кишечника; витамин К3 (бисульфитное производное 2-метил-1,4-наф-тохинона) — синтетический препарат. Витамины Ki и К2 жирорастворимые, витамин Кз водорастворимый.

Витамин К получил название антигеморрагического, так как он стимулирует образование некоторых факторов системы свертывания крови (протромбин и конвертин) печенью.

Потребность в витамине К точно не установлена, так как, кроме пищи, организм получает его в результате жизнедеятельности микробной флоры кишечника. При недостаточности витамина К, обычно возникающей вследствие нарушения его реабсорбции кишечником при нарушении желчевыделения (природный витамин К жирорастворим), возникает типичная картина геморрагического диатеза, проявляющаяся кровотечениями из слизистых оболочек и геморрагиями в кожу. У новорожденных имеется физиологическая недостаточность витамина К, так как на 1-й неделе жизни происходит постепенное

заселение кишечника микробами, которые лишь в дальнейшем синтезирует витамин К.

Витамин Е (токоферол). Наиболее активным является а-токофе-рол. В биохимическом плане витамин Е оказывает сильное актиоксидантное действие. В связи с этим свойством витамин Е предохраняет от разрушения клеточные мембраны особенно при различных заболеваниях и стрессе. Запасы витамина Е плод получает в последние 2 мес беременности, поэтому у недоношенных детей депо токоферола очень ограниченное. Богаты витамином Е зеленые растения, особенно листья салата. Витамин Е также содержится в мясе, печени, яичном желтке, масле и молоке. Для усвоения витамина Е в кишечнике необходимы желчные кислоты.

Водорастворимые витамины

В настоящее время к витаминам группы В относятся тиамин, рибофлавин, ниацин, пиридоксин, фолиевая кислота, цианокобаламин и др.

Витамин Bj (тиамин). При поступлении с пищей в организм, соединяясь с двумя молекулами фосфорной кислоты, превращается в кофермент кокарбоксилазу, которая принимает участие в окислительном декарбоксили-ровании пировиноградной и кетоглутаровой кислоты. Недостаток кокарбок-силазы в организме задерживает распад пировиноградной кислоты (на СО 2 и Н2О), что является причиной различных расстройств, особенно ЦНС. Другая коферментная форма витамина Bt — тиамидиндифосфат — входит в состав фермента транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном пути расщепления углеводов, одним из конечных продуктов которого является ри-боза, необходимая для синтеза нуклеиновых кислот.

Витамин Bi принимает участие в передаче возбуждения с нерва на исполнительный орган: угнетает холинэстеразу и тем самым усиливает действие ацетилхолина, а также симпатинов — передатчиков возбуждения симпатического отдела нервной системы.

Химически чистый витамин Bj представляет собой белый кристаллический порошок с запахом дрожжей, солоноватого вкуса. При кипячении в кислой среде не разрушается, но при кипячении в нейтральной среде быстро теряет активность. Это нужно учитывать, так как при кулинарной обработке продуктов витамин В] быстро разрушается. Витамин Bi широко распространен в природе. В злаках содержится в нижнем слое оболочек и в зародыше. При обдирке зерна большая часть тиамина уходит в отруби. Витамин Bi синтезируется также микробами, в том числе флорой кишечника.

При больших энергетических затратах, а также в периоды наиболее бурного роста потребность в тиамине возрастает. Существенное значение здесь имеет характер питания. При рационе, богатом углеводами, потребность в тиамине значительно увеличивается. Установить потребность в тиамине можно исходя из количества калорий, доставляемых углеводами. На 1000 калорий, доставляемых углеводами, требуется не менее чем 0,3 мг тиамина.

У детей грудного возраста запасы тиамина в организме незначительны, поэтому ребенок должен получать его с пищей. Если у матери имеется дефицит витамина Bj, то и у ребенка быстро развивается его недостаточность (в женском молоке витамина В] содержится меньше, чем в коровьем).

Гиповитаминоз может возникнуть при недостаточном количестве тиамина в рационе (экзогенный гиповитаминоз), а также при ряде заболеваний, сопровождающихся снижением кислотности желудочного сока, при длительных поносах и приеме сульфаниламидных препаратов и антибиотиков, воздействующих на кишечную флору и тормозящих синтез витамина Bi (эндогенный гиповитаминоз).

Клинические проявления гиповитаминоза Bi разнообразны. К ним относятся апатия, понижение аппетита, рвота (иногда «фонтаном»), диспепсия, которая быстро приводит к гипотрофии. Кожа приобретает мраморный вид. При авитаминозе Bi состояние тяжелое. Дети становятся вялыми, апатичными, упорно отказываются от пищи, часто бывает рвота, у некоторых появляются сонливость, ригидность мышц.

При менее остром развитии гиповитаминоза исчезают рефлексы (подошвенные, коленные), развивается афония. Наблюдаются увеличение размеров сердца, тахикардия.

Витамин Вг (рибофлавин). В организме соединяется с аденином и ну-клеотидом, превращаясь в кофермент флавинадениндинуклеотид, который имеет весьма существенное значение в обмене нуклеиновых кислот. Рибофлавин играет роль переносчика водорода от субстрата к акцепторам в межуточном обмене. Рибофлавину также приписывается участие в окислительном де-заминировании аминокислот. Обмен рибофлавина зависит от количества белков в пище. При низком содержании белка рибофлавин не удерживается тканями и быстро выделяется из организма. Рекомендуемая норма рибофлавина 0,6 мг на 4184 кДж (1000 ккал).

Рибофлавин в чистом виде — желтый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Витамин В? устойчив при нагревании в кислой среде, но быстро разрушается в щелочной среде и на свету. Рибофлавин широко распространен в природе. Особенно богаты им растительные продукты, окрашенные в красный или желтый цвет, а также дрожжи. Синтезируется микробами, в том числе бактериальной флорой кишечника.

При недостатке рибофлавина постепенно развиваются ангулярный стоматит и воспалительный процесс на слизистой оболочке языка — глоссит: язык приобретает фуксиново-красный оттенок. Слизистая оболочка губ сохнет, трескается (хейлоз), шелушится. В углах рта появляются трещины, кожа вокруг них на небольшом участке мокнет. Образуются изъязвления углов рта (стоматит). На коже губ, носогубной складке, крыльях носа, над бронями, на ушных раковинах развиваются себорейный дерматит, а также конъюнктивит (гиперемия по краям роговицы). При остром арибофлавинозе могут развиваться коллапс, потеря сознания и т. д.

Витамин В3 (ниацин, никотиновая кислота, витамин РР). В организме соединяется с адениловой кислотой и превращается в HAD, а в случае присоединения еще остатка фосфорной кислоты — в HADP. HAD (никотинамид с остатком адениловой кислоты), отщепляя электроны и водород от окисляемых соединений, передает их цепи биологического окисления, основная функция которой — обеспечить организм энергией. Другая форма кофермента — HADP, отщепляя электроны и водород от окисляемых соединений, служит источником водорода и электронов для многочисленных восстановительных биосинтетических реакций, в частности для синтеза жирных кислот, стероидных гормонов, образования аминокислот путем восстановительного переаминирования. Потребность в ниацине на 4184 кДж (1000 ккал) составляет 6,6 ниациновых единиц.

Ниацин в большом количестве находится в растительных и животных продуктах. Наибольшее количество никотиновой кислоты содержится в грибах, дрожжах, печени, мясе, молоке, рыбе и др. В кукурузе и многих злаках витамин РР находится в связанном состоянии в виде ниацитина, который не расщепляется пищеварительными соками и не всасывается; щелочи же расщепляют ниацитин и он усваивается. При недостатке никотиновой кислоты развивается пеллагра, поэтому витамин назван РР (Pellagre-preventive — предупреждающий пеллагру).

Для гиповитаминоза РР (пеллагра) характерны изменения со стороны кожи, желудочно-кишечного тракта и ЦНС. Поражения кожи проявляются дерматитом, характерной особенностью которого является интенсивная пигментация кожи на открытых местах с последующим пластинчатым шелушением. Развивается упорный понос (диарея). Язык становится ярко-красным, гладким (глоссит). Развивается кахексия (дистрофия). Отмечаются апатия, молчаливость, отсутствие интереса к окружающему (деменция).

Витамин Владении). Роль этого витамина изучена недостаточно. Считается, что аденин необходим для синтеза нуклеопротеидов, особенно входящих в ядро клеток. Витамином В4 богаты мясо и рыба. Клинические проявления недостаточности витамина В4 не описаны.

Витамин В5 (пантотеновая кислота). Составная часть коэнзи-ма А, который играет важную роль в процессах ацетилирования и окисления. Пантотеновая кислота участвует в углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина и стимулирует образование кортикостероидов. Содержится в желтке яиц, почках, печени. Клинические проявления недостаточности панто-теновой кислоты не описаны.

Витамин В6 (пиридоксин). Содержится в печени животных, из которой он добывается. Играет большую роль в обмене веществ. Поступая в организм, фосфорилируется, превращаясь в кофермент пиридоксальфосфат, и входит в состав ферментов, осуществляющих переаминирование аминокислот. Процесс активации витамина В6 происходит в слизистой оболочке кишечника. Пиридоксин активно участвует в обмене многих аминокислот (триптофан, метионин, цистеин, глутаминовая и др.), а также в процессе обмена жиров.

При недостатке витамина В6 у детей раннего возраста наблюдаются задержка роста, припухание и покраснение ладоней и стоп, повышенная возбудимость вплоть до эпилептиформных судорог, гипохромная макроцитарная анемия.

Витамин В8 (в и т а м и н Н, б и о т и н). Участвует в синтезе жирных кислот в организме. Содержится в желтке яйца, печени и почках. Недостаточность биотина проявляется дерматитом и психическими расстройствами. Суточная потребность в биотине около 20 мг.

Витамин Bt> (ф о л и е в а я кислота). Необходим для созревания мегалобластов и метаболизма некоторых аминокислот. Сильное противоане-мическое средство. Фолиаты содержатся в большинстве продуктов, но только зелень и некоторые блюда из сырого мяса содержат их в значительном количестве. Женское и другие виды молока не богаты фолиатами. Запасы их у новорожденных, вероятно, невелики, а при преждевременных родах очень малы.

Витамин Bi2 (цианокобаламин). Необходим для образования и созревания эритроцитов, а также метаболизма жиров. В кристаллическом виде имеет темно-красный цвет, без запаха, Витамин В12 тканями животных не образуется. Его синтез в природе осуществляется главным образом микроорганизмами. У человека синтезируется кишечной флорой и, поступая в кровь, депонируется в почках, печени, стенке кишечника. Запасы цианокоба-ламина в печени сохраняются более 12 мес.

При недостаточности витамина Bj2 развивается гиперхромная мегалобла-стическая анемия.

Витамин Bis (пангамовая кислота). Обладает липотропным свойством, способствуя синтезу холина, стимулирует тканевое дыхание, повышая активность дегидрогеназ, усиливает окисление пировиноградной и молочной кислот, тем самым увеличивая детоксикацию. Находится в ряде природных материалов животного и растительного происхождения (богаты этим витамином семена растений). Отсюда название пангамовой кислоты («пан» — всюду, «гами» — семя). Клинические проявления недостаточности пангамовой кислоты не описаны. Суточная потребность в витамине В^ 100 мг пангамата кальция.

Витамин С (аскорбиновая кислота). Стимулирует окислительные процессы в организме, повышая дегидрогенирование, активирует многие ферменты. Окисление тирозина также происходит при участии витамина С, который обеспечивает нормальное течение углеводного обмена, способствуя фиксации гликогена печенью и другими органами, стимулирует всасывание глюкозы из кишечника. Аскорбиновая кислота повышает антитоксическую функцию печени, усиливает фиксацию полипептидов в печени. Полагают, что аскорбиновая кислота обеспечивает нормальное образование коллагена во всех тканях мезенхимального происхождения — эндотелии капилляров, фиброзной ткани, костях, хрящах и т. д. Витамин С необходим для нормального функционирования надпочечников, так как стимулирует образование кортикостероидов и катехоламинов. Аскорбиновая кислота участвует в процессе кроветворения, так как при ее недостатке развивается гипохромная анемия. Полагают, что витамин С необходим для образования иммунных антител.

Витамин Р (цитрин, рутин). Уменьшает проницаемость сосудистой стенки капилляров. Принимает активное участие в окислительно-восстановительных реакциях. Способствует накоплению некоторыми органами (селезенка, надпочечники, почки и др.) витамина С. Витамин Р тормозит действие гиалуронидазы.

Наиболее тяжелой формой недостаточности витамина С (авитаминоз) у детей является болезнь Барлова. Заболевание возникает нередко при голодании и сопровождается недостаточностью многих витаминов и питательных веществ. Однако основной причиной является дефицит витамина С. На первый план выступают изменения со стороны костной системы: поднадкост-ничные кровоизлияния в области эпифизов, похожие на браслеты, четки, как это наблюдается при рахите. На коже видны обычно мелкие и крупные кровоизлияния. Вследствие обширных кровоизлияний под периост и мышцы больные цингой дети лежат неподвижно, откинув конечности в стороны, не допуская прикосновения к ним. Могут наблюдаться гематурия, примесь крови к испражнениям.

Возрастные АФО кожи, ПЖК и придатков кожи (волосы, брови, ресницы, ногти). Их значение в патологии детей раннего возраста.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана (рис. 23). Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей со слаборазвитой соединительной тканью, эластическими и мышечными элементами. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической тканей базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой. Кожа новорожденных и детей первого года жизни имеет хорошо развитую сеть капилляров. Сальные железы активно функционируют уже в период внутриутробного развития, обильно выделяя секрет, образующий творожистую смазку, которая покрывает тело ребенка при рождении. Потовые железы, сформированные к моменту рождения, в течение первых 3-4 мес функционируют недостаточно и имеют недоразвитые выводящие протоки, закрытые эпителиальными клетками. Дальнейшее созревание структур потовых желез, вегетативной нервной системы и терморегуляционного ' центра в ЦНС обеспечивает совершенствование процесса потоотделения. Волосы у доношенных новорожденных имеют следующие особенности: они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем; кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ

Функции кожи очень многообразны. Самой важной является защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий (механических, химических, инфекционных и др.). Защитную функцию выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы кожи обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи. В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно. На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей. Терморегулирующая функция кожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 мес; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания. Перечисленные функциональные особенности требуют строжайшего соблюдения правил асептики при уходе за кожей, создания оптимального температурного режима, ежедневного купания. Чувствительная функция. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии. Не менее важно и то, что с раздражением кожных покровов связано выявление почти всех рефлексов новорожденного. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения, а также синтезирует ферменты и биологически активные вещества.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЖК

Подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых клеток -адипозо-цитов, расположенных в виде жировых скоплений (отложений). Толщина жировых отложений не во всех местах одинакова. В области лба, носа жировой слой выражен слабо, а на веках и коже мошонки отсутствует вовсе. Особенно хорошо жировой слой развит на ягодицах и подошвах. Здесь он выполняет механическую функцию, являясь эластической подстилкой. Степень отложения жира зависит от возраста, типа телосложения, упитанности. Жировая клетчатка является хорошим термоизолятором. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес беременности. У детей раннего возраста в подкожном жире преобладают твердые жирные кислоты с более высокой точкой плавления (пальмитиновая, стеариновая), что обусловливает более легкое застывание его при значительном понижении температуры. К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек-комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее-на животе. В случае заболевания исчезновение подкожной жировой клетчатки происходит в обратном порядке, т.е. сначала на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь на лице, что связано с составом жирных кислот: в жировых тельцах щек расположены в основном твердые кислоты (стеариновая), на животе преобладают жидкие (олеиновая кислота). Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорожденного является бурая жировая ткань. Ее дифференцировка происходит с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами. Наибольшие скопления ее находятся в заднешейной, аксиллярной областях, вокруг щитовидной и зобной желез, в супра-илеоцекальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т.е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребенка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, она может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань и только при больших сроках и степени голодания™ бурая. Поэтому дети с дистрофией легко замерзают. У глубоко недоношенных детей малый запас бурой жировой ткани является одним из факторов, ведущих к быстрому охлаждению. Дети «не держат тепло», поэтому им требуется более высокая температура окружающей среды (физические методы согревания, кувез и т. д.). Кроме того, у новорожденных и детей грудного возраста в подкожной клетчатке сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающие как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, выполняя теплозащитную и питательную функции, а у взрослых в норме-не более 5%. К 5-7 годам, а в основном в период полового созревания появляются скопления жировой клетчатки в грудной, брюшной полостях и в забрюшинном пространстве.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ

Бледность кожи- одно из часто наблюдающихся при осмотре изменений кожи в детском возрасте. Бледностью кожи в сочетании с бледностью конъюнктив и слизистых оболочек сопровождается тяжелая анемия.

Бледность может появиться и при тяжелых хронических заболеваниях внутренних органов, в частности почек, при некоторых пороках сердца, хронической интоксикации, кровотечениях, гипотиреозе, вегетососудистой дистонии с явлениями сосудистого спазма, при развитии шока из-за перераспределения крови в организме.

Злокачественные заболевания (лейкозы, лимфосаркома, лимфогранулематоз и др.) довольно рано сопровождаются бледностью кожи, часто восковидной, вследствие не только начинающейся анемизации, но и интоксикации.

Гиперемия как физиологическое состояние может возникать под воздействием высоких и низких температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Такая гиперемия носит временный характер и обычно ограничивается одной или несколькими областями.

Патологическая гиперемия отмечается при лихорадочных состояниях, сопровождающих как инфекционные (грипп, пневмония, детские инфекции и др.), так и неинфекционные заболевания (ревматические, онкологические и т. д.) при раздражении кожи (УФО, горчичники и т. д.), приеме некоторых лекарственных препаратов, расширяющих капилляры (препараты никотиновой кислоты), при эритроцитозе (увеличении количества эритроцитов). Ограниченная гиперемия только на щеках характерна для экзо- и эндогенного синдрома Иценко-Кушинга. Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления, инфильтраты, раны. Для рожистого (стрептококкового) воспаления типична яркая гиперемия («языки пламени») с резко очерченными краями в сочетании с отеком и болезненностью пораженного участка. Гиперемия с явлениями воспаления, инфильтрации характерна для дерматита. Последний может быть вызван инфекционными, химическими, механическими, физическими причинами (нарушение ухода за кожей, трение, давление, холод, тепло, УФО, лучевая энергия); дерматит может быть синдромом аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, дер-матомиозит, хронический гепатит и Др.), различных экзем.

Желтушное окрашивание возникает вследствие повышенной концентрации билирубина в крови и сочетается с иктеричностью слизистых оболочек и склер. Как правило, желтуха является патологическим симптомом, хотя может встречаться и как пограничное состояние при физиологической гипербилирубинемии новорожденных с 3-го по 10-й день жизни в связи с интенсивным гемолизом эритроцитов и перегрузкой функционально неполноценной печени. Появление желтухи на 1-2-й день жизни или медленное ее исчезновение свидетельствует о патологической ее природе (при гемолитической болезни новорожденного, сепсисе, внутриутробной инфекции, офтурации желчевыводящих путей и т.д.).

У старших детей самой частой причиной желтухи является вирусный гепатит, реже-другая патология печени (например, врожденные семейные негемолитические желтухи типа Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона). Желтуха наблюдается при нарушениях проходимости желчных путей (их атрезия, обтурация паразитами или камнем). При этом иктеричность приобретает зеленоватый оттенок. Желтушное окрашивание может появиться как результат употребления ребенком больших количеств пищевых продуктов, содержащих желтый пигмент каротин (морковь, цитрусовые, тыква, яичные желтки). Это пограничное состояние называется кароти-нозом. При этом никогда не окрашиваются склеры, а желтыми становятся только ладони и подошвы.

Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемо-глобина и повышении восстановленного гемоглобина в капиллярной крови. Этот симптом прежде всего заметен на участках кожи с тонким эпидермисом, малым количеством пигмента и хорошо развитой капиллярной сетью (ногтевые ложа, губы, мочки ушей, кончик носа, слизистая оболочка полости рта).

Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный, появляющийся на отдельных участках кожи. Тотальный цианоз может быть признаком повышенного содержания в крови ребенка патологических форм гемоглобина-при употреблении продуктов и воды с повышенным содержанием нитратов, отравлении анилином, при врожденной метгемоглобинемии, отравлении СО.

Тотальный цианоз у детей первого года жизни часто выявляется при повреждении ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, судороги, асфиксия), нарушениях дыхания (ателектаз, круп, попадание в дыхательные пути инородного тела, пневмоторакс).

Кожа становится тотально синюшной при порок? х сердца, когда в большой круг кровообращения попадает венозная кровь (например, при тетраде Фалло), трехкамерном сердце, общем артериальном стволе, аномальном развитии легочных вен и т.д. Общий цианоз может появиться вследствие капиллярного стаза, который наблюдается при шоке (в результате депонирования крови в сосудах брюшной полости), резком обезвоживании (профузный понос, неукротимая рвота), кровоизлияния в надпочечники, острых инфекционных болезнях, сопровождающихся коллап-тоидными состояниями.

Тотальный цианоз может быть обусловлен увеличением концентрации гемоглобина, что наблюдается при истинной первичной и вторичной полицитемии вследствие хронической гипоксии.

Общий цианоз можно наблюдать при эпилептическом припадке. Даже если судороги не были замечены, цианоз с потерей сознания бывает иногда единственным вероятным аргументом в пользу этой патологии.

Региональный цианоз может проявляться посинением носогубного треугольника (при пневмонии, бронхите, бронхиальной астме, других заболеваниях бронхолегочной системы) или акроцианозом. Последний захватывает дистальные участки тела- кончик носа, языка, мочки ушей, губы, кисти и стопы и является признаком сердечно-сосудистой недостаточности, например, при тяжелых кардитах, декомпенсированных пороках сердца.

Цианоз ладоней, стоп нередок при вегетососудистой дистонии у подростков, отмечается при синдроме Рейно, обтурации крупных венозных стволов.

Пигментация. Определенное диагностическое значение имеет нарушение пигментации кожи в виде появления пигментных пятен или депигменти-рованных участков (витилиго, лейкодерма).

Множественные темные пятна различной величины появляются после некоторых инфекционных экзантем (например, кори) на тех участках кожи, где сыпь была наиболее интенсивной. В детском возрасте встречается так называемая пигментная крапивница. Механическое раздражение участков кожи при данной патологии приводит к появлению волдыря, после исчезновения которого остаются коричневые пятна.

О пигментации, связанной с хронической недостаточностью коры надпочечников, см. главу 21.

С рождения у ребенка могут определяться пигментные («родимые») пятна. Принимая во внимание значительную концентрацию в них клеток-носителей меланина, имеющих склонность к злокачественному перерождению, за крупными пятнами необходимо наблюдение. При заметном их росте целесообразна консультация хирурга-онколога. С этими пятнами нельзя путать так называемые монголоидные пятна. У 50% новорожденных детей негроидной, монголоидной рас, иногда и у детей европеоидной расы встречаются четко очерченные пятна синюшно-аспидного цвета в области ягодиц, спины или других участков тела. Они не имеют патологического значения и исчезают бесследно у большинства детей в течение первого года жизни, иногда в возрасте 5-6 лет. Это изменение цвета кожи вызывается пигментными клетками, расположенными в глубоких слоях кожи.

Противоположным состоянием является витилиго - обесцвеченные пятна, обычно располагающиеся на туловище, реже на лице и конечностях.

В период полового созревания, особенно у девочек, на коже нижней половины живота, бедер, ягодиц, молочных желез появляются розовые или белые полосы на фоне растяжения кожи, которые называются стрии. Они наблюдаются также у детей с ожирением, при синдроме Иценко-Кушинга (истинном или лекарственном).

Сосудистые изменения. При гидроцефалии появляется выраженная венозная сеть на волосистой части головы. При увеличении бронхопуль-мональных лимфатических узлов расширяются капилляры в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка). Выраженный венозный рисунок в виде «головы медузы» образуется в зоне расположения печени при ее циррозе или при застойных явлениях в системе воротной вены. Иногда

кожные капилляры образуют так называемые сосудистые звездочки типа «паучка», слегка выступающие над уровнем кожи. Обычно они появляются при хронических заболеваниях печени, циррозе, нередко сочетаются с красными («печеночными») ладонями и стопами, обусловленными капилля-ритом. Их иногда нелегко отличить от телеангиэктазий.

Нередкими сосудистыми образованиями у детей являются гемангиомы-бледно- или ярко-красного цвета полиморфные пятна, образованные расширенными капиллярами, иногда выступающими над поверхностью кожи.

Вследствие изменения тонуса кожных капилляров, как артериальных, так и венозных, на некоторых участках кожи конечностей или туловища может возникнуть «пестрота» кожных покровов так называемая мра-морностъ.

У некоторых недоношенных детей кожа имеет мраморный вид, нормально окрашенные участки чередуются с участками, имеющими циано-тично-фиолетовый оттенок. Иногда у новорожденных могут наблюдаться изменения цвета кожи типа «арлекина». Они сводятся к тому, что периодически появляется побледнение или покраснение одной половины тела с четкой срединно расположенной демаркационной линией. Этот симптом свидетельствует о незрелости новорожденного, о нарушении сосудистой регуляции, а иногда о кровоизлиянии в мозг. Чаще встречается у недоношенных, но может быть и у незрелых доношенных детей.

СЫПЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ

У новорожденных иногда наблюдается токсическая эритема в виде пятен и папул величиной с чечевичное зерно, в середине которых обычно развивается небольшой пузырек (рис. 33). Изменения на коже появляются на 2-3-й день жизни ребенка и сохраняются в течение 1-2 дней, могут рецидивировать. После исчезновения сыпи кожа в этих местах слегка шелушится.

При пузырчатке новорожденных развивается пузырчато-пустулезная сыпь, представляющая собой форму пиодермии, вызываемую чаще всего стафилококком. Вначале появляется легкое покраснение, на нем быстро образуется маленький гнойничок, который превращается в дряблый пузырь, наполненный серозно-гнойным или гнойным содержимым. Быстро вскрываясь, он образует эрозию, окруженную остатками эпидермиса.

Разновидностью пузырчатки является эксфолиативный дерматит, протекающий тяжелее, часто с угрозой сепсиса. При этом образуются большие дряблые пузыри, которые лопаются, а эпидермис отслаивается на участках, лежащих вне границ пузырей, охватывая большую площадь. Отслойка эпидермиса в виде лент особенно легко происходит при косом надавливании (симптом Никольского).

Сифилитическая пузырчатка появляется на коже тела и лица, но ее наиболее характерное расположение-на ладонях и подошвах, где стафилококковая пиодермия развивается редко. В содержимом пузырьков специальными методами обнаруживаются бледные трепонемы.

У новорожденных первых дней жизни в ряде случаев наблюдается воспаление пупочного кольца в виде его покраснения, инфильтрации и отека-омфалит нередко с выделением серозной жидкости, крови или гноя (рис. 34).

СЫПЬ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

У детей раннего возраста и особенно первого года жизни нередки проявления экссудативно-катарального диатеза в виде чешуек-гнейса, себореи на голове, молочного струпа на щеках (рис. 35), мелких узелков на лице, туловище, конечностях, опрелостей.

Опрелость представляет собой эритематозное воспаление кожи на ягодицах и в складках кожи вследствие раздражения калом и мочой (рис. 36).

При перегревании ребенка на коже лба, верхней половины спины, шее и груди может возникнуть мелкая пятнисто-папулезная сыпь-потница, которая быстро исчезает при адекватном гигиеническом уходе и нормализации температурного режима.

При инфицировании волосяных фолликулов стафилококками развиваются пустулы чаще всего на волосистой части головы. В случае поверхностного воспаления появляется красная инфильтрация-фолликулит, а при проникновении воспаления в глубину развиваются мелкие абсцессы величиной с горошину псевдофурункулез. Эта самая частая форма пиодермии у детей грудного возраста, которую надо отличать от пузырчато-пустулезных высыпаний при острых инфекционных заболеваниях.

СЫПЬ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО И СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

У детей младшего и старшего возраста высыпания воспалительного характера чаще всего связаны с инфекционными и аллергическими заболеваниями. В типичных случаях диагноз устанавливают по характеру сыпи - настолько специфичен ее вид для того или иного заболевания.

При скарлатине сыпь состоит из густо расположенных ярких точечных элементов на гиперемированном фоне. Преимущественная локализация-в локтевых сгибах, в паховом треугольнике, на сгибательной поверхности конечностей. Скарлатинозная сыпь, исчезая, сменяется пластинчатым шелушением преимущественно кончиков пальцев.

Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом всегда имеет первичный бактериальный очаг (инфицированная рана, ожоговая поверхность, панариций, флегмона, фурункул, периодонтит и др.), после развития которого на 3-4-й день появляется сыпь-более грубая, чем скарлатинозная, держится 1-2 дня и исчезает бесследно.

При кори пятнисто-папулезная сыпь высыпает этапно, сначала за ушами, на лице, затем в течение 2-3 сут распространяется на туловище и конечности, склонна к слиянию, расположена на фоне неизмененной кожи. С 4-го дня сыпь начинает угасать в том же порядке, оставляя кратковременную светло-коричневую пигментацию и отрубевидное шелушение.

При краснухе на лице, шее, а затем и на всем теле появляется сыпь, которая локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, спине. Сыпь состоит из бледно-красных пятен круглой или овальной формы от 1 до 4 мм в диаметре, иногда слегка приподнимающихся над поверхностью кожи. Сыпь держится 2-3 дня и исчезает без пигментации и шелушения. Типичным симптомом является увеличение затылочных и задних шейных лимфатических узлов.

При ветряной оспе высыпания появляются на слизистых оболочках, волосистой части головы, лице, а затем на туловище и конечностях. Возникая в виде макулопапулезных элементов, сыпь на протяжении нескольких часов превращается в везикулы размером от булавочной головки до крупной горошины. Везикулы подсыхают через 12 дня, образуя бурые

корочки, отпадающие через 1-3 нед (рис. 37). Характерны повторные «подсыпания» и полиморфизм элементов сыпи.

Геморрагическая сыпь при менингококкемии имеет неправильную (звездчатую) форму, разные размеры (от 1 - 2 мм до 5- 6 см) и неодинаковую интенсивность окраски (от розово-красной до темно-вишневой). Возможно развитие некротических участков на коже, а также образование синюшных пузырей, наполненных прозрачной жидкостью.

Геморрагическая сыпь наблюдается при таких неинфекционных заболеваниях, как тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) (рис. 38), гиповитаминоз С (цинга), апластические и гипопластические анемии, лейкоз и ряд других заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системы крови.

К группе сыпи неинфекционной природы относятся также различные аллергические высыпания. Наиболее часто встречается крапивница в виде зудящих волдырей.

Шелушение. Характер шелушения кожи может иметь определенное диагностическое значение. Наиболее типичным является пластинчатое шелушение при скарлатине, которое возникает на 2-й неделе заболевания на кончиках пальцев, подошвах и ладонях. Пластинчатое шелушение возможно также при дисгидрозе, когда вследствие образования мельчайших наполненных серозным содержимым пузырьков с последующим их разрывом на пальцах рук и ладонях кожа начинает грубо шелушиться. В отличие от скарлатинозного шелушения при этом состоянии отмечается усиленная потливость рук и ног, а при внимательном осмотре выявляются множественные мельчайшие пузырьки.

Пластинчатое шелушение на подошвах можно наблюдать у тяжело больных детей, длительно находящихся на постельном режиме. При этом кожа трескается и грубо слущивается.

При кори наблюдается отрубевидное шелушение.

Обильное шелушение кожи отмечается после рожистого воспаления, но это шелушение строго ограничено пораженным участком кожи.

Шелушение может возникнуть при некоторых воздействиях на кожу с лечебной целью, например после применения горчичников, скипидарных обертываний, различных мазей, паст, после смазывания кожи спиртовым раствором йода.

В сочетании с сухостью кожи шелушение наблюдается при гиповитаминозе А, группы В, при дистрофиях, ихтиозе.

Рубцы и атрофия кожи могут помочь в ретроспективной диагностике ветряной оспы, туберкулезного лимфаденита, сифилиса. Распространение фиброзно-атрофического поражения свойственно склеродермии. Наиболее часто встречаются послераневые и послеоперационные рубцы, которые иногда трансформируются в келоидные.

ИЗМЕНЕНИЯ ПРИДАТКОВ КОЖИ

Ногти могут изменяться как при их заболеваниях, так и в результате патологических процесов в других органах.

При врожденной эктодермальной дисплазии ногти могут отсутствовать вообще, быть деформированными или недостаточно развитыми.

Воспалительный отек вокруг околоногтевого валика, покраснение кожи вокруг него характерны для паранихия.

Повреждение ногтей в результате их постоянного обкусывания наблюдается при неврозе, состояниях психической напряженности.

Изменения ногтей (продольные или поперечные разрывы, образование в них полостей, ложкообразная форма) возможны при нарушениях функции щитовидной железы, при длительно текущей тяжелой гипохромной анемии.

Для грибкового поражения ногтей характерны их деформация, появление на ногтях мелких ямок, ногти становятся мутными, желтыми, утолщаются, покрываются трещинами, иногда ноготь начинает отделяться от ногтегого ложа. Диагностика онихомикоза невозможна без специального микологического исследования среза ногтя.

Потеря ногтя происходит при образовании гематомы ногтевого ложа (травматического происхождения), при порфирии (ногти приобретают красноватый оттенок), акродинии, при дистрофической форме эпидермо-лиза.

Волосы. Редкие, жесткие, ломкие волосы на голове могут наблюдаться при гипотиреозе.

Облысение затылка у детей первого полугодия жизни возможно при нарушении вегетативной регуляции, в частности при рахите, перинатальной энцефалопатии.

Гнездная плешивость возникает при некоторых тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях, а также при грибковом поражении волос, отравлении таллием или таллийсодержащими продуктами, в некоторых случаях при дерматитах энтерального происхождения (синдром целиакии).

Грибковое поражение волос, в частности грибами рода Microsporium, характеризуется появлением на коже волосистой части головы красноватых очагов, напоминающих воспаленные участки, хорошо отграниченные от здоровой кожи. Волосы над этими пятнами ломаются очень близко I к корню, вследствие чего образуются как бы выстриженные участки.

При педикулезе у корней волос можно обнаружить множественные песчинкообразные, плотно сидящие яйца паразитов.

Повышенная влажность кожи определяется при перегревании ребенка (особенно детей раннего возраста), при нарушении вегетативной регуляции (в большей степени это относится к детям пре- и пубертатного возраста), при коллаптоидном состоянии, повышении функции щитовидной железы, гипогликемии, отравлении солями ртути.

Сухость кожи отмечается при хронической интоксикации, дистрофии, обезвоживании, гиповитаминозе группы В, снижении функции щитовидной железы, ихтиозе. Нередко сухость сочетается с шелушением (см. соответствующие разделы).

Температура кожи. Общее повышение температуры кожи наблюдается при лихорадке. Местное ее повышение бывает на участке кожи с явлениями воспаления (дерматит, флегмона, абсцесс и т. д.), а также над пораженными суставами. Общее понижение температуры кожи отмечается при переохлаждении, гипотиреозе. Местное понижение-при спазме сосудов, например похолодание конечностей при вегетососудистой дистонии, синдроме Рейно.

Снижение эластичности кожи возможно при быстро наступившем обезвоживании, глубоких степенях дистрофии, длительно текущих тяжелых инфекциях, заболеваниях кожи.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

У новорожденных может быть разлитое уплотнение подкожного жирового слоя в области икр, бедер, ягодиц, живота и лица- склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя- склередема. Причины склеремы и склередемы до конца не установлены. Считают, что это связано со значительными потерями жидкости, понижением температуры тела, преобладанием твердых жирных кислот, патологическими изменениями коллоидного состава белков тканей. Как правило, эти состояния возникают чаще у недоношенных при тяжелом общем заболевании (генерализованная внутриутробная инфекция, сепсис, внутричерепное кровоизлияние).

Ожирение-увеличение массы тела на 10% и более от максимальной нормы по росту за счет жировой ткани.

Чаще всего ожирение развивается под влиянием нескольких предрасполагающих факторов:

неправильное питание (повышенная энергетическая ценность);

повышенная усвояемость пищи;

конституциональная (семейная) склонность к усиленному отложению жира; А

малоподвижность, иногда связанная с другими заболеваниями.

Диэнцефалъное или диэнцефалъно-гипофизарное ожирение развивается после тяжелой черепно-мозговой травмы, энцефалита, менингита, при опухолях в области основания мозга, а также при адипозогенитальной дистрофии. Для диэнцефального ожирения характерно неравномерное распределение подкожного жира на животе в виде «фартука», в области VII шейного позвонка и на груди.

Дети с адипозогенитальной дистрофией отличаются низким ростом, гипогенитализмом, у них часто появляются головная боль, рвота, нарушения зрения. Отложения жира наиболее выражены в средней части туловища, на бедрах и ягодицах.

Причинами ожирения могут быть эндокринные нарушения. Медикаментозный гиперкортицизм (синдром Кушинга) возникает при длительном лечении большими дозами кортикостероидов, характеризуется ожирением туловища, толстой шеей, лунообразным лицом, гипертрихозом, повышением АД. Аналогичная картина наблюдается при истинном гиперкорти-цизме- болезни Иценко-Кушинга.

Снижение тургора тканей, избыточная масса тела, повышенная гидро-фильность подкожной клетчатки с неравномерным ее распределением возможны и при паратрофии, обусловленной нерациональным вскармливанием или одним из диатезов раннего возраста-экссудативно-катаральным или лимфатико-гипопластическим.

При недоразвитии подкожного жирового слоя развивается гипотрофия.

Гипотрофия I степени -исчезновение подкожного жирового слоя на груди и животе, снижение тургора тканей.

Гипотрофия II степени- подкожный жировой слой исчезает на нижних, а затем и на верхних конечностях, в результате чего кожа несколько «обвисает», тургор тканей резко снижен.

Гипотрофия III степени (атрофия, атрепсия)-полная потеря подкожно-жирового слоя на туловище, конечностях и лице. У грудного ребенка исчезают «комочки Биша» на щеках, тургор тканей отсутствует.

У детей старше 1 года говорят о дистрофии.

Отеки накопление жидкости в подкожной клетчатке.

Распространенные отеки наблюдаются при отечной форме гемолитической болезни новорожденных.

Общие отеки довольно часто возникают при острых и хронических почечных заболеваниях, при сердечной недостаточности. Развитию общего отека в случае сердечной недостаточности у детей предшествуют отечность нижних конечностей и увеличение печени. По мере декомпенсации отеки становятся более распространенными, сочетаясь с накоплением жидкости в серозных полостях-плевре, перикарде, брюшной полости. Сердечные отеки нарастают к вечеру и в первую очередь на ногах, создавая «синдром тесной обуви».

При заболеваниях почек отеки появляются вначале утром на лице (периорбитально). Массивные отеки бывают при нефротическом синдроме.

Выделяются общие отеки алиментарного происхождения, появляющиеся при недостаточности белковосодержащей пищи (преимущественное питание мучной, углеводистой пищей), при общей дистрофии.

Локализованные отеки возникают вследствие ангионевротических расстройств, типичным проявлением которых бывает отек Квинке. Этот отек может появиться в любом месте, но наиболее часто возникает на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах. Локализованные отеки характерны для сывороточной болезни, геморрагического васку-

лита (на конечностях, передней стенке живота, лице) до появления геморрагической сыпи.

Местные отеки, иногда очень массивные, наблюдаются после укусов насекомых, пауков, змей, особенно в тех случаях, когда ребенок имеет аллергическую предрасположенность.

Весьма плотные отеки участков кожи встречаются в начале развития дерматомиозита и системной склеродермии.

Нередко остеомиелит или флегмона сопровождаются массивным отеком над местом поражения.

Некоторые инфекционные заболевания также сопровождаются локализованными отеками. Так, при токсической дифтерии отмечается отечность кожи и подкожной жировой клетчатки на шее до ключиц, в редких случаях-на грудной стенке. При эпидемическом паротите обнаруживается массивный тестоватый отек в области околоушных слюнных желез.

Умеренная отечность лица возможна вследствие тяжелых кашлевых пароксизмов при коклюше.

Своеобразный плотный отек кожи и подкожной жировой клетчатки развивается при гипотиреозе. Кожа при этом заболевании становится сухой и утолщенной, в надключичных ямках в виде «подушечек» располагаются муцинозные отеки, ямка при надавливании на передней поверхности голени не образуется.

Возможны и уплотнения подкожной жировой клетчатки, связанные с ее заболеваниями - некрозы при остром панникулите, узелки при множественном липоматозе с последующим образованием западений, рубцов и исчезновением самой клетчатки- липодистрофии.

При пальпации подкожной жировой клетчатки могут обнаруживаться практически не связанные с ней узелки: инфильтраты в местах инъекций и введения вакцин, сосудистые узелки при ревматизме и ревматоидном артрите, специфические плотные образования при саркоидозе и ксанто-матозе.

ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (ВРОЖДЕННЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ,НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРИТ БЕЗ ТУГОУХОСТИ, СИНДРОМ АЛЬПОРТА). КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. Наследственные и врожденные заболевания почек диагностируют у 22-35% лиц с хронической почечной патологией.

1. Анатомические аномалии органов мочевой системы:

а) анатомические аномалии почек: количественные (агенезия, аплазия, добавочные почки); позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация); аномалии формы (подковообразная, S- и L-образные почки);

б) аномалии мочеточников, мочевого пузыря и уретры;

в) аномалии строения и расположения почечных сосудов (включая лимфатическую систему);

г) аномалии иннервации органов мочевой системы с синдромом нейрогенного мочевого пузыря (включая миелодисплазии).

2. Гистологический дизэмбриогенез почек:

а) с кистами: поликистозная болезнь; нефронофтиз Фанкони; болезнь Сениора, финский тип врожденного нефротического синдрома; другие виды кистозной болезни;

б) без кист: олигонефрония; сегментарная гипоплазия (болезнь Аска-Упмарка); нефропатия при гипопластической дисплазии (sui generis) с анатомической аномалией мочевой системы и (или) с дисметаболическими нарушениями, с гломерулонефритом и (или) с интерстициальным нефритом.

3. Наследственный нефрит: без тугоухости; с тугоухостью (синдром Альпорта).

4. Тубулопатии:

а) первичные: с преимущественным поражением проксимальных канальцев (ренальная глюкозурия — почечный диабет, фосфат-диабет, болезнь де Тони—Фанкони, цистинурия, иминоглицинурия, почечный тубулярный ацидоз II типа и др.); с преимущественным поражением дистальных канальцев (почечный несахарный и солевой диабет, почечный тубулярный ацидоз I типа);'

б) вторичные: при наследственной патологии обмена веществ (галактоземия, цистиноз, подагра, ангиокератома Фабри и др.);

в) дисметаболическая нефропатия с кристаллурией при семейной нестабильности клеточных мембран (оксалатная и уратная нефропатия).

5. Нефро-, уропатии в структуре хромосомных и моногенных синдромов.

6. Эмбриональная опухоль почек (опухоль Вильмса).

Анатомические аномалии строения органов мочевой системы, опухоли изучают в курсах онкологии и урологии на хирургических кафедрах и поэтому излагаются в соответствующих учебниках.

Синдром Поттера — двусторонняя агенезия почек, сочетающаяся с пороками лица (лицо Поттер — гипертелоризм, приплюснутый или в форме клюва попугая нос, низкорасположенные и загнутые ушные раковины, микрогнатия, выпуклый эпикантус), легких (гипоплазия), половых органов и др., диагностируемая у 1 : 4000-10 000 новорожденных. Характерной особенностью является маловодие у матери. Этиология не ясна. Часты мертворожде-ния, живорожденные часто умирают от пневмоторакса.

Односторонняя агенезия почки встречается примерно у 1 : 1000-5000 новорожденных и, как правило, клинически не проявляется, ибо единственная почка через несколько лет гипертрофируется в 2 и более раз. На стороне отсутствующей почки может отмечаться аномалия формы и расположения ушной раковины. Прогноз определяется тем, есть ли дефекты развития единственной почки, а также характером возможных сопутствующих аномалий других органов (сердца, скелета, нервной системы, половых органов и др.).

Гипоплазия почек, гипопластическая дисплазия почек. Причины дефектов не ясны, но обычно это вирусная или другая патология перинатального периода. У одних детей масса функционирующей почечной паренхимы уменьшена (количество долек в почке 5 и менее), но нефроны в ней нормально дифференцированы, у других, наряду с уменьшением размеров почки, в ней обнаруживают и признаки дисплазии — кистоз, примитивные клубочки, дефекты стромы. Одновременно могут быть и аномалии мочеточников, мочевого пузыря, уретры, обилие стигм дизэмбриогенеза и др. Эти изменения почек могут быть основой для формирования нефропатии, протекающей по типу ГН, ИН, НС, но очень плохо поддающейся лечению. Гипоплазия почек обычно в школьном возрасте проявляется задержками роста, гипертензией, постепенным снижением почечных функций по тубулярному типу, развитием ХПН. Нередко выявляют в связи со стойкими изменениями в анализах мочи, взятых при плановых диспансерных обследованиях. Типичными являются и обструктивные нарушения в органах мочеотделения, развитие ПЕН. Диагностируют на основании результатов ультразвукового и других методов обследования почек, биопсии, проведенной в связи с торпидной к терапии нефропатией. Лечение: симптоматическое и активная терапия приобретенных нефропатии, иногда трансплантация почки.

Добавочная почка, подковообразная почка, эктопия почки могут и не проявляться клинически, но они создают условия для обструктивных нарушений, рефлюксов, инфицирования мочевых путей и развития ПЕН. Лечение сводится к лечению инфекции; показана консультация уролога.

Гидронефроз — стойкое, прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек на почве нарушения оттока мочи в пиелоуретеральном сегменте, приводящее к постепенной атрофии почечной паренхимы. При врожденном гидронефростенозе может иметь место порок клеточной структуры нефрона или стеноз пиелоуретерального сегмента, который обусловлен стенозом, клапаном слизистой оболочки мочеточника, сдавлением добавочным сосудом и т. д. Приобретенный гидронефроз может быть вызван МКБ, опухолями, повреждением мочевых путей.

Различают 4 степени гидронефроза в зависимости от выраженности атрофии паренхимы почек: при I степени паренхтша сохранена, а при IV — практически отсутствует, и соответствующая почка не функционирует, II и III степень — промежуточные между этими двумя крайностями. Клинически гидронефроз проявляется болями в животе, вторичным ПЕН и опухолевидным образованием в брюшной полости, обнаруживаемым при пальпации живота. У детей раннего возраста на первый план могут выступать увеличение живота, диспепти-ческие явления, рвоты, беспокойство и признаки ИМВП. При двустороннем гидронефрозе возможно отставание ребенка в физическом развитии. Иногда гидронефроз клинически проявляется скудно или даже течет бессимптомно. Диагноз ставят на основании УЗЙ, экскреторной урографии и ренографии. Лечение при I стадии — консервативное, направлено на стимуляцию оттока мочи, лечение ПЕН. При следующих стадиях решают вопрос о хирургическом лечении, направленном на восстановление проходимости пиелоуретерального сегмента. Иногда прибегают к многоэтапному хирургическому лечению.

Сегментарная гипоплазия (почка Аска—Упмарка). Проявляется в школьном возрасте в виде гипертензии, болей в животе, реже полиурии, полидипсии, отставании массы тела и роста ребенка. Девочки болеют в 3 раза чаще мальчиков. Сегментарная гипоплазия может быть односторонней или двусторонней. На внутривенной урографии видны нечеткие контуры пораженных сегментов, сегментарные истончения коркового слоя, расширенные чашечки. Гипоплазированным сегментам почечной ткани соответствует и гипоплазия артерий (поэтому целесообразна ангиография) за счет утолщения их стенок. Гипертензия вызвана гиперренинемией. В настоящее время оспаривают точку зрения, что это — аномалия развития, и основное значение в ее генезе придают рефлюкс-нефропатии разной этиологии. Лечение симптоматическое, но при упорной артериальной гипертензии возможно хирургическое удаление пораженных сегментов, и у некоторых больных после этого снижается артериальное давление.

Олигонефрония (олигомеганефрония).' Врожденное заболевание, в основе которого лежит значительное увеличение длины части нефронов, в то время как общее их количество и размеры поч^ш значительно уменьшены. Число нефронов может составлять лишь У5 нормального. Помимо перечисленных признаков характерен выраженный интерстициальный фиброз. У части детей с рождения, у других — на первом году жизни развивается рвота, эпизоды дегидратации, гипертермии, протеинурия, наблюдаются задержка физического развития, остеопатии, азотемия, гипертензия, полиурия и полидипсия, анемия, ацидоз, то есть развивается клиника хронической почечной недостаточности.

Диагностика возможна на основании биопсии почки.

Лечение симптоматическое.

Прогноз неблагоприятный, возможна трансплантация почки.

Синдром ногтей — коленной чашечки (наследственная онихоостеодисп-лазия) наследуется по аутосомно-доминантному типу и тесно связан с группой крови. Ген локализован на 9-й хромосоме (9q34). Для больных характерны:

1) гипоплазия, отсутствие, выпуклость или утолщение ногтевых пластин(особенно больших пальцев стоп, указательных пальцев);

2) отсутствие или гипоплазия надколенников в сочетании с другими костными аномалиями — гипоплазией проксимальных головок лучевых, подвздошных костей с патологическими их выступами, деформацией стопы («конская стопа»);

3) сгибательная контрактура суставов (особенно локтевых);

4) глазная патология (глаукома, страбизм, птоз и др.); патология почек (протеинурия, микрогематурия, НС, развитие ХПН).

Базальная мембрана клубочков утолщена, канальцы атрофируются, склероз в мезангии. Специфического лечения нет.

Наследственный нефрит. Синдром Альпорта

Впервые описан в 1927 г. Альпортом как сочетание наследственного нефрита с глухотой. Описано 6 вариантов синдрома Альпорта, которые наследуются по сцепленному с Х-хромосомой доминантному или рецессивному типу (ген картирован на длинном плече Х-хромосомы q22, ответственен за синтез 4А5 коллагена), или аутосомно-доминантному, или аутосомно-рецес-сивному типу (ген картирован на 2-й хромосоме).

Патогенез В основе болезни лежит нарушение образования трехспиральной структуры коллагена IV типа, в том числе базальных мембран клубочков, аналогичных структур уха и глаза. При морфологических исследованиях выявляют фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозно-пролиферативные, мезан-гио-пролиферативные изменения, атрофию и дистрофию канальцев, интерсти-циальный фиброз. Во внутреннем ухе находят потерю нейронов и волосяных клеток, атрофию спиральных связок, поражения VIII пары черепно-мозговых нервов, Кортиева органа. Со стороны глаз с разной частотой обнаруживают снижение остроты зрения, передний лентиконус, пятна на сетчатке, кератоконус, катаракту. При биохимических исследованиях мочи характерно преобладание дерматансульфата, глюкозилгалактозилоксолизина при уменьшении экскреции оксипролина. У части больных обнаружены также снижение уровня в крови IgA, T- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности. Клиника Отмечается выраженный клинический полиморфизм. Наиболее характерным является гематурия, протеинурия, периодическая бактериурия, снижение слуха. Первые признаки синдрома Альпорта появляются обычно в возрасте 5-10 лет. Выраженность мочевого синдрома поначалу минимальна, нет нарушений функции почек. В дальнейшем постепенно появляются и неуклонно нарастают явления ХПН (более быстро и тяжело у лиц мужского пола). Снижение слуха может развиться еще до появления почечной патологии. В начале это нейросенсорное снижение слуха высоких тонов, далее — низких, переходящее из звукопроводящей в звуковоспринимающую тугоухость. Могут быть также миастения, потеря памяти и интеллекта, тромбоцитопения. В семьях больных описаны лица с изолированной тугоухостью, доброкачественной гематурией.

Диагноз Важно составление родословной и обнаружение лиц как с сочетанием нефрита и глухоты, так и с доброкачественной гематурией, тугоухостью, ХПН. Диагноз подтверждают при биопсии почек, обнаружении в моче D/L-3-гид-роксипролина, глюкозилгалактозилоксилизина. У части больных выявляют сужение прилоханочного отдела мочеточника, удвоение, незавершенный поворот почек. Лечение Назначение глюкокортикоидов и цитостатиков неэффективно и лишь ухудшает прогноз. Диета высококалорийная в соответствии с возрастом и функциональным состоянием почек. Показано раннее выявление и активное лечение как мочевой инфекции, так и хронических очагов инфекции, последовательные курсы «трофических» препаратов — АТФ, кокарбоксилазы, пи-ридоксина, ксидифона, витаминов А, Е, В5, В15 и др., фитотерапия. Некоторые авторы описывают положительный эффект от применения делагила в дозе 5-10 мг/кг в сутки в течение 6-12 мес, левамизола (2,5 мг/кг в сутки 2-3 раза в неделю в течение 4-6 нед). При1 начальных признаках ХПН показана трансплантация почки, хотя у 1-5% после трансплантации может развиться нефрит с антителами к базальной мембране клубочков.

Это воспалительные заболевания миокарда, вызванные инфекционными, аллергическими, токсическими воздействиями с различными патогенетическими механизмами.

Классификация: этиология – вирусные, бактериальные, аллергические, токсические, паразитарные, идиопатические. Патанатомия – очаговые, диффузные. Степень тяжести – легкие, среднетяжелые, тяжелые. Течение – острое, подострое, рецидивирующее, хроническое. Недостаточность кровообращения – I, II A, II Б, III. Исход – выздоровление, миокардиосклероз, нарушение сердечного ритма и проводимости. Диагностические критерии: предшествующая инфекция, признаки поражения миокарда (увеличение р-ров сердца, ослабление I тона, нарушение ритма сердца, систолический шум). Наличие упорной боли в области сердца, патологические изменения на ЭКГ, раннее появление признаков ОЛЖН, повышение активности КФК, ЛДГ. Изменения при УЗИ: увеличение полостей желудочка, гипертрофия задней стенки левого жел-ка, снижение сократительной способности миокарда. Дифдиагноз – исключить ревматизм. Легкую форму НК – с функциональными кардиомиопатиями, врожденный кардит отличать от ВПС.

Хар-на сезонность, ранний возраст. Около 80% - вирусной этиологии (энтеровир, грипп А и В, корь, краснуха). Миокардит – поражение сердечной мышцы воспалительного хар-ра, вызванное инфекционными аллерг-токсическими воздействиями. При неревматич миокардите вовлекаются незначительно эндо и перикард, что позволяет говорить о кардите.

Этиология: чаще является осложением 1.Вирусной инфекции 9вирусы коксаки, гриппа, адено и энтеровирусы, корь, краснуха, ВИЧ), 2.Бактериальная флора – реже, чем вирус, 3.Паразиты, 4.Грибы, 5.Идиопатические (не установлена этиологиия), 6.Аллергические р-ции на сульфаниламиды, пеницил, укусы насекомых, 7.Токсические (циклофосфамид, вакцины).

Патогенез: 1.Прямое непосредственное внедрение вируса в кардиомиоциты с развитием типичного воспаления с инфильтрацией, выбросом медиаторов воспаления; 2.Поражение преимущественно сосудов миокарда (эндотелиотропность или иммунологическое действие вирусов); 3. При хронизации процесса повреждение миокарда антителами и сенсибилиз лимфоцитами, которые прекрасно реагируют с тканями сердца.

Клиника: Различают врожденные (ранние и поздние) и приобретенные (острые до 3 мес, подострые до 18 мес, хронич ↑ 18 мес) кардиты. Врожденные – возникают вследствие воздействия чаще инфекционного агента в время внутриутробного развития: если в раннем фетальном периоде (4-7 мес), то ткани сердца плода отвечают пролиферацией с избыточным развитием эластоза и фиброза – фиброэластоз, если после 7 мес – обычное воспаление – поздний врожденный кардит.

Фиброэластоз: -- наличие тотальной серд недостат в первые 3 месяца жизни.

Экстракардиальные признаки: ↓ масса тела при рождении, недостаточная прибавка в дальнейшем, вялость, утомляемость при кормлении, бледность, беспричинные приступы беспокойства, одышка, кашель, потливость.

Кардиальные признаки: кардиомегалия с левосторонним сердечным горбом, расширение границ сердца вдево, ослабление верхушечного толчка, приглушенность или глухость серд тонов, 2 тон над легочной артерией м б усилен.

Экг: тахикардия с ригидным частым ритмом, высокий вольтаж зубцов, узкие комплексы QRS. Рентгенограмма: кардиомегалия с шаровидной или овоидной формой сердца, усилен легочной рисунок по венозному типу.

Поздние врожденные кардиты: Экстракард признаки: гипотрофия разной степени, повторяющ пневмонии, вялость, утомялемость, потливость, приступы беспокойства, осиплость голоса в положении лежа, изменение нервной с-мы по типу эпиприпадка. Кардиальные признаки: кардиомегалия, м б усилен верхушечный толчок, громкие тоны, систолич шум (50%). Экг – различные нарушения ритма. Типично развитие острой СС недостаточности на фоне интуркурентных заболеваний.

Приобретенные кардиты: 1.Острые: Экстракардиальные признаки : вялость, утомялемость, потливость, приступы беспокойства, боли в животе и суставах, с-мы инфекции. Кардиальные - : кардиомегалия, расширение границ сердца вдево, ослабление верхушечного толчка, аритмии, глухость 1 тона на верхушке и акцент 2 на ЛА, ритм галопа, м б шум митральной регургитации. ЭКГ: тахи или брадикардия, удлинение интервала PQ, расшир комплекса QRS. Р-грамма – расшир границ сердца, признаки венозного застоя в легких. 2.Подострые: он м б первично подострый и с очередной острой фазой, переходит в затяжной процесс. Экстракард : кашель, цианоз, резкая одышка. Кардиальные: аритмия, случайно обнаруженная кардиомегалия, систолический шум. ЭКГ: тахикардия, замедление АВ-проводимости, признаки перегрузки предсердий, перегрузка левого желудочка. 3.Хронические: как исход острого или подострого или первично – хронические. Длительное бессимптомное течение. Боли в животе беспричинные, слабость, утомление, беспокойство, потеря сознания, судороги из-за дистрофии ЦНС. Кардиальные признаки – с-мы кардиомиопатии.

Осложения : кардиосклероз , недостаточность кровообращения, констриктивный перикардит, легкая гипертензия.

Прогноз: врожд кардиты – часто неблагоприятен, но возможно выздоровление (при поздних кардитах): хронические кардиты - очень серьезен.

Лечение: 2.Этапа: 1.Стационарно и 2.Поликлинически.

При острых и подострых кардитах: 1.Ограничение двигательного режима на 2-4 нед (1 А реж), кислород, возвышенное положение. Расширение режима с учетом клиники и функц состояния ССС (проба Шалкова); 2.Диета – умеренное ↓ соли + поступление солей калия (курага, изюм), ограничение жидкости на 200-300 мл меньше диуреза; 3.Этиотропная терапия (грипп А – ремантадин, герпес – ацикловир, ЦМВ – ганцикловир, хламидии – макролиды, доксициклин, боррелиоз – цефтриаксон, пенициллин, грибы – амфотерицин, дифтерия – антитоксин, аллергия – устранение аллергена, антигистаминные препар, очаги хрон инфекции – АБ – 2-3 нед (пенициллин)); 4.П/воспалительная терапия – индометацин 2-3 мг/кг – 2-3 мес, при хронизации – делагил, плаквенил 5-8 мг/сут 8 нед, затем ↓ Д в 2 р до 2х мес; 5.Гормонотерапия: при СН, преимущ пораж проводящ с-мы сердца, подострое течение. Преднизолон 1-1.5 мг/кг – 1 мес с послед ↓ Д до поддерживающей 6-12 мес.

Лечение СН: диета, ограничение жидкости. Кардиотоники 0.03-0.05 мг/кг – 3 дн до насыщения, поддержив доза 1/5Д . Мочегонные – фуросемид 2-4 мг/кг, веропамил 4 мг. Улучшение метаболизма: 1. 10% глюкоза 10-15 мл/кг + инсулин + панангин (КCl) 1мл/год + новокаин 0.25; 2.рибоксин в/в, внутрь; 3Эссенциале; 4.фолиевая к-та, В 5, В 15.

После выписки – гликозиды, мочегонные, К+. 2-3 раза в год.

Врожденная дисфункция коры н\почечников. Патогенез, клинич.формы(вирильная, сольтеряющая, гипертоническая). Диагностика, лечение, диспансерное наблюдение. Надпочечниковая недостаточность

Это тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников, являющееся результатом нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Различают врожденную и приобретенную надпочечниковую недоста­точность (НН). В соответствии с локализацией патологического процесса различают:

Первичную НН - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в ре­зультате деструктивного процесса в самих надпочечниках; Вторичную НН - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом; Третичную НН - неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг-гормон.

В клинической практике в зависимости от скорости развития клиниче­ских симптомов заболевания выделяют острую (ОНН) и хроническую надпо-чечниковую недостаточность (ХНН).

Врожденная надпочечниковая недостаточность:

а) Первичная врожденная надпочечниковая недостаточность чаще все­го обусловлена дефектами ферментов стероидогенеза (врожденная гиперплазия коры надпочечников - ВГКН), реже гипоплазией коры надпочечников.

б) Вторичная врожденная надпочечниковая недостаточность может быть обусловлена дисфункцией аденогипофиза (например, при врожденном гипопитуитаризме) или гипоталамуса (третичная НН).

Этиология и патогенез различных форм НН

Врожденная гиперплазия коры надпочечников - это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефек­тами стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН - нарушение синтеза кортизола, постоянный дефицит которого по принципу обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры над­почечников. При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечнико-вых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола, в связи с чем ВГКН ранее называли адреногенитальным синдромом (АГС).

Описано 5 дефектов ферментов стероидогенеза, формирующих тот или иной вариант заболевания:

Дефицит 21-гидроксилазы - самая частая форма ВГКН. В зависимости от степени ферментной недостаточности различают сольтеряющую,вирильную и стертую (неклассическую) формы.

Дефицит 11-бета-гидроксилазы - гипертоническая форма заболевания.

Дефицит 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы.

Дефицит 17-альфа-гидроксилазы.

Дефицит десмолазы (липоидная гиперплазия).

Подавляющее большинство случаев ВГКН связано с дефицитом 21-гидроксилазы - нарушением биосинтеза кортизола. При этом в крови накап­ливаются предшественники кортизола, обладающие андрогенным действием, что приводит к вирилизации наружных гениталий у плода женского пола и ан-

дрогенизации наружных гениталий у плода мужского пола (вирильная форма).

При выраженном дефиците 21-гидроксилазы страдает также биосинтез минералокортикоидов (альдостерона) и развивается синдром потери соли: ги-перкалиемия, гипонатриемия, гиповолемия (сольтеряющая форма).

Слабый, частичный дефицит 21-гидроксилазы приводит к развитию стертых, неклассических форм заболевания, проявляющихся в пре- и пубертат­ном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушении менстру­альной функции у девушек.

Алгоритм диагностики вирильной формы ВГКН

Основные жалобы при ВГКН - неправильное строение наружных генита­лий, быстрое физическое развитие и половое оволосение, эрекции, грубый голос, раннее появление acnae vulgares, высокая потребность в соли, иногда жажда.

В анамнезе - случаи подобного заболевания у родственников, рождение крупных детей, случаи внезапной смерти детей в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгивания, выраженная тяжесть интеркуррентных заболеваний.

Клиника

В случаях классической вирильной формы 21-гидроксилазной недоста­точности масса ребенка при рождении нередко превышает 4 кг. Наружные ге­ниталии девочки вирильны (от небольшой гипертрофии клитора до его резкой вирилизации; большие мошонкообразные половые губы, урогенитальный си­нус), что затрудняет определение половой принадлежности. У мальчиков уве­личен в размерах половой член при нормальных или уменьшенных размерах яичек. С 2-4 лет у детей обоего пола выявляются другие симптомы андрогени-зации: формируется половое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, фигура маскулинизируется, появляются acnae vulgares на лице и туловище, гирсутизм. У девочек 12-16 лет отсутствуют женские вторичные по­ловые признаки и менструации. Ускоряется дифференцировка костей скелета, что обуславливает конечную низкорослость.

Лабораторная диагностика

Повышенный уровень 17-ОН-прогестерона в крови;

Повышенный уровень дегидроэпиандростерона-сульфата;

Повышение 17-кетостероидов в моче;

Положительная проба с дексаметазоном;

Кариотип 46 XX (женский);

Рентгенограмма кистей (ускорение костного возраста);

УЗИ, КТ надпочечников (гиперплазия надпочечников; аденоматоз при длительном отсутствии лечения).

При сольтеряюшей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо

вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечаются выра­женные нарушения водно-солевого баланса, сопровождающиеся стойкой рво­той, жидким стулом, общим и быстрым обезвоживанием организма, что созда­ет угрозу для жизни ребенка. При сольтеряющей форме заболевания в крови регистрируются гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия.

Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности характери­зуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и диффе-ренцировки скелета. У девочек пубертатного возраста - умеренные проявления гирсутизма. Возможны менструальные нарушения, формирование вторичного поликистоза яичников.

Недостаточность 11-бета-гидроксилазы (гипертоническая форма ВГКН), помимо симптомов вирилизации и гидрогенизации, сопровождается ранним и стойким повышением артериального давления, связанным с ростом уровня де-зоксикортикостерона в крови. Между степенью вирилизации наружных гени­талий и гипертензией имеется корреляция.

Уже с первых дней жизни в сыворотке крови и слюне больного ребенка обнаруживается повышенное в 2500 раз содержание 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-Р). Скрининг-тест у новорожденных заключается в определении 17-ОН-Р в капле крови, нанесенной на кружок фильтровальной бумаги. Тест проводят на 2-5 день жизни. При дефиците 11-бета-гидроксилазы повышен уровень 11-дезоксикортизола в крови.

Возрастает экскреция 17-кетостероидов с мочой, а при гипертонической форме ВГКН - тетрагидро-11-дезоксикортизола.

Содержание гонадотропинов в пубертатном возрасте близко к норме, но становление гонадотропной функции гипофиза нарушено: содержание ФСГ с возрастом увеличивается, а уровень ЛГ не коррелирует с возрастом.

Большую помощь в диагностике оказывают функциональные пробы. Большая дексаметазоновая проба положительная: уровни 17-ОН-Р и тестосте­рона в сыворотке крови, а также 17-кетостероидов в суточной моче снижаются практически до нормальных. При стертых формах ВГКН наблюдается положи­тельная проба с АКТГ (синактеном): уровни тестостерона и 17-ОН-Р в сыво­ротке повышаются.

Приобретенная надпочечниковая недостаточность:

а) Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность

Этиология первичной ХНН: аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев),

которая нередко сочетается с поражением других эндокринных желез; • туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция,

грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз;

• ятрогенные факторы - удаление надпочечников по поводу болезни Ицен-ко-Кушинга и др.

Часто первичная ХНН в результате аутоиммунного адреналита сочетает­ся с другими аутоиммунными эндокринопатиями - это так называемый ауто­иммунный полигландулярный синдром САПГС).

В настоящее время выделяют два типа АПГС:

АПГС I типа - редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом на­следования. Обычно первым проявлением синдрома является слизисто-кожный кандидоз в сочетании с гипопаратиреозом, которые развиваются в детском воз­расте (около 10-12 лет), а позднее (иногда через десятки лет) присоединяется надпочечниковая недостаточность. С меньшей частотой вышеперечисленная симптоматика сопровождается первичным гипогонадизмом, хроническим ак­тивным гепатитом, алопецией, витилиго, пернициозной анемией.

АПГС II типа - наиболее частый вариант полигландулярных эндокрино-патий. Характеризуется сочетанием первичной ХНН с первичным гипотирео­зом в результате аутоиммунного тиреоидита (синдром Шмидта), инсулинзави-симым сахарным диабетом (синдром Карпентера), первичным гипогонадиз­мом, реже диффузным токсическим зобом. Чаще всего АПГС II типа манифе­стирует развитием клинической симптоматики надпочечниковой недостаточ­ности, а затем присоединяются другие компоненты.

б) Вторичная и третичная хроническая надпочечниковая недостаточность

Вторичная и третичная хроническая надпочечниковая недостаточность -центральные формы надпочечниковой недостаточности. В типичных случаях вторичная ХНН развивается как в результате снижения выработки АКТГ гипо­физом, так и в результате нарушения целостности ножки гипофиза. Вторичная и третичная ХНН обычно развиваются одновременно с недостаточностью дру­гих тропных гормонов гипофиза: лютеинизируюшего (ЛГ), фолликулостиму-лирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ). Изолирован­ная недостаточность АКТГ встречается крайне редко.

Этиология вторичной ХНН:

Чаще всего вторичная ХНН в рамках гипопитуитаризма возникает при объемных процессах в области турецкого седла (опухоли гипофиза и различ­ные образования селлярной и параселлярной областей), а также облучении ги-поталамо-гипофизарной области и гипофизэктомии.

Этиология третичной ХНН:

Наиболее частой причиной третичной ХНН является длительное приме­нение подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний.

Патогенез хронической надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина над­почечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно).

Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нару­шению углеводного, белкового, липидного и водно-солевого обменов.

Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипо-хлоремией, гипогликемией и кетозом.

Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выра­женной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии).

При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гиперпродукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление ги-перпигментации.

Классификация ХНН

По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и ла­тентную. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз: деком­пенсация, субкомпенсацня и компенсация.

Клинические признаки и симптомы ХНН

Первичная ХНН характеризуется незаметным началом и медленным на­растанием утомляемости, мышечной слабости, астении, потери аппетита, же­лудочно-кишечных расстройств (тошноты, рвоты), снижения массы тела, ги­перпигментации кожи и слизистых оболочек, гипотензии и иногда гипоглике­мии. Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздра­жительностью.

При вторичной ХНН клинические проявления не отличаются от таковой при первичной ХНН, за исключением гиперпигментации. При этом в меньшей степени выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минера-локортикоидов. Практически всегда имеются признаки недостаточности дру­гих тропных гормонов гипофиза - вторичные гипогонадизм, гипотиреоз, недос­таточность гормона роста.

Острая недостаточность надпочечников (ОНИ)

Этиология:

Осложнение хронической надпочечниковой недостаточности (провоци­рующими факторами служат интеркуррентные заболевания, травмы, операции, стрессы).

Кровоизлияния в надпочечники при родовой травме, токсикозах, менин-гококковой инфекции (синдром Уотерхауза-Фридриксена), лимфатико-гипопластическом диатезе, при внезапной отмене длительно проводимой сте­роидной терапии.

Патогенез

В основе патогенеза - дефицит кортизола и гиперпродукция АКТГ, что приводит к нарушению углеводного, белкового и водно-солевого обмена.

Клиника

При ОНН отмечается беспокойство, резкая головная боль, боли в живо­те, повышение температуры, цианоз, гипотония, глухие тоны сердца, нитевид­ный пульс, рвота, понос, быстро нарастающий эксикоз, явления коллапса и ги­погликемии. Быстро наступает сопорозное состояние, гипоксические судороги и кома. При синдроме Уотерхауза-Фридриксена на коже появляются петехии и кровоподтеки. В крови наблюдается резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, эо-зинофилия, низкий уровень глюкозы, повышение уровня мочевины и калия.

ДИАГНОСТИКА НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и исследования функции коры надпочечников.

Гормональную недостаточность коры надпочечников (первичную) под­тверждает повышение уровня АКТГ в крови, а также снижение содержания кортизола в крови и уровня 17-ОКС и свободного кортизола в суточной моче.

При вторичной надпочечниковой недостаточности отмечается снижение АКТГ в крови, снижение содержания кортизола в крови, уменьшение экскре­ции 17-ОКС и свободного кортизола с суточной мочой.

Нередко у больных с частичным поражением надпочечников эти показа­тели могут оставаться нормальными. Более надежные результаты дает исследо­вание функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов, - про­бы с синактеном (отсутствие реакции).

Характерным для хронической надпочечниковой недостаточности являет­ся повышение уровня калия и креатинина при снижении уровня натрия в сыво­ротке крови, что отражает влияние кортикостероидов на функцию почек и изме­нение содержания электролитов во внеклеточном и внутриклеточном простран­стве. Кроме того, отмечаются низкое содержание глюкозы в крови натощак и плоская сахарная кривая во время проведения глюкозотолерантного теста.

План обследования Общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ). Глюкоза крови (понижена). Калий крови (повышен), Na крови (понижен). Кортизол крови (снижен). АКТГ (повышен при первичном гипокортицизме, понижен при вто­ричном).Уровень 17-ОКС и свободного кортизола в суточной моче (снижены). Проба с синактеном (АКТГ) (отсутствие реакции). УЗИ надпочечников. Компьютерная томография надпочечников. Рентгенограмма органов грудной клетки (туберкулез). Консультации невропатолога, фтизиатра.

ЛЕЧЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Основой лечения любых форм гипокортицизма является заместительная терапия препаратами глюкокортикоидов (ГК) и минералокортикоидов (МК). Наиболее часто используют преднизолон в суточной дозе 5-7,5 мг и кортинеф в дозе 50-100 мкг. В последние годы применяют таблетированный гидрокорти­зон (Кортеф) в дозе 15-20 мг/м² в сутки. Критериями адекватной терапии явля­ются нормализация артериального давления, исчезновение гиперпигментации, нормализация показателей электролитного обмена. При длительном лечении в детском и подростковом возрасте критерием адекватности дозы препарата яв­ляется нормальный рост ребенка.

При присоединении интеркуррентных заболеваний дозу преднизолона следует увеличить в 1,5-2 раза. При проведении хирургических вмешательств за 1-2 дня до операции внутримышечно вводят гидрокортизон-гемисукцинат в дозе 50-100 мг. В день операции и в последующие сутки при невозможности принимать препараты внутрь дополнительно к гидрокортизону назначают внутримышечные инъекции ДОКСА (1-2 мг однократно).

Лечение аддисонического криза (ОНН) направлено на ликвидацию на­рушений водно-солевого обмена и минерало-глкжокортикоидной недостаточ­ности. В первую очередь капельно вводят 5% раствор глюкозы, физиологиче­ский раствор. Объем вводимой жидкости составляет 150 мл/кг в сутки; в пер­вые 2 часа следует ввести 1/4 всего объема жидкости. Параллельно внутримы­шечно вводят раствор гидрокортизона-гемисукцината 50-100 мг и ДОКСА 1-5 мг. При крайне тяжелых состояниях гидрокортизон вводят внутривенно каждые 4 часа в дозе 3-6 мг/кг в первые сутки. В дальнейшем переходят на внутримышечное введение препарата. Принципы заместительной гормональной терапии при ВГКН

При проведении заместительной терапии доза ГК подбирается с учетом физиологического уровня секреции кортизола. Поддерживающая доза ГК при перерасчете на гидрокортизон составляет 10-20 мг/м² поверхности тела/сут. При выборе препарата следует учитывать возраст пациента. В раннем возрасте более целесообразно применение таблетированного гидрокортизона (кортеф), который является естественным глкжокортикоидом. Доза гидрокортизона рас­пределяется поровну на три приема, интервалы между которыми составляют около 8 ч. Преднизолон назначается в два приема (рано утром и в вечерние ча­сы), доза составляет 2,5-5 мг/м² поверхности тела/сут. На фоне стресса (интер-куррентные заболевания, подготовка к хирургическому вмешательству и др.) доза ГК увеличивается в 2-3 раза.

При сольтеряющем синдроме, как клинически выраженном, так и скры­том, показана терапия МК (флоринеф, кортинеф). Доза МК подбирается по ак­тивности ренина в плазме. Как правило, доза 9-альфа-флуорокортизола состав­ляет 0,05-0,15 мг/сут (на 2 приема).

При формах ВДКН, в основе которых лежит сочетанное нарушение сте-роидогенеза в надпочечниках и гонадах, начиная с пубертатного возраста, по­казана терапия половыми стероидами с учетом выбранного паспортного пола.

Острая надпочечная недостаточность (ОНН) - это внезапно развивающееся снижение функции коры надпочечников вследствие недостаточной выработ­ки глюко- и минералокортикоидов с последующим выведением солей натрия, задержкой калия, паде­нием АД, развитием выраженного эксикоза.

Причинами ОНН являются:

Врожденная гипо- и аплазия надпочечников, лимфатико-гипопластическая аномалия конституции.

Кровоизлияние в надпочечники (синдром Уотерхаузена—Фридрексена) при:

асфиксии, родовой травме новорожденного;

тяжелых инфекционных заболеваниях (менингококковой инфекции, сепсисе, гриппе, дифтерии);

ДВС-синдроме;

геморрагических диатезах;

обширных травматических повреждениях;

ожоговой болезни;

острой сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Эндокринные заболевания:

сольтеряющая форма адреногенитального синдрома;

Аддисонова болезнь;

тотальная адреналэктомия по поводу синдрома или болезни Иценко-Кушинга;

опухоли гипофиза;

онкологические заболевания с метастазами в надпочечники.

4. «Синдром отмены» при длительно проводимой стероидной терапии.

Клиническая симптоматика ОНН развивается остро на фоне основного заболевания. Дети жалуют­ся на слабость, головную боль, головокружение. Характерны многократная рвота, боли в животе, обильный жидкий стул. Быстро нарастают адина­мия, мышечная гипотония. Кожа сухая, выражена бледность с землистым оттенком, периоральный и акроцианоз, иногда мраморность, застойные си­нюшно-багровые пятна. Дыхание поверхностное типа Чейн—Стокса. Нарастают тахикардия, при­глушенность тонов сердца. АД быстро снижается до 30-40 мм рт. ст. Диурез уменьшается вплоть до ану­рии. Развиваются потеря сознания, остановка сер­дечной деятельности и дыхания. Возможны клонические и тонические судороги.

При лабораторном обследовании у большинства больных выявляются гипонатриемия (до 130 ммоль/л и ниже), гипохлоремия (ниже 96 ммоль/л), гиперкалиемия (до 10 ммоль/л). На ЭКГ регистрируются признаки гиперкалиемии - удлинение интервала PQ, уширение комплекса QRS, высокий зубец Т.

Дифференциальный диагноз ОНН проводится с острыми отравлениями, острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, коматозными со­стояниями различного генеза (см. соответствующие разделы).

В ряде случаев ОНН приходится дифференциро­вать с острой хирургической патологией (острый аппендицит, инвагинация кишечника, дивертикулез и др). Острая хирургическая патология органов брюшной полости отличается выраженностью боле­вого синдрома. Симптомы интоксикации в началь­ном периоде острых хирургических заболеваний, как правило, отсутствуют, желудочно-кишечные расстройства не выражены. Решающую роль игра­ют результаты объективного обследования больно­го. Обнаружение локального напряжения мышц брюшной стенки, симптомов раздражения брюши­ны позволяют заподозрить хирургическую патоло­гию.

Неотложная терапия:

Срочно ввести стероидные гормоны: Гидрокортизона сукцинат (гидрокортизона ацетат) в стартовой суточной дозе 10-15 мг/кг или преднизолон в стартовой суточной дозе 2,5-7 мг/кг в/в/ или в/м каждые 2-3 часа.

Ввести 0,5% раствор ДОКСА в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки в/м (в среднем 10-20 мг/сут.).

Назначить 0,9% раствор хлорида натрия и 5-10% раствор глюкозы в соотношении 1:1 в дозе для детей первых дней жизни 40-50 мл/кг/сут., де­тям с массой до 20 кг - 100-120 мл/кг/сут., де­тям с большей массой - 75 мл/кг/сут.

Ввести 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни. При отсутствии эффекта назначить 0,2% раствор норадреналина в дозе 0,5-1,0 мл в/в капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида.

Назначить реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг или одногруппную нативную плазму в дозе 5-10 мл/кг в/в капельно.

Оксигенотерапия.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в специальных условиях и может быть:

2-х этапным - родильный дом - дом (это недоношенные с массой тела от 2200 (2300) грамм и более, состояние которых к моменту выписки удовлетворительное, стабильно прибывают в массе. Выписка таких детей из роддома осуществляется на 7-8 день жизни).

Менее зрелые и больные недоношенные дети выхаживаются по 3-х этапной системе - родильный дом - специализированные отделения по выхаживанию недоношенных - дом. Перевод в специализированные отделения осуществляется на 3 сутки без инфекционной патологии, при массе младенцев 1000 грамм и менее, перевод осуществляется не ранее 7 суток. Длительность выхаживания на 2-х этапах от 1 до 3 месяцев.

Выхаживание недоношенных новорожденных вкючает в себя: 1.Создание оптимального температурнго режима выхаживания (температура в детской палате, где выхаживаются недоношенные дети 24-26⁰ С. Темератуа тела недоношенного новорожденного должна быть в пределах 36,4-37,0⁰С. Методы выхаживания – кроватка грелка или кувез. В кувез помещаются дети родившиеся в асфиксии, с родовой травмой, с массой тела 2000гр. и менее, неспособные поддерживать собственную температуру тела, с отечным и аспирационным синдромами, при РДС II-III ст. и при тяжелых состояниях, обусловленных различной патолгией периода новорожденности). 2.Обеспечение рационального вскармливания. Способы вскармливания: грудное, из рожка, через зонд (срыгивания, медленная прибавка в массе, РДС 5 баллов, при ИВЛ, в случае обширных врожденных дефектах твердого и мягкого неба, низкий или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов), парентеральное (рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, если остаточный объем пищи перед кормлением составляет более 1 мл/кг, при хирургической патологии ЖКТ и др.). Расчет питания для недоношенных детей при вскармливании из рожка или через зонд используют следующие формулы: Малышевой 14  m  n; Зайцевой 2% от массы  n; Ромеля (n  10) масса в гр./ 100; на одно кормление 3  m  n; - приведенными формулами пользуются до 14 дня жизни. Формула Хазанова 0-до2нед. - 1/7 массы, с 2 до 4нед – 1/6 массы, с 4нед. – 1/5 массы. Каллоражный метод расчета – 10 ккал  m  n, с 10 дня жизни 110 ккал/кг, с 14 дня 120-130 ккал/кг, с месяца 140-150 ккал/кг или 30-35 ккал/кг 1-ые сутки жизни, затем в последующие дни ежедневно прибавляя по 5 ккал/кг, с 10 дня жизни 110ккал/кг, с 14 дня 120-130 ккал/кг , с месяца 140-150 ккал/кг.

Потребность в инградиентах (белки 2,5-3,0 г/кг к месяцу 3,0-4,0г/кг; жиры 6-7 г/кг к месяцу 7-8 г/кг; углеводы 12-14 г/кг). Если недоношенные дети находятся на искусственном или смешанном вскармливании, рекомендуются следующие детские смеси: Роболакт или Линолак на 1-ой неделе жизни, с последующим переходом на адаптированные смеси (“Препилти”, “Прегумана”, “Новолакт-ММ”, “Энфалакт”).С 1,5-2-х месяцев необходимо в рацион питания недоношенных детей включать кисломолочные смеси (до 40%). При массе недоношенного ребенка 2000гр и более первый прикорм вводят на 1-2 недели раньше, чем для доношенных, при массе менее 1500 гр., первый прикорм вводят на 1-2 месяца позже по отношению к их доношенным сверстникам. 3.Профилактику инфицирования - соблюдение санитарно-эпидемиологического режима (приказ 178 МЗ РБ), дача молозива в родзале, посев на флору из наружного слухового прохода, кровь и меконий на стерильность, бактериоскопия в родзале, вскармливание нативным или грудным молоком с добавлением лизоцима, назначение эубиотиков. Недоношенным детям с высокой группой риска в развитии инфекционной патологии назначают антибактериальную терапию и иммуноглобулин человеческий. Смена кувезов, кислородных палаток, носовых катетеров, дыхательных контуров каждые 12 часов.

Внутриутробное инфицирование - предполагаемый факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов, при котором не выявляется признаков инфекционной болезни плода. Инфицирование далеко не всегда приводит к развитию инфекционного процесса, а тем более к клинически манифестной болезни.

Внутриутробная инфекция - установленный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорганизмов от инфицированной матери до родов или во время родов, при котором в организме плода и новорожденного произошли характерные для инфекционной болезни патофизиологические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Распространенность ВУИ в настоящее время не установлена. Согласно данным комитета экспертов ВОЗ, около 1,5% всех новорожденных инфицированы антенатально вирусом цитомегалии, 3%-интранатально хламидией, а 0,03%-интранаталь-но вирусом простого герпеса. Не менее 10% детей инфицируется внутриутробно. Однако, большинство случаев предполагаемого внутриутробного инфицирования не сопровождается развитием инфекционного заболевания. Частота клинической манифестации внутриутробной инфекции составляет в средней около 10% от всех случаев внутриутробного инфицирования.

Этиология.

ВУИ вызываются самыми разнообразными возбудителями: вирусами, микоплазмами, хламидиями, простейшими, грибами, бактериями. Обычно возбудители, приводящие к генерализованным поражениям плода, у взрослых и детей без иммунодефицитных состояний не вызывают столь тяжело текущих инфекционных заболеваний. Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, а не до нее. Во время беременности первичный иммунный ответ снижен, а вторичный - нормальный. В связи с этим, многие инфекционные заболевания во время беременности протекают без специфической клинической картины, что затрудняет их клиническую диагностику.

Инфекционный процесс, приводящий к поражению плода, у матери может протекать как острый процесс, субклинический с неспецифической симптоматикой, латентный и хронический инфекционные процессы. Наиболее важное значение имеет мочеполовая инфекция матери как источник возбудителей при генерализованных ВУИ (воспаление придатков, влагалища, пиелонефриты).

Пути проникновения возбудителя могут быть различны. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (трансплацентарно) или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим путем (из влагалища) и нисходящим путем (из маточных труб), или трансмембранно, то есть через околоплодные оболочки при эндометрите и плацентите. Учитывая ведущее значение гематогенного пути инфицирования при антенатальных ВУИ, понятно, что состояние барьерной функции плаценты имеет большое значение в возможности развития и количестве попавшей инфекции к плоду. Доказано, что фетоплацентарная недостаточность резко увеличивает возможность развития генерализованной ВУИ при наличии хронического очага инфекции или любом остром ее инфекционном заболевании.

Патогенез.

Гематогенно проникший к эмбриону и плоду возбудитель, оседая в тканях, вызывает воспаление, особенностью которого является преобладание неспецифических изменений над специфическими и генерализованный характер воспаления. Характер поражения плода зависит не столько от свойств возбудителя инфекции, сколько от срока гестации (в какую фазу эмбриофетогенеза произошло заражение), определяющего зрелость механизмов воспаления и неспецифическую и специфическую иммунологическую реактивность. Чем меньше гестационный возраст, тем более выражена альтерация тканей. При развитии инфекции на ранних сроках гестации (в эмбриональный период) особенностью воспалительной реакции является наличие лишь ее альтеративного компонента при отсутствии реакции фибробластов. Поэтому происходит нарушение нормального процесса закладки и дифференцировки многих органов и тканей, находящихся в критическом формообразовательном периоде (периоде максимальной митотической активности и чувствительности зачатков большинства органов к повреждающим воздействиям). Поэтому в этот период возникают множественные пороки развития органов и систем (эмбриопатии), которые в этот период подвергались закладке, что и ведет к частому прерыванию беременности из-за гибели зародыша. Антенатально возникший инфекционный процесс всегда протекает генерализованно и сопровождается дефектом функции пораженных тканей, даже если проявляется не сразу, а спустя иногда длительное время. Необходимо отметить высокую уязвимость центральной нервной и сердечно-сосудистой систем при антенатальном инфицировании в связи с тем, что период их морфогенеза и дифференцировки растянут и заканчивается постнатально.

Если инфекция попадает к плоду в ранний фетальный период, то наряду с альтеративным имеется и пролиферативный компонент, который и преобладает, приводя к развитию избыточного склероза. Поэтому у плода возникают изменения, напоминающие пороки развития - гидроцефалия вследствие спаек, гидронефроз, фиброэластоз. Исходом повреждения в этот период может быть либо внутриутробная гибель плода, либо при менее тяжелом течении отмечается вялотекущий хронический процесс или его остаточные проявления уже при рождении.

	низкий уровень	средний уровень	высокий уровень
РСК	1:5 - 1:20	1:40 - 1:80	1:160 - 1:640
РНИФ	1:20 - 1:80	1:160 - 1:640	1:1280 и более
ИФА	0,5 - 1	1,0 - 1,5	1,5

Если происходит инфицирование плода в поздний фетальный период, то отмечаются уже все три компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя он выражен слабо), но нет плазматической реакции. Поэтому заражение плода в этот период ведет к рождению ребенка с острой фазой заболевания (с признаками инфекционного поражения отдельных органов или симптомами генерализованной инфекции) и возможной гибелью его в первые дни жизни.

Мозг является органом, формообразовательный процесс в котором продолжается всю беременность и первый год жизни, поэтому пороки развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, порэнцефалия, глиоз и другие) могут возникнуть на любом сроке беременности. Причем, чем раньше произошло инфицирование плода, тем тяжелее последствия.

Клиника.

Подавляющее большинство ВУИ в периоде новорожденности не имеют специфической клинической картины и могут проявляться:

Задержкой внутриутробного развития, недоношенностью, пороками развития, дизэмбриогенетическими стигмами с клиникой или без клиники инфекционного процесса.

Неспецифическими инфекционными процессами - врожденной пневмонией, гепатитом, менингоэнцефалитом, инфекцией мочевых путей и др.

Неспецифическими синдромами - асфиксией, синдромом дыхательных расстройств, желтухой, сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелыми неврологическими расстройствами.

Специфическими инфекционными заболеваниями (3-5%) - врожденные краснуха, сифилис, листериоз, цитомегалия, токсоплазмоз и другие.

Локальные инфекционные процессы (глаз, легких, кишечника, кожи и др.) или сепсис.

Здоровые дети без выявления возбудителя или с персистирующим возбудителем.

Таким образом, клинические проявления ВУИ у новорожденных разнообразны и могут проявляться различными симптомами:

общие симптомы - снижение аппетита, задержка прибавки массы тела, гипотрофия, вялость, склерема, бледность кожи или желтуха, пурпура.

респираторные нарушения - одышка, приступы апноэ, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

желудочно-кишечная симптоматика - срыгивания, рвоты, вздутие живота, диарея, пастозность передней брюшной стенки, увеличение печени, селезенки

сердечно-сосудистые нарушения - тахикардия, приглушенность тонов сердца, расширение границ относительной сердечной тупости, бледность и мраморность кожи, похолодание конечностей, липкий пот, снижение тургора подкожной клетчатки, отеки, артериальная гипотензия

признаки поражения ЦНС - судороги, апатия, выбухание большого родничка, высокочастотный крик, гипервозбудимость, мышечная гипотония

гематологические нарушения - анемия, желтуха, кровоточивость, тромбоцитопения, спленомегалия.

В англоязычной литературе для обозначения совокупности сходных клинических симптомов внутриутробных инфекций различной этиологии используется термин TORCH-синдром. В этом сокращении буквой T обозначается токсоплазмоз (toxoplasmosis), R - краснуха (rubella), C - цитомегалия (cytomegalo-virus), H - герпес (herpes simplix virus), O - другие инфекции (other), включающие сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, ветряную оспу и другие. Однако, диагностика TORCH-инфекции только по клиническим признакам без специфических микробиологических исследований в 95% случаев приводит к диагностическим ошибкам.

Выделяются группы новорожденных высокого риска по внутриутробной инфекции, у матерей которых выявлены:

факторы, отягощаящие акушерско-гинекологический анамнез (спонтанные аборты, мертворождения, привычное невынашивание, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте, бесплодие)

патологическое течение настоящей беременности и родов (угроза прерывания, невынашивание, неполная или преждевременная отслойка плаценты, многоводие, преждевременное отхождение вод)

заболевания мочеполовой системы (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, внутриматочные сращения, сальпингит, сальпингоофорит, инфекция мочевых путей)

инфекционные заболевания, проявляющиеся во время беременности сыпью, желтухой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, катаральными явлениями, длительной гипертермией)

иммунодефицитные состояния, состояния после трансплантаций на фоне применения иммуносупрессивной терапии.

Диагностика.

При подозрении на ВУИ необходим следующий комплекс обследований: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка, посевы крови, кала, мочи, при необходимости рентгенограмма грудной клетки или черепа, определение активности трансаминаз, обязятелен осмотр окулиста и проведение нейросонографии. Кроме этого, широко используются серологические методы диагностики инфекции у ребенка и матери. При выявлении у ребенка специфических Ig G в титре, равном или меньшем, чем у матери свидетельствует не о ВУИ, а о трансплацентарной передаче материнских антител. Выявление в пуповинной крови (в первую неделю жизни) повышенного количества иммуноглобулинов М (более 0,3 г/л) говорит о первичном иммунном ответе ребенка на соответствующий антиген и является бесспорным признаком соответствующей антенатальной инфекции. Однако, отсутствие специфических Ig M в сыворотке крови новорожден-ных при ряде заболеваний (в том числе и при неонатальном герпесе) не исключает возможность внутриутробной (интранатальной) инфекции. Серологическое обследование необходимо проводить в динамике через 10-14 дней: лишь при увеличении титра антител у ребенка в динамике в 4 раза и более можно считаться с активным инфекционным процессом, вызванном возбудителем, к которому обнаружено нарастание титра антител. В настоящее время широкое распространение получил высоко чувствительный и специфический метод диагностики всех бактериальных и ряда вирусных инфекций - полимеразная цепная реакция, а также энзимный иммуносорбентный анализ антигенов вирусов, простейших, бактерий. При ряде инфекций продолжают применяться метод прямой микроскопии (цитомегалия). Косвенным методом диагностики является патоморфологическое исследование плаценты) - выявление плацентита, идентификация с помощью иммунофлюоресцентных специфических антисывороток антигенов возбудителя подтверждает ВУИ.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Возбудитель - облигатный внутриклеточный паразит, поражающий птиц и млекопитающих (toxoplasma gondii). Основным хозяином является семейство кошачьих, так как половой цикл токсоплазмы проходят во внешней среде.

Заражение женщин чаще происходит алиментарным путем при еде сырого фарша, недожаренного мяса, недостаточном мытье рук, опасен загрязненный песок. Инфицированность населения от 25 до 100%. Заражение плода происходит гематогенно и в зависимости от времени инфицированности возникает острый, подострый и хронический процесс (соотношение форм 1:10:100). Только первичная инфекция матери приводит к врожденной инфекции и риск трансплацентарной передачи возрастает с 15% в I триместре до 65% в конце беременности (инфицирование женщин в III триместре повышает частоту инфицирования плода в 10 раз по сравнению с инфицированием матери в I триместре). У 90% внутриутробно инфицированных детей клинические проявления развиваются лишь по окончании внутриутробного периода.

Клиника.

При остром врожденном процессе доминируют общие симптомы в виде субфебрилитета, реже лихорадки, лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, экзантемы, геморрагий, отека, желтухи, диареи, пневмонии, миокардита, нефрита, возможна клиника сепсиса (желтуха, пурпура, гепатоспленомегалия, глухота). При инфицировании в конце беременности возможно рождение детей без клинических признаков заболевания.

При подостром процессе доминируют признаки активного энцефалита, а также поражения глаз.

При хроническом процессе выявляются гидро- или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, хориоретинит, страбизм, атрофия зрительных нервов. Классическая триада в виде гидроцефалии, хориоретинита и внутричерепных кальцификатов встречается лишь у новорожденных, инфицированных в I триместре.

Диагностика.

Применяются следующие методы обследования:

реакция Себина-Фельдмана (живые токсоплазмы теряют способность окрашиваться метиленовой синью при воздействии сыворотки с антителами)

реакция связывания комплемента с токсоплазменным антигеном с кровью матери и ребенка (4-кратное повышение титров или положительные антитела классов Ig M и Ig G указывают на свежую инфекцию: Ig M остаются до 6 месяцев от начала заболевания, а Ig G появляются с 6-8 недели и являются показателем нестерильного иммунитета или хронического варианта токсоплазмоза)

метод непрямых иммунофлюоресцентных антител (РНИФ), метод иммуноферментного анализа (ИФА) с выявлением специфических Ig M

Диагностические значения титров антител против антигенов токсоплазмы

Особое значение имеет выявление антител к главному антигену токсоплазмы

(протеину мембраны Р30). В последнее время в диагностике широко используется ПЦР.

Лечение.

Специфическая терапия врожденного токсоплазмоза обязательна, даже при субклиническом или латентном течении. В настоящее время применяется комбинация пириметамина и сульфадимезина, которые блокируют функцию ферментов, участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита:

сульфадимезин назначают в дозе 50-100-150 мг/кг/сутки за 2-4 приема внутрь

пириметамин (хлоридин, дараприм, тиндурин) назначается из расчета 2 мг/кг/сутки за 2 приема внутрь в течение 2-3 дней, а затем в дозе 1 мг/кг/сутки за 2 приема внутрь 1 раз в 2-3 дня.

Оптимально применять эти препараты циклами: 5 дней пириметамин, сульфадимезин 7 дней, по 3 таких цикла с перерывами между ними 7-14 дней. Имеются комбинированные препараты - фансидар, метакельфин, которые рассчитываются в пересчете на пириметамин по 1 мг/кг в сутки.

Для предотвращения гематологической токсичности препаратов внутрь или парентерально дают фолиевую кислоту в дозе 5 мг/кг/сутки 2 раза в неделю или препарат лейковорин в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня в течение всего курса лечения.

Начал применяться антибиотик из группы макролидов спирамицин в дозе 100-300 мг/кг в сутки за 2 приема внутрь в течение 10 дней. При активном воспалительном процессе применяют преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг/сутки за 2 приема внутрь с постепенным снижением дозы. В настоящее время другие препараты не рекомендуются.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

В заболевании основную роль играют два серотипа ДНК-содержащего вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2. Обычно ВПГ-1 ассоциируется с поражением слизистой полости рта, глаз, кожи лица и вызывает периодические высыпания в виде пузырьков в этих областях с общей температурной реакцией. ВПГ-2 чаще инфицирует слизистую гениталий, хотя им обусловлено и до 30% высыпаний кожи лица и слизистой рта. Оба вируса вызывают неврологические поражения и являются основным этиологическим фактором спорадического энцефалита. По данным ВОЗ, герпес занимает второе место после гриппа как причина смерти от вирусных инфекций. ВПГ вызывает развитие иммунодефицитного состояния, поэтому он пожизненно сохраняется в организме, который не способен его элиминировать (пожизненная персистенция в нейронах чувствительных ганглиев и в коже).

При внутриутробном инфицировании путь заражения гематогенный, а при генитальном герпесе - восходящий контаминационный. Тяжелый патологический процесс у новорожденного может возникнуть даже при минимальных проявлениях болезни, отмечаемых у матери. Наибольший риск представляет наличие первичного генитального герпеса у матери во время родов, а не наличие его до беременности. Возможно госпитальное распространение инфекции (от медицинского персонала через инструменты).

Клиническая картина неонатального герпеса вариабельна и в настоящее время выделяют 4 ее клинические формы:

врожденный неонатальный герпес (антенатальное инфицирование) - мертворожденность, недонашивание, поражение ЦНС (микро- или гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожные рубцы, микрофтальмия, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, неонатальный бактериальный сепсис. Герпетические высыпания на коже очень редки.

диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование) 20-50% - проявляется со второй недели жизни повышенной возбудимостью, судорогами, желтухой, респираторным дистрессом, пневмонией, энцефалитом, бактериальным сепсисом с ДВС-синдромом, выраженными нарушениями микроциркуляции. Типичными являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, кератоконъюнктивит.

церебральная форма неонатального герпеса (интранальное инфицирование) 30% - с третьей недели жизни появляются типичные признаки энцефалита: лихорадка, угнетение ЦНС или гипервозбудимость, тяжелые генерализованные судороги, изменения в ликворе (увеличение содержания белка, лимфоцитарный или смешанный цитоз), у части детей везикулярные высыпания на коже.

кожно-слизистая форма неонатального герпеса (интранальное инфицирование) 20-40% - типичны везикулярные высыпания на коже, поражение слизистой полости рта (афтозный стоматит), глаз (конъюнктивит, кератит, хориоретинит, катаракта, атрофия зрительного нерва). В катамнезе выявляются признаки перенесенного энцефалита.

Бессимптомное течение инфекции встречается редко, как и локализованные формы заболевания (кожи, глаз).

Диагностика.

Включает микроскопию содержимого везикул (в мазке по Тцанку выявляются гигантские многоядерные клетки), обнаружение антигена ВПГ прямым иммуно- флюоресцентным методом и методом ПЦР, а также определение уровня противогерпетических антител у ребенка и матери в динамике (обнаружение специфиеских антител класса Ig M свидетельствует о наличии этой инфекции у ребенка, а антитела класса Ig G диагностического значения не имеют).

Лечение.

Ребенка с любой формой герпетической инфекции необходимо изолировать от других новорожденных. Обязательна специфическая терапия ацикловиром или видарабином как при генерализованной, так и при локальных формах. Ацикловир (зовиракс, виралекс) подавляет ДНК-полимеразу ВПГ-1,2 и ветряной оспы. Оптимальная доза 60 мг/кг/сутки, разделенная на 3 внутривенных введения в виде медленной инфузии в течение 2-3 недель в зависимости от эффекта. Видарабин - цитостатик, угнетающий размножение ВПГ за счет блокады ДНК-полимеразы. Вводится внутривенно капельно в дозе 15-30 мг/кг за 12 часов ежедневно в течение 10-21 дня. Повышает эффективность лечения внутривенное введение противо-герпетического иммуноглобулина (с титром противогерпетических антител 1:320000 и более) в течение 5 дней на фоне лечения ацикловиром. Применяется и препараты генно-инженерного интерферона в свечах: реаферон (₂-интерферон в дозе 100-150 тыс МЕ/кг 2 раза в сутки) и виферон (₂-интерферон и антиоксиданты -витамины С и Е - в дозе 250 тыс МЕ/кг 2 раза в сутки) в течение 5 дней.

При поражении глаз местно используются глазные мази или капли, содержащие видарабин или интерферон (зовиракс, полудан, ларифан). У женщин вне беременности хорошо себя зарекомендовала отечественная поливакцина против ВПГ-1,2, обладающая десенсибилизирующим и стимулирующим эффектом на Т-клетки.

ЦИТОМЕГОЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Возбудителем является ДНК-содержащий вирус из группы herpes, поражающий эпителий респираторного тракта, слюнных желез, почек, лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, то есть является внутриклеточным «паразитом». Длительной его латенции в организме способствует горизонтальные и вертикальные механизмы его передачи, особенно у лиц, относящихся к группе повышенного риска (новорож-денные, реципиенты крови, больные, получающие иммунодепрессанты). Является СПИД-ассоциированной инфекцией. Входными воротами для вируса в анте- и интранатальных периодах являются поврежденные плацента, плодные оболочки (гематогенный путь) или кожные покровы плода, дыхательный и желудочно-кишечный тракт (восходящий путь инфицирования). ЦМВ является самым частым этиологическим фактором врожденных уродств, вызывая в 20-30% случаев летальный исход. Инфицирование плода происходит у каждой второй больной женщины. По данным S.Stagno (1995 г.) из всех антенатально инфицированных ЦМВ детей носительство отмечается в 72,5% случаев, а латентный инфекционный процесс в 14% случаев. Доказано, что врожденная антенатальная цитомегалия у ребенка может быть следствием реактивации цитомегаловирусной инфекции у беременной женщины, а не только первичного инфицирования ее во время беременности.

Основные факторы, способствующие высокой частоте внутриутробного инфицирования ЦМВИ:

эпидемиологические особенности (широкое распространение ЦМВИ в популяции, значительная генетическая вариабельность штаммов ЦМВ, разнообразие механизмов и путей передачи инфекций, преобладание субклинических форм)

адаптационные иммунные изменения в организме беременной (снижение функциональной активности клеточных механизмов иммунитета)

незрелость иммунитета плодов и новорожденных

Клиника.

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно и выявляется часто в виде поздних осложнений (сенсорная глухота, слепота, церебральные кальцификаты, цирроз печени, поражение кишечника, нефротический синдром, поражения легких и желез внутренней секреции, минимальные мозговые дисфункции). Типичные проявления при антенатальном инфицировании чаще появляются в конце неонатального периода или по его окончании: низкая масса тела при рождении, персистирующая желтуха, гепатоспленомегалия, а также геморрагический синдром (петехии, мелена), пневмония, менингоэнцефалит, микроцефалия, мелкие церебральные кальцификаты вокруг желудочков, интерстициальный нефрит, анемия, хориоретинит, тяжелое течение бактериальных инфекций.

Интра- и постнатальные заражения, как правило, приводят к латентной инфекции, которая клинически проявляется на фоне сниженного иммунитета или у недоношенных детей. По истечении инкубационного периода (минимум 3 недели) у детей появляются гепатоспленомегалия, лимфаданопатия и интерстициальная пневмония, бронхиолит.

Диагностика.

Выделение цитомегалов из слюны и мочи на тканевой культуре фибробластов и цитологическое исследование осадков мочи, слюны, ликвора, ткани печени в окрашенном мазке на выявление гигантских овальных клеток с включениями, напоминающими «совиный глаз». Применяется также ПЦР, энзимный иммуносорбентный анализ антигенов (обнаружение специфических Ig M к ЦМВ и постоянно высоких титров специфических антицитомегаловирусных антител класса Ig G в возрасте 6-12 недель жизни). Выявление антител класса Ig M в первые недели жизни свидетельствуют об активной внутриутробной ЦМВИ, обнаружение только антител класса Ig G не позволяет охарактеризовать период заболевания (выявление низкоавидных антител Ig G с нарастанием их титра в динамике свидетельствуют о текущей или недавно перенесенной ЦМВИ, а обнаружение высокоавидных антител позволяет исключить активную фазу заболевания). Показательны данные нейросонографии, выявляющие кальцификаты мозга.

Абсолютными критериями диагноза врожденная ЦМВИ является обнаружение в крови самого возбудителя (виремия), его генома (ДНК-емия), или его антигенов (АГ-емия).

Лечение.

Эффективной специфической противовирусной терапии нет. Для уменьшения симптомов виремии используется специфический гипериммунный антицитомегало-вирусный иммуноглобулин цитотек (эндобулин, ксантобулин), назначаемый внутривенно в виде 10% раствора в дозе 2 мл/кг в сутки через день (курс 3-5 введений) или 4 мл/кг через 3 дня до очевидного обратного развития клинических симптомов цитомегалии. Цитотек нейтрализует вирус специфическими антителами класса Ig G. Менее эффективно применение довольно токсичного для новорожденных циклического аналога гуанозина ганцикловира (цитовен, цимевин), подавляющего ДНК-полимеразу вируса. Вводится внутривенно в течение часа в дозе 5 мг/кг 2 раза в день в течение 2-3 недель. Однако, учитывая массу токсических и побочных эффектов препарата (нейтропения, тромбоцитопения, тератогенная, мутагенная и канцерогенная активность) его применяют только при крайне тяжелом течении заболевания. Кроме этого, возможно использование иммуномодуляторов Т-звена (Т-активин, тималин, левамизол), а также препаратов интерферрона (реаферрон). Не допускаются к уходу за больными детьми беременные женщины.

КРАСНУХА

Возбудителем является РНК-содержащий вирус. Инфицирование плода происходит гематогенным путем (трансплацентарно) или воздушно-капельным. Из всех вирусов обладает наиболее выраженным тератогенным действием. Причем, чем меньше срок гестации, тем выше вероятность возникновения пороков развития. Инфекция плода возникает у женщин, впервые заболевших во время беременности (85% женщин детородного возраста имеют иммунитет к краснухе в результате заболевания, перенесенного в детстве). Материнские антитела оказывают защитное действие в течение первых шести месяцев жизни ребенка, а перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет в течение 20-25 лет.

Клиника.

Классическая триада Грегга - врожденный порок сердца (ОАП, ДМЖП, ДМПП, стеноз легочной артерии), поражение глаз (глаукома, катаракта, хориоретинит, микрофтальмия), поражение слухового нерва (глухота). Следствием персистенции вирусной инфекции является наличие у детей задержки внутриутробного развития по гипотрофическому варианту, недоношенность, анемия, тромбоцитопения, менингоэнцефалит (спастические парезы и параличи, опистотонус), гепатит с желтухой и спленомегалией, интерстициальная пневмония, некрозы миокарда, микроцефалия, изменения костей (остеиты, латеральная ротация голеней и стоп), нарушения дерматоглифики, имунодефицит, дисплазия зубов. Интоксикации и лихорадки нет.

Диагностика.

Выделение вируса из мочи и фарингеального секрета, причем больные выделяют вирус до 1,5-2 лет. Проводится также выявление специфических краснушных антител Ig M или персистенция специфических Ig G антител.

Лечение.

Проводится изоляция детей с врожденной краснухой и к уходу за ними допускается персонал, имеющий антитела к краснухе (переболевшие краснухой или получившие прививку). Специфической противовирусной химиотерапии не существует, а проводится лишь соответствующее симптоматическое лечение всех выявленных аномалий.

ХЛАМИДИОЗ

Возбудителем заболевания является облигатный внутриклеточный паразит (Chlamidia trachomatis), относящийся к риккетсиям и занимающим промежуточное положение между грамотрицательными бактериями и вирусами. Хламидии имеют тропизм к эпителию слизистых мочевых путей, конъюнктивы, бронхов, легких, при гибели которых проникшие в кровь хламидии поражают паренхиматозные органы и лимфоидную ткань, вызывая снижение клеточного, гуморального и фагоцитарного иммунитета. Пути заражения - восходящий и контаминационный в родах. Риск заражения ребенка во время родов очень высок (до 40%), но внутриутробное инфицирование хламидиями выявляется у 7-15% новорожденных, причем у каждого третьего из них развивается конъюнктивит, у каждого шестого - пневмония.

Клиника.

Для детей характерно наличие гнойного конъюнктивита с выраженным отеком век на 5-14 день жизни, ринит, фарингит, отит, позднее - интерстициальная пневмония с постепенным началом, упорным приступообразным кашлем, обильными инфильтративными изменениями на рентгенограмме, но без лихорадки, интоксикации и тяжелой дыхательной недостаточности. Течение заболевания длительное. Реже возможна антенатальная пневмония, приводящая к мертворождению или ранней смерти. Реже развивается генерализованная инфекция с поражением легких, сердца, ЖКТ, печени, а также энцефалопатия с повторяющимися судорогами, апноэ.

Диагностика.

В крови - эозинофилия, на рентгенограмме диффузные или ограниченные интерстициальные инфильтраты с участками эмфиземы. Иммуноферментный анализ и непрямая микроиммунофлюоресценция выявляют Ig M и Ig G к антигенам хламидий (диагностически значимый титр антител 1:64 и выше). Маркеры острой фазы хламидиоза - антитела класса Ig M, которые выявляются уже через 5 дней после начала заболевания. Затем начинают нарастать антитела классов Ig G и Ig A, являющиеся подтверждением прогрессирования заболевания или его хронизации. При окраске по Гимза соскобов с конъюнктивы выявляются внутрицито-плазматические включения хламидий. Обязательно обследование не только женщин, но и мужчин.

Лечение.

При конъюнктивите новорожденного применяется 0,5% эритромициновая глазная мазь (или 0,5% раствор левомицетина) не реже 5-6 раз в день, а также обязательно эритромицин внутрь (эригран) или в свечах в дозе 50 мг/кг/сутки за 4 приема в течение 14 дней. Местная терапия не предотвращает носительство хламидий в носоглотке и развитие пневмонии. При пневмонии эритромицин вводится в/в в той же суточной дозе, разделенной на 3 введения. При системном введении эритромицина его местное введение является необязательным. Высокой антихламидийной активностью обладают макролиды: азитромицин (сумамед) в дозе 10, а затем 5 мг/кг 1 раз в день в течение 5-7 дней или кларитромицин (клацид) в дозе 7,5-10 мг/кг за 2 приема в течение 10-14 дней. С иммунокоррегирующей целью используются препараты интерферона (виферон-1 по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней, а затем через день в течение 20 дней, а также циклоферон), препараты растительного происхождения (элеутерококк, нуклеинат натрия, иммунал), КИП и пробиотики (аципол, ацилакт, бифидум бактерин).

МИКОПЛАЗМОЗ

Возбудитель - микоплазма - занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами, паразитирует в клетках эпителия. Из всех известных серотипов микоплазм для плода опасны те, которые паразитируют в мочеполовых путях женщин и поддерживают хроническое воспаление. Инфицированность населения микоплазмами свыше 90%. У мужчин микоплазмоз проявляется упорными уретритами, у женщин - анемией, патологие плаценты, преждевременными родами, лихорадкой в родах. Пути инфицирования - восходящий и гематогенный.

Клиника.

Большинство детей рождаются недоношенными, с проявлениями СДР, склеремы, кефалогематомы и других геморрагий, а также с желтухой с непрямой гипербилирубинемией, менингоэнцефалитом. Доношенные новорожденные часто рождаются с высокими оценками по шкале Апгар, а затем после «светлого промежутка» в течение 4-5 дней появляется бледность кожи с серым калоритом, менингоэнцефалит, геморрагический синдром. У части детей отмечается врожденная пневмония, геморрагический синдром, склерема. Характерных пороков развития для этой инфекции нет. Поздними осложнениями являются энцефалопатия, гидроцефалия.

Диагностика.

Включает серологические методы исследования титров антител в динамике у матери и ребенка, выделение возбудителя из мочи, ликвора, ПЦР.

Лечение.

Показано назначение эритромицина (50 мг/кг/сутки) или азитромицина (5 мг/кг/сутки) внутрь за 1-2 раза, которые тормозят рост микоплазм, передаваемых половым путем. При менингитах и тяжелых пневмониях возможно назначение левомицетина и тетрациклинов (доксициклин, метациклин).

Роль микоплазм в перинатальной патологии не вполне ясна. Большинство исследователей считают, что микоплазменное обсеменение - лишь проявление иммунологической недостаточности у ребенка, а не причина патологии. И не ясно, надо ли в каждом случае выделения микоплазм у ребенка лечить его макролидами.

ЛИСТЕРИОЗ

Возбудителем является грам-положительная палочка, попадающая к плоду гематогенным путем (Listeria monocytogenes). Женщина заражается при употреблении инфицированного мяса, молока, после контакта с домашними животными, грызунами. Но выделение листерий у женщин не является доказательством ее заболевания.

Клиника.

Заболевание может иметь раннее и позднее начало. При раннем начале заболевания (на1-2 день жизни) у недоношенных детей с низкой массой тела выявляются симптомы асфиксии, приступы апноэ, тяжелая гранулематозная интерстициальная пневмония с высокой летальностью, нарушение кровообращения, с дальнейшим значительным утяжелением состояния из-за выраженного токсикоза, присоединения менингоэнцефалита, рвоты, диареи, гепатита, эндокардита, лихорадки, клиники сепсиса. Для этих недоношенных детей характерно наличие папулезно-розеолезной сыпи на спине, животе, ногах, а также мелких беловато-желтоватых узелков диаметром 1-3 мм на задней стенке глотки, миндалинах, конъюнктивах, которые имеются и на внутренних органах и представляют собой очажки микробно-токсического некроза с пролиферацией. Такие же гранулемы имеются и в плаценте.

Позднее начало заболевания (на 2 неделе жизни) обычно встречается у новорожденных с нормальным весом при рождении, и протекает в виде менингита, диареи, сепсиса, а также увеличения шейных лимфатических узлов. Эта форма часто сочетается с высокой частотой акушерских осложнений и материнским инфицированием.

Диагностика.

Серологические исследования в динамике матери и ребенка, а также бактериологические методы обследования.

Лечение.

Наиболее эффективно сочетание ампициллина (150-200 мг/кг/сутки) с гентамицином (3-5 мг/кг/сутки) в течение 7-10 дней, а при менингите в течение 14 дней. Возможно применение эритромицина и левомицетина. Практически у всех листерий может развиться устойчивость к антибиотикам группы пенициллина, поэтому рекомендуется добавление аминогликозидов для усиления бактерицидного эффекта.

СИФИЛИС

Вызывается спирохетой (бледной трепонемой). Заражение происходит гематогенным путем (врожденные формы) или в родах (приобретенные формы). Исходы беременности зависят от сроков заражения: от выкидыша, преждевременных родов мертвым плодом до активного сифилиса с проявлениями на первом месяце жизни или в значительно более старшем возрасте.

Клиника.

Спектр клинических проявлений вариирует от бессимптомного течения, необъяснимой водянки плода до тяжелого полиорганного заболевания. Типичная триада симптомов включает сухой ринит (сопение) или серозно-гнойный ринит с геморрагическим отделяемым, сифилитическую пузырчатку на ладонях и подошвах (дряблые пузыри диаметром 3-10 мм медно-красного цвета на инфильтрированном основании) и гепатоспленомегалию. Типично наличие пириоститов и остеохондритов трубчатых костей, пневмоний, гемолитической анемии, трещин в углах рта, прямой кишке, наличие лихорадки и хориоретинита. Перечисленная симптоматика появляется на 1-2 неделе жизни или на 2 месяце жизни. Нередко начинается с беспокойства, беспричинных вздрагиваний, крика, бледности кожи, плохой прибавки массы, желтухи, лимфаденопатии.

Диагностика.

Используется для выявления скрытой формы заболевания неспецифический реагиновый тест (реакция Вассермана). При положительных скрининг-тестах проводятся специфические тесты на трепонему (реакция иммунофлюоресценции - РИФ и реакция иммобилизации бледной трепонемы - РИБТ), микроскопия в темном поле отделяемого из носа, ликвора или соскоба кожи. Необходима также рентгенография длинных трубчатых костей для выявления специфического остеохондрита, периостита, остеомиелита, люмбальная пункция (для исключения бессимптомного сифилиса) и общий анализ крови (моноцитоз).

Лечение.

В нашей стране разрешены для использования три схемы лечения:

водорастворимый пенициллин в дозе 100 тыс ЕД/кг/сутки за 6 введений детям первых 6 месяцев жизни и в дозе 50 тыс ЕД/кг после 6 месяцев, длительность 28 дней

дюрантные препараты пенициллина (экстенциллин, ретарпен) 100 тыс ЕД/кг/неде-лю (кратность введения 1 раз в 7 дней, инъекция разделяется поровну на две яго-дицы), длительность лечения 21 день (всего 3 инъекции)

препараты пенициллина средней дюрантности (новокаиновая соль пенициллина) - 100 тыс ЕД/кг/сутки, кратность введения 2 раза в сутки, длительность лечения 28 дней.

Существует и другая схема лечения детей с врожденным сифилисом или рождение ребенка от матери с активным сифилисом во время беременности: проводят 6 двухнедельных курсов пенициллина с такими же интервалами между ними в суточной дозе 50 тыс ЕД/кг, разделенные на 4 инъекции.

Профилактика ВУИ.

Важное значение имеет лечение мочеполовых инфекций у женщин детородного возраста до наступления беременности. Если во время беременности наступило обострение мочевой инфекции, то при лечении необходимо избегать препаратов, оказывающий повреждающий эффект на плод. Незадолго до беременности или во время ее не следует заводить кошек, пробовать на вкус термически не обработанный мясной фарш (профилактика токсоплазмоза). Обязательным требованием является комплексное лечение дисбиоценозов влагалища и кишечных дисбактериозов у беременной женщины.

При доказанной первичном токсоплазмозе в первую половину беременности назначают месячный курс лечения спирамицином по 2 г/сутки за 2 приема. В I триместре хлоридин противопоказан из-за его выраженной тератогенности. Во II половину беременности при первичном инфицировании матери назначают хлоридин на 3-4 недели (в 1-й день-50 мг, в последующие-25 мг/сутки) в сочетании с сульфодимезином (по 1 г 4 раза внутрь) и фолиевой кислотой (ежедневно по 6 мг внутрь). При необходимости добавляют спирамицин. Специфическое лечение должно быть прекращено за 3 недели до родов. Инфицирование токсоплазмами задолго до беременности ребенку не угрожает.

При выявлении хламидий беременной назначается эритромицин на 7 дней при одновременном лечении мужа доксициклином, азитромицином, рокситромицином.

При обнаружении у беременной в родовых путях микоплазмы Hominis и Urealiticum, то на 10 дней назначаются эритромицин и местное вагинальное лечение тетрациклином или эритромицином.

При наличие у женщин генитального герпеса целесообразно оперативное родоразрешение до того, как отойдут околоплодные воды. До беременности женщинам с генитальным герпесом показаны курсы специфической противогерпетической вакцинации.

Профилактика врожденной цитомегалии не разработана.

Специфической профилактикой врожденной краснухи является вакцинация всех девочек в возрасте 12-13 лет, не болевших краснухой.

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) - первичное нарушение гемостаза, возникающее у новорожденных чаще всего в раннем неонатальном периоде и обусловленное более глубоким, чем в норме, снижением активности витамин-К-зависимых факторов свертывания. ГрБН развивается у 0,5-1,5% новорожденных при снижении активности факторов протромбинового комплекса: II (протромбина), VII (проконвертана), IX (плазменного компонента тромбопластина) и X (фактор Стюарта-Пауэра) на фоне особенностей системы гемостаза у новорожденных.

Особенности системы гемостаза у новорожденных:

Гиперкоагуляция цельной крови на фоне низкого уровня (50-60% от их уровня в плазме взрослых) антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C и S).

Нормальное количество тромбоцитов на фоне сниженной их агрегационной способности, пониженной реакцией высвобождения тромбоцитарных факторов, нормальной длительности кровотечения. Эту гипофункцию тромбоцитов здоровых новорожденных следует учитывать при назначении медикаментов, являющихся тромбоцитарными ингибиторами, так как порог критического снижения уровня Тр (порог кровоточивости) у новорожденных намного выше, чем у старших детей - 40-50 х 10⁹/л.

Низкие уровни (до 30-40% от уровня взрослых) витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X факторов), синтезирующихся в нормальных условиях гепатоцитами. С этим связано удлинение протромбинового времени. В наибольшей степени этот дефицит выражен на 2-5 сутки после рождения. Уровень других факторов свертывания нормальный (I, V, XIII) или даже повышенный (VIII).

Резко повышенная активность фибринолиза по внешнему пути (за счет высокого уровня его активаторов), большое количество в крови гепарина, продуктов деградации фибриногена и фибрина при сравнительно низком уровне плазминогена - 50-60% от уровня взрослых). Пониженная активность фибринолиза по внутреннему пути (снижение уровня XII фактора и компонентов калликреин-кининовой системы). Таким образом, фибринолитическая система новорожденных сбалансирована, но на качественно ином уровне, чем у более старших детей.

Повышенная проницаемость, хрупкость и высокая простациклиновая активность сосудистой стенки.

У здоровых доношенных новорожденных эти особенности гемостаза не сопровождаются какими-либо проявлениями кровоточивости и через несколько недель они исчезают.

Причинами возникновения дефицита витамина К у новорожденных чаще всего является патология матери: тяжелый поздний токсикоз, токсикоз беременнсти на фоне низкого синтеза эстрогенов, прием в последние сроки беременнности антикоагулянтов непрямого действия, аспирина, противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, патология плаценты с нарушением трансплацентарной передачи витамина К, дефицит витамина К у беременной при энтеропатиях, дисбактериозах, гепатитах, гепатопатиях. После рождения дефицит витамина К может отмечаться у недоношенных, при тяжелой интранатальной асфиксии, при недостаточном всасывании жира из молока в первые дни жизни (жировая мальабсорбция), а также при ранней перевязке пуповины и позднем прикладывании ребенка к груди.

Биологическая роль витамина К заключается в активировании процесса гамма-карбоксилирования остатков глютаминовой кислоты в молекулах II, VII, IX, X факторов, протеинах C и S. При недостатке витамина К в кровоток из гепатоцитов выделяются неактивные, некарбоксилированные II, VII, IX, X факторы, которые не способны связывать ионы кальция и участвовать в свертывании крови.

Выделяют 3 клинические формы ГрБН:

Ранняя форма ГрБН

Поздняя Форма

Классическая форма

Ранняя ГрБН начинается внутриутробно или сразу при рождении с кожных геморрагий, кефалогематомы, кровоизлияний в мозг, печень, селезенку, надпочечники после массивной лекарственной терапии матери. Чаще всего это возникает при одновременном назначении матери или ребенку более трех тромбоцитарных ингибиторов.

Поздняя ГрБН, проявляющаяся теми же клиническими симптомами, возникает у детей первых 2-х месяцев жизни, находящихся на естественном вскармливании, страдающих длительной диареей с мальабсорбцией жиров, атрезией желчевыводящих путей, гепатитом, кистофиброзом поджелудочной железы, массивной антибиотикотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия, дефицитом ₁- антитрипсина, целиакией.

Чаще всего встречается классическая форма ГрБН, возникающая на 1-5 день жизни и проявляющаяся кровоточивостью по смешанному микроциркуляторно-гематомному типу. Наиболее патогномоничны желудочно-кишечные кровотечения - кровавая рвота (гематомезис) и кровавый стул (мелена), кожные геморрагии (экхимозы, петехии), кровотечения из остатка пуповины, носовые кровотечения, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз. В ряде случаев перечисленные кровотечения могут приводить к тяжелой анемии, гиповолемии, шоку. Если у новорожденного дефицит витамина К проявляется на фоне тяжелой гипоксии, родовой травмы, то возможны кровоизлияния в мозг, надпочечники, легкие с катастрофическим ухудшением состояния. Мелена (кишечное кровотечение) выявляется при обнаружении на пеленке вокруг каловых масс розового ободка. Причиной ее является образование небольших язвочек на слизистой желудка и 12-ти перстной кишки, в генезе которых ведущую роль играет избыток глюкокортикоидов как результат родового стресса, а также ишемия желудка и кишечника.

В диагностике ГрБН прежде всего обращают внимание на отсутствие другий «фоновых» заболеваний у ребенка, на отсутствие кровоточивости у других членов семьи. Мелену необходимо дифференцировать от «синдрома заглоченной крови» матери, которая затем попадает в рвотные массы и кал ребенка. Для этого используется тест Апта: рвотные массы или кал разводят водой до образования розового раствора и центрифугируют. Затем 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1 % раствора едкого натрия. Если цвет раствора не меняется, то это говорит о наличие в исследуемой жидкости крови ребенка, содержащий фетальный, резистентный к щелочи гемоглобин (то есть у ребенка мелена). Гемоглобин матери меняет цвет раствора на коричнево-желтый.

Лабораторное распознавание ГрБН базируется на выявлении у ребенка комплексного дефицита факторов протромбинового комплекса - II, VII, IX, X без каких-либо других нарушений в системе гемостаза. Этот дефицит проявляется глубоким нарушением уровня протромбинового (внешний механизм) и микрокоагуляционного (внутренний механизм) тестов. Чаще всего и показания протромбинового теста (ПТ), отражающие суммарный уровень факторов протромбинового комплекса, и показания максимальной свертывающей активности в МКТ у детей с ГрБН ниже 10% (по кривой разведения) от уровня взрослых. При определении протромбинового индекса (ПИ) по арифметической пропорции он ниже 40% (N=85-100%). Таким образом, при ГрБН уровень протромбина обычно ниже 10% от уровня взрослых, протромбиновое время удлиняется (N=12-15 сек) при нормальных уровнях фибриногена, других факторов свертывания и количества тромбоцитов.

Дифференцировать геморрагическую болезнь следует с ДВС-синдромом, тромбоцитопениями, коагулопатиями (см. тему «Геморрагический синдром у новорожденных»).

ДВС-синдром у новорожденных, как правило, осложняет течение тяжелых форм инфекционный процессов, асфиксии, шока, СДР. В отличие от ГрБН при ДВС-синдроме отмечается стадийность процесса, характерная кровоточивость из мест инъекций на фоне тромбозов сосудов кожи, печек, надпочечников. Лабораторно помимо снижения II, VII, IX, X факторов, также резко снижаются уровни и других факторов свертывания (I, V, VII) и антитромбина III, обнаруживается тромбоцитопения в сочетании со значительным удлинением тромбинового времени, положительных паракоагуляционных (этаноловый и др.) тестах и большом количестве продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) в крови.

При иммунных тромбоцитопениях у новорожденных возникает обильный кожный геморрагический синдром по петехиально-пятнистому типу и кровоизлияния на слизистых уже в момент рождения или позднее вне связи с какими-либо заболеваниями. У матери кровоточивость выявляется не только во время беременности, но и в анамнезе. Лабораторно в отличие от ГрБН выявляется тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения, нормальное время свертывания и время рекальцификации плазмы на фоне нормального содержания мегакариоцитов в костном мозге и обнаружения антитромбоцитарных антител в крови матери.

При наследственных коагулопатиях выявляется отягощенный семейный анамнез по кровоточивости по материнской линии, в клинике - гематомный характер кровоточивости через некоторое время после оперативных вмешательств, инъекций, чаще у детей более старшего возраста. Причем кровотечения характеризуются длительностью, обильностью, самостоятельно не останавливаются. Лабораторно в отличие от ГрБН на фоне нормальных показателей количества тромбоцитов и длительности кровотечения выявляется удлинение времени свертывания, снижение уровня VIII, IX, XI, I факторов свертывания и потребление протромбина. При микрометодиках выявляется изолированный дефект внутреннего звена гемокоагуляции (удлиняется время свертывания в МКТ), в то время как внешнее звено не нарушено (ПТ в норме).

Лечение.

Несмотря на то, что в коровьем молоке витамина К находится в 4 раза больше, чем в женском, ГрБН у детей на естественном вскармливании отмечается в 2 раза реже, чем на искусственном. Это объясняется наличием в женском молоке тромбопластина. Поэтому при ГрБН рекомендовано сцеженное материнское молоко 7 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями.

Необходимо введение витамина К: предпочтительнее вводить витамин К₁ (мефитон, фитоменадион), но можно и водорастворимый витамин К₃ - викасол в виде 1% раствора внутримышечно в дозе 2-5 мг (0,2-0,5 мл). В зависимости от тяжести состояния разнятся и пути его введения - через рот, в/м, в/в с кратностью 1-3 раза в сутки.

Местная терапия при мелене следующая: