Рисунок. Желудочковые экстрасистолы.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ тахикардии при сохранении правильного ритма.
Пароксизмальная тахикардия может длиться от нескольких секунд до нескольких суток, быть неустойчивой (от 3 комплексов в эпизоде до 30 секунд) и устойчивой (более 30 секунд).
Критерии:
1)наличие на ЭКГ эктопического правильного ритма с равными интервалами RR;
2)внезапное начало и завершение;
3)постоянная частота сердечных сокращений, не зависящая от физической активности, дыхания, эмоционального напряжения;
4)число сердечных сокращений более 90 в минуту.
Как и экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии делятся в зависимости от места возникновения на наджелудочковые (предсердные, АВ-узловые, АВ-реципрокные) и желудочковые. ЭКГ критерии топической диагностики такие же, как и для экстрасистол.
Предсердная пароксизмальная тахикардия
Критерии:
1)наличие перед каждым тахикардитическим комплексом QRS зубца P измененной формы или полярности (например, отрицательный P в отведениях II, III, aVF);
2)желудочковые комплексы QRS не изменены;
3)возможно удлинение интервала PQ более 0,20 сек.
Частота предсердной тахикардии относительно небольшая и редко превышает 130 в мин. Если зубцы P во время пароксизма последовательно меняют форму или даже полярность, можно думать о многофокусной
(политопной) предсердной тахикардии.
34
Рисунок. Пароксизм предсердной тахикардии и переход к синусовому ритму.
Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия
Критерии:
1)наличие отрицательных зубцов P, сливающихся с комплексом QRS или следующих за комплексом QRS и наслаивающихся на сегмент ST;
2)желудочковые комплексы QRS не изменены.
Средняя частота ритма АВ-узловой пароксизмальной тахикардии около 160 в минуту, но может иногда достигать 200 в минуту. Пароксизм запускается наджелудочковой экстрасистолой с «критическим» интервалом сцепления, после завершения приступа регистрируется посттахикардитическая пауза.
Рисунок. АВ-узловая пароксизмальная тахикардия.
Атриовентрикулярная реципрокная пароксизмальная тахикардия
Критерии:
1)наличие отрицательных зубцов P, следующих за комплексом QRS (расстояние R-P` более 0,1 сек) и наслаивающихся на сегмент ST или начало зубца T;
2)часто деформация и расширение желудочковых комплексов QRS.
3)АВ реципрокная пароксизмальная тахикардия наблюдается при синдроме WPW (см. синдром предвозбуждения желудочков).
35
Если при предсердной или атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии трудно оценить локализацию и морфологию зубца Р, в таких случаях можно использовать термин наджелудочковая пароксизмальная тахикардии без уточнения конкретной формы.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Критерии:
1)наличие на ЭКГ деформированных и уширенных (более 0,12 сек) комплексов QRS с дискордантным расположением ST и T, напоминающих по форме блокаду ножек пучка Гиса;
2)диссоциация в деятельности предсердий и желудочков (предсердия возбуждаются из СА узла и зубец P может регистрироваться на ЭКГ без зависимой связи с комплексом
QRS);
3)во время пароксизма могут изредка регистрироваться единичные неизменѐнные комплексы QRST синусового происхождения
(«синусовые захваты»).
Желудочковая пароксизмальная тахикардия часто бывает высокочастотной с ЧСС 200-220 в минуту. Полиморфная (с разной формой комплексов QRS) или двунаправленная желудочковая тахикардия (Torsade de pointes – «пляска точек») с чередованием комплексов QRS, напоминающих блокаду правой и левой ножек пучка Гиса во время пароксизма свидетельствует о выраженных неблагоприятных диффузных изменениях в миокарде и высоком риске развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти.
Рисунок. Желудочковая пароксизмальная тахикардия
36