83. Меланома кожи. Диагностика. Лечение.

Диагностика:

1. Устанавливающая

-жалобы: -первичные - опухолевидное образование (увеличение размера, пигментации, кровоточивость и т. д.)

-вторичные – увеличение лимфоузлов

-общие

- анамнез заболевания (что было раньше на этом месте, наличие невуса, наличие предраковых заболеваний)

- анамнез жизни (наследственность)

- физикальное обследование (осмотр, пальпация)

- визуализация:

Дерматоскопия

Радиоактивный фосфор

Термография

Реакция Якшина (меланурия)

- верификация:

Цитологическая

Мазок-отпечаток

Пункция лимфоузлов

Экцизионная биопсия(наркоз, очаг убирают – срочное гистологическое и цитологическое исследование, если рак – проксимально 7 мм, дистально 5мм)

2. Уточняющая

- оценка распространенности опухолевого процесса

-оценка соматического статуса пациента

-формулировка диагноза злокачественного образования (локализация, распространение, ТNМ, стадия, клиническая группа)

ЛЕЧЕНИЕ:

Лекция:

1. Иммунотерапия

2. Лучевая (используется редко, неэффективна, 70 гр)

3. Химиотерапия (редко, при генерализованных формах) – декарбозин, цисплатин

4. Хирургическое лечение и лимфодиссекция

Книга:

Хирургические вмешательства— раннее радикальное хирургическое иссечение первичного опухолевого очага меланомы, важнейшая составляющая успешного лечения. Радикальное хирургическое вмешательство при неметастатической меланоме подразумевает иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом. При этом от видимого края опухоли следует отступать не менее 3—5 см на туловище и конечности, 2—3 см на лице, кисти и у естественных отверстий. При образовании обширного раневого дефекта, который, как правило, невозможно устранить сведением краев раны, приходится выполнять первичную пластику. Для устранения дефектов кожи дистальных отделов конечностей можно с успехом использовать свободную кожную пластику или микрохирургическую аутотрансплантацию лоскутов с осевым типом кровообращения (например, для устранения послеоперационных дефектов на пятке). На туловище, проксимальных отделах конечностей и голове, как правило, дефект хорошо устраняется путем пластики местными тканями. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы радикальное удаление подразумевает выполнение

ампутации или экзартикуляции пораженного пальца. Такого же радикального подхода требует лечение меланомы, локализующейся на коже ушной раковины в верхней или центральной части (удаляется вся ушная раковина). Удаление меланомы должно выполняться как можно более быстро и с соблюдением всех правил абластики. Большие изъязвившиеся опухоли следует изолировать до начала операции путем накрытия и подшивания салфетки, пропитанной раствором йодоната. После иссечения кожно-фасциального лоскута с опухолью в рану целесообразно поместить салфетку с 70% спиртом с целью антибластики. В последние десятилетия принципиально изменилось отношение к профилактической лимфодиссекции. Проведенные многоцентровые рандомизированные исследования убедительно показали отсутствие влияния профилактической лимфодиссекции

на результаты лечения меланомы кожи. Поэтому в настоящее время операции на регионарном лимфатическом коллекторе выполняются исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла. Тем не менее, при локализации изъязвленной меланомы, инфильтрирующей дерму в проекции регионарного лимфатического коллектора, обосновано выполнение моноблочной операции, заключающейся в радикальном иссечении первичного опухолевого очага в едином блоке с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой пораженного коллектора.

Лекарственное лечениев виде химиотерапии, иммунотерапии, химиоиммунотерапии применяется преимущественно при лечении генерализованной меланомы. В целом эта опухоль отличается малой чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективным из них является имидазолкарбоксамид (ДТИК), который позволяет получить объективный клинический эффект в 20—30% случаев. При развитии метастазов в головном мозгу примененяют производные

нитрозометилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. В последние годы с целью повышения эффективности химиотерапевтического лечения меланомы шире используют комбинации лекарств с различным механизмом действия (дакарбазин,цисплатин, CCNU, винкристин, дактиномицин, блеомицин). При

диссеминации опухоли в тканях конечности можно использоватьрегионарное внутриартериальное введение химиопрепаратов.

Лучевая терапияу больных меланомой применяется в качестве компонента паллиативного или симптоматического лечения. Меланому характеризует низкая чувствительность к ионизирующему излучению. Так, для девитализации опухоли необходимо подведение суммарной очаговой дозы не менее 100—120 Гр. Поэтому применение лучевой терапии в виде самостоятельного вида лечения меланомы возможно исключительно при категорическом отказе больного от операции. В отдельных клиниках лучевую терапию используют в пред- или послеоперационном периоде. По мнению сторонников комбинированного лечения, показанием к его проведению является наличие

большой изъязвленной опухоли, а также локализация на лице, ладонях, подошвах стоп.