64. Рак легкого. Эпидемиология. Этиопатогенез. Клиника.

Занимает 1 место в структуре заболеваемости в мире. Рак легкого обычно возникает в пожилом возрасте. У мужчин наблюдается в 10 раз чаще, чем у женщин. Наблюдается тенденция к росту из-за: ухудшения экол. ситуации, вредных привычек, старения населения.

Этиология. Основными причинами развития рака легкого являются внешние факторы: курение, бытовые и химические канцерогены, радиация и хронические заболевания.

Курение - главный фактор. Табачный дым представляет собой смесь, состоящую примерно из 4000 веществ, некоторые из них являются сильными канцерогенами. Более 80% больных раком легкого являются курильщиками. Риск возникновения легочной карциномы может быть в 4— 120 раз более высоким у курящих по сравнению с некурящими. Радон-222 считается второй по значению причиной рака легкого. Это бесцветный инертный газ, возникающий при распаде урана-238. Радон содержится в почве и строительных материалах, диффундирует в окруж. пространство и обладает способностью к распаду на короткоживущие продукты, излучающие альфа-частицы. Асбест — сильный канцероген, вызывающий рак легкого и мезотелиому, часто используется в промышленности как изоляционный материал. вызывает гиперплазию и дисплазию в культуре клеток бронхиального эпителия и способен вызывать мутации в геноме клеток слизистой трахеи.

Другими внешними этиологическими факторами злокачественных новообразований легкого являются дизельные выбросы, наружное облучение, древесная пыль, контакт с произв-ми мышьяка, хрома, никеля, кадмия, хлорметиловым эфиром и винилхлоридом. В большинстве случаев злокачественные опухоли развиваются на фоне предшествующих изменений в бронхах и легочной паренхиме (приводят к развитию метаплазии (реснитч. эпителий превр. в плоскоклеточный), нарушается дренажная функция бронхов) - бронхит, бронхоэктазы, пневмокониозы, пневмосклероз. Фактором риска являются также рубцовые изменения паренхимы после перенесенного туберкулеза (приводит к деформации ткани). Высокая частота легочных карцином наблюдается у ВИЧ-инфиц-х, у больных перенесших лучевую и химиотерапию цитостатиками по поводу рака других органов. Установлен факт генетич. предраспол-ти к развитию рака легкого, обусл-ный передачей по наследству мутир-х онкогенов или генов-супрессоров опухолей.

Первичные (локальные) симптомы наблюдаются у больных центральным раком легкого. К 1й группе симптомов относятся кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка и повышение температуры тела. Кашель в начале заб-я сухой, интенсивный, позднее сопров-ся выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье встречается в 30—50% случаев в виде прожилок крови или густого окрашивания мокроты кровью. Иногда мокрота имеет цвет малинового желе. Аррозия бронхиальных сосудов или ветвей легочной артерии может привести к массивному кровотечению. Болевые ощущения бывают различными: покалывание в грудной клетке, остро возникающая боль, иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота, и постоянная, упорная боль. Одышка развивается у 30—60% больных раком легкого. Ее появление может быть признаком злокачественного плеврита, распространения опухоли на перикард, миокард, главные бронхи и трахею. В последнем случае одышка бывает позиционной, возникающей при определенном положении тела больного. В 2% наблюдений развивается пароксизмальная одышка по экспираторному типу. Развитие хронической дых-й недост-ти у больных раком легкого проходит несколько этапов: скрытая форма, одышка при физической нагрузке, одышка в покое. Повышение температуры тела у больных раком легкого обычно является следствием обструктивного бронхита или пневмонии, развивающейся в ателектазе. Примерно у 30% больных центральным раком наблюдается острое или подострое начало болезни: повышение t тела до высоких цифр, ознобы и проливной пот. Реже субфебрилитет.

Вторичные. Симптомы местно-распространенного рака - у больных с метастат-м поражением лимфоузлов средостения или при непосредств-й инвазии опухоли в органы и ткани грудной полости.

Синдром верхней полой вены обусловлен сдавлением сосуда опухолью или ее метастазами-нарушается отток венозной крови от гол-го мозга и верхней половины тела, нередко усугубляется вторичным тромбозом. Больные жалуются на головокруж., головн. боли, одышку, сонливость, обморочн. сост-я. Хар-ми признаками явл-ся цианоз и отек лица, шеи, верхних конечностей, грудной клетки, набухание яремных вен, появление подкожных венозных коллатералей на грудной стенке.

Синдром Горнера (птоз, миоз, энофталъм и нарушение слезоотделения) признак рака верхушки легкого с паравертебральным распространением и поражением симпатического ствола. Обычно является составной частью симптомокомплекса Пенкоста, когда в опухолевый процесс вовлекаются I и II ребра, позвонки, подключичные сосуды, а также нервы плечевого сплетения (CVII—Thl). Клинически проявляется интенсивными болями в плечевом поясе, парестезиями, атрофией мышц верхней конечности на стороне опухоли и синдромом Горнера.

Дисфагия обусловлена метастазами в лимф-х узлах заднего средостения или непосредственным распр-ем опухоли на пищевод. Прорастание опухоли в пищевод приводит к развитию бронхопищеводных или трахеопищеводных свищей. Осиплость голоса свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс возвратного нерва. Кардиалг. С-м. Респираторный с-м. Обтурационная пневмония.

Симптомы отдаленных метастазов выявляются у большинства больных первичным раком легкого.

Метастазы в ЦНС подразделяются на внутричерепные, менингеальные и спинальные (эпидуральные и интрамедуллярные). Внутричерепные и менингеальные поражения проявляются головными болями, тошнотой, рвотой, нарушением зрения, расстройством сознания и мышления. Реже - очаговая симптоматика: гемипарезы и параличи, афазия, атаксия и парестезии. Метастазы в спинном мозгу проявляются болями в спине, функц-ми расстройствами и нарушениями чувств-ти.

Лимфогенные метастазы хар-ся увелич-ем периф-х лимф. узлов(шейных или надключичных). Л-злы приобр-ют плотную консистенцию, могут образов-ть конгломераты и спаиваться с окружа-ми тк-ми.

Костные метастазы - поражаются ребра, позвонки, кости таза, бедренная и плечевая кость. Нач. симптомом является локализ. боль. Затем - патологические переломы.

Метастатическое поражение печени проявляется болями и чувством тяжести в правом подреберье, лихорадкой, общей слабостью и анорексией. Желтуха.

Метастазы в надпочечники. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в животе, тошноту и рвоту. Иногда обнаруживается гиперпигментация кожи и слизистых оболочек.

Паранеопластические симптомы и синдромы (у 10—15% больных). Выделяют следующие 6 групп симптомокомплексов: эндокринопатии, неврологические и нервно-мышечные, костные, гематологические, кожные и прочие. Более характерны для мелкоклеточного рака.

Гиперкальциемия встречается у больных с метастазами в костях или костном мозгу. симптомы: анорексия, тошнота и рвота, запор, мышечная слабость, нарушение речи и зрения, раздражительность. Могут быть полиурия, гипостенурия и полидипсия.

Эндокринопатии. Синдром Кушинга возникает вследствие эктопической продукции АКТГ. Синдром Швартца—Барттера характеризуется возрастанием уровня вазопрессина. Основными симптомами являются мышечная слабость и тошнота. Карциноидный синдром возникает вследствие секреции 5-гидрокситриптамина (серотонина), 5-гидрокситриптофана, брадикининов и катехоламинов. клинические признаки: астматические приступы, тахикардия, вздутие живота, диарея, потеря массы тела, анорексия, гиперемия лица и верхней половины тела. Гинекомастия является следствием эктопической продукции гонадотропина. Увеличение грудной железы обычно происходит на стороне опухоли. Акромегалия связана с эктопической секрецией гормона роста или его аналогов.

Гипогликемия клинически проявляется мышечной слабостью, двигательным и психическим возбуждением, тахикардией, тремором, ощущением голода. Энцефалопатия клинически проявляется деменцией, депрессией, снижением памяти, тревогой или беспокойством. Подострая дегенерация мозжечка сопровождается атаксией и головокружением, тремором и дизартрией. Часто сочетается с деменцией. Периферические нейропатии при раке легкого могут быть острыми и подострыми, моторно-сенсорными или только чувствительными. Полимиозит проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, особенно в мышцах-разгибателях рук. Отмечается снижение рефлексов и атрофия мышц. Костные паранеопластические синдромы.

Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари—Бамбергера). Основными клиническими признаками являются утолщение пальцев кистей рук и стоп, потеря ногтей и симметричный пролиферативный периостит дистальных отделов длинных трубчатых костей. Периостит проявляется гиперемией, болью и припухлостью на уровне поражения. Процесс может распространяться на запястье, плюсневые кости, бедренную и плечевую кость, голеностопные, коленные и лучезапястные суставы. Симптом «барабанных палочек» возникает вследствие хронической гипоксии. Происходит утолщение терминальных фаланг пальцев и изменение формы ногтей, которые становятся выпуклыми, напоминая часовые стекла.

Анемия - гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз, снижение уровня гемоглобина и сывороточного железа. Встречаются мегалобластные анемии, вызванные дефицитом фолиевой кислоты. Лейкимоидные реакции по нейтрофильному типу с лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, появлением миелоцитов и промиелоцитов. Лейкимоидные реакции эозинофильного типа характеризуются относительной или абсолютной эозинофилией на фоне лейкоцитоза.Тромбоцитоз встречается в 40—60% случаев рака легкого. Тромбоцитопения наблюдается примерно у 2,5% больных, сопровождается геморрагическим синдромом, петехиальными высыпаниями и кровоподтеками на коже. ДВС-синдром часто сочетается с мигрирующим тромбофлебитом или небактериальным тромботическим (марантическим) эндокардитом.

Мигрирующий венозный тромбоз (синдром Трюссо). Проявляется одновременным развитием тромбофлебита в больших венах, иногда мигрирующего характера. Марантический эндокардит

Дерматомиозит. Гиперкератоз. Гиперпигментация. Анорексия и кахексия. Нефротический синдром.