Научные стремления 2011-1

3.Минушкина, Л.О. Гены ангиотензинпревращающего фермента, NO-синтетазы

иэндотелина-1 и гипертрофии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью коренных жителей Якутии / Л.О. Минушкина [и др.] // Кардиология. – 2005. – № 1.

– С. 41–46

A.M. Diatlova

THE RESULTS OF GENE TYPING OF 1 TYPE RECEPTOR OF ANGIOTENSIN 2

А1166С AT WORKING MEN WITH MYOCARDIAL INFARCTION IN BELARUS

Gomel State Medical University, Gomel

Summary

There are represented the results of gene typing of AGTR1 A1166C at working mail Belarusian population myocardial infarction. Data are compared with the world statistics and there is given a proposal of primary prevention according first line relatives ill with IHD.

371

УДК 616.36+616.831]-008.64

О.А. Жигальцова 1, С.А. Лихачев 2, И.В. Плешко 2

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ВИЛЬСОНАКОНОВАЛОВА

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

2РНПЦ «Неврологии и нейрохирургии», Минск

Актуальность. Болезнь Вильсона-Коновалова – это мультисистемное заболевание, с наибольшей частотой поражаются печень и нервная система [10]. Токсические эффекты меди на ткани реализуются по многообразным механизмам. Медь связывается с протеинами, особенно высокую тропность проявляет медь к белкам, содержащим SH-группы, накапливается в тканях и в течение длительного периода времени может не вызывать их повреждения. Токсической считается только медь в ионизированной форме, которая индуцирует образование свободных радикалов, окисление липидов и блокирует множество ферментативных процессов [4]. Это может привести к серьезным повреждениям многих органов [2, 3].

Цель исследования: выявить особенности внепеченочных поражений внутренних органов при болезни Вильсона-Коновалова.

Материалы и методы исследования. Изучен 71 случай болезни Вильсона-Коновалова (35 мужчин и 36 женщин в возрасте от 17 до 63 лет, медиана возраста 30 лет), из них 11 – секционных случаев. Длительность анамнеза заболевания варьировала от нескольких месяцев до 24 лет. Все больные получали базисное лечение пеницилламином и/или сульфатом цинка. Продолжительность лечения составляла от 1 месяца до 24 лет.

Результаты и обсуждение результатов исследования. Поражение почек. Признаки проксимальной канальцевой дисфункции отмечалась у 11% пациентов (у 8 из 71; у пятерых она проявлялась оксаллурией и у троих - сочетанием оксаллурии и фосфатурии). Сочетание умеренной протеинурии и лейкоцитурии наблюдались у 2 пациентов, протеинурии и микрогематурии – у четверых и у пятерых микрогематурия была изолированным проявлением поражения почек. При ультразвуковом исследовании диффузные изменения в почках зарегистрированы у 4 пациентов, 4 выявлены кисты почек (у одного с лейкоцитурией, у двоих с лейкоцитурией и оксаллурией и у одного без патологии мочевого осадка). В одном случае секционной находкой стали коралловидные желтые камни в устье мочеточника, без патологически измененного мочевого осадка.

У пациентов с холестазом независимо от его причины и от наличия/отсутствия обструкции желчевыводяцих путей наблюдается почечная канальцевая дисфункция, с поражением проксимальных канальцев. Для таких пациентов характерны урикозурия, фосфатурия, глюкозурия, глобулинурия, при нормальном уровне креатинина сыворотки крови [6, 9]. В настоящем исследовании из 21 пациента с холестазом 10 (48%) имели признаки проксимальной канальцевой дисфункции. Однако линейной зависимости оксаллурии, урикозурии, аминоацидурии от уровня билирубина сыворотки

372

крови выявлено не было. Установлена умеренная прямая зависимость уровня билирубина от уровня протеинурии, обратная зависимость от фосфатурии, и прямая - от величины рН мочи.

На секции обнаруживались клубочки с пролиферацией мезангия (в 5 из 6 случаев), уменьшением мочевого пространства, очаговый некроз эпителия извитых канальцев, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла интерстиция, круглоклеточная инфильтрация (3 из 6), склеротические изменения не были выражены. Отмечалось очаговое отложение пигмента желтого, коричневого цвета в просвете прямых канальцев, дистрофия эпителия извитых канальцев. В одном случае обнаружены геморрагические инфаркты.

Таким образом, наиболее частыми почечными симптомами были оксаллурия (19%), пиурия (14%), фосфатурия (10%) и полиурия (10%).

Согласно литературным данным поражение почек при болезни ВильсонаКоновалова не является редким симптомом болезни Вильсона-Коновалова: у 1% пациентов болезнь манифестирует признаками поражения почек [1, 7]. В исследовании О.Ю. Рахимовой (2003) у 56% пациентов с болезнью ВильсонаКоновалова выявлялись различные варианты поражения почек: синдром Фанкони (34%), интерстициальный нефрит (18%), хронический гломерулонефрит (6%), мочекаменная болезнь (3%). [1]. Поражение почек может развиваться на любой стадии болезни Вильсона-Коновалова. Механизмы окончательно не установлены. Считается, что медь откладывается преимущественно в проксимальных извитых канальцах, что приводит к повреждению их эпителия и базальной мембраны и к развитию проксимальной канальцевой дисфункции (синдром Фанкони), проявляющейся аминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, гиперкальциурией, гиперурикозурией [1].

Следует иметь в виду эффекты лечения пеницилламина, который сам по себе вызывает повреждение почек с развитием протеинурии, гематурии, вплоть до почечной недостаточности [1, 7]. У 16 из 53 (30%) пациентов отмечался патологический мочевой осадок.

Сердечнососудистая система. По данным электрокардиографии нарушения сердечного ритма зарегистрированы у 4 пациентов, нарушения проводимости - у 4 и диффузные изменения миокарда – у 13. По данным ультрасонографии сердца имели место фиброз трикуспидального (37%), митрального (16%), аортального клапанов (5%), митральная (47%), трикуспидальная (37%), аортальная (32%) регургитация и регургитация в легочной артерии (21%). Расширение камер сердца выявлено у 2-х и нарушение сократительной способности миокарда – у 2-х. Пролапс митрального клапана зарегистрирован в 6 случаях, дополнительные хорды в желудочках – в 8. Таким образом, клапанную патологию имели 17 из 19 (89%) пациентов.

Результаты секционных исследований были следующими: кровоизлияния в ткань сердца (67%), диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (50%), отек миокарда (67%), в ряде случаев отмечался дряблый миокард (33%), инфильтрация миокарда полиморфноядерными клетками (33%), в единичных

373

случаях – отложения пигмента зеленовато-коричневого цвета на внутренней поверхности желудочков. В одном случае находкой была аномально расположенная хорда в левом желудочке и расщепленные многоглавые папиллярные мышцы левого желудочка. По данным S.M. Factor et al (1982) при аутопсии выявлена гипертрофия миокарда у 5 из 9 пациентов [5], аномалии различных клапанов: – аортального клапана – у 4, митрального клапана – у 7. Регургитация I степени отмечалась у 28 пациентов, II степени – у двоих.

Известно, что поражение сердца ассоциировано с накоплением различных металлов: железа, свинца, кобальта. Относительно немного известно о влиянии перегрузки медью на миокард. В отдельных исследованиях показана высокая встречаемость гипертрофии левого желудочка при болезни ВильсонаКоновалова [8].

Половая и эндокринная система. 12 пациенток из 36 указали на наличие менструальной дисфункции, одна - на гирсутизм в анамнезе. У одного пациента при осмотре выявлена гинекомастия слева, развившаяся через 6 месяцев после начала приема пеницилламина. У 4-х пациентов обнаружены стрии: у 3-х - на коже живота после асцита и у одного на коже поясничной области (пациент страдает ожирением первой степени). Увеличение щитовидной железы выявлено у 4-х пациентов, в одном случае зарегистрирован аутоиммунный тиреоидит.

На секции в 50% случаев поджелудочная железа со слабым междольковым склерозом и очаговой круглоклеточной инфильтрацией. В клетках коркового вещества надпочечников – мелкофокусная баллонная дистрофия, в единичных случаях – явления аутолиза. Отличительными изменениями половых органов были: гипоплазия эндометрия по смешанному типу и кистозная атрезия фолликулов яичников (33%).

Выводы. Наиболее частыми почечными симптомами были оксаллурия (19%), пиурия (14%), фосфатурия (10%) и полиурия (10%). Клапанная патология отмечалась у 89% пациентов. У 14 (20%) пациентов наблюдались нарушения эндокринной или половой систем.

Авторы выражают глубокую благодарность Е.И. Адаменко, В.И. Адамовичу, Д.Д. Афанасьевой, В.В. Валуевичу, И.В. Гайсенок, Ю.В. Горгун, И.А. Дергачевой, А.М. Жигальцову, Е.Г. Малаевой, Т.В. Малой, Н.В. Медведник, И.В. Плешко, Е.А. Придыбайло, Г.Д. Ситнику, А.Г. Сосновскому, В.Р. Тимашовой, Н.Х. Тишко, В.М. Цыркунову, Н.А. Шульга, О.А. Юдиной, Т.Н. Якубчик, оказавшим содействие в сборе материалов.

Литературные источники.

1.Рахимова О.Ю., Розина Т.П., Игнатова Т.М. Нефролитиаз как первое клиническое проявление болезни Вильсона-Коновалова // Терапевтический архив. – 2003. №6. – С. 60 - 62

2.Britton R.S. Metal-induced hepatotoxicity // Semin. Liver Dis. – 1996. – Vol. 16. –

P. 3 – 12.

3.Cox D.W. Disorders of copper transport. // Br. Med. Bull. - 1999. Vol. 55 (3).P. 544

– 555.

374

4.Danks D.M. Disorders of copper transport. (1995) In Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D., eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease, 7th edn. New York: McGraw-Hill. – P. 4125 - 4158.

5.Factor S. M., Cho S., Sternlieb 1. et al. The cardiomyopathy of Wilson‘s disease: myocardial alterations in nine cases // Virchow‘s Arch A. Pathol. Anat. // 1982. – Vol. 397. – P. 301.

6.Gflat T., Geldman C., Halpem Z. et al An increased familial frequency of gall stones

//Gastroenterology. – 1983. – Vol. 84. – P. 242 - 246.

7.Gollan Y.L., Gollan T.J. Wilson disease in 1998: genetic, diagnostic and therapeutic aspects. – J. Hepatol. // 1998. – Vol. 28. – P. 28 – 36

8.Kuan P. Cardiac Wilson‘s disease // Chest. – 1987. – Vol. 91. – P.579.

9.Rosenfield N., Grand R.J., Watkins J.B. et al. Cholelithiasis and Wilson's disease // Pediatr. – 1978. – Vol. 92. –P. 210 - 213.

10.Steindl P., Ferenci P., Dienes H.P. et al Wilson‘s disease in patients with liver disease: a diagnostic challenge. Gastroenterology. – 1997. Vol. 113. – P. 212 - 218.

O.A. Zhigaltsova 1, S.A. Lihachev 2, I.V. Pleshko 2

EXTRAHEPATIC МАNIFESTATIONS OF WILSON’S DISEASE

1 Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk,

2 Institution of neurology and neurosurgery, Minsk

Summary

Objective: to determine inner organs extrahepatic disturbances in Wilson‘s disease patients. Materials and methods. 71 cases of Wilson‘s disease were studied.

Results. 11% patients had signs of proximal tubular impairment. Heart USE revealed valve fibrosis (6%) and regurgitation (21%). Dysmenorrhea had 33% women.

Conclusion. Renal impairment was proximal tubular dysfunction, heart disturbances-valve abnormalities. Endocrine and sexual system disturbances were also revealed.

375

УДК 616.756.26-089.844

И.В. Загоровский

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА НАТЯЖНЫМИ И НЕ НАТЯЖНЫМИ

МЕТОДИКАМИ С ПОМОЩЬЮ ОПРОСНИКА SF 36

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Актуальность: Грыжи передней брюшной стенки входят в число наиболее распространенных заболеваний человека. Они встречаются у 6-7% всех мужчин и у 2,5 % женщин нашей планеты, т.е. данной нозологией страдают примерно 510-570 миллионов человек [1]. Причем 70-80% всех грыж составляют паховые, а более чем в 90-95% случаев ими страдают мужчины [2].

Единственным радикальным методом лечения грыж брюшной стенки является хирургическая операция. Ношение бандажей различной конструкции не предотвращает развития заболевания, не исключает возможности ущемления.

Грыжесечение остается самым частым вмешательством в структуре «плановых» операций на органах брюшной полости. Так в Европе в 2000 г. было выполнено около 1 млн. грыжесечений, а в России ежегодно производится более 200 тысяч этих операций. [4].

Традиционная оценка эффективности различных методов лечения и исходов заболеваний, основанная на использовании критериев продолжительности жизни, в плане изучения отдаленных результатов, признается, на современном уровне, неадекватной и малоинформативной. Поэтому эксперты ВОЗ предложили рассматривать изучение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, как логическую оценку эффективности хирургического лечения. Пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленные сроки нельзя объективно оценивать достоинства и недостатки той или иной операции. [4]

Цель исследования: изучить и сравнить отдаленные результаты оперативного лечения паховых грыж с помощью опросника SF 36.

Материалы и методы исследования: количество опрошенных 100

человек. Контрольная группа – пациенты после герниопластики по Бассини и Жиррару-Спасокукоцкому – 50 человек. Основная группа – 50 человек – пациенты после пластики пахового канала по методике Лихтенштейна. Время проведения операции: декабрь 2008 – январь 2010. Место проведения операции: 4 ГКБ города Минска. Время анкетирования: февраль 2011 года.

Использованный опросник: Short Form Medical Outcomes Study (SF-36).

Половой состав: 100% мужчины. Возрастной состав: средний возраст 56 лет. Обработка результатов опроса с помощью программы StatSoft Statistica v.6.0.

Результаты проведенного исследования. Результаты проведенного исследования, показатели физического компонента, здоровья группы пациентов с пластикой пахового канала местными тканями представлены в таблице 1.

376

Таблица 1 - Результаты проведенного исследования контрольной группы пациентов с пластикой пахового канала натяжными методиками. Показатели физического компонента здоровья

Результаты проведенного исследования, показатели физического компонента здоровья, группы пациентов с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Результаты проведенного исследования основной группы пациентов с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна. Показатели физического компонента здоровья

Результаты проведенного исследования, показатели психологического компонента здоровья, группы пациентов с пластикой пахового канала местными тканями представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Результаты проведенного исследования контрольной группы пациентов. Показатели психологического компонента здоровья

Результаты проведенного исследования, показатели психологического компонента здоровья, группы пациентов с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Результаты проведенного исследования основной группы. Показатели психологического компонента здоровья

Выводы.

1. Показатель качества жизни пациентов обеих групп выше 75 баллов по шкале опроса SF 36, что соответствует высокому уровню качества жизни.

377

2.В группе пациентов оперированных по методике Лихтенштейна качество жизни в течении первого года после операции достоверно выше чем в группе пациентов оперированных с пластикой пахового канала местными тканями.

3.На основании изучения качества жизни пациентов, следует заметить, что результаты герниопластики по методике Лихтенштейна превосходят результаты пластики паховых грыж местными тканями.

4.Результаты изучения качества жизни пациентов сопоставимы с результатам аналогичных исследований проведенных за рубежом.

5.Опросник SF 36 может быть использованным для изучения эффективности хирургического лечения при проведении научных исследований.

I.V. Zaharouski

ASSESSMENT OF PATIENT LIFE QUALITI AFTER PLASTIC SURGERY OF INQUINAL CANAL USING TENSION AND NON TENSION METHODS ENQUIRER

Belarusian State Medical University, Minsk

Summary

The object of the research is quality of life of the patients, who have underwent hernioplasty according to Bassini, Girard-Spasokukotsky, Lichtenstein methods.

The aim of the work is to learn and compare remote results of operative treatment of inguinal hernia with the help of questionnary SF36.

Methods: two groups of patients 50 persons in each group, who underwent hernioplasty during the period from December 2008 till January 2010 in 4th City clinical hospital, were questioned by the telephone with the help of Short Form Medical Outcomes Study (SF-36) questionnary.

First group consisted of patients, who had hermioplasty according to Bassini and GirardSpasokukotsky method, the second group – of patients, who had hermioplasty according to Lichtenstein method. Sex copposition:100% male. The age structure: mean age is 56 years old. For the survey analysis Stat Soft Statistica v.6.0.programme was used.

The results of the research: it was discovered that the rates of life quality of the patients in both groups are higher than 75 points on the SF36 scale, what corresponds to a high quality of life. The life quality of the patients operated according to on Lichtenstein method is certainly higher than that of patients operated according to traditional methods of surgery.

Implementation extent: the materials of the work are implemented in the educational process on the General surgery deprtment of BSMU in the form of additional information.

The field of use: the results of the research will be useful for the educational process on the general surgery department at the higher medical institutions, will help general surgeons to choose the method of operative treatment of inguinal hernia and to assess the effectiveness of the hernioplasty.

The economic value of the work: the research of life quality of the patients will help to determine with the «gold standart» of hernioplasty, what will allow to reduce the rehabilitation period and therefore to reduce the after-care cost.

Forecasting proposals for the development of the research object: it‘s necessary to study properly the therapeutic indications for using the particular method of hernioplasty, the influence of patient‘s age and size of hernia on the postoperative period depending on the method of surgery.

Stated line of the development of the present work will help to determine the «gold standart» of hernioplasty for each age group, effectiveness of different methodologies depending on the size of hernia.

378

УДК 616.37-002.4-037-089

А.И. Заливская

НОВАЯ ШКАЛА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Актуальность. По эпидемиологическим данным в индустриальных странах заболеваемость острым панкреатитом за последние 2 десятилетия увеличилась в два раза [1]. Сейчас острый панкреатит занимает 3-е место среди других хирургических болезней после острого холецистита и острого аппендицита [2]. Также нельзя забывать, что данное заболевание имеет большое социальное значение в связи с преимущественным поражением людей

ввозрасте 30-50 лет, т.е. работоспособного населения, с тенденцией к омоложению и высоким процентом инвалидности среди заболевших [3]. В структуре заболеваемости острым панкреатитом пациенты с панкреонекрозом составляют в среднем 15-30% [3]. Частота инфицирования очагов панкреонекроза по разным источникам составляет от 40 до 60-70% (на 1-ой неделе – 25%, на 2-ой – 30-45%, на 3-ей – 60-70%) [3, 4]. При различных формах инфицированного панкреонекроза летальность составляет от 40-60% по одним и до 80% по другим источникам [3, 5]. Одно из ведущих мест среди причин такой высокой летальности занимает поздняя диагностика инфекционных осложнений [3, 4]. Вероятность развития гнойно-некротических осложнений связана, в том числе, с тактикой и качеством лечения в асептическую фазу (вид лечения – консервативное или хирургическое, объѐм интенсивной терапии, сроки начала лечения) [5]. Вот почему важно не только вовремя диагностировать развитие инфекционных осложнений, но и предвидеть их развитие. В настоящее время существует множество различных шкал для определения тяжести и прогнозирования течения панкреонекроза, однако все они требуют либо длительного мониторинга состояния больного либо проведения сложных диагностических тестов, для чего не всегда имеется возможность.

Цель исследования: создание шкалы, позволяющей на ранних этапах прогнозировать инфицирование панкреонекроза.

Материалы и методы. Был проведѐн ретроспективный анализ 130 историй болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении в 10 ГКБ

в2009 году по поводу деструктивного панкреатита. Из них у 112 (86,2%) пациентов процесс носил асептический характер (группа 1), у 18 (13,8%) пациентов на протяжении госпитализации произошло инфицирование очагов панкреонекроза (группа 2). Всего оценивались 150 параметров: пол, возраст, индекс массы тела, длительность догоспитального этапа, наличие и количество приступов панкреатита в анамнезе, этиология, наличие сопутствующей патологии, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении (0) и в первые сутки (1) (общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенография органов брюшной и грудной полостей, ультразвуковое

379

исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, электрокардиография). Дополнительно учитывались некоторые индексы клеточной реактивности, рассчитанные по ОАК[6]:

-индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК0 и ИСЛК1) – маркер реактивности организма при остром воспалительном процессе;

-лимфоцитарный индекс (ЛИ0 и ЛИ1) – отражает взаимоотношение гуморального и клеточного звена иммунитета;

-лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ0 и ЛИИ1).

Обработка, анализ и оценка полученных данных производились в программе SPSS Statistics 17. Различия для количественных показателей, подчиняющихся нормальному распределению, определялись с помощью критерия Т-Стьюдента, для количественных показателей, не подчиняющихся нормальному распределению, – с помощью U-теста Манна-Уитни. Нормальность распределения определялась тестом Колмогорова-Смирнова. Качественные показатели анализировались путѐм построения таблиц сопряжѐнности и оценке критерия отличия χ2. Сила связи выявленных показателей с диагнозом определялась корреляционным анализом (коэффициент корреляции Пирсона (rПирсона), для количественных показателей с нормальным распределением, и коэффициент корреляции Спирмена (rСпирмена) – для всех остальных). Построение модели и определение достоверности прогнозируемого диагноза осуществлялось путѐм проведения регрессионного (бинарная логистическая регрессия, метод включения, отношение правдоподобия) и дискриминантного анализа (шаговый отбор). Чувствительность и специфичность построенной модели проверялись построением RОС-кривых.

Результаты и обсуждение. Всего выявлено 38 значимых показателей, которые были включены в регрессионный анализ. В результате была построена модель из 6 наиболее значимых и взаимоусиливающих показателей (расположены в порядке убывания силы корреляции) (в скобках указаны значения характерные для инфицированного панкреонекроза):

2

1) ИСЛК0 (12,5-15). χ =19,108, р=<0,001; rСпирмена=0,383 (корреляция слабая);

2

2) ЛИ1 (0,11-0,25). χ =17,046, р=<0,001; rСпирмена=0,362 (слабая);

2

3) Гематокрит1 (<0,36). χ =16,774, р=<0,001; rСпирмена=-0,359 (слабая);

2

4) Сегментоядерные нейтрофилы1 (<60). χ =15,364, р=<0,001;

rСпирмена=-0,344 (слабая);

2

5) ЛИИ0 (>5). χ =13,678, р=<0,001; rСпирмена=0,324 (слабая);

2

6) Гематокрит0 (>0,48). χ =6,446, р=0,011; rСпирмена=0,223 (слабая).

Рассчитанная для данной модели R2Наделькеркеса=0,532, точность прогноза составила 90%. Для проверки правильности выбранных показателей, был проведѐн дискриминантный анализ и построена ещѐ одна модель. В данном случае точность прогноза составила 87,7%. Объективно полученные

380