Научные стремления 2011-1

Выводы. В результате исследования выявлены диагностически значимые показатели при ПНГ: ЛДГ (2258 Ед/литр, 95% ДИ=1799-2717), гаптоглобин (0,1

г/литр, 95% ДИ=0,015-0,18), CD16=0,26 (95% ДИ=0,12-0,39), CD14=0,25 (95%

ДИ=0,14-0,37). До проведения проточной цитометрии высокий уровень ЛДГ и низкий уровень гаптоглобина можно использовать как диагностические критерии ПНГ при АА в связи с наличием статистически значимой корреляции как между ЛДГ с CD16, CD14, так и гаптоглобином с CD16, CD14.

При АА+ПНГ количество тромбоцитов (91*109/л (max=229, min=5,8, 95% ДИ=75,4-107) выше чем количество тромбоцитов при АА (39*109/л (max=177, min=3, 95% ДИ=33,4-45,4). Данный факт позволяет рассматривать наличие ПНГ при АА как фактор, предсказывающий хороший ответ на иммуносупрессивную терапию.

Для дальнейшего изучения и систематизации знаний о ПНГ при АА необходимо исследовать всех пациентов с АА методом проточной цитометрии с определением уровня CD16, CD14, CD55, CD59 на момент установления диагноза АА, и далее через 3, 6, 12, 24 месяца после установления диагноза АА.

Литературные источники

1.Parker C.J. The pathophysiology of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Experimental Hematology. 2007. - № 35. – C. 523-533.

2.Parker C.J. Bone Marrow Failure Syndromes: Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria // Hematology/Oncology Clinics of North America. 2009. - Volume 23. - Issue 2

V.A. Kudryashov, M.U. Degtyareva

LABORATORIAL DIAGNOSTIC ASPECTS OF PAROXYSMAL NOCTURAL HAEMOGLOBINURIA IN PATIENTS WITH ACQUIRED APLASTIC ANEMIA

Belarusian State Medical University, Minsk

Summary

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) is a rare hematopoietic stem cell disorder characterized by a somatic mutation in the PIGA gene, leading to a deficiency of proteins linked to the cell membrane via glycophosphatidylinositol (GPI) anchors. Flow cytometry is the method of choice for identifying PNH. LDH and haptoglobin level should be used in the diagnosis of PNH. The presence of PNH-type cells is the reliable predictor of good response to the immunosuppressive therapy.

401

УДК 612.067.2 – 110

Д.С. Кузьмин, А.П. Голубева

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В УСЛОВИЯХ УВЕЛИЧЕНИЯ ГЛУБИНЫ ДЫХАНИЯ

Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Актуальность. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) – простой, информативный и доступный метод оценки вегетативного статуса организма человека. Он основан на использовании различных математических методов, обработки кардиоинтервалограммы, которая выстраивается по R-R- интервалам ЭКГ [1].

ВСР был разработан ещѐ в 70-х годах прошлого века с целью оценки функционального состояния космонавтов и спортсменов. На сегодняшний день данный метод нашѐл широкое применение и в практической медицине. Отмечается также тенденция к объединению различных методов исследования организма человека в единые программно-аппаратные комплексы. Так, современные ЭЭГ-приборы имеют возможность записи и ЭКГ, а математические методы обработки биоэлектрического сигнала позволяют обрабатывать как ЭЭГ, так и ЭКГ.

Однако нормативные показатели для ВСР при одновременной записи с ЭЭГ не разработаны. Выяснение особенностей ВСР во время записи электроэнцефалограммы и стало целью нашей работы.

Цель исследования: исследовать вариабельность сердечного ритма во время проведения исследования биоэлектрической активности головного мозга.

Задачами исследования стали: 1. сравнить структуру спектрограммы сердечного ритма при записи фоновой ЭЭГ и при проведении пробы с гипервентиляцией; 2. выявить связь пиков на спектрограмме кардиоинтервалограммы с частотой дыхания.

Материалы и методы. Запись ЭЭГ производилась с помощью прибора фирмы «Мицар» с программным обеспечением «ЭЭГ 2000», запись ЭКГ проводилась одновременно с записью ЭЭГ во II отведении.

Анализу ВСР подвергнуты ЭКГ 70 здоровых человек (от 20 до 23 лет), из которых: у 60 во время записи фоновой ЭЭГ и при увеличении глубины дыхания в положении сидя, у 10 – в положениях лежа и сидя с наложенными ЭЭГ-электродами.

Анализ ВСР проводился с помощью программы WinHRV. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью непараметрических методов в программе Statistica 7.0 .

Результаты и обсуждение. Анализ кардиоинтервалограмм 60 молодых людей показал, что при записи фоновой ЭЭГ, всех обследованных можно разделить на 2 группы: в первой группе наблюдалась дыхательная аритмия, во второй дыхательная аритмия отсутствовала. В первую группу вошли 24 исследуемых (40 %). При оценке спектрограмм были выявлены пики или в области высоких частот, или в области низких частот. В первой группе частота

402

дыхания (ЧД), выраженная в герцах, коррелирует со значением пика на спектрограмме. Статистический анализ по методу Вилкоксона и корреляционным методам (Спирмена, Кендалла и гамма) указывает на то, что ЧД, выраженная в герцах, и значение пика в герцах являются одними и теми же значениями, измеренными разными способами. Во второй группе на спектрограммах выявляется пик в области 0,1 Гц. Возможно, наличие пика в данной области обусловлено так называемыми волнами Траубе–Геринга– Майера – волнами кровяного давления, генерируемыми вазомоторным центром продолговатого мозга [2].

На второй стадии ЭЭГ-обследования исследуемым предлагалось глубоко дышать на протяжении 3 минут. Во время проведения этой пробы количество тех, у кого наблюдалась дыхательная аритмия, возросло до 80%. Пики на спектрограмме кардиоинтервалограммы находились или в районе низких частот, или в районе высоких частот. Статистический анализ подтвердил, что и в данном случае значение пика на спектрограмме соответствует частоте дыхания, выраженной в герцах.

Увеличение количества числа наблюдений дыхательной аритмии у обследуемых во время проведения пробы с гипервентиляцией объясняется активацией нейронов центра блуждающего нерва в ответ на возбуждение легочных рецепторов растяжения - рефлекс Геринга-Брейера. Активация блуждающего нерва оказывает отрицательный хронотропный эффект на работу сердца, обеспечивая дыхательную аритмию. Однако рефлекс Геринга-Брейера осуществляется при условии, если дыхательный объѐм равен или больше 1 литра [3]. Это объясняет наличие дыхательной аритмии лишь в 40% наблюдений при записи ЭЭГ в состоянии пассивного бодрствования и в 80% - при проведении 3-минутной функциональной пробы с увеличением глубины дыхания.

Для того, чтобы убедиться, что величина пика на спектрограмме ВСР соответствует ЧД, выраженной в Гц, проведено дополнительное исследование с регистрацией частоты дыхательных движений (ЧДД) грудной клетки. Для этого группе 10 человек проводилась запись ЭКГ в соответствии со стандартами записи ЭКГ для анализа ВСР (в положении лѐжа, после 10-минутной адаптации, в тѐмной комнате, ЭЭГ при этом не записывалось) с наложенным датчиком, который позволял регистрировать экскурсию грудной клетки во время дыхания [4]. Проведенное исследование показало, что пик на спектрограмме соответствует величине ЧДД, выраженной в герцах, у всех обследуемых, что подтверждается статистически.

Выводы. Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1.Дыхательная аритмия у здоровых людей в возрасте 20-23 года в положении сидя встречается в 40% случаев.

2.В условиях увеличения глубины дыхания дыхательная аритмия выявляется в 80% случаев.

403

3. Значение пика на спектрограмме соответствует частоте дыхания, выраженной в герцах.

Литературные источники

1.Баевский Р.М., Иванов Г.Г. // Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации). Вестник аритмологии.-2001.-Т.24.-С.65-87.

2.Sayers (1973). "Analysis of Heart Rate Variability". Ergonomics 16 (1): 17–32.

3.West, John F. (2005). Respiratory physiology: the essentials. Hagerstown, MD:

Lippincott

4.Хаютин В.М., Лукошкова Е.В. // Колебания частоты сердцебиений: спектральный анализ. Вестник аритмологии.-2002.-Т.26.-С.10-21.

D.S. Kuzmin, A.P.Golubeva

HEART RATE VARIABILITY IN CASE OF HYPERVENTILATION

Belarusian State Medical University, Minsk

Summary

Nowadays it possible to take an ECG and an EEG simultaneously. It allows to assess heart rate variability (HRV). But performance standards for HRV during taking EEG are not developed. The finding features of HRV during taking EEG became aim of study. We compared the structure of spectrogram of heart rate in quiescent state and in case of hyperventilation. It was detected that respiratory arrhythmia was found in 40% of cases in healthy people at age 20-23 in the sitting position and in 80% in case of hyperventilation. Also we proved that the peak value in the spectrogram matches respiration rate expressed in hertz.

404

УДК 616.12:612.13:[616.13-007.64-089

Д.С. Кульбеда, Н.В. Санюкович, В.А. Шпудейко, А.Г. Булгак, В.С. Худницкая, И.И. Гринчук

АНАЛИЗ КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЫ

АОРТЫ

РНПЦ «Кардиология», Минск Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Актуальность. Расслаивающая аневризма аорты (РАА) является тяжѐлым заболеванием, сопровождающимся высокой летальностью при консервативном лечении, распространѐнность которой оценивается в среднем как 1 на 10000 госпитализированных во всѐм мире в год [1].

Оптимальным лечением РАА для большинства больных является хирургическое, и одним из основных методов контроля течения послеоперационного периода служит оценка показателей кардиогемодинамики [2]. Оценка качества жизни (КЖ) служит ценным и надѐжным критерием общего состояния пациентов [3].

Цель работы. Анализ кардиогемодинамики и качества жизни пациентов после коррекции расслаивающей аневризмы аорты.

Материалы и методы. В исследование включено 86 пациентов с расслоением грудного и торакоабдоминального отдела аорты, проходивших лечение в РНПЦ «Кардиология» в период с 2004 по 2009 год.

Результаты и обсуждение. Основными этиологическими факторами развития РАА являлись артериальная гипертензия, атеросклероз аорты, двустворчатый аортальный клапан и синдром Марфана (таблица 1).

Таблица 1 - Этиология РАА

Чаще встречался тип I РАА (58,1%), реже типы II и III (19,8% и 22,1% соответственно) расслоения (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение пациентов с РАА по типам расслоения по DeBakey

В 66,3% случаев РАА сопровождается развитием СН ФК III-IV NYHA, относительная аортальная недостаточность развилась у 64% больных. Кумулятивная выживаемость среди оперированных пациентов составила 75%, среди неоперированных - 30,8% (срок наблюдения 21,83±5,21 месяцев), что отражено на рисунке 1.

У 35 пациентов (58,3%) зафиксированы послеоперационные осложнения разной степени выраженности, в структуре которых преобладают нарушения ритма, кровотечения из анастомозов, продолжение расслоения и полиорганная недостаточность. В структуре смертности от различных осложнений преобладают синдром полиорганной недостаточности (30,8%), нарушения ритма и кровотечения из анастомозов (по 23,1%) и острая сердечная недостаточность (15,4%).

Основные жалобы пациентов в отдалѐнном периоде связаны как с основным заболеванием, так и с прогрессированием у пациентов существующей хронической патологии (средний возраст пациентов составил 59,5±4,6 года). Особое значение имеет повышенное АД (у 39,4% пациентов по данным анкетирования), которое является важнейшим фактором риска развития осложнений (резидуальное расслоение, дисфункция протеза аорты) у оперированных больных в послеоперационном периоде и фактором прогрессирования заболевания у не оперированных пациентов (рост аневризмы, прогрессирование расслоения). С учѐтом среднего возраста в данной группе, а также высокой частоты ИБС среди пациентов (23 пациента; 69,7%) антиагрегантная и гиполипидемическая терапия оказались недостаточны, что является одним из факторов ухудшения состояния здоровья в отдалѐнном послеоперационном периоде. Необходимость систематического амбулаторного наблюдения доказывается низкой частотой госпитализаций и более эффективной антигипертензивной терапией среди пациентов, регулярно посещающих врача-кардиолога.

Операция по поводу РАА приводит к инвалидизации пациентов в 100% случаев, однако в отдалѐнном послеоперационном периоде инвалидность

406

снижается до 67,8%. Количество трудоспособных лиц после операции снижается с 78,5% до 17,9% и возрастает до 53,6% в срок наблюдения 28,5±3,6 месяцев.

Проводимая антигипертензивная терапия по данным СМАД неэффективна у 57,9% больных с РАА, несмотря на высокую приверженность пациентов лечению (94,7%). Это указывает на необходимость регулярного наблюдения у специалистов для коррекции схемы лечения. Следует отметить, что наличие АГ тесно связано с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка, более высокой частотой развития ИБС, наличием микроальбуминурии и повышенным уровнем креатинина сыворотки крови [4]. Все эти факторы ухудшают общий прогноз благоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с предшествующим расслоением аорты.

В послеоперационном периоде пациентам с РАА обязательно должен осуществляться динамический эхокардиографический контроль (ЭхоКГ). Он особенно показан больным с I и II типами расслоения аорты (затрагивает корень, восходящую аорту и дугу), так как возможности ультразвуковой визуализации нисходящей грудной и брюшной аорты весьма ограничены [5].

Средние показатели размеров аорты по данным ЭхоКГ после операции соответствуют нормальным, все показатели в отдалѐнном послеоперационном периоде (через 28,5±3,6 месяцев) достоверно не отличаются от послеоперационных показателей (р>0,05). Операция ведѐт к восстановлению параметров левых и правых отделов сердца. Дооперационная дисфункция клапанов практически полностью ликвидируется в ходе операции, в отдалѐнном послеоперационном периоде наблюдается ухудшение состояния клапанов сердца (возврат выраженной аортальной регургитации вследствие дисфункции протезов, недостаточности митрального и трикуспидального клапанов), обусловленное наличием сопутствующей патологии.

Показатели качества жизни пациентов с РАА в отдалѐнном послеоперационном периоде снижены по всем шкалам опросника MOS SF-36. Несмотря на это, субъективно клинический результат операции в отдалѐнном периоде 78,9% больных оценили как хороший и удовлетворительный.

Литературные источники

1.Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы восходящей аорты / П.В.Долотовская, М.В.Трайфер, // Скорая медицинская помощь. 2009. Т.10. №4. стр.56-57

2.Отдалѐнные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты / Ю.В.Белов, А.А. Караева // Ангиол. и сосуд. хир. - 2005. - том 11 №2

3.Качество жизни пациентов после хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты типа В и аневризм нисходящей аорты. / Ю.В.Белов, Р.Н.Комаров, А.Б.Степаненко // Хирургия. Жернал имени Н.И.Пирогова.- 2007.-№8.

4.Современные возможности эффективного контроля артериального давления в клинической практике / Белоногая А.А. // Практ. руководство для врачей. 2010.

5.Ультразвуковая диагностика заболеваний грудной и брюшной аорты / Жерко О.М.// Учебно-методическое пособие. Минск. -2008.

407

D.S. Kulbeda, N.V. Sanyukovich, V.A. Shpudeyko, A.G. Bulgak, V.S. Hudnitskaya

I.I. Grinchuk

THE ANALYSIS OF PATIENT’S CARDIHEMODYNAMICS AFTER SURGICAL

CORRECTION OF DISSECTING AORTIC ANEURYSM

Belarusian State Medical University

Summary

The aim of the patients‘ examination was to assess the indices of cardiohemodynamics and the quality of the patients‘ lifes after the correction of dissecting aortic aneurysm. The main causative factors of the development of dissecting aortic aneurysm (DAA) are hypertension, atherosclerosis of the aorta and Marphan syndrome. In the structure of mortality the multiple organ dysfunction syndrome, arrhythmias, bleeding from the anastomosis and acute heart failure predominate.

408

УДК 616.12-009.72-085.22

О.П. Курбат

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ С

ПРИМЕНЕНИЕМ ТРИМЕТАЗИДИНА

УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно

Актуальность. Согласно данным кардиологической службы за 2009 год в Республике Беларусь сохраняется рост уровня ишемической болезни сердца (ИБС) (общая заболеваемость ИБС в 2006г. составила 942,4 на 10 000 взрослого населения, а в 2009 г. – 1215,9) [3]. Особого внимания требуют пациенты при обострении заболевания, в частности при прогрессирующей стенокардии напряжения (ПСН). В настоящее время имеется большой арсенал лекарственных средств, однако эффективность лечения больных не всегда достаточно высока.

Цель исследования – оценить эффективность стационарного лечения с применением триметазидина у больных с прогрессирующей стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом (ПИК), артериальной гипертензией (АГ) II степени, протекающей в том числе и с безболевой ишемией миокарда (ББИМ).

Материалы и методы. Проведено исследование в кардиологическом отделении УЗ «Городская клиническая больница №1 г.Гродно», включившее 50 больных с ПСН, ПИК и АГ II степени. Критериями включения в исследование являлись: НС II класса тяжести, А и В вариантов (по E. Braunwald); перенесѐнный от года до трѐх лет назад крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ); сопутствующая АГ; возраст пациентов от 30 до 70 лет, а критериями исключения - наличие других форм нестабильной стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения, хронической обструктивной болезни лѐгких, бронхиальной астмы, фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности выше ФК II (NYHA), нарушений функции печени и почек, обострений язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, анемии, онкологических и острых инфекционных заболеваний.

Вгруппу сравнения (3-я группа) вошли 29 больных с перенесѐнным ИМ от 1 года до 3 лет, со стабильным течением стенокардии напряжения ФК II (ВЭП) и верифицированной АГ II степени. Контрольную группу (4-ая группа) составили 28 практически здоровых мужчин от 42 до 56 лет без вредных привычек.

Методом случайной выборки больные ПСН были разделены на две группы. Все 4 группы сопоставимы по количеству, возрасту, тяжести течения заболевания (таблица 1).

Висследовании использовались субъективные, физикальные данные, выполнен общий анализ крови и мочи, определялись биохимические показатели крови (общий холестерин, общий билирубин, калий, мочевина,

409

креатинин, общий белок, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа фракция МВ), измерялся профиль артериального давления, проводилась электрокардиография в 12 стандартных отведениях, велоэргометрическая проба (ВЭП).

Таблица 1 - Характеристика сформированных групп

Суточное мониторирование (СМ) электрокардиограммы (ЭКГ) проводилось на 3-канальном кардиомониторе «КР-01» («Кардиан», Республика Беларусь). Во время мониторирования все больные вели дневник. Наличие эпизодов болевой ишемии миокарда (БИМ) указывалось не только в дневниках пациентов, но и подтверждалось эпизодами ишемического смещения сегмента ST на ЭКГ. Эпизоды безболевой ишемии миокарда регистрировались по горизонтальному либо косонисходящему смещению сегмента ST не менее чем на 1 мм (100 мкВ) от изолинии и косовосходящему - не менее чем на 1,5 мм (150 мкВ) на расстоянии 0,08 секунд от точки j вне ангинозного приступа [1, 2]. При этом оценивались частота и продолжительность эпизодов БИМ, ББИМ и суммарной ишемии, суммарное смещение сегмента ST, мкВ и интеграл смещения сегмента ST, мкВ*мин [1, 2, 5]. При стабилизации состояния всем больным выполнялась ВЭП на велоэргометре Кетлер (Германия). Исследование изучавшихся показателей проводилось в течение 48 часов с момента поступления в стационар и через 12 дней лечения. Пациенты 3-ей и 4-ой группы обследовались однократно амбулаторно.

1-ая и 2-ая группы больных получали терапию изосорбидом динитратом (в первые сутки внутривенно), эналаприлом, бисопрололом, гепарином, ацетилсалициловой кислотой и ловастатином. В дальнейшем (по требованию) использовался нитроглицерин 0,5 мг сублингвально. 2-я группа больных дополнительно к вышеуказанной терапии получала 35 мг триметазидина (ТМЗ) внутрь (ТРИ-ЗИДИН М, СООО «Лекфарм», Беларусь) 2 раза в сутки в течение 10 дней. Пациенты 3-ей группы принимали эналаприл, бисопролол, ацетилсалициловую кислоту, ловастатин, нитроглицерин 0,5 мг под язык при болях и препараты нитроглицерина длительного действия, которые были отменены за пять дней до исследования [4]. 4-ая группа лиц лекарственные препараты не принимала.

Полученные результаты обрабатывались с помощью пакета STATISTICA 6,0 StatSoft Corp., США, с использованием U критерия Манна-Уитни для независимых групп, и T критерия Вилкоксона для зависимых групп. Корреляционный анализ проводился по Спирмену. Достоверность различий принята при p<0,05.

410