0,5% Раствор гидрокарбоната натрия внутрь по 1 ч.Л. Х 3 раза в день

раствор тромбина в эпсилон-аминокапроновой кислоте с добавлением адроксона (ампула сухого тромбина растворяется в 50 мл 5% раствора  - АКК и добавляется 1 мл 0,025% раствора адроксона) внутрь по 1 ч.л. х 3 раза в день

При обильном геморрагическом синдроме с явлениями постгеморрагической анемии для повышения уровня факторов протромбинового комплекса необходимо провести капельную или струйную трансфузию свежезамороженной или свежей нативной плазмы из расчета 10-15 мл/кг 1-2 раза в сутки с одновременным введением в вену 3-5 мг викасола.

Введение концентрата II, VII, IX, X факторов (препарат PPSB) у новорожденных нецелесообразно, так как в нем факторы свертывания находятся в частично активированном состоянии и не сбалансированы с физиологическими антикоагулянтами, что может спровоцировать тромбозы или ДВС-синдром.

Профилактика.

Массовая профилактика дефицита витамина К, по мнению большинства неонатологов, нецелесообразна, так как у подавляющего числа новорожденных не наблюдается критического снижения уровня факторов протромбинового комплекса в пуповинной крови.

У здоровых доношенных новорожденных показаний для проведения профилактики нет. У детей из групп риска (с отягощенным течением беременности и родов, асфиксией, анемией, ЗВУР, недоношенностью) целесообразно однократное введение викасола в дозе 1-2 мг в/м 1 раз в 5 дней. Нужно отметить, что эффективность витамина К у недоношенных ниже, чем у доношенных, так как у них дефицит факторов протромбинового комплекса связан не столько с дефицитом витамина К, но и с недостаточностью белково-синтетической функции печени.

Беременным с эпилепсией рекомендовано назначение Витами на К внутрь по 20 мг в сутки за 2 недели до родов или по 10 мг викасола внутримышечно во время родов.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам. ГБН диагностируется у 0,5-0,6% новорожденных, а отечная форма ГБН занимает 4-5 место в структуре детской смертности.

Этиология.

Известно 14 основных антигенных систем эритроцитов, объединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. Поэтому всегда эритроциты ребенка имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. Наследование антигенной системы резус идет 3 парами генов и от матери и от отца, обозначаемых С,с; D,d; Е,е (по терминологии Фишера) или Rh, hr; Rh₀, hr₀; Rh, hr (по терминологии Виннера). Если эритроцит содержит D-фактор, то он называется резус-положительным, а если не имеет - то резус-отрицательным, хотя он имеет другие антигены системы резус.

ГБН обычно обусловлена несовместимостью крови плода и матери по резус-антигенам или по групповым, АВО-антигенам. D-антиген является липопротеином и располагается на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, а АВО-антигены на наружной. Несовместимость по групповым антигенам обычно развивается при 0(I) группе крови матери и А(II), реже В(III) группе крови ребенка. ГБН возможна и при несовместимости крови матери и плода по другим, редким антигенам - Kell, Duffi, Kidd, S, M и др. По мнению зарубежных исследователей, частота этих форм составляет около 20%.

Но даже при наличии несовместимости крови матери и плода иммунологический конфликт развивается лишь в 3-6% случаев. К резус-конфликту обычно приводит предшествующая данной беременности сенсибилизация резус-отрицательной матери к резус-антигену в результате предшествующих беременностей и абортов, давних гемотрансфузий без учета резус-фактора, при некоторых инфекциях и прививках (например, дифтерийным анатоксином). Поэтому резус-ГБН, как правило, развивается у детей, родившихся не от первой беременности. При АВО-конфликте этой закономерности не отмечено и АВО-ГБН может возникнуть уже при первой беременности, но при нарушении барьерных функций плаценты в связи с наличием у матери соматической патологии, гестоза, приведших к внутриутробной гипоксии плода. Неповрежденная плацента нейтрализует поступающие от плода А- и В-антигены. При сенсибилизации организма происходит нарушение целостности плацентарного барьера из-за сосудистых и дистрофических изменений.

Патогенез.

Эритроциты плода регулярно обнаруживаются в крови матери уже с 16-18 недели беременности. Проникшие в кровь матери эритроциты плода, имеющий D-антиген, отсутствующий у матери, приводят во время первой беременности к синтезу вначале резус-антител, относящихся к Ig M, которые через плаценту не проникают. При последующих беременностях синтезируются антитела класса Ig G, которые уже могут проникать через плаценту. Именно резус- положительные эритроциты плода и вызывают активный синтез резус-антител. При нарушении плацентарного барьера количество проникающих эритроцитов увеличивается, что вызывает выработку значительного количества неполных антиэритроцитарных антител (класса IgG), которые проникая вновь через плаценту к плоду, оседают на его эритроцитах, повреждая их мембрану, и приводят к нарушению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроцитах.

Эти измененные эритроциты активно захватываются макрофагами печени, селезенки, костного мозга и преждевременно гибнут (при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым). Если гемолиз не слишком интенсивный, то печень плода и плацента активно выводят непрямой билирубин в организм матери. В этом случае у ребенка в клинической картине доминирует анемия при отсутствии или минимальной выраженности желтухи. Если гемолиз интенсивен и конъюгационная функция плаценты низкая, то у плода развивается гипербилирубинемия, приводящая к повреждению многих органов и систем организма (головного мозга, печени, почек, легких, сердца). Однако, самые значительные повреждения отмечаются в ядрах основания мозга - базальных ганглиях, бледном шаре, каудальных ядрах, скорлупе чечевичного ядра, реже поражаются извилина гиппокампа, миндалины мозжечка, ядра зрительного бугра, олива, зубчатое ядро, а также кора головного мозга. Это позволило Г.Шморлю (1904 год) назвать данное состояние «ядерная желтуха».

Массивный гемолиз приводит к развитию тяжелой анемии, гипоксии тканей с глубокими нарушениями обмена веществ. Это вызывает появление компенсаторных очагов эритропоэза (экстрамедуллярного кроветворения) в печени, плаценте, селезенке, коже. Костный мозг также активирует свою функцию и в периферическую кровь выходят молодые незрелые клетки - эритробласты и ретикулоциты. Перегрузка печени продуктами гемолиза ведет к нарушению всех ее функций, в частности белковой (альбуминообразовательной и протромбинообразовательной), экскреторной. Возникающие гипопротеинемия, гемическая гипоксия, анемия приводят к явлениям сердечно-сосудистой недостаточности с развитием застоя в большом круге кровообращения и пропотеванием жидкости в различные полости.

Если антиэритроцитарные антитела проникают к плоду в ранние сроки, длительно и активно в течение беременности, то развивается внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. У таких детей имеется повышенное количество аутогемолизирующих клеток крови, у них активирована Т-лимфоидная система. Полагают, что отечная форма ГБН обусловлена материнскими сенсибилизированными лимфоцитами (Т-киллерами), проникающими в кровоток плода через плаценту и вызывающими реакцию замедленного типа «трансплантат против хозяина», а также материнскими антителами к тканям плода.

Установлено, что практически весь НБ крови связан с альбумином. Каждая молекула альбумина может связать две молекулы НБ, но одну из них прочно, а вторую - рыхло, менее прочно. НБ в прочной связи с альбумином может проникнуть в мозг (проходит через гематоэнцефалический барьер), но нейротоксичностью не обладает. НБ в непрочной связи с альбумином в мозге быстро разрушается, под влиянием кислой внутриклеточной среды образует соединения с фосфолипидами и затем проникает в цитоплазму нейронов путем аутофагоцитоза.

Таким образом, в нейронах возникают нарушения всех видов обмена веществ с торможением синтеза энергетических субстратов, что вызывает некроз и гибель нейронов.

Мозг новорожденного более чувствителен к токсическому действию НБ по сравнению со взрослыми. Избирательное отложение НБ в мозге объясняется:

Отсутствием в мозге новорожденного специфического белка лигандина, связывающего в цитоплазме НБ.

Низкой активностью билирубиноксигеназной ферментной системы митохондрий мозговых клеток, окисляющей НБ и делающей его нетоксичной.

Различием липидного состава мозга и других тканей: большим содержанием в мозге ганглиозидов и сфингомиелина, к которым НБ имеет повышенное сродство.

Незрелостью гематоэнцефалического барьера: повышенная проницаемость капилляров и сниженная способность очищения ликвора от билирубина.

Хотя при тяжелых формах ГБН часто отмечаются высокие титры антител, замечено, что прямого параллелизма между ними нет. Прогностически неблагоприятным для плода является большой диапазон колебаний титров антител во II половине беременности и его снижение незадолго до родов.

Классификация:

Предусматривает установление вида конфликта, клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая), степеней тяжести желтушной и анемической форм, осложнений (билирубиновая энцефалопатия, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, почек, сердца, надпочечников, синдром «сгущения желчи», гипогликемия) и сопутствующих состояний (недоношенность, ВУИ, асфиксия).

Критерии степени тяжести ГБН:

Легкое течение диагностируют при наличие у ребенка умеренно выраженных клинико-лабораторных или чаще только лабораторных данных. Требуется консервативная терапия при отсутствии осложнений, тяжелых фоновых состояний и сопутствующих заболеваний. Уровень гемоглобина в пуповинной крови в первые часы жизни более 140 г/л, НБ в пуповинной крови - менее 60 мкмоль/л.

Среднетяжелое течение ГБН диагностируют при наличии гипербилирубинемии, требующей заменного переливания крови, но не сопровождающейся билирубиновой интоксикацией мозга или развитием других осложнений. Выявляется желтуха, появляющаяся в первые 5 часов жизни при резус-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, выявляется три и более фактора риска билирубиновой интоксикации мозга.

Тяжелое течение ГБН диагностируют при тяжелой анемии (Hb менее 100 г/л) или желтухе (НБ более 85 мкмоль/л) при рождении, наличии симптомов билирубинового поражения мозга, нарушении дыхания и сердечной деятельности при отсутствии данных за пневмо- и кардиопатию, при необходимости более двух ЗПК или отечной форме болезни.

Клиника.

Отечная форма ГБН является наиболее тяжелым проявлением резус-конфликта и встречается в 2% случаев при выраженном отягощенном анамнезе матери (рождение предыдущих детей с ГБН, мертворождения, недонашиваемость, повторные аборты, переливание резус-несовместимой крови). Кроме того, у матерей выявляется тяжелый гестоз в виде преэклампсии и эклампсии. Уже при рождении у детей отмечается резкая бледность и общий отек наружных половых органов, ног, лица с накоплением жидкости в полостях (асцит). Это обусловлено, в основном, снижением дренажной функции лимфатической системы.

Значительно увеличен в объеме живот за счет выраженной гепато- и спленомегалии, значительно увеличена масса плаценты (достигает массы тела ребенка). Границы сердечной тупости расширены, тоны сердца приглушены. Отмечаются расстройство дыхания из-за гипоплазии легких, резкое снижение мышечного тонуса и рефлексов, возможен геморрагический синдром. Ультразвуковое исследование таких плодов выявляет ножное предлежание (поза Будды). В крови выявляется резкая гипопротеинемия (40-45 г/л), тяжелая анемия (Hb менее 100 г/л, эритроциты - 2-1,5х10¹²/л), снижение гематокрита (менее 0,4), псевдогиперлейкоцитоз (48-60х10⁹/л), значительный ретикулоцитоз (200-300%о), выраженный эритробластоз (до 80%), повышение уровня билирубина более 60 мкмоль/л (повышается не только НБ, но и ДГБ). Однако, ОЦК в норме и гиперволемия отсутствует.

Основной причиной смерти таких детей является острая сердечная недостаточность в результате тяжелой гипопротеинемии, резчайшей анемии, нарушения функции миокарда, развития тромбогеморрагического синдрома.

Желтушная форма - наиболее частая форма ГБН, встречается в 88 % случаев. Желтуха отмечается уже при рождении или чаще появляется в первые сутки (в первые 36 часов) жизни. Чем раньше появляется желтуха, тем обычно тяжелее течение заболевания. У таких детей отмечается увеличение печени и селезенки, желтушное окрашивание склер, слизистых, кожи. В крови у таких детей отмечается значительное увеличение уровня НБ, анемия (Hb 100-150 г/л), псевдолейкоцитоз за счет нормобластов и эритробластов, тромбоцитопения, ретикулоцитоз (более 70%о). Желтуха у таких детей может быстро прогрессировать и по мере увеличения уровня НБ с 3-6 суток жизни появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии.

Выделяют 4 фазы в течение билирубиновой энцефалопатии:

Билирубиновая интоксикация - характеризуется наличием вялости, снижением мышечного тонуса, двигательной активности и аппетита, выявляется неполная выраженность рефлекса Моро, монотонный неэмоциональный крик, срыгивания, рвота, патологическое зевание, «блуждающий взгляд».

Ядерная желтуха - характеризуется появлением с 3-5 суток жизни тонических судорог разгибателей и мышц лица, ригидности затылочных мышц, опистотонуса, вытянутых рук и сжатых в кулак кистей. Периодически отмечается возбуждение, резкий «мозговой» крик, выбухание большого родничка, крупноразмашистый тремор или судороги, широко открытые глаза и симптом «заходящего солнца», симптом Грефе, нистагм, исчезновение рефлекса Моро, сосательного рефлекса, реакции на сильный звук. Возможна остановка дыхания, брадикардия, гипертермия, летаргия.

Период ложного благополучия характеризуется исчезновением со 2 недели жизни спастичности, когда создается впечатление полной реабилитации ребенка.

Период формирования неврологических осложнений - возникает к концу первого месяца или на 3-5 месяце жизни и проявляется ДЦП, параличами, парезами, глухотой, хореоатетозом, задержкой психического развития, дизартрией.

Обратимой является только первая фаза билирубиновой энцефалопатии. Критическими уровнями непрямого билирубина по развитию ядерной желтухи является следующие: 307-342 мкмоль/л у доношенных детей и 153-205 мкмоль/л у недоношенных детей. Но важны сутки жизни, скорость нарастания НБ, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Анемическая форма отмечается у 10-20% детей с ГБН на 1-3 неделе жизни. Такие дети бледные, несколько вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. У них отмечается увеличение размеров печени и селезенки, а в крови - разной степени выраженности анемия с ретикулоцитозом и нормобластозом. Уровень НБ обычно нормальный или слегка повышен. Провоцирующими факторами усиления анемии являются инфекционные заболевания, назначение медикаментов на фоне естественного вскармливания. Иммунные антитела из крови таких детей исчезают на 15-90 сутки, они блокируют поверхность эритроцитов ребенка и при любом дополнительном стрессе гибнут, вызывая гемолиз и даже развитие ДВС-синдрома.

Диагностика.

Дородовая диагностика включает следующие моменты:

выявление женщин, угрожаемых по развитию ГБН - наличие резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной у отца, указание в анамнезе на предшествующие гемотрансфузии без учета резус-фактора

сбор акушерского анамнеза у таких женщин - наличие мертворождений, самопроизвольных выкидышей, рождение предыдущих детей с ГБН или с отставанием в психическом развитии

все женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее 3 раз исследуются на наличие титров антирезусных антител (на 8-10, 16-18, 24-26 и 32-34 неделях). Если титр резус-антител 1:16 - 1:32 и больше, то в 26-28 недель рекомендовано проведение амниоцентеза для определения билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. По специальным номограммам оценивается оптическая плотность билирубина (белка, сахара, активность урокиназы) для определения тяжести гемолиза у плода: если оптическая плотность более 0,18, то необходимо внутриутробное ЗПК. Если плод старше 32 недель гестации, то внутриутробное ЗПК не делают.

ультразвуковое исследование плода, выявляющее отек тканей плода и утолщение плаценты при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае делают кордоцентез с помощью фетоскопии для определения уровня фетального гемоглобина и по показаниям делают ЗПК.

После рождения при подозрении на ГБН проводятся следующие мероприятия:

определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка

анализ периферической крови ребенка (уровень гемоглобина, количество ретикулоцитов)

определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка в динамике с подсчетом его почасового прироста

определение титра резус-антител в крови и молоке матери, а также постановка реакции Кумбса в модификации Л.И. Идельсона (прямая реакция с эритроцитами ребенка и непрямая реакция Кумбса с сывороткой крови матери), при которой отмечается выраженная агглютинация уже через минуту

при АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери. Реакция проводится в белковой и солевой средах для того, чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу, относятся к классу Ig M, через плаценту не проникают) от иммунных (малая молекулярная масса, класс Ig G, легко проникают через плаценту). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на 2 ступени выше (то есть в 4 раза), чем в солевой

дальнейшее лабораторное исследование ребенка включает регулярное определение уровня НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ), глюкозы (не менее 3-4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, активности трансаминаз (в зависимости от особенностей клинической картины)

Течение и прогноз.

Зависит от формы и тяжести болезни, своевременности и правильности лечения. При отечной форме прогноз часто неблагоприятный. У детей с желтушной формой болезни прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный. Но необходимо помнить о фазе ложного благополучия при билирубиновой энцефалопатии и всех детей с признаками билирубиновой интоксикации и уровнем НБ более 340 мкмоль/л направлять к невропатологу для проведения реабилитационных мероприятий.

Однако, не всегда степень повышения титра резус-антител в крови беременной соответствует тяжести ГБН. Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр антител у беременной, при котором часто развиваются тяжелые желтушные формы.

Течение АВО-ГБН, как правило, более легкое, чем резус-ГБН: практически не встречается отечная форма, чаще бывает анемическая и легкой и средней тяжести желтушные формы. Однако при АВО-ГБН возможно развитие внутрисосудистого гемолиза с ДВС-синдромом, ядерной желтухи.

Лечение.

При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН с 1963 года производилось внутриутробное интраперитонеальное переливание эритроцитарной массы (А.У.Лили), а с 1981 года - заменное переливание крови или эритромассы в вену пуповины после кордоцентеза (С.Родик). Летальность при данной форме ГБН у детей после внутриутробных ЗПК составляет 20-70%. После рождения таким детям немедленно пережимается пуповина во избежание гиперволемии, проводится температурная защита и дополнительная дача кислорода. В течение первого часа переливают 10 мл резус-отрицательной эритромассы, взвешенной в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит составлял 0,7. Затем очень медленно проводят первое ЗПК в уменьшенном объеме (75-80 мл/кг), а повторное ЗПК - в полном объеме (170 мл/кг), причем выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Симптоматическая терапия включает переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, раствора альбумина, введение дигоксина и со 2-3 дня назначение диуретиков (фуросемид). После ЗПК начинается инфузионная терапия по общим правилам.

При желтушной форме кормление проводят через 2-6 часов после рождения донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту в течение 2 недель (до исчезновения изоантител в молоке матери). Медикаментозное лечение направлено на быстрое удаление из организма ребенка токсического НБ и антител, способствующих гемолизу, а также на нормализацию функций жизненно важных органов. При высокой гипербилирубинемии наиболее эффективным методом является заменное переливание крови (ЗПК). Показаниями к ЗПК, гемосорбции, плазмаферезу являются критические уровни НБ в зависимости от возраста (оцениваем по диаграмме Полачека).

Показаниями к ЗПК в первые сутки являются:

наличие тяжелого и крайне тяжелого состояния в первые часы жизни (появление желтухи или выраженной бледности кожи у ребенка с увеличением размеров печени, селезенки, наличием отеков)

наличие симптомов билирубиновой интоксикации

почасовой прирост билирубина 6 мкмоль/л/час (у здоровых детей в первые дни жизни он составляет 1,7-2,6)

наличие тяжелой анемии - гемоглобин менее 100 г/л на фоне нормобластоза и ретикулоцитоза

содержание НБ в пуповинной крови более 60 мкмоль/л

Также учитывается высокий титр антител в крови матери (1:16 и выше) и отягощенный акушерский или трансфузионный анамнез. Абсолютными показаниями у доношенных детей для ЗПК являются следующие критические уровни НБ:

в первые сутки - 171 мкмоль/л

вторые сутки - 255 мкмоль/л

с конца 3-х суток - 291-342 мкмоль/л.

Для заменного переливания крови используется неантигенная кровь:

при резус-конфликте используется резус-отрицательная кровь одногрупная с кровью ребенка (не более 2-3 дней консервации)

при АВО-конфликте ребенку переливают кровь 0(I) группы с низким титром - и -агглютининов в соответствии с резус-принадлежностью крови ребенка: смешивают плазму АВ(IV) группы и эритроциты 0(I) группы

при одновременной несовместимости по резус и АВО-антигенам переливают кровь 0(I) группы резус-отрицательную

при конфликте по редким факторам используется одногрупная однорезусная кровь как у ребенка, не имеющая «конфликтного» фактора (то есть после индивидуального подбора).

Объем крови для ЗПК равен 170-180 мл/кг, то есть равен 2 ОЦК (средний ОЦК у новорожденного 85 мл/кг), что обеспечивает замену 85% циркулирующей у ребенка крови. При запредельной концентрации НБ (более 400 мкмоль/л) объем переливаемой крови увеличивается и составляет 250-300 мл/кг, то есть в объеме 3 ОЦК.

Операция проводится со строжайшим соблюдением асептики и антисептики. Переливаемая кровь должна быть подогрета до 35-37С. Операция проводится медленно 3-4 мл в минуту чередованием выведения и введения по 20 мл крови с длительностью всей операции не менее 2 часов. Количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. В течение 2-3 дней после ЗПК назначается ампициллин.

После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия, включающая фототерапию, инфузионную терапию и другие методы лечения.

Фототерапия является наиболее безопасным и эффективным методом лечения и начинается в первые 24-48 часов жизни доношенным новорожденным при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным 171 мкмоль/л и более. Положительный эффект фототерапии заключается в уменьшении токсичности непрямого билирубина (фотоокисление) за счет перевода его в водорастворимый изомер и конфигурационных и структурных изменений молекулы НБ. Это увеличивает экскрецию билирубина из организма со стулом и с мочой. Обычно источник света располагают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см²/нм. Считается необходимым прикрывать защитной повязкой глаза и половые органы. Побочными эффектами фототерапии могут быть следующие:

большие чем в норме неощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно получать жидкость из расчета10-15 мл/кг/сутки

диарея с зеленым цветом стула (из-за фотодериватов НБ), не требующая лечения

транзиторная сыпь на коже, растяжение живота, некоторая летаргия, не требующие лечения

синдром «бронзового ребенка», тромбоцитопения, транзиторный дефицит рибофлавина

Длительность фототерапии определяется ее эффективностью - темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность 72-96 часов.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной терапией, вызывающей стимуляцию диуреза и ускорение выведения водорастворимых фотоизомеров билирубина. В первые сутки обычно вливают 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, добавляя каждые последующие сутки по 20 мл/кг и доводя к 5-7 суткам объем до 150 мл/кг. Со вторых суток на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляем 1 мл 10% раствора глюконата кальция, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотонического раствора хлорида натрия) и 1 ммоль калия (1 мл 7% раствора хлорида калия). Скорость вливания 3-4 кап в минуту. Добавление раствора альбумина показано при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказаны.

Назначение индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитала, зиксорина) детям с ГБН способствует активации глюкуронилтрансферазной функции печени, активации образования диглюкуронида билирубина (ДГБ) и улучшению оттока желчи. Эффект наступает на 4-5 день лечения. Для достижения терапевтической дозы фенобарбитала в крови (15 мг/л) он назначается в первые сутки из расчета 20 мг/кг за 3 приема и затем 3,5-4 мг/кг/сутки в последующие дни. При высоком риске неонатальной желтухи также проводится антенатальное лечение фенобарбиталом. Его назначают матери в дозе 100 мг в сутки за 3 приема за 3-5 дней до родов, что резко уменьшает выраженность гипербилирубинемии и необходимость в ЗПК. Побочные эффекты применения фенобарбитала включают повышенную частоту геморрагического синдрома, угнетение дыхательного центра и гипервозбудимость у детей. Однако, основным ограничением является то, что перинатальная терапия фенобарбиталом может привести к дефициту нейронов, нарушению развития репродуктивной системы, особенно у недоношенных детей, а также изменению метаболизма витамина Д (вызывает гипокальциемию).

Остальные методы лечения включают препараты, адсорбирующие НБ в кишечнике или ускоряющие его выведение. К ним относятся очистительная клизма в первые 2 часа жизни, прием сернокислой магнезии (12,5% раствор по 1 ч.л. 3 раза в день), сорбита, ксилита, аллохола (1/4 табл 3 раза в день). Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначаемые в первые дни жизни уменьшают вероятность развития высокой гипербилирубинемии, увеличивают эффективность фототерапии и снижают ее длительность.

Профилактика.

Важное место в неспецифической профилактике отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта, в осуществлении широкого комплекса социальных мероприятий по охране здоровья женщин, а также в назначении гемотрансфузий только по жизненным показаниям. Для предупреждения рождения ребенка с ГБН всем резус-отрицательным женщинам в первый день после родов или аборта необходимо ввести анти-D-иммуноглобулин (200-250 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери и предотвращает синтез резус-антител матерью. Считается, что 100 мкг препарата разрушают эритроциты 5 мл крови плода, попавшей в кровоток матери через плаценту. При большой плацентарной трансфузии доза иммуноглобулина пропорционально увеличивается.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности для профилактики ГБН проводят неспецифическое лечение (внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамины Е, В₆, глюконат кальция, кислородную, антигистаминную и антианемическую терапию), эндоназальный электрофорез витамина В₁, делают подсадку кожи мужа (в подмышечную область лоскут размером 2х2 см для фиксации антител на антигенах трансплантата), а также на 16-32 неделе беременности 2-3-кратно через 4-6-8 недель проводят плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). Родоразрешение таких женщин проводят досрочно, на 37-39 неделе беременности путем операции кесарева сечения.

Диспансеризация.

Осмотр педиатра осуществляется на первом месяце жизни 1 раз в неделю, на 2-3 месяце - 2 раза в месяц, затем до года - ежемесячно. Осмотр специалистов: невропатолог - сразу после выписке из роддома на дому, затем ежемесячно; ортопед - на первом месяце, окулист, логопед и врач ЛФК - по показаниям. Общий анализ крови осуществляется в первый квартал 1 раз в 2-3 недели, а затем - по показаниям (как и билирубин с фракциями). Медотвод от прививок дается на один год, а затем - по состоянию ребенка.