Некроз
Некроз – состояние, характеризующееся необратимыми изменениями в кардиомиоцитах и их гибелью.
Критерии:
1)изменение комплекса QRS в виде уменьшения амплитуды зубца R и/или увеличения амплитуды зубца Q (патологический зубец Q);
2)амплитуда зубца Q в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V4-V6 более 1/4 амплитуды зубца R;
3)амплитуда зубца Qв отведении aVL – более 1/2 амплитуды зубца
R;
4)продолжительность зубца Q более 0,03 сек. (в отведенияхV1-V2 продолжительность более 0,02 сек.), вплоть до формирования комплекса QS.
ЭКГ при стабильной ИБС
К стабильной ИБС относятся больные со всеми типами стабильной стенокардии как без ранее перенесенного инфаркта, так и с постинфарктным кардиосклерозом.
Во время приступа стенокардии или безболевой ишемии миокарда на ЭКГ обычно появляются признаки субэндокардиальной или трансмуральной ишемии. Эти изменения кратковременны, наблюдаются
втечение приступа и до 10-30 минут после его прекращения. Если имеются признаки повреждения миокарда, они могут сохраняться на ЭКГ
втечение 1-2 часов.
Во внеприступном периоде в состоянии покоя ЭКГ чаще остаѐтся в норме или имеет изменения, характерные для диффузного или очагового (постинфарктного) кардиосклероза.
ЭКГ при инфаркте миокарда
При инфаркте миокарда зоны ишемии, повреждения и некроза присутствуют одновременно (зона некроза окружена зоной повреждения, а та, в свою очередь, зоной ишемии). Изменения ЭКГ зависят от расположения поверхностного электрода относительно зон инфаркта и периода течения патологического процесса.
54
Рисунок. Зональная схема инфаркта миокарда
Периоды течение инфаркта миокарда
Выделяют 4 периода течения инфаркта миокарда.
Острейший период. Тяжелейшее ишемическое повреждение миокарда в области прекращения коронарного кровотока. Гибель клеток ещѐ не произошла.
Критерии:
1)формирование высокого остроконечного зубца Т (ишемия) и выраженный подъем сегмента ST (повреждение);
2)сегмент ST имеет горизонтальную, вогнутую, выпуклую или косовосходящую форму, может сливаться с зубцом Т, образуя т. н. «монофазную кривую»;
3)отсутствует патологический зубец Q, сохраняется амплитуда зубца R;
4)в отведениях, характеризующих противоположные инфаркту
зоны миокарда, может регистрироваться реципрокная депрессия сегмента ST.
Острый период. Характеризуется уменьшением зоны повреждения, при этом часть волокон погибает и переходит в зону некроза, а часть переходит в зону ишемии.
Критерии:
1)появляется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз);
2)зубец R может уменьшиться или исчезнуть, а в противоположных отведениях – увеличиться;
3)подъѐм сегмента ST менее выражен, чем в острейшем периоде;
55
4)формируется отрицательный зубец Т, который становится глубоким и остроконечным.
Подострый период. Зона повреждения исчезает – часть мышечных волокон, находившихся в состоянии глубокого повреждения погибает, а часть волокон восстанавливается и переходит в состояние ишемии.
Критерии:
1)сегмент ST возвращается к изолинии;
2)отрицательный зубец Т становится менее глубоким.
Период рубцевания (постинфарктный кардиосклероз). Характеризуется образованием рубцовой ткани на месте инфаркта.
Критерии:
1)амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, он становится изоэлектричным и положительным;
2)сегмент ST на изолинии;
3)зубец Q сохраняется, однако в ряде случаев он может уменьшиться за счет компенсаторной гипертрофии здорового миокарда.
Приведенные выше критерии изменений ЭКГ характерны для инфаркта миокарда с зубцом Q (Q-инфаркт).
Рисунок. Динамика Q-инфаркта миокарда
[1] острейший период с выраженным подъѐмом ST, отсутствием патологического зубца Q и сохранѐнной амплитудой зубца R;
[2-5] острый период – появление и углубление зубца Q, снижение амплитуды зубца R (2,3) вплоть до полного его исчезновения и формирования комплекса по типу QS [4], характерного для
56
трансмурального ИМ. Сегмент ST постепенно снижается. Сохранение в остром периоде зубца R является признаком крупноочагового ИМ [5];
[6-9] подострый период – возвращение сегмента ST на изолинию и постепенное уменьшение отрицательного зубца T вплоть до нормализации
[6-9];
[9-10] период рубцевания – сохраняются изменения комплекса QRS, характерные для крупноочагового [9] или трансмурального [10] инфаркта, сегмент ST на изолинии, зубец T положительный.
Инфаркт миокарда без зубца Q
Инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q, мелкоочаговый инфаркт) обусловлен формированием обширных зон ишемии и повреждения вокруг небольших по величине очагов некроза. При таком варианте инфаркта патологических изменений комплекса QRS не происходит, определяются лишь устойчивые признаки трансмуральной ишемии и/или повреждения (отрицательные зубцы T, смещение ST), которые сохраняются на ЭКГ в течение нескольких суток. Для подтверждения non-Q инфаркта требуются клинические и лабораторные доказательства.
Рисунок. Мелкоочаговый (non-Q) инфаркт миокарда
Топическая диагностика локализации инфаркта миокарда
Топическая диагностика (локализация) инфаркта миокарда определяется по тем отведениям, в которых выявляются характерные для инфаркта миокарда изменения.
Таблица. Типичные локализации инфаркта миокарда
57