39. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Виды оперативных вмешательств.

Понятие об операбельности и резектабельности.

Операции

1)Радикальные

• Типовые (стандартные)

• Комбинированные

• Расширенные

• \экономные

• органосохраняющие

2)Паллиативные\

3)симультантные

3) Повторные (second-lock)

4) Диагностические

5) Эксплоративные

6) Симптоматические

7) Реабилитационные

Радикальные операции. К ним относятся такие операции, при которых полностью удаляется опухоль и/или все видимые опухолевые очаги вместе спораженным органом или его частью и зоной возможного регионарного метастазирования при отсутствии клинически диагностируемых отдаленных метастазов.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от обще­хирургических объемом удаляемых органов и тканей, обязательным удалением регионарых лимфоузлов (лимфодиссекция) и зачастую калечащими характером с

выраженными функциональными нарушениями в послеоперационном периоде.

• Типовые радикальные операции - это тот оптимум удаляемых тканей, который необходим для достаточного· радикализма Причём главным критерием стандартности является

выполняемый обьем лимфодиссекции, а не удаляемый обьем пораженного органа.

• Комбинированные радикальные операции. К комбинированным -при которых удаляют как пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль.

• Расширенные радикальные операции. Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей вынужденно или по принципиальным соображёниим /вклю­

чают дополнительные (за пределами стандартных) группы лимфатических узлов.

• Органосохраняющие и экономные операции. предусматривающих немедленную, после удаления опухоли, пластическую реконструкцию органа с восстановлением его функции, создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций. В связи с этим появилась возможность, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, использовать в онкологии органосохраняющие и функциональнощадящие операции, отвечающие всем необходимым требованиям онкологического радикализма с минимальным функциональным ущербом

Симультанные операции. - одновременное удаление (радикальное или паллиативное) опухолей различных локализаций, или выполнение онкологической операции в сочетании с операцией по поводу общего заболевания.

Паллиативные операции подразумевают удаление первичной опухоли в объеме радикального вмешательства при наличии отдаленных или неудапимых регионарных метастазов с целью продления жизни больного и улучшения ее качества. Следовательно, паллиативные хирургические вмешательства не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса, в организме остаются определимые по локализации одиночные местно-регионар­ные опухолевые очаги или отдаленные метастазы, подлежащие затем специальной терапии.

Симптоматические операции производятся чаще всего в неотложном и экстренном порядке и никакого вмешательства по ликвидации опухоли не предусматривают. Они выполняются для восстановления жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей

Диагностические операции (типа лапаротомий, торакотомий) весьма распространены в онкологии. Они показаны, как заключительный этап диагностики, в случаях, когда исчерпаны все возможности уточнить диагноз иным путем, а также в целях получения материала для морфологической верификации диагноза

Повторные - second-look - операции. Цель таких операций - полное удаление остаточной опухоли после химиотерапии или лучевого лечения, когда во время первой операции опухоль была неоперабельной или удалена частично.

Эксплоративные (пробаторные) операции. В онкологической хирургии существует ситуация, когда вследствие интраоперационной ревизии установлено, что имеются неудалимые метастазы или обширное прорастание опухолью окружающих тканей или органов и операция' ограничивается только обследованием органов грудной клетки или брюшной полости без лечебных манипуляций.

Реабилитационные операции. Онкологические операции, как правило, являются достаточно травматичными, часто приводят к нарушению функции органов, сопровождаются существенными косметическими дефектами, чем значительно ухудшают качество жизни таких пациентов. (пладтических. косметических, восстановительных).

Операбельность - это возможность выполнения вообще хирургического вмешательства конкретному больному. Операбельным или неоперабельным является пациент, а не опухоль

Операбельность как термин, основывается на распространенности опухоли и функциональном состоянии органов и систем организма конкретного больного.

Различают следующие виды операбельности: техническая - возможность удаления опухоли по условиям ее местного распространения; онкологическая - определяется отсутствием отдаленных метастазов; функциональная - определяется состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной систем организма, степенью метаболических расстройств.

Рвзектабвльность - это наличие технической возможности радикального ипи паллиативного удаления опухоли, что зависит от стадии процесса и общего состояния больного. Невозможность выполнить хирургическое вмешательство, выявляемая во время операции, должна быть подтверждена морфологическим (цитологическим или гистологическим) исследованием.

40. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Абластика и антибластика в онкологии.

ПРИНЦИПЫ

1. Выбор рационального доступа к пораженному органу осуществляется с учетом локализации и топографо-анатомических особенностей зоны опухоли, ее размеров, распространенности и функционального состояния оперируемого. Оптимальным является такой доступ, который обеспечивает полноценную ревизию пораженного органа, содадних анатомических готршоур и позволяет с мини- риском осуществить адекватное заболеванию оперативное вмешательство. 2. Техника оперирования должна быть по возможности атравматичной, что предполагает исключение излишних манипуляций и грубых техничеекйх воз­действий на опухоль.

3. Орган или ткани, пораженные опухолью, для достижения радикальности иссекаются с учетом распространенности, характера роста новообразования и особенностей метастаэирования Так, ,дри экзофитной форме -роста—дш ва. резекции оргяня должна располагаться от видимого края опухоли на расстоянии .не.менее 2 см, а при эндофитной - не менее 6 см Кроме того, радикальность операции должна быть подтверждена гистологическим исследованием проксимального и дистального удаленного (резецированного) органа.

4. Радикальным при злокачественных опухолях считается тотальное или суб-тотальное удаление органа в едином блоке с клетчаткой, содержащей регионарные лимфоузлы а.предедах их фасциального, футляра. При ранних формах рака принципиально допустимы экономные или органосохраняющие операции.

5. После операции хирург описывает макропрепарат. отмечает границы резекции, маркирует лимфоузлы и направляет материал для морфологического исследования. В последующем анализирует результаты патогистологического заключения и консилиумом решает вопрос о целесообразности назначения больному адьювантного лечения.

6. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей выполняется при нарушении функции пораженного органа, наличии косметического дефекта, угрозе оэпокачествления Доброкачественные опухоли необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случае нераспознанной злокачественной опухоли или при наступившей (но не распознанной) малигнизации операционное поле не обсеменялось злокачественными клетками. При хирургических вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей строго обязательно их срочное гистологическое исследование.

7. Важным условием оптимизации хирургических вмешательств в онкологии является обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка, поскольку операции, проводимые по поводу новообразований, относятся в большинстве случаев к числу наиболее обширных и травматичных. Важно также неукоснительное соблюдение при операциях принципов асептики и антисептики и абластики и антибластики.

ПОНЯТИЕ ОБ АБЛАСТИКЕ И АНТИБЛАСТИКЕ

Абластика - принципы оперирования, препятствующие отторжению и миграции опухолевых клеток и их комплексов по сосудам и/ипи оставлению их в ране. Как известно, клетки злокачественных опухолей слабо связаны между собой и легко отторгаются, попадают в рану или мигрируют по кровеносным и лимфатическим сосудам и образуют в последующем рецидивы и метастазы. С цепью снижения вероятности их развития предложены определенные хирургические приемы оперирования онкологических больных.

1. Основу абластики составляет удаление опухоли в пределах здоровых

тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности.

Принцип анатомической зональности - удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей (зона роста опухоли) единым блоком с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами (зона метастазирования) - составляет основу радикальных операций.

В онкологии недопустимо удаление опухоли по частям, кускованием, за исключением особых случаев.

Принцип футлярности означает, что опухоль удаляют, не обнажая ее поверхности, а общим блоком с покрывающими брюшинными, плевральными, фасциальными листками, мышечными, жировыми или кожными покровами, т.е. в целостном «футляре из здоровых тканей». Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его пределами

Таким образом, абластмчное оперирование предполагает удаление злокачественной опухоли единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, с пересечением кровеносных сосудов за его пределами. Кроме того, абластичные приемы оперирования достигаются соблюдением ряда дополнительных принципов:

2. Для уменьшения интраоперационной гематогенной д^ссеминации раковых клеток мобилизацию пораженного опухолью органа следует начинать с перевязки магистральных сосудов, вначале вен, а затем артерий удаляемого органа; для рассечения тканей и гемостаза предпочтительно использование электрохирургического или лазерного «скальпеля», 3. Для профилактики обсеменения опухолевыми клетками операционной раны и образования имплантаиионных метастазов края отсекаемого пораженного органа или удаляемых тканей, основные дренирующие лимфатические магистрали нужно тщательно перевязывать, или коагулировать; по возможности, избегать контакта рук хирургических инструментов непосредственно с опухолыо; в ходе операции необходима частая смена марлевых салфеток, тупферов, инструментов; должна быть тщательная изоляция выделяемого препарата от операционного поля марлевыми салфетками и тампонами; по окончании операции для удаления тканевого детрита операционную рану обильно промывают антисептическими растворами и осушивают.

4. Для предотвращения диссвминации опухолевых клеток по просвету полых органов и образования в последующем рецидивов необходимо до начала мобилизации перевязывать трубчатые органы проксимапьнев и дистальнве опухоли.Однако достичь полной абластичности при выполнении хирургических вмешательств не представляется возможным. Поэтому для уничтожения попавших в зону операции раковых клеток предлагается проведение ряда воздействий, составляющих суть антибластики и направленных на профилактику рецидива.

Антибластика - комплекс мероприятий по удалению из операционной раны опухолевых клеток или уничтожению их в ней. Принцип антибластичности обеспечивается применением во время операции различных химических и физических факторов с целью разрушающего воздействия на оказвавшиеся. в ране опухолевой клетки.

Наиболее распространены следующие способы антибластики: струйноё~Промывание раны р-ром фурацилина, перекиси водорода, физиологическим р-ром; орошение раны раствором химиопрепарата; введение противоопухолевых препаратов в вену на операционном столе и в первые 2 суток после операции, адъювантная химиотерапия; криогенные воздействия, лазерная обработка раневой поверхности. "К антибластике относятся пред-, интра- и послеоперационная лучевая-терапия на зону опухоли и раны.

41. Химиотерапия в онкологии. Классификация препаратов. Механизмы их действия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Алкилирующие препараты: замещают атом водорода на алкилирующую группу; активны в фазе G2 и M:

1 Алкилсульфонаты - Бусульфан, треосульфан

2. Этиленимины- Тиотепа

3. Производные нитрозомочевины - Кармустин, ломустин, мюстофорцт, нимустин

4. Хлорэтиламины- Цикпофосфамид, фосфамид.

2. Антиметаболиты: являются антагонистами веществ, обеспечивающих нормальный метаболизм; активны в фазе G2 и S:

- антагонисты фолиевой кислоты - метотрексат

- аналоги пурина - меркаптопурин

- аналоги пиримидина – цитарабин, фторурацил

3. Антибиотики: взаимодействуют с ДНК, изменяя ее матричную активность в процессах репликации и транскрипции; активны в фазе M:

- антрациклины (доксорубицин), блеомицин, актиномицин Д, брунеомицин, рубомицин и др.

4. Вещества растительного происхождения: нарушают митоз; активны в фазе M или G2:

- алкалоиды (винкристин, винбластин, колхамин и др.) – активны в фазе M

- эпиподофиллотоксины (этопозид, VP 16, VP 16-213) - активны в фазе G2

5. Производные платины: взаимодействуют с ДНК; активны в фазе M:

- цисплатин, карбоплатин, платидиам

Алкилирующие препарат^· В- осцове биологического действия всей группы лежит реакция алкилирования - связывание алкильной (метипьной) группы цитостатика с нуклеофильными группами ДНК и белков с последующими разрывами попинуклеотидных цепей. Алкилирование молекул ДНК, образование сшивок и разрывов приводит к нарушениям их функций в процессах, репликации и транскрипции в конечном итоге, - к несбалансированному росту и гйбепи опухолевых клеток. Особенно выраженным повреждающим действием они обладают по отношению к быстро делящимся клеткам.

За счет высокой растворимости в липидах производные нитрозомочевины проникают через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает их широкое применение в лечении первичных и метастатических злокачественных опухолей головного мозга.

Антиметаболиты являются (структурными аналогагми «натуральных» компонентов (метаболитов) нуклеиновых КИСЛОт (пуриновые и пиримидиновые аналоги). Вступая в.конкурентные отношения с нормальными метаболитами, они нарушают синтез ДНК и РНК. 'Многие метаболиты обладают S-фазовой специфичностью и либо ингибируют ферменты синтеза нуклеиновых кислот, либо нарушают структуру ДНК при встраивании аналога.

Алкалоиды растительного происхождения.

Механизм их действия сводится к денатурации тубулина - белка микротрубочек митотического

деления, что приводит к остановке клеточного цикла в митозе (митотические

яды).

Противоопухолевые антибиотики. Антибиотики путем интеркаляции (образования вставок между парами оснований) индуцируют однонитевые разрывы ДНК, запускают механизм свободнорадикального окисления с повреждением мембран клеток и внутриклеточных структур

Нарушение структуры ДНК ведет к ингибированию репликации и транскрипции в опухолевых клетках.

Производные платины. Близко к алкилирующим соединениям стоят производные платины, для которых ДНК является основной мишенью. Установлено, что они взаимодействуют с ДНК с образованием меж- и внутримолекулярных сшивок ДНК-белок и ДНК-ДНК.