54. Предраковые заболевания наружных половых органов: дисплазия. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псев­доэрозии, полипах и т.д.

Дисплазия (атипическая гиперплазия) вульвы — атипия многослойного плоского эпителия вульвы без распространения процесса через базальную мембрану. По степени распространения выделяют локальную и диффузную формы, а в зависимости от выраженности атипии клеток эпителия — слабую, умеренную и тяжелую степень дисплазии. Окончательный диагноз дисплазии вульвы ставят на основании

^гистологического исследования биоптата ткани вульвы, взятой прицельно после вульвоскопии, и цитологического исследования отпечатков с подозрительных участков.

Этиология. ВПЧ и вирус генетального герпеса 2.

Методы лечения дисплазии вульвы определяются периодом жизни женщины и выраженностью заболевания.

В репродуктивном возрасте (до 45—47 лет) и при локальной дисплазии проводят: иссечение в пределах здоровых тканей, криодеструкцию, лечение углекислотным лазером. После лечения пациентки подлежат диспансерному наблюдению с обязательным цитологическим контролем. При диффузной форме дисплазии, особенно средней и тяжелой степени в репродуктивном возрасте, а также в пери- и постменопаузальном периодах методом выбора является простая вульвэкгомия.

Дисплазия – это понятие чисто морфологическое, так как при отсутствии фонового процесса клинические проявления также могут отсутствовать.

Причинами возникновения дисплазии в 90% случаев является вирус папилломы человека (ВПЧ).

Предрасполагающими факторами в возникновении дисплазий являются: раннее начало половой жизни, ранние роды, частая смена партнеров, курение, инфекции передающиеся половым путем (ВПГ2, ЦМВ, гарднерелез, кандидоз, микоплазмоз, хламидиоз), гиперэстрогения. и частую смену половых партнеров, посттравматические (послеродовые и послеабортные) изменения шейки матки, воспалительные заболевания, инфицирование организма вирусами, хламидия ми, изменения гормонального статуса, влияние вредных условий производства и экологии, низкий социально-жизненный уровень.

По глубине поражения эпителия, степени клеточной атипии и сохранению архитектоники эпителиального пласта выделяют

легкую, умеренную и тяжелую степени диспазии.

При легкой дисплазии происходит умеренная пролиферация 1/3 нижних слоев эпите лия. Наибольшие изменения происходят в базальных и парабазальных клетках. Изменяется структура клеток, появляются полиморфизм, вакуолизация, митозы, нарушается соотношение ядра и цитоплазмы.

При умеренной дисплазии поражаются клетки многослойного плоского эпителия, где можно найти измененные клетки, имеется атипизм нижних клеток – гиперхроматоз ядра; в них изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение.

При тяжелой дисплазии пролиферативные и структурные нарушения занимают почти весь эпителиальный пласт, но на поверхности всегда сохраняется слой неизмененных клеток плоского эпителия.

При цитологическом исследовании выявляется дискариоз.

Это пограничное состояние, при котором цитологическая атипия выражена главным образом в ядрах клеток, тогда как при раковых патологических процессах находят изменения как в ядрах, так и в цитоплазме. При обнаружении в цитограммах дискариоза показано гистологическое исследование.

Лечение дисплазии:

Легкая дисплазия в 60% случаев самостоятельно проходит, проводят динамическое наблюдение (у молодых нерожавших женщин, с контролем каждые 6 месяцев мазков на цитологию) и лечение сопутствующей урогинетальной инфекции. Если в течении 1-2 лет легкая дисплазия не проходит, то проводят конизацию.

При умеренной и тяжелой дисплазии проводится деструкция патологических очагов шейки матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерное выпаривание), лечение воспалительных заболеваний, коррекция гормонального статуса и микробиоценоза влагалища.

Эксцизия и конизация проводится при: значительное распространение по цервикальному каналу; Дисплазия 2, 3 степени по результатам биопсии, выраженная деформация шейки матки.

55. Фоновые заболевания шейки матки: истинная эрозия, эктопия шейки матки, эктропион, Врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы шейки матки, плоские кандиломы. Клиника. Диагностика.

Эрозия - патологический процесс на влагалищной части шейки матки, характеризующийся в начальной стадии дистрофией и десквамацией плоского многослойного эпителия (изъязвление, эрозия) с последующим развитием на эрозированной поверх­ности цилиндрического эпителия. После покрытия цилиндриче­ским эпителием всей поверхности дефекта плоского многослой­ного эпителия процесс утрачивает свойства настоящей эрозии, но в практике это название утвердилось.

Различают следующие виды эрозий:

а) врожденная эрозия - представляет собой эктопию цилиндрического эпителия цервикального канала.

Клиника: эрозии имеют округлую или неправильную форму, ярко-красный цвет, гладкую поверхность. Признаков патологической секреции из цервикального канала обычно не бывает, при кольпоскопии симптомы воспалительном реакции (гиперемия, отечность и др.) не выявляются.

б) истинная эрозия - приобретенный патологиче ский процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции.

Наиболее частая причина возникновения истинных эрозий - эндоцервицит.

Клиника: истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки, имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливо выявляются признаки воспалительной реакции в подэпителиальной соединительной ткани: расширение сосудов, нару­шения микроциркуляции, отечность, мелкоклеточные инфильтраты; на эрозированной поверхности - наложения фибрина и кровь. Нередко на поверхности эрозии видны слизисто-гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала.

Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: она существует не более 1-2 нед и переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию, в связи с чем истинная эрозия наблюдается лечащим врачом редко (процесс обычно выявляется в стадии псевдоэрозии).

в) псевдоэрозия - образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии при определенных предшествующих патологических процессах, при этом дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. При отсутствии патологических процессов такое явление называется эктопией.

Источни­ком эктопированного цилиндрического эпителия считаются резерв­ные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного пло­ского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недиффе­ренцированными и в силу своей полипотентности могут превра­щаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпи­телий.

Псевдоэрозии по динамике развития бывают: прогрес­сирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся).

Эрозированный эктропион - псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследст­вие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стен­ки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикально­го канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактически при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагали­ща) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической "слизистой пробкой" в нем — границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках).

Характеристика фоновых заболеваний матки:

а) лейкоплакия - обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии, при этом могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное орогове­ние эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках че­шуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительно-тканными сосочками (акантоз).

Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию:

1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии

2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом уча­стки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями.

б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появ­ляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (ча­ще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединитель­нотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плос­ким или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных измене­ний) и аденоматозные (образования с пролиферативной активнос­тью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа по­крыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосу­дами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.

г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрас­тания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погруже­ние ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых пу­тей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специ­фических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфи­ческих эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

Диагностика - ведущую роль играют:

1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зе­ва, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами)

2) бактериоскопические и бакте­риологические исследования по выявлению различных специфиче­ских и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные виру­сологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2).

3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой

4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашива­ние отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпители­ем с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть харак­терным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкопла­кии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия

5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно.

6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется при­цельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовид­ной ампутации шейки матки