90. Разрыв гнойника придатков матки. Клиника, диагностика, лечение. Пельвиоперитонит.

Перитонит.

Клиника. При наличии пиосальпинкса и пиовара в воспалительный процесс нередко вовлекаются брюшина, сальник, петли кишечника с образованием единого воспалительного конгломерата. Развивается картина острого живота, появляются высокая температура, озноб, тошнота, рвота, увеличиваются количество лейкоцитов, СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При гинекологическом исследовании определяется опухолевидное болезненное образование с плотной капсулой и нечеткими границами из-за наличия сращений с окружающими органами. При нарастании симптомов острого живота возникает угроза разрыва пиосальпинкса (пиовара) с излитием гноя в брюшную полость и развития разлитого гнойного перитонита. Гной может прорваться также в мочевой пузырь, прямую кишку и влагалище, вызвав воспалительный процесс в этих органах. Диагностика. Диагноз на основании следующих данных:  1) указаний в анамнезе на длительное течение воспаления придатков матки с частыми обострениями 2) внезапного острого начала, которое иногда сопровождается симптомами шока 3) типичной картины начинающегося разлитого перитонита 4) результатов гинекологического исследования, при котором обнаруживается опухолевидное, болезненное образование с нечеткими контурами. Лечение. Методы оперативного вмешательства при пиосальпинксах и пиовариумах индивидуальны. У молодых женщин при одностороннем процессе следует удалить воспалительно измененные придатки матки. У женщин пожилого возраста объем оперативного вмешательства расширяется — проводится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки вместе с придатками.

При отсутствии выпота в брюшной полости и явлений разлитого перитонита брюшную полость зашивают обычно наглухо. При разлитом перитоните производят дренирование брюшной полости через боковые каналы с оставлением микроирригаторов для введения антибиотиков и проведения перитонеального диализа.

Пельвиоперитонит (ПП) — воспаление всей брюшины малого таза. Заболевание может быть как частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит), так и диффузным, пора­жающим париетальную и висцеральную брюшину малого таза.

Этиология: патогенная (особо следует отметить гонококка) и условно-патогенная микрофлора, вызываю­щая неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза.

Клиническая картина обычно хорошо выражена:

а) острый пельвиоперитонит: начинается внезапно, ха­рактеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью в низу живота, тахикардией, высокой температу­рой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием живо­та, напряжением мышц передней брюшной стенки, положитель­ным симптомом Щеткина—Блюмберга, однако ослабленная пери­стальтика выслушивается. Отмечается повышенная СОЭ, лейкоци­тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии и появление дегенеративных форм элементов красной кро­ви; резко положительная реакция на С-реактивный белок.

При гинекологическом исследовании в первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, на 3—4-й день уже пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны. При перкуссии его верхняя гра­ница не совпадает с пальпаторной.

б) хронический пельвиоперитонит: характеризуется образованием спаек в полости малого таза, которые могут вызы­вать неправильные положения матки и ее придатков.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, гинекологическое исследование, общеклинические анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), УЗИ, лапароскопия.

Лечение острого ПП:

Лечение должно осуществляться только лишь в условиях специализированного стационара. На основании клинической картины и данных, полученных при обследовании пациентки, решается вопрос о консервативной терапии или хирургическом лечении.

Медикаментозная терапия подразумевает под собой:

- назначение антибиотиков, выбор которых основывается на чувствительности микроорганизмов и степени тяжести заболевания (используются бета-лактамные соединения, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, имидазолы и фторхинолоны);

- проведение дезинтоксикации (физиологический раствор и раствор глюкозы с инсулином, белковые гидролизаты и плазмозаменители);

- назначение антигистаминных препаратов (фенкарол, димедрол и лоратадин);

- назначение противовоспалительных препаратов (нимесулид и ибупрофен);

- пункцию заднего свода влагалища.

Хирургическое лечение целесообразно, если течение пельвиоперитонита осложняется пиоваром, пиосальпинксом и тубоовариальным абсцессом.м. лечение параметрита в начале заболевания

При образовании гнойника прямокишечно-маточного углубле­ния его опорожняют путем кольпотомии или пункции задне­го свода с последующим введением антибиотиков.

Для терапии хронических ПП рекомендуются физиотерапия, биостимуляторы и курортное лечение.

Гинекологический перитонит (диффузное поражение брюшины) наряду с сепсисом является наиболее тяжелой формой проявления воспалительного процесса внутренних половых органов и характеризуется явлениями выраженной эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, обозначаемой как синдром системного шкшлительного_охвета.

В развитии перитонита принято выделять 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия, продолжающаяся около суток, характеризуется -гиперемией, * отеком брюшины, -экссудацией с образованием фибрина, нарушением проницаемости сосудов с геморрагическими проявлениями разной интенсивности, а также признаками начальной интоксикации. При осмотре больные ^возбуждены, жалуются на боли по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела,-повышение температуры тела; озноб,-тошноту,-рвоту.

При осмотре кожные покровы бледные с серым оттенком, отмечается тахикардия, язык сухой, обложен налетом. Живот напряжен, пальпация его резко болезненна во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника замедлена. В анализах крови выявляется умеренныйдшйкодитоз со сдвигом формулы влево. В токсической стадии, длящейся около 2 сут, нарастают симптомы интоксикации, а местные проявления перитонита становятся менее выраженными. Состояние больных тяжелое, они становятся вялыми, адинамичными. Многократная рвота и выраженный шрез кишечника приводят к нарушениям водно-электролитного баланса, кисдошо-основного достояния, к гипо- и диспротеинемии. Лейкоцитоз со сдвигом влево нарастает. В терминальной стадии, наступающей через 2—3 сут, появляются симптомы, свидетельствующие о глубоком поражении. ЦНС, сознание больных спутанное, черты лица заостренные, кожа бледно-серая, цианотичная. с каплями пота (лицо Гиппократа). Нарастают симптомы прлиорганной недостаточности. Пульс становится слабым, аритмичным, отмечаются гипотония и брадикардия, выраженная одышка, олигурия, рвота застойным содержимым, запор сменяется поносом.