88. Лечение лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом.

Лечение лимфогранулематоза (лимфома Ходжкина)

Основными методами лечения ЛХ являются лучевой, лекарственный и их комбинация.

Лучевая терапияпри ЛХ стала использоваться уже черезнесколько лет после открытия радиоактивности. Однако результаты применения данного вида терапии были неудовлетворительными, что связывали с недостатком знаний патогенеза заболевания, а также с отсутствием технических возможностей создания прицельного пучка ионизирующей радиации в высоких дозах, воздействующего на глубоко расположенные коллекторы. В 60-х годах XX в. благодаря открытию патогенетических особенностей заболевания, разработкам в стадировании и диагностике ЛХ, применению прогностических факторов, а также развитию радиационного оборудования (гамма-терапевтические установки, линейные ускорители, бетатроны), результаты лучевой терапии заметно улучшились. Признание ЛХ первично- распространенным заболеванием привело к разработке радикальной программы лучевой терапии, предусматривающей облучение не только пораженных лимфоузлов и экстранодальных органов, но и профилактическое облучение прилежащих лимфатических областей. В эти же годы для улучшения результатов лучевой терапии по радикальной программе была добавлена химиотерапия. Однако применение комбинированных режимов лечения с использованием широкопольного облучения в дозах 36—44 Гр и полихимиотерапию по схеме МОПП (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон) сопровождалось рядом непосредственных и отдаленных побочных эффектов —повреждением миокарда и легких, развитием вторичных опухолей, неходжкинских лимфом и лейкозов. Это требовало модификации схем лечения со снижением объема и доз облучения и применения нелейкозогенной химиотерапии.

В настоящее время лечение больных ЛХ проводится с учетом стадии заболевания и факторов риска.

Наиболее значимыми факторами риска, по данным НИИ ОиМР, являются:

• поражение трех и более лимфатических областей;

• СОЭ 30 мм/ч при стадии Б и СОЭ 50 мм/ч при стадии А;

• экстранодулярное поражение;

• массивное поражение средостения;

• медиастинально-торакальный индекс (МТИ 0,33 или опухоль средостения 7,5 см). МТИ определяется как отношение поперечного размера средостения к поперечному размеру грудной клетки на уровне 5—6-го грудных позвонков по прямой рентгенограмме;

• массивное поражение селезенки (наличие пяти и более очагов, диффузная инфильтрация органа);

• наличие отдельных лимфоузлов диаметром более 5 см.

Химиотерапия.Лечение больных ЛХ всегда начинается с полихимиотерапии! И только у больных с ΙΑ стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания проводится облучение пораженной зоны в суммарной очаговой дозе 30—36 Гр. Для больных JIX с благоприятным и промежуточным прогнозом стандартной схемой полихимиотерапии является схема

ABVD, а для лечения больных с неблагоприятным прогнозом —схема ВЕАСОРР.

• Схема ABVD

Доксорубицин — 25 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Винбластин — 6 мг/ внутривенно 1-й и 14-й дни.

Дакарбазин — 375 мг/м2 внутривенно 1-й и 14-й дни.

Интервал между курсами - 2 недели. Начало следующего

цикла — на 15-й день после предыдущего введения химиопрепарата.

• Схема ВЕАСОРР

Циклофосфамид - 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Доксорубицин — 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день.

Этопозид - 100 мг/м2 внутривенно 1-й и 2-й, 3-й дни.

Прокарбазин — 100 мг/м2 внутрь 1-7-й дни.

Преднизолон — 40 мг/м2 внутрь 1—14-й дни.

Винкристин — 1,4 мг/м2 внутривенно в 8-й день.

Блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно в 8-й день.

Начало очередного курса через 7 дней после окончания

приема преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего

курса.

К группе с благоприятным прогнозом относятся больные с I и II стадиями без факторов риска. Лечение начинается с химиотерапии— 2 курса ABVD. Интервал между курсами химиотерапии — 2 недели. Далее через 2—3 недели после завершения химиотерапии проводится облучение зон исходного поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю; СОД — 30 Гр при полной регрессии опухоли, 36 Гр — при частичной регрессии. В группу с промежуточным прогнозом включаются больные с I и II стадиями при наличии хотя бы одного фактора риска. Вначале проводятся 4 курса ABVD с интервалом между курсами 2 недели. Через 2—3 недели после завершения полихимиотерапии

предпринимается облучение зон исходного поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю, СОД — 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр — при частичной регрессии.

В группу с неблагоприятным прогнозом включаются больные с III и IV стадиями. Лечение начинается с полихимиотерапии: 8 курсов ABVD или ВЕАСОРР с интервалами между курсами 2 недели. Через 3 недели после окончания полихимиотерапии предпринимается облучение зон нодального поражения: РОД — 2 Гр 5 раз в неделю, СОД — 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр — при частичной регрессии. Облучению подвергаются очаги поражения скелета.

Для лечения первично-резистентных больных и больных с непрерывно-рецидивирующими формами заболевания применяется высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.

Прогноз. Применение современных схем химиолучевого лечения позволяет получить пятилетнюю выживаемость у больных с благоприятным прогнозом в 90—100% случаев, с промежуточным прогнозом — 80% с случаев, с неблагоприятным прогнозом — в 50—70% случаев.

Лечение неходжкинских лимфом.

В процессе лечения больных агрессивными и ин-

долентными злокачественными лимфомами реализуются две

главные задачи:

• достижение максимальной выживаемости;

• улучшение качества жизни больных.

Лечение агрессивных злокачественных лимфом

Агрессивные злокачественные лимфомы при наличии ряда благоприятных прогностических факторов могут быть излечены в 30—40% случаев. Индивидуальное прогнозирование клинического течения заболевания проводится на основе оценки МПИ и (или) шкалы опухоли (Tumor Scor). Определение прогноза заболевания по МПИ осуществляется путем выявления и измерения указанных показателей (каждый неблагоприятный признак оценивается в 1 балл) с последующей

суммацией прогностических баллов. При суммарном прогностическом балле 0—2 прогноз течения

HXJI благоприятный, 3—5 — неблагоприятный, при значениях от 2 до 3 баллов прогноз считается неопределенным. В случаях выделения значительной группы больных с неопределенным

для более полной оценки прогноза течения HXJI может быть использован другой индекс — шкала опухоли (Tumor Scor), включающий пять параметров: стадия и общие симптомы болезни по Ann Arbor, размер опухоли, уровень ЛДГ и р2-микроглобулина.

К неблагоприятным признакам по шкале опухоли относят наличие III, IV стадии, В-симптомов, размер опухоли более 7 см, уровень ЛДГ выше нормы в 1,1 раза, уровень β2 — микроглобулина выше нормы в 1,5 раза. Больные с суммарным прогностическим баллом выше трех относятся в группу с плохим прогнозом, с суммарным баллом менее трех — в группу с благоприятным прогнозом. Полученные данные используются при выборе индивидуальной

терапии.

Лечение больных агрессивными лимфомами с благоприятным прогнозом

Эту группу составляют больные с МПИ 0—1 или 0—2 балла или менее 3 баллов по шкале опухоли (Tumour Score). Стандартом лекарственной терапии считается схема АСОР (CHOP), которая включает:

Циклофосфан — 750 мг/м2 внутривенно 1-й день;

Доксорубицин — 50 мг/м2 внутривенно 1-й день;

Онковин (винкристин) — 1,4 мг/м2 (макс. 2,0) внутривенно 1-й день;

Преднизолон — 40 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й день.

Курсы полихимиотерапии проводят каждые 3 недели

(21 день от начала предыдущего). Главная цель химиотерапии — достигнуть состояния полной ремиссии заболевания на начальных этапах лечения, так как это коррелирует с повышением показателей общей выживаемости. При частичной регрессии опухолевого процесса лекарственная терапия обязательно дополняется компонентом лучевого лечения зон поражения.

Лечение рецидивов агрессивных неходжкинских лимфом

В подавляющем большинстве случаев рецидивы злокачественных лимфом носят генерализованный характер. Тактика лечения рецидива или прогрессирования зависит от множества факторов: гистологического типа опухоли, предыдущего лечения и чувствительности к нему, ответа на терапию первой линии, возраст больного, общесоматический статус, состояние сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, состояние костного мозга. В целом терапия рецидива или прогрессирования должна включать новые препараты, которые

не использовались в первой линии лечения.

Альтернативным методом является высокодозная химиотерапия. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых кроветворных

клеток показана больным с хорошим общесоматическим

статусом.

Лечение ицдолентных злокачественных лимфом

В настоящее время не существует определенных стандартов в тактике лечения индолентных злокачественных лимфом, так как эта группа опухолей одинаково чувствительна ко всем известным

методам терапии онкологических заболеваний, но в итоге излечения не наступает. Традиционная химиотерапия легко приводит к полным ремиссиям, которые непродолжительны и несмотря на лечение болезнь непрерывно рецидивирует.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения очень эффективна при 1-й или 1Е стадии заболевания. При маленьких опухолях (менее 5 см в диаметре) суммарная доза лучевой терапии 20—25 Гр на опухолевый очаг считается достаточной. При 2-й, 3-й и 4-й стадии лучевую терапию дополняют лекарственными методами и суммарная доза лучевой терапии 30—36 Гр является стандартной.

Противопоказанием к тактике является появление симптомов интоксикации (В-симптомов) и признаков прогрессирования заболевания в течение последних трех месяцев или появление

любых экстранодальных опухолевых поражений. Лечение начинают со стандартных схем химиотерапии. Можно использовать монохимиотерапию хлорбутином внутрь в дозе 5 мг в 1, 2-й и 3-й дни с одновременным приемом преднизолона в дозе 75 мг в 1-й день, 50 мг — 2-й день и 25 мг — 3-й день лечения по схемам CVP составляет 1,5—3 года.

Курсы лекарственной терапии следует проводить до полной ремиссии. Завершающим этапом лечения является лучевая терапия, которую назначают по определенным показаниям.

Применение поддерживающей терапии интерфероном в дозе 3 млн ME подкожно 3 раза в неделю в течение 18 месяцев действительно улучшает показатели безрецидивной выживаемости, но не влияет на показатели общей выживаемости больных индолентными неходжкинскими лимфомами.