62. Рак печени. Этиопатогенез. Клиника. Классификация.

В мире достаточно распространен. В РБ достаточно редко.Чаще всего-Африка, Юго-Восточная Азия, Ближний Восток.Во всем мире у мужчин в 3 р. чаще. Это можно объяснить большей частотой носительства HBV у мужчин.

Этиология.

• Вирусный гепатит В и С

• Алиментарный-Афлотоксин, вырабатываемый плесневым грибком, может легко попасть в продукты питания — земляные орехи, зерновые культуры.

• Глистная инвазия(кошачья двуустка)

• Циррозы(Алкогольный, постнекротический,пигментный), любые гепатиты

• Гормон.препараты длительно

• Жировая дистрофия печени

• Гиподинамия

Классификация.

• Гистологическая:

• Гепатоцеллюлярный

• Холангиоцеллюлярный

• Цистаденокарцинома

• Гепатобластома

• Макроскопическая

• Массивный,:простой, соттелитный, полостной

• Узловой (несколько одинаковых)-наиболее часто

• Диффузный

• Клиническая

• Типичный:

• Желтушная

• Лихорадочная

• Болевая формы

• Асцитическая

• Гепатомегалическая

• Атипичный(на 1-й план-вторичные жалобы; метастазы в гол.мозг, легкое и т.д.)

• Осложненный(перитонизм) с деструкцией узла,кровотечение.

• Бессимптомный(случайно обнаружен)

• Рак-цирроз

Распространение опухоли бывает внутрипеченочным и внепеченочным.В свою очередь, внепеченочное метастазирование происходитследующими путями:

• лимфогенным;

• гематогенным;

• непосредственным прорастанием в ткани.

ΤΝΜ-классификация, Патологическая, по Грейд степени дифференцировки, по стадиям.-как и везде.

Наиболее частые клинические симптомы— боль в животе, потеря массы тела, гепатомегалия.

Боль- в правом подреберье/эпигастральной области, постоянный характер, не зависит от приема пищи. Со временем постепенно усиливается- наркотическиме средства. Нарастающая слабость, потеря аппетита, уменьшение массы тела; в терминальных стадиях —кахексия. Постоянный клинический признак рака печени — гепатомегалия.Увеличенная печень бугристая, выступает из-под края реберной дуги. Повышенная температура. Рак печени может сопровождаться желтухой. Она редко бывает интенсивной и, как правило, не зависит от размеров опухоли, возникает в результате сдавления желчных протоков метастазами в перипортальных лимфатических узлах, реже — первичной опухолью. Асцит у половины больных, чаще с сопутствующим циррозом печени. У некоторых накопление жидкости в брюшной полости связано с диссеминацией опухоли по серозному покрову либо сдавлением метастатическими узлами воротной вены. Тромбоз воротной вены усугубляет асцит. Может развиваться окклюзия печеночных вен. Возможно прорастание опухоли в правое предсердие и венозные сплетения пищевода. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода — частое и, как правило, смертельное осложнение.

63. Рак печени. Диагностика. Лечение.

Основными методами диагностики являются:

• анализ данных физикального обследования;

• изучение данных лабораторных методов обследования (биохимические показатели, коагулограмма, опухолевые маркеры); Биохимическими маркерами ГЦР являются повышение уровня щелочной фосфатазы и альфа-фетопротеина. Диагностически достоверным для ГЦР уровнем АФП является более 2000 нг/мл (норма 20 нг/мл).

• ультразвуковое исследование и цветное дуплексное картирование органов брюшной полости;

• исследования желудочно-кишечного тракта (эндоскопическое и рентгенологическое);

• спиральная компьютерная томография (МРТ) с внутривенным болюсным усилением;

• ангиографическое исследование;

• тонкоигольная пункционная цитобиопсия печени

• прямые методы контрастирования желчных протоков;

• гепатосцинтиграфия;

• оценка функциональных резервов печени.

Визуализация: УЗИ, сцинциграфия, РКТ, МРТ, лапароскопия.

Уточнаяющая д-ка: РКТ, МРТ, R-g органов грудной клетки.

При сборе анамнеза больного с заболеванием печени необходимо акцентировать внимание:

1) на наличие в анамнезе хронических заболеваний печени; 2) перенесенные гепатиты В, С;

3) злоупотребление алкоголем; 4) носительство австралийского антигена; 5) отравление афлатоксином; 6) прием гормональных контрацептивов.

УЗИ: позволяет дифференцировать солидные образования и кисты, содержащие жидкость, а также гемангиомы и злокачественные опухоли печени; позволяет судить о поражении доли и сегментов печени, состоянии ворот печени, инвазии опухоли в прилежащие органы, выявлять увеличенные лимфоузлы ворот, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальных групп, асцит; информативен в выявлении изменений внутрипеченочных трубчатых структур; информативен в отношении сосудов печени и ворот органа, если применяется допплеровское исследование; комбинирование его с тонкоигольной пункционной цитобиопсией является щадящим и дешевым для больного; интраоперационное УЗИ позволяет выявить внутрипеченочные некальцинируемые метастазы и опухолевые тромбы, идентифицировать опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную сосудистую архитектонику для решения объема операции.

РКТ является наиболее информативным методом в диагностике первичного рака печени. Он информативен в топической диагностике опухолей печени.

МРТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов опухоли, распространении опухоли на ворота, дифференциальной диагностике рака.

Тонкоигольная пункционная цитобиопсия является методом морфологической диагностики опухолей. Ангиография позволяет получить информацию о сосудистой анатомии печени, воротах печени, резектабельности процессов печени. Благодаря специальным методам диагностики устанавливают диагноз и принимают решение об операбельности больного. При операбельности больного выясняют: 1) каково функциональное состояние непораженной опухолью паренхимы печени; 2) каково функциональное состояние кардиореспираторной, мочевыделительной, свертывающей системы крови больного.

Скрининговое обследование показано среди больных с высоким риском ГЦР: мужчины в возрасте старше 40 лет, перенесшие гепатит В или С, страдающие хроническими заболеваниями печени; циррозом с крупными узлами регенерации. В группах риска один раз в 6 месяцев определяют уровень АФП. При его повышении свыше 20 нг/мл выполняется. УЗИ печени и при обнаружении образования производится прицельная аспирационная биопсия печени тонкой иглой.

Лечение. Единственный радикальный метод лечения ГЦР — хирургический. Он заключается в резекции или трасплантации печени. Продолжительность жизни после радикальных операций в сроки до пяти лет составляет 26—49%. Послеоперационная летальность достигает 0,9—15%. Высокая послеоперационная летальность отмечается при наличии цирроза печени (до 25—35%). Рецидивы ГЦР развиваются после резекции печени в 50 — 90% случаев и являются основной причиной смерти. При отсутствии цирроза печени при II—III стадии ГЦР выполняется стандартная анатомическая резекция печени в объеме гемигепатэктомии или расширенной гемигепатэктомии. Радикальной считается резекция в пределах здоровой ткани не менее чем в 2 см от края опухоли. При небольших единичных поверхностно расположенных опухолях возможно выполнение сегментарных резекций печени. При циррозе печени (стадия А) операция возможна в минимальном объеме — сегментэктомия. При стадии В и С цирроза печени мало больных переносит ее резекцию.

Для выполнения операций на печени предложено около 50 доступов. Их можно разделить на пять групп: косопоперечные (по краю реберной дуги); продольные; косопродольные; поперечные; расширенные и комбинированные разрезы. Наиболее употребительны — разрез Кохера, Федорова, Рио— Бранко. При обширных операциях применяют торакоабдоминальные доступы. В настоящее время основными операционными доступами являются:

1) двухподреберный разрез с последующей его коррекциеподреберными ретракторами, которые крепятся к операционному столу (РСК-10); в отдельных случаях требуется дополнительный разрез от его вершины до мечевидного отростка («мерседесообразный» разрез);

2) срединная лапаротомия, которая необходима для резекции левой анатомической доли печени или выполнения одновременно операции в малом тазу.

Резекции печени включают производство двух основных групп операций: типичные (центральные) и атипичные (периферические) резекции. При типичных резекциях удаляются автономные по кровонабжению области печени; при этом разделение паренхимы печени проводится по междолевым или межсегментарным щелям. Атипичные резекции подразделяются на клиновидные, плоскостные, краевые, поперечные. К неанатомическим резекциям относят те из них, которые выполняются вне границ сегментов и секторов печени (краевая резекция, частичное удаление сегмента печени). Портальная резекция представляет типичную резекцию печени по ходу глиссоновых триад печени. Кавальная резекция выполняется по ходу печеночных щелей, соответствующих расположению печеночных вен. Необходимыми условиями для выполнения обширных резекций печени являются: 1) достаточный объем (не менее 20%) непораженной части печени; 2) отсутствие выраженного цирроза и значительных нарушений со стороны функциональных печеночных проб; 3) возможность обеспечения адекватного кровотока оставшейся печени и желчеоттока из нее; 4) удовлетворительное общее состояние больных.

Консервативная терапия. Продолжительность жизни при нерезектабельном ГЦР без лечения составляет 7—8 месяцев. Системная и внутриартериальная химиотерапия малоэффективны, продолжительность жизни не превышает 7 месяцев.

Наилучшие результаты получены при внутриартериальной химиоэмболизации. В печеночную артерию вводят цитостатик (адриамицин, цисплатин), растворенный в липоиде или смешанный с микроэмболами (гидрогель, желатиновая губка). Положительный эффект такой терапии связан с длительностью нахождения (до 30 суток) селективно подведенного цитостатика в пределах опухоли. Продолжительность жизни в течение 2 и 3 лет после химиоэмболизации составляет 25 и 30%.

Криохирургия. При нерезектабельном ГЦР успешно применяется криохирургия - интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом. Методика неэффективна при размерах опухоли более 5 см, трехлетняя выживаемость достигает 20%.

Алкоголизация. Чрескожная алкоголизация опухолевых узлов печени под контролем УЗИ в последние годы находит все больше сторонников. Летальность при этом методе достигает 1,8%; осложнения развиваются в 1,3—2,4% случаев, пятилетняя выживаемость составляет 30—41%.

Достижения в мультимодальном лечении гепатоцеллюлярного рака, в том числе применение внутрипортальной и внутриартериальной химиоэмболизации, позволяют в настоящее время переводить опухоль в операбельное состояние, выполнять радикальную операцию и улучшать пятилетние результаты до 50%.

Лучевая терапия с использованием дистанционной лучевой терапии или источников внутреннего облучения находится в стадии исследования при лечении ГЦР, доказательств ее эффективности еще не получено.

Основой успешной терапии ГЦР является диагностика ранних форм опухолей (менее 2 см), что возможно при активном диспансерном обследовании в группах повышенного риска (исследование АФП и УЗИ каждые 6 месяцев).