78. Рак кожи. Этиопатогенез. Классификация. Клиника.

Этиология. К факторам, способствующим развитию рака кожи, относится ультрафиолетовое излучение, ионизирующая радиация, иммунодепрессия, хроническая травматизация кожи и воздействие на кожу химических канцерогенов. Наиболее значимым канцерогенным фактором является ультрафиолетовое излучение приводящее к повреждению и мутациям в некоторых

генах, способных контролировать процесс опухолеобразования. Рак кожи может развиваться в результате иммунодепрессии у больных, длительно принимающих лекарства подавляющие иммунный ответ, с целью предотвращения отторжения пересаженных органов (сердце, почки и др.). Описаны многочисленные случаи развития рака вследствие хронической механической и термической травматизации кожи — рак «кангри». Предраковые заболевания кожи. Облигатные: пигментная ксеродерма, б-нь Боумена, б-нь Педжета, эритроплазия Кейра; факультативные: кератоз, кожный рог, язвы, дерматиты.

Классификация (гистологическая). Плоскоклеточные опухоли: плоскоклеточная карцинома in situ; плоскоклеточная карцинома без дополнительных уточнений (БДУ); плоскоклеточная карцинома, ороговевающая БДУ; плоскоклеточная карцинома, неороговевающая БДУ; железисто-плоскоклеточная карцинома; плоскоклеточная карцинома, веретеноклеточная. Базальноклеточные опухоли: базальноклеточная карцинома БДУ; мультицентрическая базальноклеточная карцинома; базальноклеточная карцинома, склеродермоподобная; базальноклеточная карцинома, фиброэпителиальная; метатипическая карцинома. Опухоли придатков кожи: карцинома придатков кожи; аденокарцинома потовых желез; аденокарцинома жировых желез. Другие опухоли: недифференцированная карцинома БДУ, болезнь Педжета, экстрамаммарная.

Клиническая картина и течение базальноклеточного рака кожи. В начале на коже появляются ограниченное пятно, бляшка или плотный узелок с четкими границами, желтовато-серого или восковидного оттенка. Иногда это несколько близко расположенных мелких узелков. Также жалобы на зуд в области этих образований. При развитии рака на фоне предопухолевых процессов больные отмечают изменение внешнего вида длительно существовавшего патологического образования на коже (изъязвление, уплотнение, увеличение в размерах), а также отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения. Клиническая картина развившегося базальноклеточного рака многообразна. Обычно выделяют поверхностную, узловую, узлово-язвенную, язвенную, инфильтративную, склерозирующую формы. Поверхностная форма представляет плоскую медленно растущую красно-коричневую бляшку, чаще неправильной формы и достигающую иногда размеров 3 см и более. По краям образования часто определяются мелкие множественные восковидные узелки. Иногда клиническая картина поверхностной базалиомы может напоминать экзему или псориатическую бляшку. Наиболее часто встречается узловая базалиома, представляющая собой плотный узел до 5—10 мм в диаметре, возвышающийся над кожей иногда с наличием телеангиэктазий на поверхности. Впоследствии опухоль изъязвляется и переходит в

узлово-язвенную форму. Язвенная форма является этапом развития узлово-язвенной формы. Язва обычно безболезненная неправильной формы, покрыта корками, после удаления которых визуализируется бугристое дно язвы красно-коричневого цвета. Для склерозирующей формы характерен медленный рост новообразования с формированием валикообразных фестончатых участков и рубцеванием в центральной части опухоли. По мере роста базалиомы могут распространяться на подлежащие хрящ, мышцы, кость (инфильтративная форма) и приводить к смерти больного, особенно при локализации опухоли на голове.

Клиническая картина и течение плоскоклеточного рака кожи. Клиническое течение плоскоклеточного рака также разнообразно: одни опухоли растут медленно, другие быстро прорастают кожу, разрушают хрящи носа, ушной раковины, третьи — внезапно из медленно развивающихся превращаются в быстро растущие, инфильтрируя при этом подлежащие структуры и метастазируя в лимфатические узлы, кости, легкие. Регионарные метастазы чаще обнаруживаются при локализации опухолей на верхних и нижних конечностях, коже головы. Гематогенные метастазы наблюдаются крайне редко и преимущественно в костях и легких. Начальный рак кожи обычно выглядит в виде папулы или уплотнения кожи, покрытого корочками, которые достаточно быстро эрозируются. Различают две основные клинические формы развившегося плоскоклеточного рака кожи: папиллярную и язвенно-инфильтративную. Папиллярная форма рака кожи представляет собой массивный узел на широком основании (реже на ножке), возвышающийся над поверхностью кожи. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая значительных размеров. Развивающиеся бугристые образования приобретают вид грибовидных, легко кровоточащих и покрытых корками папиллярных разрастаний. Инфильтративная форма рака кожи характеризуется развитием язвы обычно неправильных очертаний с кратерообразными, плотными валикообразными краями, в центре которой видны некротические массы. Опухоль быстро инфильтрирует и прорастает в подлежащие ткани. При этой клинической форме чаще наблюдается лимфогенное метастазирование.

79. Рак кожи. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Диагностика. Первичные жалобы: краевое образование на коже (измененный невус), увеличенного размера, уплотнение разрастание, усиление и ослабление пигментации данного невуса, наличие венчик гиперемии, изъязвление и кровоточивость, зуд, жжение, чувство тепла, появление сателитов, лучистое разрастание. Вторичные: увеличение регионарных ЛУ. Физикальное обследование: осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.

Верификация: Для проведения цитологического исследования материал получают путем приготовления мазков-отпечатков, соскобов из новообразования или пункции опухоли. При взятии материала необходимо освободить поверхность опухоли от видимых омертвевших частиц, корок и струпов и удалить выступившие капельки крови. Гистологическое исследование: инцизионная и эсцизионная биопсия. В обязательный минимум обследования включаются лабораторные

анализы мочи и крови, рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

Лечение. Хирургическое лечение. Опухоль иссекают, отступив от ее видимых краев по 2 см во все стороны. При базалиомах ΤΙ—Т2 допустимо проводить разрез кожи на расстоянии не менее 0,5 см от края опухоли. В блок удаляемых тканей включают новообразование с окружающей его кожей и подкожно-жировой клетчаткой. Регионарная лимфодиссекция показана исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах. Лучевое лечение применяется в самостоятельном виде при

ΤΙ—Т2 в форме более короткофокусной рентгенотерапии или контактной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60-70 Гр. При выявлении неполной резорбции опухоли через 1—1,5 месяца выполняется ее хирургическое удаление или, при наличии противопоказаний к операции, проводится дополнительное короткофокусное облучение в дозе 20—30 Гр. Эффективность

лучевой терапии снижается при лечении инфильтративных форм рака кожи и локализации новообразований в области углов глаз, на носу, ушной раковине. К недостаткам метода относится

длительность лечения (до 1 месяца) и лучевые повреждения здоровых тканей (лучевая язва, перихондриты, атрофические рубцы). При более распространенных опухолях (ТЗ—Т4) лучевая терапия применяется в рамках комбинированного лечения или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. С этой целью используется электронотерапия, телегамматерапия и сочетанная лучевая терапия (с дополнительной контактной лучевой терапией). Преимущество имеет электротерапия.Выбор энергии электронного пучка (5—15 МэВ) определяется толщиной опухоли. Другие методы лечения (криодеструкция, фото динамическая терапия, местное лекарственное лечение) применяются при раке in situ, поверхностных формах базальноклеточного

рака кожи, небольших ограниченных поражениях плоскоклеточного рака или наличии противопоказаний к стандартным методам лечения. Криогенное лечение заключается в замораживании опухоли и окружающих ее тканей контактным способом с использованием жидкого азота. Фотодинамическая терапия (ФДТ) основана на способности некоторых химических соединений (фотосенсибилизаторов) накапливаться преимущественно в опухолевой ткани и под воздействием лазерного излучения вызывать фотохимические реакции с выделением синглетного кислорода и других высокоактивных радикалов, приводящих к гибели опухолевых клеток. В качестве фотосенсибилизаторов используют гематопорфирины, 5-аминолевуленовую кислоту и другие препараты, которые вводят больному до облучения или наносят в виде крема на опухолевый очаг. Главными преимуществами ФДТ являются: более избирательное повреждение опухолевых клеток по сравнению с лучевой терапией, быстрое заживление, хороший косметический эффект и возможность повторного лечения. Местное лекарственное лечение проводится путем многократных

аппликаций 5-фторурацилового крема. Применение этого метода позволяет значительно уменьшить необходимость в хирургических вмешательствах при множественных очагах базальноклеточного рака. Однако метод показан главным образом при поверхностных опухолях.